Преждевременное излитие околоплодных вод

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – это осложнение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием околоплодных вод (до начала родовой деятельности) на любом сроке беременности.

Часто воды отходят одномоментно в большом количестве, и диагностика ПРПО не представляет труда, но в 47%23 случаев, когда возникают микротрещины или боковые разрывы без массивного излития, врачи сомневаются в правильной постановке диагноза, что грозит гипердиагностикой и необоснованной госпитализацией или наоборот инфекционными осложнениями при позднем обнаружении.

ПРПО сопровождает практически каждые третьи преждевременные роды, и как следствие является причиной значительной части неонатальных заболеваний и смертей. Три основные причины неонатальной смертности, связанные с ПРПО при недоношенной беременности это недоношенность, сепсис и гипоплазия (недоразвитие) лёгких33,34,35

Физиология плодного пузыря и его значение[править | править исходный текст]

Плодный пузырь состоит из двух оболочек: хориона (внешняя оболочка – плотная и упругая) и амниона (внутренняя – мягкая и растяжимая). Амнион отвечает за образование околоплодной (амниотической) жидкости, которая служит защитой ребёнку от травм, участвует в питании и не позволяет стенкам матки сдавить плод и пуповину. Хорион образует замкнутое пространство и служит непроницаемой преградой для инфекции, поэтому нарушение целостности плодных оболочек и излитие или подтекание околоплодных вод грозит большим количеством осложнений и матери, и плоду.


Эпидемиология[править | править исходный текст]

Около 10%4,5,20 всех беременностей и 40%36 недоношенных осложняются ПРПО. 20–25%29 беременных женщин обращаются в женскую консультацию с подозрением на ПРПО. 25–38%1 из всех недоношенных родов провоцируются ПРПО. 18–20%4,5,20 всех перинатальных смертей – это результат ПРПО.

Этиология и патогенез[править | править исходный текст]

Причины, вызывающие ПРПО, до конца не изучены, и нельзя с точностью ответить на вопрос какой именно из факторов риска приведет к этой патологии. Единственное о чём можно с точностью утверждать это то, что чаще всего с ПРПО обращаются женщины, имевшие преждевременное излитие вод при предыдущей беременности, не доношенной до срока. Риск рецидива в этом случае составляет 16-32%4.

В норме плодный пузырь разрывается в первой фазе родов. Одновременно с созреванием шейки матки размягчаются и плодные оболочки, выделяется большое количество ферментов, которые ответственны за нормальное и своевременное отслоение плаценты. Но при разных патологических состояниях этот механизм несколько изменяется, что и приводит к преждевременному излитию вод. Произойти это может на любом сроке беременности, чем и обусловлены 40% всех преждевременных родов36. Доказано, что 4–12%4,6,13 преждевременных родов с ПРПО сопровождаются преждевременной отслойкой плаценты, а это чревато профузным кровотечением и выраженной гипоксией плода.

Состояния, приводящие к ПРПО

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) указывает на следующие причины и факторы риска приводящие к ПРПО4.

• Воспалительные заболевания половых органов матери и интраамниотическая инфекция

Чаще всего наблюдается при недоношенной беременности. В этом случае происходит преждевременное созревание шейки матки, выделяются ферменты, отслаивающие плаценту и размягчающие оболочки плодного яйца. Состояние крайне опасное и угрожающее жизни матери и плода. Доказана связь между восходящей инфекцией половых органов матери и ПРПО. У каждой третьей пациентки с недоношенной беременностью с ПРПО оказываются положительными посевы на баккультуры из половых органов. Более того, во время исследований было обнаружено, что бактерии могут проникать и через неповрежденные оболочки, инфицируя ребёнка. К этой группе факторов риска также следует отнести хориоамнионит. Он может стать как следствием разрыва плодных оболочек, так и его причиной. И чем меньше срок беременности, тем выше риск разрыва37,38,39.

• Клинически узкий таз и аномалии предлежания и положения плода

В этом случае ПРПО характерно для доношенной беременности и приводит к раннему излитию околоплодных вод (когда родовая деятельность уже началась, но раскрытие шейки матки не достигло 7–8 см). В норме предлежащая часть плода плотно прилегает к костям таза родильницы и образует пояс соприкосновения, условно разделяя околоплодные воды на передние и задние. При узком тазе и аномалиях предлежания этот пояс не образуется, и большая часть околоплодных вод оказывается в нижней части пузыря, приводя к разрыву его оболочек. Пагубное влияние на здоровье матери и плода минимальное.

• Истмико-цервикальная недостаточность

ПРПО в результате шеечной недостаточности (ИМТ менее 19,8)4больше характерно для недоношенной беременности, хотя встречается и на более поздних сроках. Несостоятельность шейки матки приводит к выпячиванию плодного пузыря, в связи с чем его нижняя часть легко инфицируется и разрывается даже при небольших физических нагрузках.

