Акатизия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Акатизия
МКБ-10	G21.1
МКБ-9	781.0, 333.99
DiseasesDB	32479
eMedicine	neuro/362 emerg/338
MeSH	D011595

Акатизия — это клинический синдром, характеризующийся постоянным или периодически возникающим неприятным чувством внутреннего двигательного беспокойства, внутренней потребности двигаться или менять позу, и проявляющийся в неспособности больного долго сидеть спокойно в одной позе или долго оставаться без движения. Термин «акатизия» имеет древнегреческие корни и образован от приставки α (а), обозначающей отрицание, и слова κάθισις (káthisis, катизис), обозначающего процесс сидения. Таким образом, буквальный перевод термина «акатизия» с древнегреческого — неусидчивость, непоседливость, неспособность сидеть.

Наиболее частой причиной акатизии являются побочные эффекты лекарственных препаратов, прежде всего типичных и, в меньшей степени, атипичных нейролептиков-антипсихотиков (в частности, бутирофенонов типа галоперидола, фенотиазинов типа перфеназина и хлорпромазина, тиоксантенов типа флупентиксола и зуклопентиксола, пиперазинов типа зипрасидона), реже — антидепрессантов (прежде всего групп СИОЗС и СИОЗСиН), психостимуляторов. Акатизия может также иногда (реже и, как правило, менее выраженная) вызываться болезнью Паркинсона и другими подобными синдромами. ^[1]. Акатизия также является частым, почти постоянным симптомом при опиатном, реже алкогольном, бензодиазепиновом или барбитуратном абстинентном синдроме. Может наблюдаться акатизия и при резкой отмене нейролептиков или антидепрессантов (так называемая «акатизия отмены», withdrawal akathisia).

Антипсихотические лекарства вызывают акатизию и паркинсоноподобные синдромы (так называемый «лекарственный паркинсонизм») за счёт своей способности блокировать дофаминовые рецепторы типа D2 в нигростриарных путях мозга (в экстрапирамидной системе). Серотонинергические антидепрессанты могут вызывать акатизию за счёт непрямого влияния на дофаминергическую передачу в нигростриарной системе (через стимуляцию серотониновых рецепторов типа 5-HT2 повышенным на фоне их приема уровнем серотонина) и реципрокных (антагонистических) взаимоотношений между дофаминергической и серотонинергической системами передачи сигналов.

Тяжесть и выраженность акатизии может варьировать от лёгкого ощущения внутреннего напряжения, тревоги или беспокойства (которое может даже не осознаваться самим больным и легко остаться незамеченным врачом даже при внимательном осмотре и подробном расспросе больного) до полной невозможности сидеть спокойно, сопровождаемой сильнейшей изнурительной тревогой, как бы «снедающей» или грызущей больного изнутри, постоянным чувством утомляемости, усталости и слабости, тяжелейшей депрессией и дисфорией (проявляющейся раздражительностью, нервозностью, импульсивностью и агрессивностью, а иногда трудно описуемым чувством страха, ужаса или паники).

Акатизия очень трудно поддаётся описанию больным, и часто остаётся недиагностированной вообще или неправильно диагностируется (интерпретируется врачами как обострение психоза, нарастание возбуждения или тревоги, или же состояние может быть ошибочно принято за манию, за ажитированную депрессию или тревожное состояние). Трудность диагностики акатизии усугубляется ешё и тем, что акатизия и связанные с ней сильная тревога, страх, дисфория действительно усугубляют психическое состояние больных и могут привести к нарастанию возбуждения, обострению психоза, усилению галлюцинаций и бреда, утяжелению депрессии или к развитию истинной или кажущейся резистентности к нейролептикам и/или антидепрессантам. В тех случаях, когда подобная ошибка в диагнозе случается на фоне применения антипсихотических лекарств (нейролептиков) — то есть в контексте вызванной нейролептиками акатизии, очень часто она приводит к ошибочному увеличению доз применяемых нейролептиков, к необоснованному переводу больного на более мощный антипсихотик или необоснованному добавлению дополнительных нейролептиков (например, низкопотентных седативных НЛ). Это, в свою очередь, может усугубить акатизию и другие экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков. ^[1] Сохранные пациенты нередко описывают происходящее с ними при этом как усиливающееся чувство внутреннего напряжения и дискомфорта или как «химическую пытку».

