Рак почки

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Рак почки
Clear cell renal cell carcinoma high mag cropped.jpg
Микрофотография, демонстрирующая наиболее частый тип рака почки — светлоклеточный. Окраска гематоксилином и эозином.
МКБ-10 C6464.-C6565.
МКБ-9 189.0189.0
МКБ-О M8312/3
OMIM 144700 605074 144700 605074
DiseasesDB 11245 11245
MedlinePlus 000516 000516
eMedicine med/2002  med/2002 

Рак по́чки (по́чечно-кле́точный рак) — злокачественная опухоль почки, чаще всего произрастающая из эпителия проксимальных канальцев нефрона или чашечно-лоханочной системы. Впервые описана в 1883 году немецким врачом-патологом Паулем Гравицем под названием «гипернефрома».

Почечно-клеточный рак, удовлетворяющий приведённому определению, не является единственной разновидностью злокачественных опухолей, локализующихся в почке, но представляет собой ведущую их разновидность: у взрослых доля почечно-клеточного рака среди первичных злокачественных опухолей почки составляет 80—85 %. Метастазы почечно-клеточного рака могут поражать другие органы[1].

Эпидемиология[править | править вики-текст]

В мире ежегодно заболевает и погибает от почечно-клеточного рака приблизительно 250 тыс. и 100 тыс. человек соответственно. В 2008 году в России было зарегистрировано 17 563 новых случаев почечно-клеточного рака и 8 370 человек умерло вследствие прогрессирования заболевания[2]. В 2010 году число новых случаев заболевания раком почки в России возросло до 18 723[1]. В 2011 году в России из 522 410 впервые выявленных онкологических больных диагноз рака почки был поставлен 19 657 (2,64 %) из них, в том числе 10 872 мужчинам и 8 785 женщинам; в том же году от рака почки в России умер уже 8 561 пациент[3].

В мировой структуре злокачественных заболеваний рак почки занимает около 2 %. Почечно-клеточный рак составляет приблизительно 4,3 % всех злокачественных новообразований у мужчин и 2,9 % у женщин; медиана возраста на момент постановки диагноза — 61 год. Стандартизованные (по европейскому возрастному стандарту) показатели заболеваемости на 100 000 населения составили: 12,2 — среди всего населения, 16,5 — среди мужчин и 8,4 — среди женщин. Общая 5-летняя выживаемость в 2001—2005 годах составила 59,7 %. Показатели опухоль-специфической выживаемости при почечно-клеточном раке незначительно улучшились среди обоих полов в период с 1999 по 2006 год[4].

В последние годы заболеваемость почечно-клеточным раком в большинстве развитых стран возрастает, причём по темпам прироста заболеваемости рак почки уступает только новообразованиям предстательной и щитовидной железы[5].

Основные факторы риска[править | править вики-текст]

Риск развития рака почки существенно повышают три основных фактора риска:

Классификация[править | править вики-текст]

Клиническая классификация рака почки[править | править вики-текст]

8-сантиметровая карцинома, расположенная у нижнего полюса почки

Клинически рак почки классифицируется, как и все другие злокачественные образования, по системе TNM. Клиническая классификация оказывает основное влияние на тактику лечения и прогноз.

Применительно к почечно-клеточному раку TNM-классификация выглядит следующим образом[7]:

Т — первичная опухоль

  • Тх — невозможно оценить первичную опухоль.
  • Т0 — данных о первичной опухоли нет.
  • Т1 — первичная опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
  1. T1a — опухоль до 4 см в диаметре.
  2. T1b — опухоль 4—7 см в диаметре.
  • Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
  • Т3 — опухоль распространяется на крупные вены, или в надпочечник либо окружающие ткани, но при этом не выходит за пределы фасции Герота[en].
  1. Т — опухоль прорастает надпочечник или паранефральную клетчатку в пределах фасции Герота.
  2. Т3b — опухоль распространяется на почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы.
  3. Т — опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы или прорастает в её стенку.
  • Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N — регионарные лимфатические узлы

  • Nх — невозможно оценить регионарные лимфатические узлы.
  • N0 — метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
  • N1 — метастаз в одном регионарном лимфоузле.
  • N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфоузле.