• Инструментальное медицинское вмешательство

Следует отметить, что риском сопровождаются лишь процедуры, связанные с инструментальным исследованием амниотической жидкости или хориона, а осмотр в зеркалах или половой акт никоим образом не могут привести к ПРПО. Но в то же время многократные биманульные исследования могут спровоцировать разрыв оболочек.

• Вредные привычки и заболевания матери

Отмечено, что женщины, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани, дефицитом массы тела, анемией, авитаминозом, с недостаточным употреблением меди, аскорбиновой кислоты, а также длительно принимающие гормональные препараты, больше подвержены риску развития ПРПО. К этой же группе также стоит отнести женщин с низким социально-экономическим статусом, злоупотребляющих никотином и наркотическими веществами.

• Аномалии развития матки и многоплодная беременность

Сюда относится наличие маточной перегородки, конизация шейки матки, укорочение шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, отслойка плаценты, многоводие и многоплодная беременность.

• Травмы

Чаще всего к разрыву приводят тупые травмы живота при падении матери или ударе.

Клиническая картина[править | править исходный текст]

Клиническая картина ПРПО зависит от степени повреждения оболочек.

Клиническая картина при массивном излитии околоплодных вод

Если имел место разрыв плодного пузыря, то:
• женщина отмечает выделение большого количества жидкости, не связанного с мочеиспусканием;
• может уменьшиться высота стояния дна матки за счёт потери значительного количества амниотической жидкости;
• очень быстро начинается родовая деятельность.

Клиническая картина при высоких боковых разрывах

Сложнее, когда имеются микроскопические трещины и околоплодные воды подтекают буквально по каплям. На фоне повышенной влагалищной секреции в период беременности лишняя жидкость часто остаётся незамеченной. Женщина может отмечать, что в положении лежа количество выделений увеличивается. Это один из признаков ПРПО. Симптомы, которые должны насторожить:изменение характера и количества выделений - они становятся более обильными и водянистыми;помимо боли присоединяется боль в низу живота и\или кровянистые выделения (но стоит отметить, что боль и кровянистые выделения не постоянный симптом и они могут отсутствовать ). Стоит насторожиться, если вышеперечисленные симптомы появились после травмы или падения или на фоне многоплодной беременности и\или инфекционного процесса у матери.

Но в большинстве случаев такие разрывы происходят при отсутствии явных факторов риска и уже через час клинические проявления значительно уменьшаются, что сильно усложняет первичную диагностику и требует дополнительных методов, а опоздание с диагностикой и своевременно начатым лечением на 24 часа многократно повышает вероятность перинатальной заболеваемости и смертности. Спустя сутки, а то и ранее развивается хориоамнионит – одно из самых грозных осложнений ПРПО, признаки которого также косвенно говорят о том, что имеет место быть разрыв плодных оболочек. Это состояние характеризуется повышением температуры тела (выше 38), ознобом, тахикардией у матери (выше 100уд\мин) и плода (выше 160 уд\мин), болезненностью матки при пальпации и гнойными выделениями из шейки матки при обследовании 40.

N.B. Лейкоцитоз > 18*109 и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы не обладают прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо наблюдение за этим показателем в течение 1-2 суток. Наличие хориоамнионита является обязательным показанием к родоразрешению и не является противопоказанием к КС.

Механизм развития преждевременных родов при ПРПО[править | править исходный текст]

При доношенных родах, разрыв плодных оболочек происходит в результате естественного их ослабления. При преждевременных же родах, ослабление околоплодных оболочек является следствием определённых причин, действующих, как комплексно, так и по отдельности. Каскад реакций, происходящий при ПРПО во время недоношенной беременности можно представить следующим образом.
• Продукция большого количества ферментов бактериями
• Активация лейкоцитов и иммунных клеток, ответственных за уничтожение чужеродных белков.
• Напряжение матки из-за чрезмерной ферментативной активности
• Непосредственное повреждение плодных оболочек агрессивными ферментами
• Образование на пузыре «слабого пятна» и его разрыв при малейшей нагрузке.

Вероятность развития родовой деятельности и продолжительность латентного периода (промежуток времени от излития вод до начала родовой активности) при недоношенной беременности, находится в прямой зависимости от срока гестации. Чем меньше срок, тем больше латентный период.

Латентный период и сроки до родоразрешения на разных сроках беременности[править | править исходный текст]

• ПРПО в 24–28 недель. Наиболее длительный латентный период. В некоторых случаях может длиться до 1 месяца. Но без медицинского вмешательства неминуемо приводит к развитию инфекционных осложнений.

• ПРПО до 37 недели. Роды начинаются в ближайшие 24–48 часов только в 50% случаев. Большая часть (70–95%) имеет более длительный латентный период – до 7 дней12,16,48, и даже до 9 дней48.

