Рак почки

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Рак почки
Clear cell renal cell carcinoma high mag cropped.jpg
Микрофотография, демонстрирующая наиболее частый тип рака почки — светлоклеточный. Окраска гематоксилином и эозином.
МКБ-10 C6464.-C6565.
МКБ-9 189.0189.0
МКБ-О M8312/3
OMIM 144700 605074 144700 605074
DiseasesDB 11245 11245
MedlinePlus 000516 000516
eMedicine med/2002  med/2002 

Рак почки (почечно-клеточный рак) — злокачественная опухоль почки, чаще всего произрастающая из эпителия проксимальных канальцев нефрона или чашечно-лоханочной системы. Впервые описана в 1883 г. немецким врачом-патологом Паулем Гравицем под названием «гипернефрома».

Почечно-клеточный рак, удовлетворяющий приведённому определению, не является единственной разновидностью злокачественных опухолей, локализующихся в почке, но представляет собой ведущую их разновидность: у взрослых доля почечно-клеточного рака среди первичных злокачественных опухолей почки составляет 80—85 %. Метастазы почечно-клеточного рака могут поражать другие органы[1].

Эпидемиология[править | править вики-текст]

В мире ежегодно заболевает и погибает от почечно-клеточного рака приблизительно 250 тыс. и 100 тыс. человек соответственно. В 2008 году в России было зарегистрировано 17 563 новых случаев почечно-клеточного рака и 8 370 человек умерло вследствие прогрессирования заболевания[2]. В 2010 году число новых случаев заболевания раком почки в России возросло до 18 723[1].

В мировой структуре злокачественных заболеваний рак почки занимает около 2 %. Почечно-клеточный рак составляет приблизительно 4,3 % всех злокачественных новообразований у мужчин и 2,9 % у женщин; медиана возраста на момент постановки диагноза — 61 год. Стандартизованные (по европейскому возрастному стандарту) показатели заболеваемости на 100 000 населения составили: 12,2 — среди всего населения, 16,5 — среди мужчин и 8,4 — среди женщин. Общая 5-летняя выживаемость в 2001—2005 годах составила 59,7 %. Показатели опухоль-специфической выживаемости при почечно-клеточном раке незначительно улучшились среди обоих полов в период с 1999 по 2006 год[3].

В последние годы заболеваемость почечно-клеточным раком в большинстве развитых стран возрастает, причём по темпам прироста заболеваемости рак почки уступает только новообразованиям предстательной и щитовидной железы[4].

Основные факторы риска[править | править вики-текст]

Риск развития рака почки существенно повышают три основных фактора риска:

Классификация[править | править вики-текст]

Клиническая классификация рака почки[править | править вики-текст]

8-сантиметровая карцинома, расположенная у нижнего полюса почки

Клинически рак почки классифицируется, как и все другие злокачественные образования, по системе TNM. Клиническая классификация оказывает основное влияние на тактику лечения и прогноз.

Т — первичная опухоль.

  • Тх — невозможно оценить первичную опухоль.
  • Т0 — данных о первичной опухоли нет.
  • Т1 — первичная опухоль не более 7 см в диаметре, ограниченная почкой.
  1. T1a — опухоль до 4 см в диаметре.
  2. T1b — опухоль 4—7 см в диаметре.
  • Т2 — опухоль более 7 см в диаметре, ограниченная почкой.
  • Т3 — опухоль распространяется на крупные вены, или в надпочечник либо окружающие ткани, но при этом не выходит за пределы фасции Герота.
  1. Т3а — опухоль прорастает надпочечник или паранефральную клетчатку в пределах фасции Герота.
  2. Т3b — опухоль распространяется на почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы.
  3. Т3с — опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы или прорастает в её стенку.
  • Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N — регионарные лимфатические узлы

  • Nх — невозможно определить регионарные лимфатические узлы.
  • N0 — метастазов в регионарных лимфатические узлах нет.
  • N1 — метастаз в одном регионарном лимфоузле.
  • N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфоузле.