Наличие и степень выраженности акатизии могут быть объективно измерены с помощью шкалы акатизии Бернса.^[2][3][4]

Содержание 1 Описание 2 Классификация видов акатизии 3 Причины 4 Лечение акатизии 5 См. также 6 Примечания

[править] Описание

Хейли (Healy) с соавторами в 2006 году описал акатизию следующим образом: внутреннее напряжение, бессонница, чувство внутреннего дискомфорта, двигательное беспокойство или возбуждение, выраженная тревога или паника. Как следствие, может развиться повышенная лабильность аффекта, например, повышенная плаксивость, или раздражительность, вспыльчивость, повышенная возбудимость, импульсивность или агрессивность. Интересно, что у некоторых больных наблюдается противоположный клинический ответ на СИОЗС или нейролептики, в форме уменьшения колебаний аффекта, снижения спонтанности и импульсивности, развития апатии и адинамии (снижения спонтанной двигательной активности), вплоть до развития эмоционального уплощения (что получило названия SSRI apathy syndrome и Neuroleptic-induced deficiency syndrome (NIDS) соответственно в случае СИОЗС и нейролептиков). Причины такого различия в реакциях разных больных на одни и те же лекарства неизвестны, так как исследований в этой области пока недостаточно. Вместе с тем, известно, что как SSRI apathy syndrome, так и NIDS представляют собой, как правило, отсроченные, поздние последствия длительного лечения СИОЗС или нейролептиками. В то же время акатизия более характерна для острой фазы лечения. Кроме того, между акатизией и этими двумя клиническими синдромами нет ни антагонизма, ни прямой корреляции: наличие или отсутствие у больного акатизии ещё не означает, что у него не разовьётся позднее NIDS или SSRI apathy, но не означает и обратного. ^[5]

Джек Генри Эббот в 1981 году дал следующее художественное описание акатизии, вызываемой антипсихотическими препаратами:

Эти лекарства, лекарства этой группы, не успокаивают и не снимают нервного напряжения. Они подавляют и атакуют. Они атакуют вас изнутри, настолько глубоко изнутри, что вы не в состоянии найти источник своей душевной боли и дискомфорта... Мышцы ваших челюстей сходят с ума и отказываются повиноваться вам, они судорожно сжимаются, так что вы кусаете внутреннюю сторону щек, губы или язык, ваши челюсти щёлкают, зубы стучат, и боль пронизывает вас насквозь. И каждый день такое длится часами. Ваша спина становится жёсткой, напряжённой и ужасно прямой, так что вы с трудом можете двигать головой или шеей в стороны, согнуться или разогнуться, а иногда ваша спина сгибается против вашей воли и вы не можете стоять ровно. Внутренняя боль пронизывает вас и плывет по вашим нервным волокнам. Вы страдаете от болезненного беспокойства, и вы чувствуете, что вам надо подвигаться, пройтись, прогуляться, и это облегчит вашу тревогу. Но как только вы начинаете двигаться или ходить, вы устаёте и снова чувствуете тревогу, вы чувствуете, что делаете что-то не то, и вам нужно присесть и отдохнуть. И так повторяется снова и снова, снова и снова, вы ходите, садитесь, снова вскакиваете и ходите, и снова садитесь. Чувствуя боль, источник которой вы не можете найти, вы сходите с ума от тревоги, она снедает вас изнутри, и вы не можете найти облегчения даже в дыхании. Jack Henry Abbot In the Belly of the Beast (1981/1991). Vintage Books, 35–36. Quoted in Robert Whitaker, Mad in America (2002, ISBN 0738207993), 187.