• ПРПО при доношенной беременности. Самый короткий латентный период. Без акушерского вмешательства схватки самостоятельно начинаются через:

12 часов – в 50% случаев;

24 часа – 70%;

48 часов – 85%;

72 часа – 95%4,5,13.

Зафиксирован случай ПРПО в 18 недель , латентный период длился 17 недель48.

Осложнения[править | править исходный текст]

Частота осложнений и их тяжесть зависят от того, на каком сроке беременности произошло излитие околоплодных вод, и от тактики ведения беременной медицинским персоналом. Так, например, ПРПО на ранних сроках в 4 раза увеличивает смертность новорождённых детей4,5,8,11.

Респираторный дистресс-синдром. Увеличивает смертность новорождённых до 70%4,5,8,11. Одно из самых грозных осложнений. Развивается при недоношенных родах, когда органы ребёнка, в частности лёгкие, ещё не до конца сформированы. В них отсутствует сурфактант – вещество, не позволяющее лёгким спадаться. В этом случае крайне важны выжидательная тактика и использование глюкортикоидов для стимуляции выработки сурфактанта.

Инфекционно-воспалительные осложнения у ребёнка и родильницы. У 15-30% рожениц развивается интраамниотическая инфекция4,5,8,11. Около 13% женщин с ПРПО страдают послеродовым эндометритом. Для ребёнка это грозит генерализованным инфекционным процессом, часто с летальным исходом4,5,18.

Гипоксия и асфиксия плода. Развивается в результате сдавления пуповины или отслойки плаценты.В будущем это проявляется ишемическими энцефалитами и панкреатитами, требующими длительного и сложного лечения.

Аномалии родовой деятельности. Наблюдается слабость родовых сил или наоборот – стремительные роды, что ещё больше усугубляет ситуацию.

Преждевременная отслойка плаценты. Сопровождается сильным кровотечением и выраженной гипоксией плода. Для женщины это чревато ишемией гипофиза и ампутацией матки. При этом осложнении высока летальность, как родильницы, так и плода.

Внутрижелудочковые кровоизлияния. Встречается по большей части только у недоношенных детей и чревато массой последствий вплоть до ДЦП. Однако исследования последних лет доказали, что введения магния сульфата в период подготовки к родам, существенно снижает риск развития этого осложнения41,42. Сюда же можно отнести и другие осложнения, связанные с недоношенностью, такие как: ретинопатия, некротизирующий энтероколит, незаращение боталлова протока.

Самоампутация конечностей плода и деформация костей скелета. Развивается в результате длительного безводного промежутка за счёт сдавления маткой плода и образования амниотических тяжей.

Диагностика[править | править исходный текст]

Постановка правильного диагноза ПРПО является основным моментом в коррекции состояния беременной и нормальном родоразрешении. При полном разрыве плодных оболочек диагностика не представляет труда. Излитие большого количества прозрачной жидкости без запаха является достоверным клиническим симптомом. Гораздо сложнее обстоит дело с субклиническими разрывами, когда околоплодная жидкость выделяется в очень маленьком количестве и, смешиваясь с влагалищным секретом, остаётся незамеченной.

До недавнего времени для диагностики ПРПО использовались только осмотр в зеркалах, измерение РН влагалища и микроскопия мазка. Но эти методы не дают точных результатов, и часто выдают ошибки.

Кроме этого, при малейшем подозрении на ПРПО, следует избегать влагалищного исследования (кроме случаев с активной родовой деятельностью), так как этот метод диагностически бесполезен для выявления данной патологии и способствует распространению инфекции 43.

Осмотр в зеркалах

В заднем своде влагалища обнаруживается прозрачная жидкость. При покашливании беременной околоплодные воды подтекают из цервикального канала. Этот метод малоинформативен, Моча, сперма и другие жидкости могут быть легко перепутаны с амниотической жидкостью.

Ультразвуковое исследование

Используется для определения уровня амниотической жидкости и целесообразности пролонгирования беременности. Также при гипертонусе матки, УЗИ является необходимым исследованием для исключения отслойки плаценты. В некоторых случаях УЗИ даёт возможность диагностировать продолжительность латентного периода. Выраженное маловодие и\или истончение миометрия (<12 мм) ассоциируется с укорочением латентного периода9, 21.

Не выявляет факт разрыва, а только определяет уровень амниотической жидкости, который может изменяться и при других патологиях. При микротрещинах с незначительной потерей околоплодных вод – неинформативен.

