Рак молочной железы

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Рак молочной железы
Mammo breast cancer.jpg
МКБ-10 C5050.
МКБ-9 174174-175175
OMIM 114480 114480
DiseasesDB 1598 1598
MedlinePlus 000913 000913
eMedicine med/2808  med/2808 

Рак моло́чной железы́ — это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. В мире это наиболее частая форма рака среди женщин, поражающая в течение жизни от 1:13 до 1:9 женщин в возрасте от 13 до 90 лет. Это также второе по частоте после рака лёгких онкологическое заболевание в популяции в целом (считая и мужское население; поскольку молочная железа состоит из одинаковых тканей у мужчин и женщин, рак молочной железы (РМЖ) иногда встречается и у мужчин, но случаи этого вида рака у мужчин составляют менее 1 % от общего количества больных данным заболеванием).

По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно регистрируют от 800 тыс. до 1 млн новых случаев заболевания раком молочной железы[1]. По числу смертей от рака у женщин эта разновидность рака занимает второе место. Наиболее высока заболеваемость в США и Западной Европе; в России в 2005 году было выявлено 49 548 новых случаев заболевания (19,8 % всех видов опухолей у женщин), а число умерших составило 22 830[2]. В 2010 году рак молочной железы занимал 1-е место как в структуре заболеваемости женского населения России злокачественными новообразованиями (20,5 %), так и в структуре смертности от таких заболеваний (17,2 %); при этом число впервые выявленных случаев рака молочной железы выросло до 57 241[1].

За резкое увеличение количества случаев рака молочной железы в развитых странах после 1970-х годов считают частично ответственным изменившийся стиль жизни населения этих стран (в частности то, что в семьях стало меньше детей и сроки грудного вскармливания сократились)[3]. Во многом наблюдающееся в последнее время в развитых странах возрастание числа онкологических больных связано также с обогащением популяции всё более пожилыми людьми. При этом риск развития рака молочной железы в возрасте после 65 лет в 5,8 раз выше, чем до 65 лет, и почти в 150 раз выше, чем в возрасте до 30 лет[4].

Рак молочной железы — многофакторное заболевание, развитие которого связано с изменением генома клетки под воздействием внешних причин и гормонов[5].

Исторические описания[править | править вики-текст]

Женская грудь после мастэктомии

Рак молочной железы является одной из самых изученных и изучаемых форм рака. Древнейшее из известных описаний рака молочной железы (хотя сам термин «рак» ещё не был известен и не использовался) было найдено в Египте и датируется примерно 1600 годом до н. э. Так называемый «Папирус Эдвина Смита» описывает 8 случаев опухолей или изъязвлений молочной железы, которые были подвергнуты лечению прижиганием огнём. Текст гласит: «От этой болезни нет лечения; она всегда приводит к смерти».

В течение многих столетий врачи описывали подобные случаи в своей практике с тем же печальным заключением. Никаких сдвигов в лечении рака молочной железы не происходило до тех пор, пока в XVII веке врачи не добились лучшего понимания работы кровеносной и лимфатической систем организма и не смогли понять, что рак молочной железы распространяется (метастазирует) по лимфатическим путям и в первую очередь поражает ближайшие — подмышечные — лимфатические узлы. Французский хирург Жан-Луи Пети (16741750) и вскоре после него шотландский хирург Бенджамин Белл[en] (17491806) были первыми, кто догадался удалять при раке молочной железы не только саму молочную железу, но и ближайшие лимфатические узлы и подлежащую грудную мышцу. Их успешная работа была подхвачена Уильямом Стюартом Холстедом[en] (18521922), который в 1882 году ввёл в широкую медицинскую практику технически усовершенствованный вариант этой операции, которую он назвал «радикальной мастэктомией». Операция стала настолько популярной при раке молочной железы, что даже получила название по имени её изобретателя — «мастэктомия Холстеда» или «мастэктомия по Холстеду».

Этиология и факторы риска[править | править вики-текст]

Вопросы этиологии рака молочной железы в настоящее время исследованы недостаточно. В отличие от рака лёгкого или рака мочевого пузыря, ни один из канцерогенов окружающей среды не удаётся убедительно связать с провокацией рака молочной железы[4].

В ряде случаев рак молочной железы предстаёт как классическое наследственное заболевание. Наиболее выраженными генетическими факторами предрасположенности к раку молочной железы исследователи считают гены BRCA1[en] (№ NM_007294 в базе данных GenBank) и BRCA2[en] (№ NM_007294 в GenBank); вклад наследственных мутаций в этих генах в частоту наследственный заболеваний раком молочной железы — около 20 %. Подобную роль играют и гены ATM, TP53 (ген белка p53), PTEN[6].