М — отдалённые метастазы

  • Мх — невозможно оценить отдалённые метастазы.
  • М0 — отдалённых метастазов нет.
  • М1 — отдалённые метастазы есть.

Кроме классификации TNM, существует также классификация Робсона[8]:

  • Стадия I. Опухоль ограничена почкой и не проникает через её капсулу.
  • Стадия II. Опухоль проникает через капсулу почки.
  • Стадия III. Опухоль проникает в лимфоузлы или переходит на почечную вену или нижнюю полую вену.
  • Стадия IV. Опухоль переходит на соседние с почкой органы (например, на поджелудочную железу или кишечник) либо имеют место отдалённые метастазы (например, в лёгкие).

Метастазирование[править | править вики-текст]

Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы обнаруживаются у 25 % пациентов на момент установления диагноза. Выживаемость данных больных составляет от 6 до 12 месяцев и только 10 % переживают 2 года. Приблизительно у 30 — 50 % больных в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы. Прогноз для последней группы несколько лучше, однако 5-летняя выживаемость не превышает 9 %. По данным Saitoh et al. (1982), наиболее частыми локализациями множественных метастазов являются:  лёгкие (76 %), лимфатические узлы (64 %), кости (43 %), печень (41 %), ипсилатеральный и контралатеральный надпочечники (19 % и 11,5 %), контралатеральная почка (25 %), головной мозг (11,2 %). Солитарные метастазы или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 8—11 % случаев.

При диссеминированных злокачественных опухолях почки костные метастазы возникают в 30 — 70 % случаев; при этом метастатические опухоли костей более распространены, чем первичные, составляя около 96 % всех новообразований костной системы. Стратегия лечения костных метастазов зависит от их типа: при солитарных метастазах показано радикальное и абластичное их удаление (независимо от времени возникновения), что позволяет достичь длительной ремиссии, а при множественных метастатических поражениях (когда речь идёт лишь об улучшении качества жизни пациента) предпочтительны малоинвазивные хирургические вмешательства[9].

По данным проведённого в 2012 году многоцентрового кооперированного исследования с использованием базы данных, содержащей информацию о 7813 больных раком почки в России, было обнаружено 1158 больных с IV клинической стадией рака, причём отдалённые метастазы были выявлены у 1011 (87,3 %) из них. У 557 (54,1 %) пациентов наблюдались метастазы в лёгких, у 283 (28 %) — в костях, у 172 (17 %) — в нерегионарных лимфатических узлах, у 141 (13,9 %) — в печени, у 107 (10,6 %) — в контралатеральном надпочечнике и у 38 (3,8 %) — в головном мозге (у ряда больных метастазы появились в нескольких органах)[10].

Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрессии и стабилизации. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4 % — 0,8 % больных раком почки (это касается в подавляющем большинстве случаев регрессии лёгочных метастазов). Стабилизация болезни (определяемая как отсутствие роста и появления новых метастазов) наблюдается у 20-30 % больных, и с такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или системном лечении больных с высоким риском, которые в действительности могут прожить дольше без всякого лечения.

Гистологическая классификация рака почки[править | править вики-текст]

Ранее рак почки классифицировали по типу клеток и характеру роста. Позже было установлено что рак почки в абсолютном большинстве — смешанный. Современная классификация основывается на морфологических, цитогенетических и молекулярных исследованиях, а также иммуногистохимическом анализе и выделяет 5 видов почечно-клеточного рака[11]:

  • светлоклеточный рак почки (около 75 % от всех типов рака почки)
  • хромофильный (папиллярный) рак почки
  • хромофобный рак почки
  • онкоцитарный рак почки
  • рак собирательных трубочек

В рамках упоминавшегося выше многоцентрового кооперированного исследования 2012 года гистологический тип опухоли почки после операции был описан у 7357 из 7813 больных раком почки, присутствовавших в базе данных. При этом светлоклеточный вариант рака был выявлен у 6774 (92,1 %) пациентов, папиллярный — у 303 (4,1 %), хромофобный — у 175 (2,4 %), рак собирательных трубочек — у 17 (0,2 %), а наличие саркомоподобного рака в опухоли отмечалось у 88 пациентов. Частота выявления светлоклеточных и несветлоклеточных форм почечно-клеточного рака заметно отличалась от данных, полученных в начале 2000-х гг. в зарубежной клинической практике (где на долю светлоклеточного варианта приходилось 80—90 % злокачественных опухолей, на папиллярный вариант — 10—15 %, на хромофобный — 4—5 %); это, возможно, связано с определённой недооценкой частоты хромофобного и особенно папиллярного вариантов, допускаемой российскими морфологами[10].