Амниоцентез с использованием красителя индиго кармина

Является «золотым стандартом» в диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек. Суть метода заключается в введении разведенного индиго-кармина в амниотическую полость через прокол на поверхности живота. Диагноз подтверждается в случае обнаружения прокрашивания тампона, введенного во влагалище через 20-30 мин после введения красителя Точный, но высокоинвазивный метод (требует амниоцентеза). Дорогостоящий. Аминоцентез увеличивает риск развития осложнений беременности вследствие кровотечения, инфекции, ятрогенного повреждения оболочек, преждевременного прерывания беременности (примерно в 1 на 270). 4.

Лабораторные методы диагностики[править | править исходный текст]

Микроскопия мазка

При высыхании околоплодная жидкость кристаллизуется с образованием характерного рисунка в виде листьев папоротника на предметном стекле. Но такой же рисунок может появиться при наличии примесей спермы во влагалищном отделяемом. Поэтому данный метод нельзя считать абсолютно достоверным4.

Количество ложноположительных результатов 5-30%

Количество ложноотрицательных результатов 12.9%

Нитразиновый тест (определение РН влагалища)

Околоплодная жидкость имеет нейтральную или слабощелочную среду, а влагалище – кислотную. При появлении околоплодных вод во влагалище её кислотность смещается в сторону нейтральной. Однако изменение РН также наблюдается при инфекции половых путей и наличии спермы во влагалище.

Оба метода не дают достоверного результата, и их информативность снижается по мере увеличения времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек14.

Количество ложноположительных результатов 17,4%

Количество ложноотрицательных результатов 12.9%

Но стоит учитывать, что если с момента разрыва плодных оболочек прошло более одного часа, клиническая картина стирается, а применение нитразинового теста, микроскопии, или УЗИ не более информативно, чем обычный гинекологический осмотр, поэтому целесообразность их использования сомнительна.

Современные иммунологические методы диагностики ПРПО[править | править исходный текст]

Эти методы основаны на обнаружении различных белков во влагалищном отделяемом, которые в норме присутствуют только в околоплодных водах. Были выведены определённые моноклональные антитела, не реагирующие на компоненты спермы, мочи и влагалищного отделяемого. На их основе были созданы два иммунохроматографических теста, чувствительных к плацентарному а-микроглобуллину-1 (ПАГМ-1) и протеину-1, связывающему инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1). Принцип действия обоих тестов одинаков, но отличается по чувствительности. Не рекомендуется использовать тест по истечению 12 часов после разрыва.

Тест на определение протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1)

Тест в 4 раза менее чувствительный, чем ПАМГ-115, 25, 27, 28. Не реагирует на следы амниотической жидкости, т.е. при субклинических разрывах с минимальным количеством примесей является неинформативным. Имеет свои особенности и проводится только медицинским персоналом15.

Тест на определение а-микроглобуллина-1 ПАМГ-1

Плацентарный а-микроглобуллин-1 продуцируется клетками децидуальной оболочки плаценты и в большом количестве находится в околоплодных водах. Концентрация его в амниотической жидкости достигает 2000-2500 ng/mL. Тест определяет его в такой низкой концентрации как 5 ng/mL с чувствительностью, близкой к 99% и специфичностью от 87,5 до 100%. Это значит, что тест чувствителен даже на ранних сроках беременности и при высоких боковых разрывах, когда во влагалище присутствуют лишь следы околоплодных вод. А значит, в отличие от других методов он даёт достоверный результат ещё в течение 12 часов после разрыва.

На сегодняшний день, на фармацевтическом рынке тесты ПАМГ-1 можно встретить только под торговой маркой Amnisure® ROM Test (Амнишур). Все остальные бренды не имеют отношения к этому методу диагностики и не могут гарантировать достоверный результат.

Диагностика при помощи теста ПАМГ-1 (Амнишур)

Диагностика занимает всего 5–10 минут, техника очень проста и может быть использована любой женщиной в домашних условиях. Порядок проведения диагностики:
1. Ввести вагинальный тампон на глубину 5-7 см и оставить его там не менее, чем на одну минуту.
2. Погрузить тампон в пробирку с растворителем на одну минуту.
3. Поместить тест-полоску в пробирку.
4. Вынуть тест-полоску из пробирки и через 5-10 минут считать результат.

Одна полоска в тестовой зоне означает отсутствие повреждения, две – наличие повреждения.

Клинические исследования теста ПАМГ-1

Многочисленные исследования доказали, что достоверность теста ПАГМ-1 приравнивается к достоверности метода амниоцентеза с использованием красителя индиго кармина и превосходит по эффективности комбинированные традиционные методы диагностики Для того, что определить эффективность теста ПАГМ-1, было создано несколько исследуемых групп беременных женщин с подозрением на ПРПО. Сравнение проводилось в том случае, если, по меньшей мере, два стандартных метода из трёх (осмотр в зеркалах, нитразиновый тест и микроскопия мазка) совпадали.