В настоящее время исследована экспрессия различных генов в опухолях молочной железы и выделены различные молекулярные типы опухоли. Клинически, они имеют существенно различный риск развития метастазов и требуют различной терапии. Коллекция данных[7] по экспрессии 17 816 генов в опухолях молочной железы доступна онлайн[8] и используется не только для медико-биологических исследований, но и как ставший классическим тестовый пример для визуализации и картографии данных.

Основные факторы риска[править | править вики-текст]

Факторы риска развития рака молочной железы[9]:

  • отсутствие в анамнезе беременностей и родов;
  • курение (особенно, если оно начато в юном возрасте);
  • раннее менархе (до 12 лет);
  • поздняя менопауза (после 55 лет);
  • отягощенный семейный анамнез (онкозаболевания у кровных родственников);
  • больные, леченные по поводу рака женских половых органов;
  • травма молочной железы в анамнезе;
  • ожирение[10];
  • сахарный диабет;
  • гипертоническая болезнь;
  • злоупотребление алкоголем;
  • употребление экзогенных гормонов — при непрерывном употреблении экзогенных гормонов с целью контрацепции или лечения — более 10 лет.

Симптомы рака молочной железы на ранних стадиях заболевания могут отсутствовать или характеризоваться появлением в молочной железе небольших малочувствительных подвижных масс. Рост опухоли сопровождается нарушением её подвижности, фиксацией, розоватыми или оранжевыми выделениями из соска.

Классификация TNM[править | править вики-текст]

Т – первичная опухоль:[править | править вики-текст]

  • ТХ – первичная опухоль недоступна оценке;
  • Т0 – нет признаков первичной опухоли;
  • Tis – рак in situ:
  • Тis (DCIS) – протоковая карцинома in situ;
  • Тis (LCIS) – дольковая карцинома in situ;
  • Тis (Paget) – болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой в подлежащей паренхиме молочной.
  • Т1 – опухоль до 2 см.
  • Т2 – опухоль от 2 см до 5 см.
  • Т3 – опухоль более 5 см;
  • Т4 – опухоль любого размера с распространением на грудную

стенку, кожу (изъязвление или узелки на коже)

N – регионарные лимфатические узлы:[править | править вики-текст]

  • NХ – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
  • N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
  • N1 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня не спаянные между собой
  • N2 –а) метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня спаянные между собой; b) клинически

определяемый внутренний маммарный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;

  • N3 – а) метастазы в подключичных лимфатических узлах III уровня; b) метастазы во

внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах; метастазы в надключичных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы:[править | править вики-текст]

  • М0 – отдаленные метастазы не определяются;
  • М1 – имеются отдаленные метастазы.

Гистологические типы РМЖ[править | править вики-текст]

В гистологическом плане среди раковых опухолей молочной железы выделяют следующие типы[11]:

  • Протоковый рак in situ
  • Дольковый рак in situ
  • Инвазивный протоковый рак
  • Инвазивный дольковый рак
  • Рак молочной железы с признаками воспаления
  • Медуллярный рак
  • Коллоидный рак
  • Папиллярный рак
  • Метапластический рак

Молекулярная таксономия РМЖ[править | править вики-текст]

В последние годы развивается молекулярная таксономия рака молочной железы, позволившая выделить в рамках данного заболевания четыре основных молекулярных подтипа. Эти подтипы отличаются друг от друга характерными наборами молекулярных маркеров и фактически представляют собой разные болезни — с различной этиологией, молекулярным патогенезом и прогнозом, требующие специфических терапевтических подходов. Указанные подтипы опухолей различаются, во-первых, тем, какие цитокератины в них экспрессируются (базальные или люминальные), а во-вторых — наличием или отсутствием амплификации гена HER2. Приведём перечень этих подтипов (указывая в скобках частоту, с которой они встречаются)[12]:

  • Люминальный подтип A (30—45 %): эстроген-зависимые малоагрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наилучший прогноз;
  • Люминальный подтип B (14—18 %): эстроген-зависимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, значительно худший прогноз;
  • HER2-позитивный подтип (8—15 %): эстроген-независимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, повышенная вероятность негативного исхода заболевания;
  • Базальный подтип (27—39 %): эстроген-независимые агрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наихудшие показатели выживаемости.