Частым последствием акатизии, вызванной нейролептиками или антидепрессантами, являются отказы от лечения (отсутствие комплайнса к лечению), недоверие или враждебность по отношению к врачам и медперсоналу, страх перед лечением и лекарствами. В наиболее крайних случаях отказа от лечения, вызванного акатизией, пациенты, получающие нейролептики по поводу психотических расстройств или тошноты, могут пытаться убежать из стационара вследствие этих мучительных ощущений. ^[6]

[править] Классификация видов акатизии

Акатизию подразделяют в зависимости от её доминирующих или основных проявлений на:

• моторную акатизию (преимущественно двигательное беспокойство, непоседливость, неусидчивость);
• психическую акатизию (тревога, внутреннее напряжение, беспокойство, раздражительность, не обязательно проявляющиеся в двигательной сфере);
• сенсорную акатизию (своеобразные ощущения «кручения», «выворачивания», «зуда» или «чесотки» или «потягивания» в мышцах или суставах, не всегда реализующиеся в конкретные двигательные акты и нередко трактуемые лечащими врачами как сенестопатии).

В зависимости от времени возникновения в процессе лечения акатизию подразделяют на:

• раннюю, или острую акатизию (acute akathisia), возникающую в первые дни и недели, а иногда даже в первые часы от начала лечения антипсихотиками или антидепрессантами;
• позднюю, или хроническую, акатизию (tardive akathisia, chronic akathisia), возникающую спустя несколько недель или месяцев лечения антипсихотиками или антидепрессантами и значительно труднее поддающуюся терапии;
• акатизию отмены (withdrawal akathisia), возникающую в процессе снижения доз или отмены нейролептиков (нередко вследствие уменьшения лекарственного паркинсонизма и двигательной заторможенности или же вследствие ослабления неспецифического седативного и холинолитического эффектов низкопотентных НЛ начинает преобладать акатизия).

[править] Причины

Чаще всего акатизия является побочным эффектом антипсихотических лекарств, но может иметь и другие причины:

• Неседативные типичные антипсихотики ^[7], такие, как галоперидол, дроперидол, пимозид, трифлуоперазин.
• Реже акатизию вызывают так называемые «атипичные» антипсихотики, у которых склонность вызывать экстрапирамидные побочные явления и в частности акатизию ниже, чем у типичных нейролептиков, в связи с их способностью сильно блокировать серотониновые 5-HT2 рецепторы (как у рисперидона, оланзапина, кветиапина), что усиливает дофаминергическую передачу в нигростриарной системе и контрбалансирует блокаду дофаминовых D2 рецепторов, или в связи с наличием у препарата встроенной дофаминергической агонистической активности (как у арипипразола).
• Также реже по сравнению с неседативными антипсихотиками акатизию вызывают седативные антипсихотики, такие, как зуклопентиксол или хлорпромазин, у которых склонность вызывать акатизию уменьшается вследствие наличия у препарата холинолитической (антихолинергической) и антигистаминной активности.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие, как флуоксетин. ^[8] Акатизия также была описана при применении пароксетина. ^[5] Акатизия, наряду с первоначальным обострением тревоги, бессонницы и с тем фактом, что самочувствие и уровень энергии у больных, получающих антидепрессанты, обычно нормализуется раньше, чем исчезают тоска, подавленное настроение и суицидальные идеи, предполагается одним из возможных механизмов, приводящих к повышению суицидального риска и риска проявлений агрессивности или опасных импульсивных поступков у больных, получающих СИОЗС. ^[8]
• Реже акатизию вызывают другие антидепрессанты, такие, как венлафаксин, дулоксетин, трициклические антидепрессанты и тразодон.
• Акатизию также могут вызывать некоторые противорвотные лекарства, прежде всего D2-блокаторы, такие, как метоклопрамид и тиэтилперазин.
• Акатизия является частым симптомом опиатной, алкогольной или бензодиазепиновой, барбитуратной абстиненции.
• Может наблюдаться акатизия и при применении психостимуляторов, таких, как амфетамин, метилфенидат, метамфетамин.