Результаты

Тест ПАМГ-1 обеспечивает высокие результаты, которые превосходят стандартные методы по скорости, простоте и чувствительности, как при комбинированном их применении, так и при использовании отдельно взятого нитразинового теста, который чаще всего используется в диагностике ПРПО. Не требует осмотра в зеркалах, и является единственным тестом, который охватывает весь спектр диагностики ПРПО. От простых случаев, когда просто надо подтвердить диагноз, до сложных, когда нет явных признаков разрыва, и воды подтекают незаметно. Тест показал высокую информативность в широком диапазоне срока беременности (11-42 недели)23, 24, 26, 29, 33.

В ходе изучения образцов амниотической жидкости в разведении 1:320, было выявлено, что тест ПАМГ-1 в 4 раза превосходит тест ПСИФР-1 по чувствительности и точности результатов 25, 27, 28.

Было доказано, что результаты теста ПАМГ-1 полностью совпадают с результатами амниоцентеза с индиго кармином, что вывело диагностику ПРПО на совершенно новый уровень – безопасный и эффективный 30.

Было доказано, что примеси крови и спермы не влияют на результаты теста. И если при сильном кровотечении тест ПАМГ-1 отрицательный, но можно с уверенностью утверждать, что разрыва оболочек нет 31.

При исследовании женщин с укорочением шейки матки (согласно УЗИ меньше 25 мм) и неподтвержденным диагнозом ПРПО при осмотре в зеркалах, тест ПАМГ-1 дал положительный результат. Обследование показало, что имеют место быть микротрещины с незначительным подтеканием околоплодных вод, которое приводит к спонтанному разрыву плодных оболочек 32.

Таблица сравнений тестов диагностики.png

Появление теста ПАГМ-1 перевернуло мировой алгоритм диагностики ПРПО. Он уникален как по простоте использования, так и по своей чувствительности. В случае явных признаков ПРПО дополнительная диагностика не требуется, но при сублинических разрывах, когда традиционные методы недостоверны, тест ПАГМ-1 даёт положительный результат с вероятностью 99%. Если даже нет клинических признаков разрыва, но тест положительный, пациентку необходимо госпитализировать и провести весь комплекс лечебных мероприятий, соответствующих состоянию плода и сроку беременности.

Отрицательные результаты теста предотвращают необоснованную госпитализацию и сокращают сопряженные с этим траты лечебного учреждения. Тест ПАГМ-1 постепенно вытесняет из акушерских стационаров традиционные методы диагностики. Это тот необходимый минимум, который должен быть у каждой беременной женщины дома, особенно это актуально в условиях отсутствия квалифицированной медицинской помощи. Ведь чем раньше будет диагностировано ПРПО, тем больше шансов на благополучный исход.

Заключение: В сомнительных ситуациях рекомендуется проведение одного лишь надёжного и самого достоверного теста ПАМГ-1 (Амнишур). Если он оказался положительным, но нет никаких клинических признаков излития околоплодных вод, то ПРПО имеет место в 99,9%, а такая пациентка надлежит госпитализация и проведению всего комплекса лечебных мероприятий. В случае, если тест оказался отрицательным, можно быть уверенными в том, что повреждения пузыря нет4.

Алгоритм ведения беременных женщин с ПРПО[править | править исходный текст]

Для составления алгоритма ведения беременных с ПРПО следует иметь четкое представление об акушерской ситуации, решить вопрос о месте и времени родоразрешения и необходимости профилактики инфекционных осложнений и\или респираторного дистресс-синдрома. Для этого необходимо следующее.

• Подтвердить диагноз разрыва плодных оболочек.

• Определить точный срок беременности и предполагаемую массу плода. При сроке менее 34 недель и весе плода до 1500 гр, беременная надлежит госпитализации в стационар третьего уровня.

• Определить сократительную деятельность матки.

• Оценить состояние матери и плода;

• Выявить наличие интрамниотической инфекции.

• Определить наличие противопоказаний для выжидательной тактики

• Выбрать тактику ведения беременной или способ родоразрешения.

• Провести профилактику инфицирования.

В случае консервативного ведения1, пациентку помещают в специализированную палату с бактерицидными лампами, где должна проводиться влажная уборка 3-4 раза в день. Ежедневная смена постельного белья и смена стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день. Проводится постоянный мониторинг состояния плода и матери, назначается соответствующее сроку медикаментозное лечение и строгий постельный режим.

Лечение ПРПО при доношенной беременности

Существуют две тактики ведения беременных: выжидательная и активная.

Раньше придерживались активной тактики, проводя родовозбуждение через 2–6 часов после разрыва плодных оболочек. Считалось, что это предупреждает развитие инфекционных осложнений.

Современная медицина отдает предпочтение выжидательной тактике, давая возможность и помогая организму матери биологически подготовится к родам. Это позволяет снизить частоту акушерских травм и оперативных вмешательств. Тем более, при доношенной беременности родовая деятельность начинается через 24 часа в 70% случаев и через 48 часов – в 95%.