Гистологическая классификация оказывает основное влияние на выбор наиболее эффективных вариантов лечения, поскольку разные типы рака по-разному отвечают на различные препараты для химиотерапии, лучевую терапию и т. д.

Симптомы[править | править вики-текст]

  • Кровь в моче (гематурия) и, как следствие, постгеморрагическая анемия (при большой кровопотере)
  • Подъём давления (вторичная артериальная гипертензия)
  • Боль в проекции почки
  • Пальпируемое образование в проекции почки
  • Общие симптомы рака (длительная постоянная потеря веса, постоянная субфебрильная температура, хронически нарастающая слабость)

Диагностика[править | править вики-текст]

В диагностике рака почки применяют следующие методы:

Окончательный диагноз любого рака ставится только на основании гистологического исследования образца опухоли (биопсия) или опухоли целиком.

Распространение и внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики опухолей (ультрасонография, мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография) привели к росту выявляемости инцидентального почечно-клеточного рака (инцидентальные опухоли почек — опухоли, не проявившие себя клинически и обнаруженные случайно в ходе диспансеризации или обследования по поводу других заболеваний). Если в 1970-е годы такие опухоли выявлялись менее чем в 10 % случаев, то на рубеже XX—XXI вв. они составляли почти 60 % от всех случаев выявления рака почки[12].

Выявляемость рака почки на ранних стадиях заболевания продолжает желать лучшего. Так, в 2012 году в России 21,5 % больных обратилось в онкологические учреждения уже при наличии отдалённых метастазов, и ещё 20,1 % имели исходно III стадию заболевания. С учётом того, что примерно у 50 % пациентов, перенёсших радикальную нефрэктомию на ранней (М0) стадии заболевания, впоследствии возникают метастазы, необходимость в противоопухолевой лекарственной терапии рано или поздно возникает более чем у половины больных[13].

Методы лечения[править | править вики-текст]

К основным методам лечения почечно-клеточного рака относятся:  оперативное удаление опухоли, химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, таргетная терапия[en], предоперационная и паллиативная химиоэмболизация.

Оперативное удаление опухоли[править | править вики-текст]

Оперативное удаление опухоли является основным и самым эффективным методом лечения почечно-клеточного рака. Удаление первичного очага увеличивает выживаемость на всех стадиях заболевания. Наилучшие результаты на первой стадии даёт нефрэктомия (полное удаление поражённой почки); однако если размеры опухоли невелики (либо почка всего одна, или же диагностирован двусторонний рак почек[14]), применяют органосохраняющее лечение — резекцию почки (в последние годы процентное соотношение резекций почки и нефрэктомий значительно возросло, что связано с улучшением диагностики и повышением частоты выявления ранних стадий опухолей[15]). В настоящее время часто считают, что показанием к резекции почки служит опухоль класса T1 с доступной для резекции локализацией, диаметр которой не превосходит 5 см; в этом случае органосохраняющее лечение оказывается предпочтительным, поскольку сохранение функционирующей паренхимы позволяет улучшить качество жизни пациента[16]. В последнее время всё большее применение находят также малоинвазивные методы удаления опухоли: радиочастотная абляция[en], криоабляция[en][17][18].

Химиотерапия[править | править вики-текст]

При лечении почечно-клеточного рака применяется крайне редко (чаще всего назначают капецитабин, доксорубицин), поскольку данный тип опухоли мало чувствителен к известным химиотерапевтическим препаратам. Одной из основных причин высокой устойчивости опухолей почки к химиотерапии считается гиперэкспрессия белка множественной лекарственной устойчивости (MDR-1), связанная, вероятнее всего, с тем, что данный белок в норме продуцируется в клетках проксимальных канальцев почки, из которых чаще всего и развиваются опухоли[5].