Исследование, опубликованное в 2006 году Хейли, Герксгеймером и Менкесом в Великобритании, указывает на то, что акатизия очень часто неправильно диагностируется и описывается в сообщениях о частоте побочных эффектов антидепрессантов в клинических исследованиях как «возбуждение», «бессонница», «тревога», «гиперкинетический синдром» или «двигательная гиперактивность». Таким образом, действительная частота возникновения акатизии при лечении антидепрессантами в РКИ систематически недооценивается, что приводит к публикации неверных сведений в справочниках и инструкциях к лекарствам и неверной оценке риска возникновения акатизии практикующими врачами. ^[5]

В этом исследовании также показано, что акатизия нередко трактуется ошибочно и слишком узко, как моторная акатизия — простое двигательное беспокойство, которое более точно может быть описано как дискинезия. При этом не учитывается возможность того, что больной испытывает психическую (немоторную) акатизию, не проявляющуюся выраженным усилением двигательной активности, но внутренне ощущаемую как тревогу, дискомфорт, беспокойство или напряжение, или испытывает сенсорную акатизию, как ощущения типа «зуда», «покалывания» или «потягивания» в мышцах и суставах, не обязательно приводящие к видимым частым сменам поз. Хейли и соавторы также показали, что существует тесная связь между вызванной антидепрессантами или нейролептиками акатизией и опасным поведением, агрессивностью и импульсивностью, включая внезапные суициды и побеги из больниц, и что акатизия может ухудшать психическое состояние больных и приводить к обострению изначально существовавшей у больного психопатологии (в частности психозов, депрессий, маний или тревожных состояний). Исследование также констатирует, что накоплена большая доказательная клиническая база, устанавливающая связь акатизии с применением СИОЗС, и что больные, получающие СИОЗС, приблизительно в 10 раз чаще бросают лечение вследствие трудно переносимой акатизии, чем больные, получающие плацебо (5 % против 0.5 %).

[править] Лечение акатизии

Наилучшим и наиболее правильным лечением акатизии является отмена или снижение доз медикамента, вызвавшего акатизию (например, нейролептика или антидепрессанта), или перевод больного с этого препарата на другой, вызывающий менее выраженную акатизию или дающий этот побочный эффект реже (например, перевод с мощного, высокопотентного антипсихотика на более мягкий и менее потентный, с неседативного на седативный, с типичного на атипичный, или перевод с СИОЗС на миртазапин или седативные трициклики). Однако это не всегда возможно по объективным причинам, в частности, из-за психического состояния больного и риска его ухудшения при отмене, снижении доз или замене препаратов, или по финансовым, организационным причинам (отсутствие необходимых лекарств или их неприемлемая дороговизна), или по причине плохой переносимости альтернативных препаратов из-за других побочных эффектов.

Также в качестве важного компонента лечения акатизии должна быть рассмотрена возможность назначения лекарств, способных потенцировать (усилить) нужные эффекты антипсихотиков или антидепрессантов без потенцирования их экстрапирамидных побочных эффектов. Это потенциально может позволить снизить дозы «виновных» в возникновении акатизии препаратов (антипсихотиков или антидепрессантов). Так, лития карбонат неэффективен в отношении самой по себе акатизии как таковой. Однако он потенцирует антиманиакальный эффект нейролептиков, и может помочь быстрее редуцировать психотическое возбуждение, агрессивность, импульсивность. Литий способен также потенцировать антидепрессанты. В случае его эффективности у больного это может позволить снизить дозы НЛ и АД, требуемые для нормализации его психического состояния — что, в свою очередь, потенциально способно уменьшить акатизию или снизить риск её возникновения. Однако при назначении дополнительных лекарств следует учитывать их собственную токсичность и побочные эффекты, и взвешивать соотношение «польза/вред для больного» в каждом случае индивидуально.

Наиболее часто для лечения собственно акатизии, вызываемой антипсихотическими препаратами, назначаются антипаркинсонические препараты из группы центральных холинолитиков, такие, как тригексифенидил (циклодол), бипериден (акинетон), бензтропин. Эти препараты настолько часто назначаются одновременно с нейролептиками для профилактики или устранения их экстрапирамидных побочных эффектов, что их даже нередко называют «корректорами» побочных эффектов нейролептиков. Однако препараты этой группы значительно эффективнее для профилактики и лечения истинных экстрапирамидных побочных эффектов НЛ, таких, как острые дискинезии (мышечные спазмы), напряжение и ригидность мышц, тремор, лекарственный паркинсонизм (скованность в движениях, адинамия, бради- или акинезия/гипокинезия). Они недостаточно эффективны или малоэффективны (во всяком случае в качестве монотерапии) при акатизии, поскольку акатизия представляет собой не истинный экстрапирамидный побочный эффект, а сложный психосоматический феномен, причины и механизмы развития которого до настоящего времени полностью не изучены.

