Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Клетки костного мозга, подготовленные для трансплантации.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГК) — трансплантация стволовых кроветворных клеток костного мозга (трансплантация костного мозга) или крови. ТГК — медицинская процедура, применяемая в гематологии и онкологии при заболеваниях крови и костного мозга, а также некоторых иных злокачественных заболеваниях.

Существуют три разновидности подобной трансплантации:[1]

  • трансплантация костного мозга (ТКМ);
  • трансплантация стволовых клеток периферической крови (ТПСК);
  • трансплантация пуповинной крови.

Исторически именно трансплантация костного мозга была первым методом трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, и поэтому термин «трансплантация костного мозга» зачастую до сих пор применяется для описания любой трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.[2]

Благодаря использованию факторов роста стволовых клеток (ГМ-КСФ и Г-КСФ), большинство трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток проводится сегодня с применением стволовых клеток периферической крови, а не костного мозга.[3]

При трансплантации гемопоэтических стволовых клеток сохраняется высокий риск осложнений, эта процедура традиционно применяется для пациентов с угрожающими жизни заболеваниями. Хотя ТГК иногда проводится в экспериментальных целях при незлокачественных и негематологических заболеваниях (например, тяжело протекающем аутоиммунном или сердечно-сосудистом заболевании), риск фатальных осложнений сохраняется достаточно высоким, чтобы расширить спектр показаний к применению ТГК.[4][5]

Донорство костного мозга[править | править вики-текст]

В зависимости от источника клеток костного мозга, различают аутологичную трансплантацию (заранее заготовленные клетки, которые получены от самого пациента) и аллогенную трансплантацию (от доноров, в том числе родственников).[2]

Подбор донора костного мозга для конкретного пациента — сложная процедура, которая производится по принципу тканевой совместимости донора и реципиента. Совпадение групп крови по системе AB0 при этом не является обязательным[6] и учитывается только при прочих равных условиях.

Наибольшие шансы найти донора обычно бывают среди родных братьев и сестёр больного: вероятность полной совместимости с братом или сестрой составляет 25 %. Если братьев и сестёр, пригодных для донорства, нет, то необходимо искать неродственных доноров костного мозга. Для представителей некоторых народов России вероятность найти полностью совместимых доноров в иностранных регистрах низка в силу генетических различий между нациями.

Наиболее крупный регистр, насчитывающий более 6.5 миллионов, находится в США[7], что позволяет им выполнять более тысячи трансплантаций ежегодно. Больше всего доноров среди европейских стран предоставляет Германия (более 5 миллионов человек состоят в регистре[8]). Всего в Международной поисковой системе доноров костного мозга насчитывается более 22 миллионов потенциальных доноров.[9]

В России количество регистров доноров очень невелико, а донорская база в них крайне мала, по этой причине почти все неродственные трансплантации костного мозга в России проводятся от иностранных доноров.[10]

Российские организации[править | править вики-текст]

Согласно сведениям Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (World Marrow Donor Association, WMDA), в России существуют пять организаций, занимающихся поиском доноров костного мозга в международных базах данных:

  • Российский регистр потенциальных доноров стволовых клеток костного мозга в Санкт-Петербурге при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии;[11],[12]
  • Карельский регистр доноров костного мозга;[10],[13]
  • Некоммерческое партнерство «Регистр доноров» учреждён Государственным бюджетным учреждением Самарской области «Клинический центр клеточных технологий» в 2012 году;.[14],[15]
  • Гематологический научный центр Минздрава России[16],[17]
  • Департамент здравоохранения города Москвы[18],[19]

Регистры доноров стволовых клеток, не являющиеся международными:

Трансплантации костного мозга от неродственных доноров из Российских регистров:

  1. В апреле 2002 года в РНИИГиТ была проведена первая трансплантация стволовых клеток костного мозга от неродственного донора, подобранного из российского регистра.
  2. В мае 2004 года произведён забор клеток в Петрозаводске и трансплантация в Институте им. Р. М. Горбачёвой.
  3. В мае 2004 года произведён забор клеток в Петрозаводске и трансплантация в Институте им. Р. М. Горбачёвой.
  4. В 2004 году проведена трансплантация от донора из Пушкинского регистра.
  5. В 2008 году — трансплантация от неродственного российского донора в Екатеринбурге.
  6. В 2010 году — трансплантация от неродственного российского донора в Екатеринбурге.
  7. В 2012 году — трансплантация от неродственного российского донора в Екатеринбурге.
  8. В 2013 году — трансплантация от неродственного российского донора в Екатеринбурге.[6]
  9. В июле 2013 года в отделении трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы (РДКБ) проведена девятая в России трансплантация стволовых клеток костного мозга от неродственного донора из Челябинска.[23]

