Сахарный диабет 1-го типа

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Сахарный диабет 1-го типа
Blue circle for diabetes.svg
Символ, утвержденный ООН: «Объединимся против диабета».
МКБ-10 E1010.

Са́харный диабе́т 1-го ти́па (инсули́нозави́симый диабет, ювенильный диабет) — аутоиммунное заболевание[1] эндокринной системы, основным диагностическим признаком которого является хроническая гипергликемия — повышенный уровень сахара в крови, полиурия, как следствие этого — жажда; потеря веса[2]; чрезмерный либо сниженный аппетит.

В отличии от сахарного диабета 2-го типа, характеризуется абсолютной (а не относительной) недостаточностью инсулина, вызванной деструкцией бета-клеток поджелудочной железы. Диабет 1-го типа может развиться в любом возрасте, но наиболее часто заболевают лица молодого возраста (дети, подростки, взрослые люди моложе 30 лет).

Этиология[править | править вики-текст]

Точные причины возникновения диабета 1-го типа неизвестны[3].

Наследственность[править | править вики-текст]

Установлена связь между заболеванием и множеством генов (как рецессивных, так и доминантных)[4].

Вероятность развития диабета 1-го типа увеличивается на 4 — 10 % (относительно средней по популяции) в том случае, если один из родителей страдает этим заболеванием[5].

Внешние факторы[править | править вики-текст]

В этиологии диабета 1-го типа значительную роль играют так же и факторы внешней среды.

Однояйцевые близнецы, обладающие одинаковыми генотипами, страдают диабетом одновременно только в 30 — 50 % случаев[6].

Распространённость заболевания среди людей европеоидной расы в разных странах отличается десятикратно. Замечено, что у людей, мигрировавших из территорий с низкой заболеваемостью диабетом на территории с высокой заболеваемостью, диабет 1-го типа встречается чаще, чем среди тех, кто остался жить в стране рождения[7].

Вирусы[править | править вики-текст]

По одной из теорий аутоиммунную реакцию на клетки поджелудочной железы провоцируют вирусы, поражающие эти клетки[8]. Подозревается влияние вирусов Коксаки и краснухи, но убедительных доказательств не предъявлено.

Лекарственные средства и прочие химикаты[править | править вики-текст]

Стрептозоцин, ранее использовавшийся в качестве антибиотика[9], в настоящее время применяющийся в лечении метастатического рака поджелудочной железы[10], настолько токсичен для бета-клеток поджелудочной железы, что его используют для повреждения этих клеток в экспериментах на животных[11].

Крысиный яд Pyrinuron (Pyriminil, Vacor), применявшийся в США в 1976—1979 годах[12], который по-прежнему продолжает использоваться в некоторых странах, избирательно повреждает бета-клетки поджелудочной железы[13].

Патогенез[править | править вики-текст]

В основе патогенетического механизма развития диабета 1-го типа лежит недостаточность выработки инсулина эндокринными клетками (β-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы). Диабет 1 типа составляет 5-10 % всех случаев диабета[14], чаще развивается в детском или подростковом периоде. Для этого типа диабета характерно раннее проявление симптомов, которые быстро прогрессируют с течением времени. Единственным методом лечения являются пожизненные инъекции инсулина, нормализующие обмен веществ пациента. Без лечения диабет 1-го типа быстро прогрессирует и приводит к возникновению тяжёлых осложнений, таких как диабетическая кардиомиопатия, инсульт, почечная недостаточность, диабетическая ретинопатия, диабетическая язва стопы, кетоацидоз и диабетическая кома, которые приводят к инвалидности или заканчиваются смертью пациента[3].