Другие препараты с сильным центральным холинолитическим и/или антигистаминным эффектом, не относящиеся формально к группе антипаркинсонических лекарств, также могут быть использованы в лечении акатизии. Например, в таком качестве могут быть использованы дифенгидрамин (димедрол), гидроксизин (атаракс) или малые дозы трициклических антидепрессантов с выраженной холинолитической и антигистаминной активностью (например, амитриптилин), малые дозы седативных нейролептиков с сопутствующей холинолитической и антигистаминной активностью (таких, как хлорпромазин или левомепромазин, хлорпротиксен). Дополнительным плюсом использования этих препаратов может оказаться их выраженная седативная и снотворная активность, позволяющая снять или уменьшить тревогу, страх, внутреннее напряжение, возбуждение или бессонницу, как связанные, так и не связанные с акатизией. Нередко эти препараты (особенно седативные НЛ) назначаются в тех случаях, когда у врача возникают затруднения в дифференциальной диагностике состояния — обусловлено ли оно акатизией или обострением психоза, нарастанием возбуждения и тревоги (по принципу «поможет и от того, и от другого»).

Уменьшению акатизии способствуют также бензодиазепиновые транквилизаторы, такие, как клоназепам, феназепам, диазепам. Эти препараты также способствуют устранению или уменьшению тревоги, возбуждения и бессонницы, не связанных с акатизией, и потенцируют седативное (но не антипсихотическое) действие нейролептиков, помогая быстрее купировать возбуждение, маниакальное состояние или обострение психоза. Поэтому они также часто назначаются в тех случаях, когда затруднительно провести точную дифференциальную диагностику состояния.

При акатизии эффективны также липофильные (проникающие в ЦНС) бета-блокаторы, такие, как неселективный пропранолол или селективный метопролол. Они также помогают уменьшить связанные с применением нейролептиков или антидепрессантов тахикардию, тремор, уменьшают тревожность (в основном за счёт уменьшения внешних вегетативных проявлений тревоги и прерывания положительной обратной связи тревога — вегетативные проявления — тревога). Бета-блокаторы также могут несколько усиливать антипсихотический и антиманиакальный эффект нейролептиков. Пиндолол (вискен) имеет преимущество при применении с СИОЗС и СИОЗСиН, поскольку, по всей видимости, потенцирует эффект серотонинергических антидепрессантов, а не только уменьшает вызываемую ими акатизию.

При акатизии эффективны также блокаторы 5-HT2 рецепторов, в частности, антигистаминный препарат ципрогептадин (перитол), специфический серотониновый антагонист ритансерин, антидепрессанты тразодон, миртазапин, миансерин. Блокада 5-HT2 рецепторов предположительно является одной из причин, почему атипичные нейролептики вызывают акатизию значительно реже типичных.

Нередко при акатизии оказываются высокоэффективными ГАМКергические препараты — вальпроаты ^{[9] [10]}, габапентин ^[11], прегабалин ^[12]. Они же обладают и выраженной противотревожной активностью. Вальпроат также может потенцировать антиманиакальное действие НЛ, редуцировать возбуждение, агрессивность и импульсивность, что может позволить снизить дозы НЛ. В литературе описаны случаи, когда назначение препаратов вальпроевой кислоты, габапентина или прегабалина позволяла уйти от применения нескольких препаратов и ограничиться монотерапией при полном отсутствии видимой акатизии у больного.