Симптомы[править | править вики-текст]

Рак молочной железы на ранних стадиях протекает бессимптомно и не причиняет боли. Обычно рак молочной железы обнаруживают до появления симптомов — либо на маммографии, либо женщина чувствует появление уплотнения в груди. Также может появиться не исчезающее в течение менструального цикла уплотнение в подмышечной ямке или над ключицей. Прочие симптомы:

Диагностика[править | править вики-текст]

Регулярное посещение врача-маммолога — специалиста в области заболеваний молочных желез (не реже одного раза в 1—2 года). Всем женщинам старше 20 лет ранее рекомендовалось ежемесячно проводить самостоятельное обследование молочной железы. Женщинам моложе 40 лет, а также женщинам во время беременности и лактации, необходимо регулярно (даже при отсутствии жалоб) минимум 1 раз в год проходить бездозовое скрининговое обследование (электроимпедансная маммография)[13]. Женщинам старше 40—50 лет необходимо каждые 1—2 года (даже при отсутствии жалоб) проводить маммографические обследования[14][15].

Женщинам любого возраста с выявленными заболеваниями молочных желёз показана маммография с целью дифференциальной диагностики с использованием ультразвуковых, патоморфологических методик, в том числе интервенционной радиологии.

Самостоятельное обследование молочных желёз[править | править вики-текст]

Согласно мета-анализу, опубликованному в Cochrane Collaboration, два больших исследования, проведённые в России и Китае, не выявили положительного эффекта при самостоятельном обследовании молочных желез с целью ранней диагностики рака молочной железы. Результаты исследований указали на возможность повышенного риска в связи с увеличением количества биопсий молочной железы[16].

Сигналы тревоги[править | править вики-текст]

Сигналы тревоги рака молочной железы:

  • наличие уплотнений или опухолевидных образований в одной или обеих молочных железах;
  • выделения из соска любого характера, не связанные с беременностью или лактацией;
  • эрозии, корочки, чешуйки, изъязвления в области соска, ареолы;
  • беспричинно возникающая деформация, отек, увеличение или уменьшение размеров молочной железы;
  • увеличение подмышечных или надключичных лимфоузлов.

Выявление врачом хотя бы одного из указанных «сигналов тревоги» требует срочного направления больной к онкологу-маммологу. Скрининг рака молочной железы проводится при физикальном обследовании молочной железы врачом любой специальности ежегодно, а также ежемесячного самообследования молочных желез. Маммография проводится женщинам от 35 до 50 лет раз в 2 года (при отягощённом личном и семейном анамнезе — 1 раз в год), женщинам после 50 лет — ежегодно. Профилактика рака молочной железы заключается в устранении факторов, способствующих его развитию, а также в оптимальной диспансеризации женщин с гиперпластическими процессами и своевременном адекватном их лечении, включая оперативные методы. Диагностика данного заболевания должна быть комплексная. Методами исследования являются: УЗИ молочных желез, термомаммография и маммография. Велика роль анализа крови на онкомаркер. Для установления типа опухоли делают гистологическое исследование тканей.

Дифференциальная диагностика[править | править вики-текст]

1.Дисгормональные заболевания

  • Мастодиния (основные отличия: выраженный болевой синдром, невроз, связь с предменструальным периодом, чаще поражаются обе молочные железы у нерожавших).
  • Мастопатия
  • Гинекомастия

2. Доброкачественные опухоли

  • Фиброаденома
  • Липома
  • Внутрипротоковая папиллома (наблюдаются кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока)

3. Острый гнойный мастит

Принципы лечения[править | править вики-текст]

К основным методам лечения рака молочной железы относятся: хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия[17].

Хирургическое лечение остаётся ведущим методом лечения рака молочной железы (остальные методы лечения, как правило, применимы при локализованном процессе). В большинстве случаев выполняется мастэктомия — хирургическое удаление всей молочной железы (весьма часто — наряду с окружающими тканями); профилактическая мастэктомия показана пациенткам, у которых диагностированы мутации в BRCA1 и BRCA2[18]. В последнее время при малом размере опухоли применяют также лампэктомию, когда удаляется только опухоль; однако такая операция остаётся травматичной, ведёт к деформации молочной железы, а её применимость ограничивается рядом жёстких требований. Данных недостатков лишён недавно разработанный метод криомаммотомии, при котором через небольшой надрез кожи к опухоли подводят криозонд с температурой наконечника минус 100—120 °C; при этом опухоль замораживается и превращается в примёрзший к криозонду «ледяной шарик», который удаляется из надреза вместе с криозондом[19][20].

Лучевая терапия обычно применяется как дополнение (адъювантная терапия) к хирургическому лечению и осуществляется после проведения мастэктомии или лампэктомии с целью уничтожения раковых клеток, которые могут остаться на месте удалённой опухоли, и снизить риск рецидива заболевания.