Естественно, выжидательный период сопровождается медикаментозной подготовкой родовых путей, санацией вагинальными свечами для профилактики восходящей инфекции и постоянным мониторингом состояния матери и плода (ОАМ, ОАК, бактериологическое (каждые 24 часа) и бактериоскопическое (каждые 12 часов) исследование, термометрия, КТГ, УЗИ с допплерометрией).

Более длительная выжидательная тактика (12-24) на этом сроке не рекомендуется из-за высокого риска внутриматочной инфекции и высокого риска сдавления пуповины без каких-либо улучшений для состояния плода. Если по истечении этого времени, шейка матки не готова к рода, несмотря на введенные препараты, решается вопрос о кесаревом сечении44 .

Но выжидательная тактика может быть использована лишь в тех случаях, когда нет экстренных показаний для родоразрешения.

Лечение ПРПО при недоношенной беременности до 37 недель

При недоношенной беременности не существует единого алгоритма лечения. Все очень индивидуально и зависит от срока гестации, состояния плода на момент разрыва плодных оболочек и степени зрелости шейки матки. Но существуют основные положения акушерской тактики в этой ситуации, разработанные Американской коллегией акушеров-гинекологов 4. Основными критериями для определения алгоритма ведения является срок беременности, степень зрелости шейки матки и предлежание плода.

Преимущественно используется выжидательная тактика. Это способствует дозреванию лёгочной ткани у плода. Однако необходимо найти грань, когда дальнейшее пролонгирование невозможно, когда увеличивается риск развития инфекционных осложнений. В этом случае нужно предложить эффективный способ родоразрешения и обеспечить своевременную консультацию неонатолога, анестезиолога и фармаколога.

В случае активной тактики или немедленного родоразрешения необходимо придерживаться следующей схемы.

• При жизнеспособности плода – непрерывный мониторинг КТГ.

• Консультация неонатолога, анестезиолога и фармаколога.

• ОАК, коагулограмма.

• Глюкокортикоидная терапия (только до 34-35 недель).

• Профилактическое введение антибиотиков.

• При наличии признаков интраамниотической инфекции – усиленное введение антибиотиков широкого спектра действия.

• Решение вопроса о кесаревом сечении основывается на стандартных акушерских показаниях.

Ведение недоношенной беременности в зависимости от срока гестации

>22 недель.

Пролонгирование беременности нецелесообразно из-за высокого риска септических осложнений и неблагоприятного прогноза для плода. Рекомендуется прерывание беременности.

22-24 недели

Также крайне неблагоприятный прогноз для плода. Родители должны быть проинформированы о том, что ребёнок если и родится, то возможно не выживет, а если выживет, то вполне вероятно, что будет глубоким инвалидом.

> 34 недель

При отсутствии противопоказаний, рекомендуется выжидательная тактика45 . Однако стоит помнить, что:

N.B. Чем меньше срок беременности, тем выше риск неонатальных осложнений. Чем дольше латентный период, тем выше вероятность развития эндометрита.

Противопоказания для выбора выжидательной тактики

• Хориоамнионит

• Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения: эклампсия и преэклампсия, кровотечение, отслойка или предлежание плаценты.

• Декомпенсированные состояния матери и плода.

• Развивающаяся активная родовая активность Выжидательная тактика ведения – общие принципы

Влагалищный осмотр не проводится из-за высокого риска инфицирования.

• При первом осмотре в зеркалах забирают отделяемое шейки матки для посева на флору и чувствительность к антибиотикам (В -гемолитический стрептококк).

• Беременная помещается специально оборудованную палату с бактерицидными лампами, которая убирается по принципу текущей уборки родильного блока.

• Беременная должна соблюдать строгий постельный режим с тщательным контролем и заполнением листа наблюдения каждые 4 часа: температура тела, пульс, ЧСС плода, характер выделений из половых путей, тонус и сократительная активность матки

• Общий анализ крови1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции

• Оценка состояния плода - КТГ 1 раз в 2-3 дня, УЗИ 1 раз в 3-7 дней, допплерометрия кровотока в фетоплацентарной системе 1раз в 3-7 дней

Медикаментозная терапия

• Проводится токолитическая терапия для предупреждения развития сократительной активности матки, но не более 48 часов46 .

• Антибиотикотерапия должна быть начата не позднее, чем через 4 часа после обращения пациентки в стационар и подтверждения диагноза ПРПО. Её продолжительность определяется длительностью выжидательного периода и состояния матери и плода.

• Назначаются глюкокортикоиды для профилактики РДС (респираторного дистресс синдрома) плода. При наличии инфекции, глюкокортикоиды противопоказаны47 .