Классификация[править | править вики-текст]

В издании Всемирной организации здравоохранения «Определение, диагностика и классификация сахарного диабета и его осложнений» от 1999 года приводится следующая классификация[15]:

Тип диабета Характеристика заболевания
Сахарный диабет 1-го типа Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.
Аутоимунный
Идиопатический
Сахарный диабет 2-го типа С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё.
Гестационный сахарный диабет Возникает во время беременности.
Другие типы сахарного диабета
Генетические дефекты функции β-клеток MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, митохондриальная мутация ДНК, другие.
Генетические дефекты в действии инсулина Резистентность к инсулину типа А, лепречаунизм, синдром Рабсона-Менденхолла, липоатрофический диабет, другие.
Болезни экзокринной части поджелудочной железы Панкреатит, травма/панкреатэктомия, неоплазии, кистозный фиброз, гемохроматоз, фиброкалькулезная панкреатопатия.
Эндокринопатии Акромегалия, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромацитома, тиреотоксикоз, соматостатинома, альдостерома, другие.
Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями Вакор, тиазиды, пентамидин, дилантин, никотиновая кислота, α-интерферон, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, тиреоидные гормоны, диазоксид, другие.
Диабет, индуцированный инфекциями Врождённая краснуха, цитомегаловирус, другие.
Необычные формы иммунно-опосредованного диабета «Stiff-man» — синдром (синдром обездвиженности), наличие антител к рецепторам инсулина, наличие антител к инсулину, другие.
Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом Синдром Дауна, синдром Лоренса — Муна — Бидля, синдром Клайнфелтера, миотоническая дистрофия, синдром Тернера, порфирия, синдром Вольфрама, синдром Прадера — Вилли, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона, другие.

Патогенез и патогистология[править | править вики-текст]

Панкреатический островок, поражённый аутоиммунным инсулитом — группы бета-клеток замещены соединительной тканью.

Дефицит инсулина в организме развивается вследствие недостаточной его секреции β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы.

Вследствие инсулиновой недостаточности, инсулинзависимые ткани (печёночная, жировая и мышечная) теряют способность усваивать глюкозу крови и, как следствие, повышается уровень глюкозы в крови (гипергликемия) — кардинальный диагностический признак сахарного диабета. Вследствие инсулиновой недостаточности в жировой ткани стимулируется распад жиров, что приводит к повышению их уровня в крови, а в мышечной ткани — стимулируется распад белков, что приводит к повышенному поступлению аминокислот в кровь. Субстраты катаболизма жиров и белков трансформируются печенью в кетоновые тела, которые используются инсулиннезависимыми тканями (главным образом мозгом) для поддержания энергетического баланса на фоне инсулиновой недостаточности.

Глюкозурия является адаптационным механизмом выведения повышенного содержания глюкозы из крови, когда уровень глюкозы превышает пороговое для почек значение (около 10 ммоль/л). Глюкоза является осмоактивным веществом и повышение её концентрации в моче стимулирует повышенное выведение и воды (полиурия), что в конечном счете может привести к дегидратации организма, если потеря воды не компенсируется адекватным повышенным потреблением жидкости (полидипсия). Вместе с повышенной потерей воды с мочой теряются и минеральные соли — развивается дефицит катионов натрия, калия, кальция и магния, анионов хлора, фосфата и гидрокарбоната[16].

Выделяют 6 стадий развития сахарного диабета первого типа (инсулинозависимого):

  1. Генетическая предрасположенность к диабету, ассоциированная с системой HLA.
  2. Гипотетический пусковой момент. Повреждение β-клеток различными диабетогенными факторами и триггирование иммунных процессов. У больных уже определяются антитела к островковым клеткам в небольшом титре, но секреция инсулина ещё не страдает.
  3. Активный аутоиммунный инсулит. Титр антител высок, уменьшается количество β-клеток, снижается секреция инсулина.
  4. Снижение стимулированной глюкозой секреции инсулина. В стрессовых ситуациях у больного можно выявить преходящее нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушение содержания глюкозы плазмы натощак (НГПН).
  5. Клиническая манифестация диабета, в том числе с возможным эпизодом «медового месяца». Секреция инсулина резко снижена, так как погибло более 90 % β-клеток.
  6. Полная деструкция β-клеток, полное прекращение секреции инсулина.