М — отдалённые метастазы

  • Мх — невозможно определить отдалённые метастазы.
  • М0 — отдалённых метастазов нет.
  • М1 — отдалённые метастазы есть.

Кроме классификации TNM, существует также классификация Робсона[6]:

  • Стадия I. Опухоль ограничена почкой и не проникает через её капсулу.
  • Стадия II. Опухоль проникает через капсулу почки.
  • Стадия III. Опухоль проникает в лимфоузлы или переходит на почечную вену или нижнюю полую вену.
  • Стадия IV. Опухоль переходит на соседние с почкой органы (например, на поджелудочную железу или кишечник) либо имеют место отдалённые метастазы (например, в лёгкие).

Метастазирование[править | править вики-текст]

Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы обнаруживаются у 25 % пациентов на момент установления диагноза. Выживаемость данных больных составляет от 6 до 12 месяцев и только 10 % переживают 2 года. Приблизительно у 30 — 50 % больных в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы. Прогноз для последней группы несколько лучше, однако 5-летняя выживаемость не превышает 9 %. По данным Saitoh et al. (1982), наиболее частыми локализациями множественных метастазов являются:  лёгкие (76 %), лимфатические узлы (64 %), кости (43 %), печень (41 %), ипсилатеральный и контралатеральный надпочечники (19 % и 11,5 %), контралатеральная почка (25 %), головной мозг (11,2 %). Солитарные метастазы или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 8—11 % случаев.

При диссеминированных злокачественных опухолях почки костные метастазы возникают в 30 — 70 % случаев; при этом метастатические опухоли костей более распространены, чем первичные, составляя около 96 % всех новообразований костной системы. Стратегия лечения костных метастазов зависит от их типа: при солитарных метастазах показано радикальное и абластичное их удаление (независимо от времени возникновения), что позволяет достичь длительной ремиссии, а при множественных метастатических поражениях (когда речь идёт лишь об улучшении качества жизни пациента) предпочтительны малоинвазивные хирургические вмешательства[7].

Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрессии и стабилизации. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4 % — 0,8 % больных раком почки (это касается в подавляющем большинстве случаев регрессии лёгочных метастазов). Стабилизация болезни (определяемая как отсутствие роста и появления новых метастазов) наблюдается у 20-30 % больных, и с такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или системном лечении больных с высоким риском, которые в действительности могут прожить дольше без всякого лечения.

Гистологическая классификация рака почки[править | править вики-текст]

Ранее рак почки классифицировали по типу клеток и характеру роста. Позже было установлено что рак почки в абсолютном большинстве — смешанный. Современная классификация основывается на морфологических, цитогенетических и молекулярных исследованиях, а также иммуногистохимическом анализе и выделяет 5 видов почечно-клеточного рака[8]:

  • светлоклеточный рак почки (около 75 % от всех типов рака почки.)
  • хромофильный (папиллярный) рак почки
  • хромофобный рак почки
  • онкоцитарный рак почки
  • рак из собирательных трубочек

Гистологическая классификация оказывает основное влияние на выбор наиболее эффективных вариантов лечения, поскольку разные типы рака по-разному отвечают на различные препараты для химиотерапии, лучевую терапию и т. д.

Симптомы[править | править вики-текст]

  • Кровь в моче (гематурия) и, как следствие, постгеморрагическая анемия (при большой кровопотере)
  • Подъём давления (вторичная артериальная гипертензия)
  • Боль в проекции почки
  • Пальпируемое образование в проекции почки
  • Общие симптомы рака (длительная постоянная потеря веса, постоянная субфебрильная температура, хронически нарастающая слабость)

Диагностика[править | править вики-текст]

В диагностике рака почки применяют следующие методы:

Окончательный диагноз любого рака ставится только на основании гистологического исследования образца опухоли (биопсия) или опухоли целиком.