Длительность выжидательной тактики определяется состоянием матери и плода.

32-34 недели

Пограничный срок. Тактика ведения определяется степенью зрелости лёгких плода. Определить это можно, исследовав отделяемое цервикального канала или образец околоплодных вод, полученный при амниоцентезе18.

Показания к родоразрешению при ПРПО3[править | править исходный текст]

• Экстренные показания, принятые в акушерстве.

• Срок 37 недель и более.

• Вес от 2500 гр.

• Признаки инфекционного процесса.

• Страдание плода.

Профилактика[править | править исходный текст]

Не существует специфической профилактики. Снизить риск развития ПРПО можно своевременным лечением вагинальной инфекции и отказом от вредных привычек.

Литература[править | править исходный текст]

1. Акушерство: национальноеруководство/ Подред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 1200 с.

2. Болотских В.М. Новые подходы к ведению беременности и родов, осложнённых преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке // Материалы Всероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». — М.: Медиабюро StatusPraesens, 2010 — 32 с.

3. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие / под ред. В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 656 с.

4. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, authors. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. (ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes) / Obstet Gynecol., 2007. №109. — P. 1007–1019.

5. American College of Obstetricians and Gynecologists, authors. Premature Rupture of Membranes. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 1998. (ACOG Practice Bulletin No. 1).

6. Ananth C.V., Savitz D.A., Williams M.A. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and metaanalysis // Obstet Gynecol. — 1996. — №88. — P. 309–318.

7. Asrat T., Lewis D.F., Garite T.J. et al. Rate of recurrence of preterm premature rupture of membranes in consecutive pregnancies // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — №165. — P. 1111–1115.

8. Bengtson J.M., Van Marter, Barss V.A. et al. Pregnancy outcome after premature rupture of membranes at or before 26 weeks’ gestation // Obstet. Gynecol. — 1989. — №73. — P. 921–927.

9. Buhimschi C.S., Buhimschi I.A., Norwitz E.R. et al. Sonographic myometrial thickness predicts the latency interval of women with preterm premature rupture of the membranes and oligohydramnios // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2005. — №193. — P. 762–770.

10. Cousins L.M., Smok D.P., Lovett S.M., Poeltler D.M. Amnisure placental alpha macroglobulin-1 rapid immunoassay versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes // Am. J. Perinatol. — 2005. — №22. — P. 317–320.

11. Dale P.O., Tanbo T., Bendvold E., Moe N. Duration of the latency period in preterm premature rupture of the membranes. Maternal and neonatal consequences of expectant management // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1989. — №30. — P. 257–262.

12. Duff P. Premature rupture of the membranes in term patients: a methodologic review // Semin. Perinatol. — 1996. — №20. — P. 401–408.

13. Gonen R., Hannah M.E., Milligan J.E. Does prolonged preterm premature rupture of the membranes predispose to abruptio placentae? // Obstet. Gynecol. — 1989. — №74. — P. 347–350.

14. Gorodeski I.G., Haimovitz L., Bahari C.M. Reevaluation of the pH, ferning and nile blue sulphate staining methods in pregnant women with premature rupture of the fetal membranes // J. Perinat. Med. — 1982. — №10. — P. 286–292.

15. Guinn D.A., Goldenberg R.L., Hauth J.C. et al. Risk factors for the development of preterm premature rupture of membranes after arrest of preterm labor // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1995. — №173. — P. 1310–1315.

16. Harger J.H., Hsing A.W., Tuomala R.E. et al. Risk factors for preterm premature rupture of fetal membranes: a multicenter case-control study // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1990. — №163. — P. 130–137.

17. Lee T., Carpenter M., Heber W.W., Silver H.M. Preterm premature rupture of membranes: risks of recurrent complications in the next pregnancy among a population-based sample of gravid women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — №188. — P. 209–213.

18. Mercer B.M. Management of premature rupture of the membranes before 26 weeks’ gestation // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. — 1992. — №19. — P. 339–351.

19. Myles T.D., Espinoza R., Meyer W., Bieniarz A. Preterm premature rupture of membranes: comparison between twin and singleton gestations // J. Matern. Fetal Med. — 1997. — №6. — P. 159–163.

20. Ohlsson A. Treatments of preterm premature rupture of the membranes: a meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1989. — №160. — P. 890–906.

21. Park J.S., Yoon B.H., Romero R. et al. The relationship between oligohydramnios and the onset of preterm labor in preterm premature rupture of membranes // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — №184. — P. 459–462.

22. Wolfensberger A., Zimmermann R., von Mandach U. Neonatal mortality and morbidity after aggressive long-term tocolysis for preterm premature rupture of the membranes: a methodologic review // Fetal Diagn. Ther. — 2006. — №21. — P. 366–373.