Химиотерапия нацелена на подавление клеток опухоли химическими препаратами, к которым эти клетки особенно чувствительны. Может применяться до, после и вместо хирургического лечения (когда отсутствуют показания к хирургическому вмешательству).

Иммунотерапия заключается в стимулировании собственного иммунитета пациента против клеток опухоли; применяется как дополнение к химиотерапии.

Таргетная терапия применяется по отношению к пациентам, у которых опухоль экспрессирует специфический ген HER2. Для такой терапии применяют трастузумаб[en] — препарат моноклональных антител, способный блокировать активность гена HER2 в клетках опухоли молочной железы, замедляя рост данной опухоли. Обычно применяют либо в комбинации с химиотерапией, либо в виде адъювантной терапии после хирургического лечения рака молочной железы[21][22]. В последние годы для таргетной терапии HER2-позитивного рака молочной железы применяют также препараты лапатиниб, пертузумаб[en], нератиниб[en][23].

Виды оперативных вмешательств[править | править вики-текст]

Органосохраняющие операции[править | править вики-текст]

Органосохраняющие операции – радикальное удаление опухоли в пределах здоровой ткани с удовлетворительным косметическим результатом.

  • Лампэктомия.
  • Радикальная секторальная резекция (по Блохину).
  • Квадрантэктомия с лимфаденэктомией.
  • Гемимастэктомия с лимфаденэктомией.
  • Субтотальная резекция с лимфаденэктомией.
  • Подкожная мастэктомия с лимфаденэктомией.

Радикальные операции[править | править вики-текст]

  • Радикальная мастэктомия по Маддену.
  • Радикальная мастэктомия по Пэйти.
  • Радикальная мастэктомия по Холстеду.
  • Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия.
  • Расширенная радикальная подмышечно-грудинная мастэктомия.
  • Мастэктомия по Пирогову.
  • Простая мастэктомия

Профилактика[править | править вики-текст]

Первичная профилактика рака проводится по следующим направлениям:

  • Онкогигиеническая профилактика.
  • Биохимическая профилактика.
  • Медико-генетическая профилактика.
  • Иммунобиологическая профилактика.
  • Эндокринно-возрастная профилактика.

Психологические аспекты заболевания[править | править вики-текст]

Эмоциональное воздействие на человека, связанное с постановкой диагноза, процедурой лечения и проблемами социальной адаптации, подчас чрезвычайно глубоко.

Большинство цивилизованных клиник, занимающихся профилактикой и лечением раковых заболеваний, работает в сотрудничестве с реабилитационными группами, которые специальными психотерапевтическими методами создают поддерживающие условия с целью подготовки к лечению больных с установленным диагнозом и помощи тем, кто продолжает жизнь после предпринятого лечения. Существуют и он-лайн реабилитационные группы, общение в которых может быть удобно определенной категории больных, в частности тогда, когда они крайне неуверенны в себе, застенчивы и имеют отрицательный образ самих себя, связанный с болезнью.

См. также[править | править вики-текст]

Примечания[править | править вики-текст]