Лучевая терапия[править | править вики-текст]

Используется при лечении почечно-клеточного рака несколько чаще, чем химиотерапия; хотя чувствительность опухоли почки к облучению также невелика, но применение лучевой терапии иногда оправдано с паллиативной целью у пациентов с метастазами и выраженным болевым синдромом, поскольку это позволяет уменьшить испытываемые пациентом боли и улучшить на определённое время его самочувствие[19].

Иммунотерапия[править | править вики-текст]

Стала широко применяться при лечении почечно-клеточного рака в 80-е гг. XX века. До недавнего времени иммунотерапевтические методы с применением интерферона-альфа или интерлейкина-2 являлись единственным стандартом при лекарственном лечении больных диссеминированными формами почечно-клеточного рака; однако частота объективных эффектов при их применении остаётся невысокой, и в настоящее время они уступили своё место препаратам таргетной терапии с связи с явными преимуществами последних[2][20].

Таргетная терапия[править | править вики-текст]

Таргетная терапия как метод лечения почечно-клеточного рака возникла в начале XXI века. Её появление связано с открытием — благодаря успехам молекулярной биологии — основных патогенетических путей развития данного типа рака, опосредованных через фактор роста эндотелия сосудов VEGF или через мишень рапамицина у млекопитающих mTOR. Рост раковой опухоли и её способность к метастазированию связаны с протекающим в опухолевых тканях интенсивным ангиогенезом[21], который стимулируется сигнальным белком VEGF, а белок mTOR регулирует клеточный рост; препараты таргетной терапии ингибируют эти белки, подавляя рост и размножение раковых клеток.  В терапии почечно-клеточного рака находят применение следующие препараты:  1) ингибиторы VEGF-рецепторов: сорафениб, сунитиниб, пазопаниб[en][22];  2) ингибиторы белка VEGF: бевацизумаб;  3) ингибиторы mTOR: темсиролимус, эверолимус[23]. В 2012 году к числу используемых ингибиторов VEGF-рецепторов добавились акситиниб[en] и тивозаниб[en][24].

Разработка новых таргетных препаратов для лечения почечно-клеточного рака активно ведётся в различных странах мира. Так, созданное российскими специалистами моноклональное антитело OM-RCA-01, нацеленное против рецептора фактора роста фибробластов FGFR1, показало в 2013—2014 гг. в доклинических испытаниях обнадёживающие результаты в качестве ингибитора ангиогенеза и переведено в фазу клинических испытаний с перспективой использования при лечении метастатического почечно-клеточного рака[25][26].

Наиболее универсальным среди таргетных препаратов ряд авторов считает сорафениб, подавляющий не только ангиогенез, но и клеточную пролиферацию[27]; в то же время проведённые в конце 2000-х — начале 2010-х гг. клинические исследования показали, что сунитиниб, пазопаниб и акситиниб имеют сравнимые с сорафенибом показатели эффективности[28]. В качестве стандарта лечения больных метастатическим почечно-клеточным раком светлоклеточного типа при неблагоприятном прогнозе рекомендован темсиролимус[29].

Серьёзной проблемой на пути применения препаратов данного класса является, впрочем, быстро развивающаяся резистентность организма к ним, а также (наблюдаемая достаточно часто) плохая их переносимость, сопровождающаяся различными побочными эффектами[30][31]; для борьбы с этим пытаются применять комбинированную терапию (по предварительным данным, обнадёживающие результаты даёт совместное применение бевацизумаба и одного из ингибиторов mTOR)[32].

Тем не менее именно применение таргетной терапии позволило перевести рак почки в разряд хронических онкозаболеваний, поскольку во многих случаях метастатического процесса удалось добиться увеличения продолжительности жизни больных на годы[13].

Виротерапия[править | править вики-текст]

Виротерапия — метод, не прошедший клинических испытаний, однако используемый в некоторых странах для лечения рака почки. Суть виротерапии — в применении онколитических вирусов для лечения онкологических заболеваний. Так, в Латвии учёные используют для лечения пациентов с раком почки обладающий онколитическими и онкотропными свойствами вирус ЕCHO 7 Rigvir. Исследования по применению Rigvir на пациентах показали хорошую реакцию и иммунномодулирующее действие: повышение уровня активных T-лимфоцитов и миграция вируса из T-лимфоцитов в опухоль[33][34].