23. Cousins LM, et al. American Journal of Perinatology 2005; 22: 317-320 Сравнение теста AmniSure®, экспресс иммуноферментного анализа плацентарного альфа микроглобулина-1, (ПАМГ-1) со стандартными диагностическими методами обнаружения разрыва плодных оболочек.

24. Lee SE, Norwitz ER, et al. Obstetrics & Gynecology 2007; 109: 634-640 Измерение содержания Плацентарного Альфа Микроглобулина-1 во влагалищном отделяемом для диагностики разрыва плодных оболочек.

25. Chen FC, Dudenhausen JW. American Journal of Perinatology 2008; 25: 243-246 Сравнение двух экспресс-тестов для обнаружения амниотической жидкости, основанных на определении IGFBP-1 и ПАМГ-1

26. Lee SM, Romero R, et al. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2009; 22: 305-310 Клиническое значение положительного результата теста AmniSure® у женщин, находящихся в состоянии родовой активности при неповрежденных плодных оболочках.

27. Tagore S, Kwek K. Journal of Perinatal Medicine 2010; 38: 1-4 Сравнительный анализ инсулиноподобного фактора роста - связывающего белок-1 (IGFBP-1), плацентарного альфа микроглобулина-1 (ПАМГ-1) и нитразинового теста в диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек

28. Chen FC, Dudenhausen JW. Frauenarzt 2010; 416-420 Виды тестов , используемых для диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек

29. Neil PRL, Wallace EM. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010. Полезен ли тест AmniSure® для диагностики женщин с предродовым разрывом плодных оболочек?

30. Silva E, Martinez JC. Journal of Perinatal Medicine 2009; 37(1): 956 Диагностика РПО: Сравнение золотого стандарта введения индигокармина в амниотическую полость с экспресс иммуноферментным анализом AmniSure®

31. Wilfong L. ACOOG 76th Annual Conference 2009, Fort Worth, Texas Влияние материнской крови на считываемость и надёжность экспресс иммуноферментного анализа AmniSure®

32. Mittal P, Romero R, et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology (Supplement to Dec. 2009); S196-197 Роль плацентарного альфа микроглобулина-1 в выявлении женщин с короткой, согласно УЗИ, шейкой матки, находящихся в группе риска спонтанного разрыва плодных оболочек/

33. Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Psychosocial stress and neuroendocrine mechanisms in preterm delivery. Am. J. Obstet. Gynecol; 2005; 192 (5): P. 30— 35.

34. Smith L.K., DraperE.S., Manktelow B.N. et al. Socioeconomic inequalities in very preterm birth rates. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92: F11—14.

35. Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study. Br. Med. J. 2003; 327: Р. 313.

36. Ventura S.J., Martin J.A., Taffel S.M. et al. Advance report of fi nalnatality statistics, 1993. Monthly Vital Statistics Report from the Centers For Disease Control and Prevention. 1995; 44 (3S): Р. 1—88.

37. Mozurkewich E. Management of premature rupture of membranes at term: an evidence-based approach. Clin.Obstet. Gynecol. 1999; 42(4): Р. 749—756.

38. Merenstein G.B., Weisman L.E. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences. Semin. Perinatol. 1996; 20: Р. 375—380.

39. Shalev E., Peleg D., Eliyahu S. et al. Comparison of 12- and 72-hour expectant management of premature rupture of membranes in term pregnancies. Obstet. and Gynecol. 1995; 85(5, pt 1): Р. 766—768.

40. Carroll S.G., Sebire N.J., Nicolaides K.H. Preterm prelabour amniorrhexis. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1996; 8 Р. 441—448.

41. Leitich H., Brumbauer M., Kaider A. et al. Cervical length and dilation of the internal as detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. Am. J.Obstet. Gynecol. 1999; 181: Р. 1465—1472.

42. Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P. et al. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database

43. Alexander J.M., Mercer B.M., Miodovnik M. et al. The impact of digital cervical examination on expectantly managed preterm rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183: Р. 1003—1007.

44. Naef R.W. 3rd, Allbert J.R., Ross E.L. et al. Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks gestation: aggressive versus conservative management. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 178: Р. 126—130.

45. Lacaze-Masmonteil T., Chari R. Safety and efficacy of intentional delivery in women with preterm and prelabour rupture of the membranes. University of Alberta, USA.NCT00259519.

46. Weiner C.P., Renk K., Klugman M. The therapeutic efficacy and cost—effectiveness of aggressive tocolysis for premature labor associated with premature rupture of the membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 159: Р. 216—222.

47. Roberts D., Dalziel S.R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 3: CD004454. DOI:10.1002/14651858.CD004454.pub2.

48. Мартынова И. А., Родиться по собственному желанию. Летопись повивального дела. – СПб: РХГА, 2011. – 440с

См. также[править | править исходный текст]