Распространение и внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики опухолей (ультрасонография, мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография) привели к росту выявляемости инцидентального почечно-клеточного рака (инцидентальные опухоли почек — опухоли, не проявившие себя клинически и обнаруженные случайно в ходе диспансеризации или обследования по поводу других заболеваний). Если в 1970-е годы такие опухоли выявлялись менее чем в 10 % случаев, то на рубеже XX—XXI вв. они составляли почти 60 % от всех случаев выявления рака почки[9].

Методы лечения[править | править вики-текст]

К основным методам лечения почечно-клеточного рака относятся:  оперативное удаление опухоли, химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, таргетная терапия, предоперационная и паллиативная химиоэмболизация.

Оперативное удаление опухоли является основным и самым эффективным методом лечения почечно-клеточного рака. Удаление первичного очага увеличивает выживаемость на всех стадиях заболевания. Наилучшие результаты на первой стадии даёт нефрэктомия (полное удаление поражённой почки); однако если размеры опухоли невелики (либо почка всего одна, или же диагностирован двусторонний рак почек[10]), применяют органосохраняющее лечение — резекцию почки (в последние годы процентное соотношение резекций почки и нефрэктомий значительно возросло, что связано с улучшением диагностики и повышением частоты выявления ранних стадий опухолей[11]). В настоящее время часто считают, что показанием к резекции почки служит опухоль класса T1 с доступной для резекции локализацией, диаметр которой не превосходит 5 см; в этом случае органосохраняющее лечение оказывается предпочтительным, поскольку сохранение функционирующей паренхимы позволяет улучшить качество жизни пациента[12]. В последнее время всё большее применение находят также малоинвазивные методы удаления опухоли: радиочастотная абляция[en], криоабляция[en][13][14].

Химиотерапия при лечении почечно-клеточного рака применяется крайне редко (чаще всего назначают капецитабин, доксорубицин), поскольку данный тип опухоли мало чувствителен к известным химиотерапевтическим препаратам. Одной из основных причин высокой устойчивости опухолей почки к химиотерапии считается гиперэкспрессия белка множественной лекарственной устойчивости (MDR-1), связанная, вероятнее всего, с тем, что данный белок в норме продуцируется в клетках проксимальных канальцев почки, из которых чаще всего и развиваются опухоли[4].

Лучевая терапия используется при лечении почечно-клеточного рака несколько чаще, чем химиотерапия; хотя чувствительность опухоли почки к облучению также невелика, но лучевую терапию применяют как паллиативное средство, позволяющее уменьшить испытываемые пациентом боли и улучшить на определённое время его самочувствие.

Иммунотерапия стала широко применяться при лечении почечно-клеточного рака в 80-е гг. XX века. До недавнего времени иммунотерапевтические методы с применением интерферона-альфа или интерлейкина-2 являлись единственным стандартом при лекарственном лечении больных диссеминированными формами почечно-клеточного рака; однако частота объективных эффектов при их применении остаётся невысокой, и в настоящее время они уступили своё место препаратам таргетной терапии[2].

Таргетная терапия как метод лечения почечно-клеточного рака возникла в начале XXI века. Её появление связано с открытием — благодаря успехам молекулярной биологии — основных патогенетических путей развития данного типа рака, опосредованных через фактор роста эндотелия сосудов VEGF или через мишень рапамицина у млекопитающих mTOR. Рост раковой опухоли и её способность к метастазированию связаны с протекающим в опухолевых тканях интенсивным ангиогенезом[15], который стимулируется сигнальным белком VEGF, а белок mTOR регулирует клеточный рост; препараты таргетной терапии ингибируют эти белки, подавляя рост и размножение раковых клеток.  В терапии почечно-клеточного рака находят применение следующие препараты:  1) ингибиторы VEGF-рецепторов: сорафениб, сунитиниб;  2) ингибиторы белка VEGF: бевацизумаб;  3) ингибиторы mTOR: темсиролимус, эверолимус[16];  в 2012 г. к числу используемых ингибиторов VEGF-рецепторов добавились акситиниб и тивозаниб[17]. Наиболее универсальным среди таргетных препаратов является сорафениб, подавляющий не только ангиогенез, но и клеточную пролиферацию[18]. Серьёзной проблемой на пути применения препаратов данного класса является, впрочем, быстро развивающаяся резистентность организма к ним, а также (наблюдаемая достаточно часто) плохая их переносимость, сопровождающаяся различными побочными эффектами[19][20]; для борьбы с этим пытаются применять комбинированную терапию (по предварительным данным, обнадёживающие результаты даёт совместное применение бевацизумаба и одного из ингибиторов mTOR)[21].