Клиническая картина[править | править вики-текст]

Клинические проявления заболевания обусловлены не только типом сахарного диабета, но и длительностью его течения, степенью компенсации углеводного обмена, наличием сосудистых осложнений и других нарушений. Условно клинические симптомы делят на две группы:

  1. симптомы, указывающие на декомпенсацию заболевания;
  2. симптомы, связанные с наличием и степенью выраженности диабетических ангиопатий, нейропатий и других осложняющих или сопутствующих патологий.

Диагностика[править | править вики-текст]

В клинической практике достаточными критериями диагностики диабета являются наличие типичных симптомов гипергликемии (полиурия и полидипсия) и лабораторно подтвержденная гипергликемия — содержание глюкозы в плазме капиллярной крови ≥ 7.0 ммоль/л (126 мг/дл) натощак и/или ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) через 2 часа после теста толерантности к глюкозе[17].

При установлении диагноза врач действует по следующему алгоритму.

  1. Исключают заболевания, которые проявляются сходными симптомами (жажда, полиурия, потеря веса): несахарный диабет, психогенная полидипсия, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность и др. Этот этап заканчивается лабораторной констатацией синдрома гипергликемии.
  2. Уточняется нозологическая форма СД. В первую очередь исключают заболевания, которые входят в группу «Другие специфические типы диабета». И только затем решается вопрос СД1 или СД 2 страдает больной. Проводится определение уровня С-пептида натощак и после нагрузки. Так же оценивается уровень концентрации в крови GAD-антител.

Осложнения[править | править вики-текст]

Лечение[править | править вики-текст]

Общие принципы[править | править вики-текст]

Основные цели лечения:

  • Устранение всех клинических симптомов СД
  • Достижение оптимального метаболического контроля в течение длительного времени.
  • Профилактика острых и хронических осложнений СД
  • Обеспечение высокого качества жизни больных.

Для достижения поставленных целей применяют:

  • диету
  • дозированные индивидуальные физические нагрузки (ДИФН)
  • обучение больных самоконтролю и простейшим методам лечения (управление своим заболеванием)
  • постоянный самоконтроль

Инсулинотерапия[править | править вики-текст]

Инсулинотерапия основана на имитации физиологической секреции инсулина, которая включает:

  • базальную секрецию (БС) инсулина
  • стимулированную (пищевую) секрецию инсулина

Базальная секреция обеспечивает оптимальный уровень гликемии в межпищеварительный период и во время сна, способствует утилизации глюкозы, поступающей в организм вне приемов пищи (глюконеогенез, гликолиз). Скорость её составляет 0,5-1 ед/час или 0,16-0,2-0,45 ед на кг фактической массы тела, то есть 12-24 ед в сутки. При физнагрузке и голоде БС уменьшается до 0,5 ед./час.

Секреция стимулированного — пищевого инсулина соответствует уровню постпрандиальной гликемии. Уровень СС зависит от уровня съеденных углеводов. На 1 хлебную единицу (ХЕ) вырабатывается примерно 1-1,5 ед. инсулина. Секреция инсулина подвержена суточным колебаниям. В ранние утренние часы (4-5 часов) она самая высокая. В зависимости от времени суток на 1 ХЕ секретируется:

  • на завтрак — 1,5-2,5 ед. инсулина
  • на обед 1,0-1,2 ед. инсулина
  • на ужин 1,1-1,3 ед. инсулина

1 единица инсулина снижает сахар крови на 2,0 ммоль/л, а 1 ХЕ повышает его на 2,2 ммоль/л. Из среднесуточной дозы(ССД) инсулина величина пищевого инсулина составляет примерно 50-60 % (20-30 ед.), а на долю базального инсулина приходится 40-50 %..

Принципы инсулинотерапии (ИТ):

  • среднесуточная доза (ССД) инсулина должна быть близка к физиологической секреции
  • при распределении инсулина в течение суток 2/3 ССД должно вводиться утром, днем и ранним вечером и 1/3 — поздним вечером и на ночь
  • использование комбинации инсулина короткого действия (ИКД) и инсулина пролонгированного действия. Только это позволяет приблизительно имитировать суточную секрецию И.