Эффективны при акатизии также слабые опиоиды — кодеин, гидрокодон, пропоксифен. При этом в исследованиях особо отмечается, что больные, страдающие акатизией, подобно больным с сильными хроническими болями, в целом не склонны к самовольному превышению доз опиоидов и к развитию истинной наркотической зависимости. ^{[13] [14]} Показано также, что у больных с акатизией, вызванной нейролептиками, недостаточно активна эндогенная опиоидная система. ^[15]

В одном исследовании была установлена эффективность витамина B6 при нейролептической акатизии. ^[16] По некоторым данным, могут быть эффективны ноотропные препараты — пирацетам, пантогам, пикамилон.

Большинству больных с акатизией (особенно с тяжелой, выраженной акатизией) не помогает монотерапия и требуется комбинированное применение 2-3 и более препаратов, например антипаркинсоническое средство (циклодол) + бензодиазепиновый транквилизатор (диазепам) + бета-блокатор (пропранолол).

В особенно резистентных к терапии случаях акатизии могут быть осторожно применены амантадин или D2-агонисты (например бромокриптин), однако следует иметь в виду, что эти препараты могут вызывать обострение психоза и уменьшить антипсихотический эффект нейролептиков.

[править] См. также

• Антипсихотики
• Нейролептический синдром
• Нейролепсия
• Шизофрения

[править] Примечания

1. ↑ ^{1 2} Szabadi E (1986). "Akathisia—or not sitting". British medical journal (Clinical research ed.) 292 (6527): 1034–5. PMID 2870759.
2. ↑ Barnes Akathisia Scale
3. ↑ Barnes TR (1989). "A rating scale for drug-induced akathisia". The British Journal of Psychiatry : the journal of mental science 154: 672–6. DOI:10.1192/bjp.154.5.672. PMID 2574607.
4. ↑ Barnes TR (2003). "The Barnes Akathisia Rating Scale—revisited". J. Psychopharmacol. (Oxford) 17 (4): 365–70. DOI:10.1177/0269881103174013. PMID 14870947.
5. ↑ ^{1 2 3} Healy D, Herxheimer A, Menkes DB (2006). "Antidepressants and violence: problems at the interface of medicine and law". PLoS Med. 3 (9): e372. DOI:10.1371/journal.pmed.0030372. PMID 16968128.
6. ↑ Akagi H, Kumar TM (2002). "Lesson of the week: Akathisia: overlooked at a cost". BMJ 324 (7352): 1506–7. DOI:10.1136/bmj.324.7352.1506. PMID 12077042.
7. ↑ Diaz, Jaime. How Drugs Influence Behavior. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1996.
8. ↑ ^{1 2} Hansen L (2003). "Fluoxetine dose-increment related akathisia in depression: implications for clinical care, recognition and management of selective serotonin reuptake inhibitor-induced akathisia". J. Psychopharmacol. (Oxford) 17 (4): 451–2. DOI:10.1177/0269881103174003. PMID 14870959.
9. ↑ "Managing antipsychotic-induced acute and chronic akathisia.". PMID 10647977.
10. ↑ "Sodium valproate and biperiden in neuroleptic-induced akathisia, parkinsonism and hyperkinesia. A double-blind cross-over study with placebo.". PMID 6134430.
11. ↑ "Gabapentin in the treatment of antipsychotic-induced akathisia in schizophrenia.". PMID 15812271.
12. ↑ "[Restless-legs syndrome]". PMID 18656214.
13. ↑ Walters AS, Hening A (1989). "Opioids a better treatment for acute than tardive akathisia: possible role for the endogenous opiate system in neuroleptic-induced akathisia.". Medical Hypotheses 28 (1): 1-2. PMID 2564626.
14. ↑ Walters A, Hening W, Chokroverty S, Fahn S. (1986). "Opioid responsiveness in patients with neuroleptic-induced akathisia.". Movement Disorders 1 (2): 119-27. PMID 2904116.
15. ↑ (1984) "Evidence for underactivity of the opioid system in neuroleptic-induced akathisia.". Psychiatry Results 13 (2): 187. PMID 6151714.
16. ↑ Lerner V, Bergman J, Statsenko N, Miodownik C (2004). "Vitamin B6 treatment in acute neuroleptic-induced akathisia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study". The Journal of clinical psychiatry 65 (11): 1550–4. PMID 15554771.