Виротерапия — метод, используемый в некоторых странах для лечения рака почки; суть виротерапии — в применении онколитических вирусов для лечения онкологических заболеваний. Так, в Латвии учёные используют для лечения пациентов с раком почки обладающий онколитическими и онкотропными свойствами вирус ЕCHO 7 Rigvir. Исследования по примемению Rigvir на пациентах показали хорошую реакцию и иммунномодулирующее действие: повышение уровня активных T-лимфоцитов и миграция вируса из T-лимфоцитов в опухоль[22][23].

Прогноз[править | править вики-текст]

При диагностике заболевания на первой стадии полностью излечиваются 90 % больных. При диагностике заболевания на четвёртой стадии прогноз неблагоприятный, тяжело добиться даже однолетней выживаемости.

Примечания[править | править вики-текст]

  1. 1 2 Москвина Л. В., Андреева Ю. Ю., Мальков П. Г., Франк Г. А., Алексеев Б. Я., Калпинский А. С., Прядилова Е. В.  Клинически значимые морфологические параметры почечно-клеточного рака // Онкология. — 2013. — № 4. — С. 34—39.
  2. 1 2 Носов, 2012, с. 185
  3. Tsimafeyeu I, Aksel E.  Renal Cell Carcinoma in the Russian Federation in 2008 // The Journal of Malignant Tumours, 2010, 1 (1).
  4. 1 2 Алексеев, Шегай, 2007, с. 6
  5. Риски для здоровья при избыточном весе и похудении
  6. Robson C. J.  Staging of renal cell carcinoma // Prog. Clin. Biol. Res, 1982, 100. — P. 439—445. — PMID 7145967.
  7. Семков и др., 2010, с. 10, 14—15
  8. Матвеев В. Б.  Классификация рака почки. Клиническая картина
  9. Базаев В. В., Дутов В. В., Тян П. А., Казанцева И. А.  Инцидентальный почечно-клеточный рак: клинико-морфологические особенности // Урология. — 2013. — № 2. — С. 66—68.
  10. Аляев, Григорян, 2008, с. 20—22
  11. Матвеев и др., 2007, с. 8
  12. Матвеев и др., 2007, с. 11
  13. Павлов А. Ю., Клименко А. А., Момджан Б. К., Иванов С. А.  Радиочастотная интерстициальная термоабляция (РЧА) рака почки // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2—3. — С. 112—113.
  14. Жернов А. А., Корякин А. В.  Криоабляция опухоли почки // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2—3. — С. 109—111.
  15. Алексеев, Шегай, 2007, с. 7
  16. Алексеев, Калпинский, 2010, с. 16, 20
  17. Носов, 2012, с. 189
  18. Алексеев, Шегай, 2007, с. 9
  19. Алексеев, Калпинский, 2008, с. 31
  20. Бирюков, Карякин, 2009, с. 23
  21. Алексеев, Калпинский, 2010, с. 21
  22. Калвиньш И., Аузиньш Ю.  Виротерапия — сегодняшняя реальность и перспективы будущего // Креативная хирургия и онкология. — 2013. — № 3. — ISSN 2076-3093.
  23. Глинкина Л., Брувере Р.  Реакция системы T-иммунитета у пациентов с злокачественной меланомой кожи и рака желудка в активной неспецифической иммунотерапии // Вопросы онкологии. — 1992. — Т. 38. — № 6. — С. 659—666.

Литература[править | править вики-текст]

Ссылки[править | править вики-текст]