В течение суток ИКД распределяют следующим образом: перед завтраком — 35 %, перед обедом — 25 %, перед ужином — 30 %, на ночь — 10 % от ССД инсулина. При необходимости в 5-6 часов утра 4-6 ед. ИКД. Не следует в одной инъекции вводить > 14-16 ед. В случае, если необходимо ввести большую дозу, лучше увеличить количество инъекций, сократив интервалы введения.

Коррекция доз инсулина по уровню гликемии Для коррекции доз вводимого ИКД Форш рекомендовал на каждые 0,28 ммоль/л сахара крови, превышающего 8,25 ммоль/л, дополнительно вводить 1 ед. И. Следовательно, на каждый «лишний» 1 ммоль/л глюкозы требуется дополнительно ввести 2-3 ед. И

Коррекция доз инсулина по глюкозурии Больной должен уметь его проводить. За сутки в промежутках между инъекциями инсулина собирать 4 порции мочи: 1 порция — между завтраком и обедом (предварительно, до завтрака, больной должен опорожнить мочевой пузырь), 2 — между обедом и ужином, 2 — между ужином и 22 часами, 4 — от 22 часов и до завтрака. В каждой порции учитывают диурез, определяют % содержания глюкозы и рассчитывают количество глюкозы в граммах. При выявлении глюкозурии для её устранения на каждые 4-5 г глюкозы дополнительно вводят 1 ед. инсулина. На следующий день после сбора мочи доза вводимого инсулина увеличивается. После достижения компенсации или приближения к ней больной должен быть переведен на комбинацию ИКД и ИСД.

Традиционная инсулинотерапия (ИТ). Позволяет уменьшить количество инъекций инсулина до 1-2 раз в сутки. При ТИТ одновременно вводятся ИСД и ИКД 1 или 2 раза в сутки. При этом на долю ИСД приходится 2/3 ССД, а ИКД — 1/3 ССД. Преимущества:

  • простота введения
  • легкость понимания сути лечения больными, их родственниками, медицинским персоналом
  • отсутствие необходимости частого контроля гликемии. Достаточно контролировать гликемию 2-3 раза в неделю, а при невозможности самоконтроля — 1 раз в неделю
  • лечение можно проводить под контролем глюкозурического профиля

Недостатки

  • необходимость жесткого соблюдения диеты в соответствии с подобранной дозой И
  • необходимость жесткого соблюдения распорядка режима дня, сна, отдыха, физических нагрузок
  • обязательный 5-6разовый прием пищи, в строго определенное время привязанный к введению И
  • невозможность поддержания гликемии в пределах физиологических колебаний
  • постоянная гиперинсулинемия, сопровождающая ТИТ, повышает риск развития гипокалиемий, артериальной гипертонии, атеросклероза.

ТИТ показана

  • пожилым людям, если они не могут усвоить требования ИИТ
  • лицам с психическими расстройствами, низким образовательным уровнем
  • больным, нуждающимся в постороннем уходе
  • недисциплинированным больным

Расчет доз инсулина при ТИТ 1. Предварительно определяют ССД инсулина 2. Распределяют ССД инсулина по времени суток: 2/3 перед завтраком и 1/3 перед ужином. Из них на долю ИКД должно приходиться 30-40 %, ИСД — 60-70 % от ССД.

ИИТ(интенсивная ИТ) Основные принципы ИИТ:

  • потребность в базальном инсулине обеспечивается 2 инъекциями ИСД, который вводят утром и вечером (используют те же препараты, что и при ТИТ). Суммарная доза ИСД составляет не > 40-50 % от ССД, 2/3 от суммарной дозы ИСД вводится перед завтраком, 1/3 — перед ужином.
  • пищевая — болюсная секреция инсулина имитируется введением ИКД. Необходимые дозы ИКД рассчитываются с учетом планируемого для приема на завтрак, обед и ужин количества ХЕ и уровня гликемии перед приемом пищи ИИТ предусматривает обязательный контроль гликемии перед каждым приемом пищи, через 2 часа после приема пищи и на ночь. То есть больной должен проводить контроль гликемии 7 раз в день.