  1. 1 2 Пак Д. Д., Усов Ф. Н., Фетисова Е. Ю., Волченко А. А., Ефанов В. В.  Современные подходы к лечению больных с карциномой in situ молочной железы // Онкология. — 2013. — № 4. — С. 34—39.
  2. Маммология. Национальное руководство, 2009, с. 18
  3. Breastfeeding Reduces Risk of Breast Cancer
  4. 1 2 Кулигина, 2010, с. 203
  5. Маммология. Национальное руководство, 2009, с. 19
  6. Кулигина, 2010, с. 203, 205
  7. Wang Y., Klijn J. G., Zhang Y., Sieuwerts A. M., Look M. P., Yang F., Talantov D., Timmermans M., Meijer-van Gelder M. E., Yu J. et al.  Gene-expression profiles to predict distant metastasis of lymph-node-negative primary breast cancer // Lancet, 365, 2005. — P. 671—679.
  8. Principal manifolds for data cartography and dimension reduction, Leicester, UK, August 2006. A web-page with test microarrays datasets provided for participants of the workshop.
  9. Маммология. Национальное руководство, 2009, с. 20
  10. http://www.medines.net/cms/%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8C%D0%B8/28-%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8C%D0%B8/207-ohzyreniye-riski.html
  11. Гистологическая классификация опухолей молочной железы. 2-е изд. — М.: Медицина, 1984. — 31 с.
  12. Кулигина, 2010, с. 211—214
  13. Скрининг рака молочной железы (рус.). Проверено 13 августа 2012. Архивировано из первоисточника 18 октября 2012.
  14. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer.
  15. U. S. Preventive Services Task Force: USPTF Breast Cancer Screening recommendations.
  16. Kösters J. P., Gøtzsche P. C.  Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer // Cochrane Database Syst Rev., N 2, 2003. — P. CD003373. — DOI:10.1002/14651858.CD003373. — PMID 12804462.
  17. Новые методы лечения рака молочной железы
  18. Маммология. Национальное руководство, 2009, с. 227
  19. Черенков В. Г., Тверезовский С. А., Петров А. Б., Фрумкин Б. Б.  Инновационные технологии удаления «малых» опухолевых образований молочной железы // Вестник Новгородского гос. ун-та. — 2013. — Т. 71. — № 1. — С. 60—63.
  20. Лидия Юдина.  Заморозить на груди // Аргументы и факты. — 2011. — № 49 за 7 декабря. — С. 62.
  21. Romond E. H., Perez E. A., Bryant J., et al.  Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer // The New England journal of medicine, 353 (16), 2005. — P. 1673—1684. — DOI:10.1056/NEJMoa052122.
  22. Piccart-Gebhart M. J., Procter M., Leyland-Jones B., et al.  Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer // The New England journal of medicine, 353 (16), 2005. — P. 1659—1672. — DOI:10.1056/NEJMoa052306.
  23. Семёнова А. И.  Основные принципы системной терапии HER2-позитивного рака молочной железы // Практическая онкология. — 2010. — Т. 11. — № 4. — С. 239—246.

Литература[править | править вики-текст]

  • Баженова А. П., Островцев Л. Д., Хананашвили Г. Н.  Рак молочной железы. — М.: Медицина, 1985. — 272 с.
  • Булынский Д. Н., Васильев Ю. С.  Современные технологии диагностики и лечения рака молочной железы. — Челябинск: ЧелГМА, 2009. — 84 с. — ISBN 978-5-94507-108-7..
  • Кулигина Е. Ш.  Эпидемиологические и молекулярные аспекты рака молочной железы // Практическая онкология. — 2010. — Т. 11. — № 4. — С. 203—216.
  • Летягин В. П., Высоцкая И. В., Легков А. А., Погодина Е. М., Хайленко В. А.  Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы. — М.: Рондо, 1997. — 287 с.
  • Маммология. Национальное руководство / Под ред. В. П. Харченко, Н. И. Рожковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 328 с. — ISBN 978-5-9704-0948-0..
  • Черенков В. Г., Тверезовский С. А., Петров А. Б.  Опухоли молочной железы. Пути профилактики, ранней диагностики и сохранения груди. — LAMBERT Academic Publishing, 2013. — 164 с. — ISBN 978-3-659-45848-4..
  • Chu S. Y., Lee N. C., Wingo P. A., Webster L. A.  Alcohol consumption and the risk of breast cancer // American Journal of Epidemiology, 130 (5), 1989. — P. 867—877.
  • Friedenreich C. M., Howe G. R., Miller A. B., Jain M. G.  A cohort study of alcohol consumption and risk of breast cancer // American Journal of Edidemiology, 137 (5), 1993. — P. 512—520.
  • Longnecker M. P., Berlin J. A., Orza M. J., Chalmers T. C.  A meta-analysis of alcohol consumption in relation to risk of breast cancer // Journal of the American Medical Association, 260 (5), 1988. — P. 652—656.
  • Longnecker M. P.  Alcohol consumption in relation to risk of cancers of the breast and large bowel // Alcohol Health & Research World, 16 (3), 1992. — P. 223—229.
  • Nasca P. C., Baptiste M. S., Field N. A., Metzger B. B., Black M., Kwon C. S., Jacobson H.  An epidemiological case-control study of breast cancer and alcohol consumption // International Journal of Epidemiology, 19 (3), 1990. — P. 532—538.
  • Petri A. L. et al.  Alcohol intake, type of beverage, and risk of cancer in pre- and postmenopausal women // Alcoholism: Clinical & Experimental Research, 28 (7), 2004. — P. 1084—1090.
  • Schatzkin A., Piantadosi S., Miccozzi M., Bartee D.  Alcohol consumption and breast cancer: A cross-national correlation study // International Journal of Epidemiology, 18 (1), 1989. — P. 28—31.
  • Webster L. A., Layde P. M., Wingo P. A., Ory H. W.  Alcohol consumption and risk of breast cancer // Lancet, 2 (8352), 1983. — P. 724—726.

Ссылки[править | править вики-текст]