Прогноз[править | править вики-текст]

При диагностике заболевания на первой стадии полностью излечиваются 90 % больных. При диагностике заболевания на четвёртой стадии прогноз неблагоприятный, тяжело добиться даже однолетней выживаемости.

Примечания[править | править вики-текст]

  1. 1 2 Москвина Л. В., Андреева Ю. Ю., Мальков П. Г., Франк Г. А., Алексеев Б. Я., Калпинский А. С., Прядилова Е. В.  Клинически значимые морфологические параметры почечно-клеточного рака // Онкология. — 2013. — № 4. — С. 34—39.
  2. 1 2 Носов, 2012, с. 185
  3. Широкорад и др., 2013, с. 24
  4. Tsimafeyeu I., Aksel E.  Renal Cell Carcinoma in the Russian Federation in 2008 // The Journal of Malignant Tumours, 2010, 1 (1).
  5. 1 2 Алексеев, Шегай, 2007, с. 6
  6. Риски для здоровья при избыточном весе и похудении
  7. Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 541
  8. Robson C. J.  Staging of renal cell carcinoma // Prog. Clin. Biol. Res, 1982, 100. — P. 439—445. — PMID 7145967.
  9. Семков и др., 2010, с. 10, 14—15
  10. 1 2 Алексеев Б. Я., Анжиганова Ю. В., Лыков А. В., Леонов О. В., Варламов С. А., Горбачёв А. Л., Магер В. О., Демичева Н. Н., Мишугин С. В., Зырянов А. В., Карнаух П. А., Никитин Р. В.  Особенности диагностики и лечения рака почки в России: предварительные результаты многоцентрового кооперированного исследования // Онкоурология. — 2012. — № 3. — С. 24—30.
  11. Матвеев В. Б.  Классификация рака почки. Клиническая картина
  12. Базаев В. В., Дутов В. В., Тян П. А., Казанцева И. А.  Инцидентальный почечно-клеточный рак: клинико-морфологические особенности // Урология. — 2013. — № 2. — С. 66—68.
  13. 1 2 Широкорад и др., 2013, с. 25
  14. Аляев, Григорян, 2008, с. 20—22
  15. Матвеев и др., 2007, с. 8
  16. Матвеев и др., 2007, с. 11
  17. Павлов А. Ю., Клименко А. А., Момджан Б. К., Иванов С. А.  Радиочастотная интерстициальная термоабляция (РЧА) рака почки // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2—3. — С. 112—113.
  18. Жернов А. А., Корякин А. В.  Криоабляция опухоли почки // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2—3. — С. 109—111.
  19. Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 354
  20. Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 355—357
  21. Алексеев, Шегай, 2007, с. 7
  22. Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 116—117
  23. Алексеев, Калпинский, 2010, с. 16, 20
  24. Носов, 2012, с. 189
  25. Tsimafeyeu I., Zaveleva E., Stepanova E., Low W.  OM-RCA-01, a novel humanized monoclonal antibody targeting fibroblast growth factor receptor 1, in renal cell carcinoma model // Investigational New Drugs, 2013, 31 (6). — P. 1436—1443. — DOI:10.1007/s10637-013-0017-x.
  26. Разрабатываемый компанией «ОнкоМакс» препарат вошёл в Топ-100 изобретений России за 2013 год
  27. Алексеев, Шегай, 2007, с. 9
  28. Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 356—357
  29. Алексеев Б. Я., Калпинский А. С.  Эффективность применения таргетной терапии в гетерогенной популяции больных метастатическим раком почки // Онкоурология. — 2012. — № 3. — С. 37—43.
  30. Алексеев, Калпинский, 2008, с. 31
  31. Бирюков, Карякин, 2009, с. 23
  32. Алексеев, Калпинский, 2010, с. 21
  33. Калвиньш И., Аузиньш Ю.  Виротерапия — сегодняшняя реальность и перспективы будущего // Креативная хирургия и онкология. — 2013. — № 3. — ISSN 2076-3093.
  34. Глинкина Л., Брувере Р.  Реакция системы T-иммунитета у пациентов с злокачественной меланомой кожи и рака желудка в активной неспецифической иммунотерапии // Вопросы онкологии. — 1992. — Т. 38. — № 6. — С. 659—666.

Литература[править | править вики-текст]

Ссылки[править | править вики-текст]