Ампутация

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Ампутация (лат. amputatio) — в широком понимании термина — усечение дистально расположенной части органа. Существуют ампутация молочной железы, носа, языка, матки и т. п.

Наиболее часто термин употребляется в значении ампутация конечности — её усечение на протяжении кости (или нескольких костей) в отличие от экзартикуляции (вычленение через сустав)

Содержание 1 История 2 Классификация ампутаций 3 Показания 4 Необходимый инструментарий 5 Моменты оперативного приема 6 Этапы оперативного приема 7 Особенности ампутаций у детей 8 Особенности ампутаций в военное время 9 Ампутация как наказание 10 Ссылки

[править] История

Ампутация — одна из древнейших операций. Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых тканей, позже Цельс предложил проводить ее захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно, но в средние века все это было забыто. В XVI веке Паре предложил перевязку сосудов вместо прижигания каленым железом или опускания в кипящее масло, потом Луи Пти стал прикрывать культю кожей, и в XIX веке Пирогов предложил костно-пластические операции.

[править] Классификация ампутаций

1. По времени выполнения (по П. А. Куприянову — Н. Н. Бурденко)

• Первичные (в порядке первичной хирургической обработки)
  • Ранние
  • Поздние
• Вторичные (по поводу осложнений)
• Повторные (реампутации)

2. По способу усечения мягких тканей

• Круговые
  • Одномоментные (гильотинные) — единственное преимущество: выполняется крайне быстро
  • Двухмоментные
  • Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову
• Эллипсовидные
• Лоскутные
  • Однолоскутные
  • Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)

3. По отношению к надкостнице

• Субпериостальные (пластический способ, при котором опил кости покрывается лоскутами надкостницы с удаляемой части)
• Апериостальные (способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 см остается оголенная кость)
• Периостальные (способ ампутации у детей, при котором обнажается только та часть кости, которая перепиливается)

4. По способу закрытия костного опила

• Костнопластические (напр., ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту)
• Периостопластические
• Тенопластические (напр., ампутация бедра по Каллендеру)
• Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии)
• С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами
• Без закрытия культи

[править] Показания

«Ампутация выполняется как средство спасения жизни больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны» (В. А. Оппель)

• Осложнения заболеваний сосудов при невозможности реконструктивного лечения (сухая гангрена конечности, хроническая критическая ишемия конечности — стадии III—IV по классификации Fontain-Покровского — при невозможности ее купирования, острая необратимая ишемия конечности, синяя флегмазия — тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия — тотальный тромбоз артерий и вен конечности). Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом! Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация! Однако в случае необратимой ишемии конечности выполнение ампутации является единственно возможным методом спасения пациента, так как восстановление кровотока в конечности может привести к гибели на фоне тяжелейшего реперфузионного синдрома.
• Тяжелая гнойная патология, угрожающая жизни (анаэробная инфекция, в том числе газовая гангрена, влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы, так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счет применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения.
• Тяжелая травма (синдром длительного сдавления, конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т. п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции.
• Злокачественные новообразования (саркомы)
• Ортопедические заболевания, нарушающие функцию конечности и не подлежащие ортопедической коррекции. К таковым относят различные варианты порочной культи, требующие реампутации.

[править] Необходимый инструментарий

• Артериальный жгут (противопоказан больным с патологией сосудов),
• скальпель,
• хирургические пинцеты,
• крючки Фарабефа (или малые 3-зубые),
• кровеостанавливающие зажимы,
• ампутационный нож,
• ретрактор или его марлевые заменители — linteum fissum et bifissum,
• распаторы,
• пила (листовая, дуговая или проволочная, осцилляционная, циркулярная),
• долото,
• рашпиль (грубый напильник для стачивания края кости),
• острое лезвие бритвы, зажатое в зажим (для нерва),
• шприц с новокаином,
• шприц со спиртом (для блокады нерва),
• толстая кетгутовая нить для нерва,
• иглодержатели, иглы, нити.

[править] Моменты оперативного приема

• Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов;
• Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок);
• Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом);
• Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый);
• Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста;
• Обработка нерва (находят по проекционной линии, выделяется из окружающих тканей, аккуратно как можно выше туго, но не грубо перевязывается кетгутовой лигатурой, выше лигатуры вводится новокаин 0,5-1 % 2-3 мл, только затем 95 % спирт, после чего кончик отсекается ниже лигатуры лезвием бритвы);
• Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета вареного мяса), на голени всегда — камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами;
• Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка;
• Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции).

[править] Этапы оперативного приема

• Рассечение кожи и мягких тканей;
• распил костей;
• обработка раны, перевязка сосудов, усечение нервов;
• ушивание раны.

[править] Особенности ампутаций у детей

• Кости растут быстрее мягких тканей, поэтому на заднем лоскуты нужно оставлять длиннее;
• Задние лоскуты сокращаются лучше передних, поэтому их нужно формировать длиннее;
• Непарные кости заживают с разной скоростью, поэтому малоберцовая кость отсекается выше большеберцовой, а лучевая выше локтевой;
• Обязательно сохранение надкостницы;
• Сохранять как можно длинные сегменты конечностей;

[править] Особенности ампутаций в военное время

Ампутация выполняется в условиях массового поступления пострадавших, не всегда в оснащенной операционной, не всегда квалифицированными хирургами, может отсутствовать анестезиологическое пособие. Фактор времени играет первостепенное значение, соображения последующего протезирования отступают на второй план.

[править] Ампутация как наказание

На протяжении истории в законодательстве многих стран присутствовала ампутация как наказание за преступления. При этом преследовались три цели - не допустить совершения нового преступления этим человеком, выделить его из массы других людей и как воспитательная мера по отношению к потенциальным преступникам.

В некоторых исламских странах ампутацию применяют в качестве наказания и сегодня.

[править] Ссылки

• Holzheimer, Rene G.; Mannick, John A. Surgical Treatment. — Munich: Zuckschwerdt Publishers, 2001.
• Иванова В. Д., Колсанов А. В., Миронов А. А., Яремин Б. И. Операции на костях, ампутации конечностей. — 2006.