Преимущества

  • имитация физиологической секреции И (базальной стимулированной)
  • возможность более свободного режима жизни и распорядка дня у больного
  • больной может использовать «либерализованную» диету изменяя время приемов пищи, набор продуктов по своему желанию
  • более высокое качество жизни больного
  • эффективный контроль метаболических расстройств, обеспечивающий предупреждение развития поздних осложнений
  • необходимость обучения больных по проблеме СД, вопросам его компенсации, подсчету ХЕ, умению подбора доз И вырабатывает мотивацию, понимание необходимости хорошей компенсации, профилактики осложнений СД.

Недостатки

  • необходимость постоянного самоконтроля гликемии, до 7 раз в сутки
  • необходимость обучения больных в школах больных СД, изменения ими образа жизни.
  • дополнительные затраты на обучение и средства самоконтроля
  • склонность к гипогликемиям, особенно в первые месяцы ИИТ

Обязательными условиями возможности применения ИИТ являются:

  • достаточный интеллект больного
  • способность обучиться и реализовать приобретенные навыки на практике
  • возможность приобретения средств самоконтроля

ИИТ показана:

  • при СД1 желательна практически всем больным, а при впервые выявленном СД обязательна
  • при беременности — перевод на ИИТ на весь период беременности, если до беременности больная велась на ТИТ
  • при гестационном СД, в случае неэффективности диеты и ДИФН

Схема ведения больного при применении ИИТ

  • Расчет суточного калоража
  • Расчет планируемого для употребления на день количества углеводов в ХЕ, белков и жиров — в граммах. Хотя больной находится на «либерализованной» диете, он не должен съедать за сутки углеводов больше расчетной дозы в ХЕ. Не рекомендуется на 1 прием более 8 ХЕ
  • Вычисление ССД И

— расчет суммарной дозы базального И проводится любым из вышеуказанных способов — расчет суммарного пищевого (стимулированного) И проводится исходя из количества ХЕ, которое больной планирует для употребления в течение дня

  • Распределение доз вводимого И в течение суток.
  • Самоконтроль гликемии, коррекция доз пищевого И.

Более простые модифицированные методики ИИТ:

  • 25 % суточной дозы инсулина вводят перед ужином или в 22 часа в виде препарата, пролонгированного действия. Инсулин кроткого действия (составляет 75 % суточной дозы инсулина) распределяют следующим образом: 40 % перед завтраком, 30 % перед обедом и 30 % перед ужином
  • 30 % суточной дозы инсулина вводят в виде пролонгированного препарата: 2/3 дозы перед завтраком, 1/3 перед ужином. 70 % суточной дозы инсулина вводят в виде инсулина короткого действия: 40 % дозы перед завтраком, 30 % перед обедом, 30 % перед ужином.

В дальнейшем — коррекция дозы инсулина.

Экспериментальные[править | править вики-текст]

В первой фазе клинических испытаний ДНК-вакцины BHT-3021 приняли участие 80 пациентов старше 18 лет, у которых диагноз «диабет 1-го типа» был поставлен в последние 5 лет. Половина из них еженедельно в течение 12 недель получали внутримышечные инъекции BHT-3021, а вторая половина — плацебо. По истечении этого срока группа, получавшая вакцину, продемонстрировала повышение уровня С-пептидов в крови — биомаркера, свидетельствующего о восстановлении функции бета-клеток[19],[20].

Примечания[править | править вики-текст]

  1. Daniela Cihakova MD, PhD. Type 1 Diabetes Mellitus, Johns Hopkins University School of Medicine
  2. Cooke DW, Plotnick L (November 2008). «Type 1 diabetes mellitus in pediatrics». Pediatr Rev 29 (11): 374–84; quiz 385. DOI:10.1542/pir.29-11-374. PMID 18977856.
  3. 1 2 Diabetes Fact sheet № 312. WHO (October 2013). Проверено 6 сентября 2014.
  4. Bluestone JA, Herold K, Eisenbarth G (2010). «Genetics, pathogenesis and clinical interventions in type 1 diabetes». Nature 464 (7293): 1293–1300. DOI:10.1038/nature08933. PMID 20432533. Bibcode:2010Natur.464.1293B.
  5. Genetics & Diabetes, Diabetes Information. Dr. Warram. Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic
  6. OMIM222100 — Diabetes mellitus, insulin-dependent; IDDM
  7. Knip M, Veijola R, Virtanen SM, Hyöty H, Vaarala O, Akerblom HK (2005). «Environmental Triggers and Determinants of Type 1 Diabetes». Diabetes 54: S125–S136. DOI:10.2337/diabetes.54.suppl_2.S125. PMID 16306330.
  8. Fairweather D, Rose NR (2002). «Type 1 diabetes: virus infection or autoimmune disease?». Nat. Immunol. 3 (4): 338–40. DOI:10.1038/ni0402-338. PMID 11919574.
  9. Vavra JJ, Deboer C, Dietz A, Hanka LJ, Sokolski WT (1959). «Streptozotocin, a new antibacterial antibiotic». Antibiot Annu 7: 230–5. PMID 13841501.
  10. Brentjens R, Saltz L (2001). «Islet cell tumors of the pancreas: the medical oncologist's perspective». Surg Clin North Am 81 (3): 527–42. DOI:10.1016/S0039-6109(05)70141-9. PMID 11459269.
  11. (1977) «Studies of streptozotocin-induced insulitis and diabetes». Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 74 (6): 2485–2489. DOI:10.1073/pnas.74.6.2485. PMID 142253.
  12. Vogel, R. P. (1982). «Poisoning with Vacor Rodenticide». Archives of Pathology and Laboratory Medicine 106 (3): 153. PMID 6895844.
  13. Pyriminil. Pyriminil. U.S. National Library of Medicine.
  14. Daneman D (11 March 2006). «Type 1 diabetes». Lancet 367 (9513): 847–58. DOI:10.1016/S0140-6736(06)68341-4. PMID 16530579.
  15. World Health Organisation. Department of Noncommunicable Disease Surveillance. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications (PDF) (1999).
  16. Алмазов В. А. Клиническая патофизиология : Учеб.пособие для студентов вузов, М.: ВУНМЦ, 1999
  17. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva: World Health Organization. 2006. p. 1. ISBN 978-92-4-159493-6.
  18. Балаболкин М. И. Сахарный диабет М.: Медицина, 1994
  19. ДНК-вакцину от диабета 1 типа успешно испытали на людях.// Медпортал, 27 июня 2013 г.
  20. Bart O. Roep, Nanette Solvason, Plasmid-Encoded Proinsulin Preserves C-Peptide While Specifically Reducing Proinsulin-Specific CD8+ T Cells in Type 1 Diabetes. Sci Transl Med 26 June 2013: Vol. 5, Issue 191, p. 191ra82 Sci. Transl. Med. DOI: 10.1126/scitranslmed.3006103

См. также[править | править вики-текст]

Ссылки[править | править вики-текст]

Литература[править | править вики-текст]

Астамирова Х., Ахманов М. «Настольная книга диабетика», М., «Эксмо», 2000—2013 (переиздается ежегодно).

Астамирова Х., Ахманов М. «Большая энциклопедия диабетика», М., «Эксмо», 2003—2009.

Астамирова Х., Ахманов М. «Альтернативные методы лечения диабета. Правда и вымысел», СПб, «Вектор», 2009—2014.

Ахманов М. «Диабет в пожилом возрасте», СПб, «Невский проспект», «Вектор», 2000—2012, (переиздается ежегодно).

Ахманов М., Никберг И., Чайковский И. «Лечение диабета в XXI веке. Реальность, мифы, перспективы», СПб, «Вектор», 2011.