Требования к донору[править | править вики-текст]

По данным ежегодного отчёта Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (WMDA) от 2007 года, из каждых 1430 потенциальных доноров гемопоэтических стволовых клеток, включённых в регистры, только один становился реальным, то есть осуществил донацию ГСК.

Потенциальным донором стволовых гемопоэтических клеток может стать любой дееспособный человек в возрасте от 18 до 55 лет, который никогда не болел гепатитом В или С, туберкулёзом, малярией, злокачественными заболеваниями, психическими расстройствами, не является носителем ВИЧ и удовлетворяет некоторым другим требованиям.[24]

Для того, чтоб стать потенциальным донором костного мозга (быть зачисленным в регистр), необходимо пройти HLA-типирование в одном из центров, предоставляющих эту услугу. Для желающего стать донором процедура заключается в заборе 5-10 миллилитров крови из вены.[25]

Благотворительный фонд «Карельский Регистр неродственных доноров гемопоэтических стволовых клеток» на собранные от жертвователей средства проводит HLA-типирование тех, кто желает стать потенциальным донором.[26]

Если вы подходите как потенциальный донор для какого-либо пациента, потребуется еще один образец вашей крови в объеме 10 мл для того, чтобы убедиться, что Вы достаточно совместимы с пациентом. Если вы окажетесь совместимыми, то немедленно будете проинформированы о методах забора костного мозга или периферических стволовых кроветворных клеток и способах предпочтительных для данного пациента.

До недавнего времени считалось, что беременность способствует иммунизации женщины, что может влиять на реципиента. По этой причине предпочтение при прочих равных условиях отдавалось донорам мужского пола. Однако в последнее время это мнение было поколеблено, поскольку трансплантологам не удалось выявить существенных различий в течении пострансплантационного периода у реципиентов в случаях, когда донорами были мужчины в сравнении с теми реципиентами, у которых донорами были женщины, перенесшие беременность. Однако, согласно международным рекомендациям, вопрос о количестве беременностей в анкете все же решено было оставить с целью более полного информирования трансплантологов о характеристике донора.

Процедура забора костного мозга[править | править вики-текст]

Благодаря использованию препаратов, стимулирующих выход клеток костного мозга в периферическую кровь, удаётся избежать забора у донора именно костного мозга. В этом случае у донора берётся кровь из вены, которая подвергается аферезу, в результате чего из крови изымаются нужные реципиенту клетки, а сама кровь возвращается в организм донора. Внешне процедура похожа на гемодиализ. Затем больному внутривенно вводится суспензия гемопоэтических стволовых клеток, которые постепенно из кровеносного русла заселяют его костный мозг и восстанавливают кроветворение.

Если для трансплантации у донора забираются клетки костного мозга, а не периферической крови, то донора госпитализируют в клинику на один день. Процедура взятия костного мозга проходит под наркозом. Костный мозг берут из тазовых костей специальными иглами с широким просветом. Процедура продолжается до двух часов, во время неё забирается не более 5 % от общего объёма костного мозга донора. Как правило, вечером в день операции донор может уйти из клиники домой.[25] В течение нескольких дней может ощущаться болезненность как после удара при падении. Помогают обычные обезболивающие препараты. Полное восстановление костного мозга у донора происходит в пределах двух недель.

Подготовка пациента[править | править вики-текст]

Когда донор найден и подтверждена его совместимость, пациент подвергается кондиционированию.

Эта процедура имеет две цели:

  • уничтожение собственного костного мозга, который вырабатывает неправильные клетки кроветворения;
  • подавление иммунитета с целью снизить риск отторжения донорских клеток.

Пациент, в отношении которого начато кондиционирование, уже не сможет выжить без трансплантации.

Осложнения у реципиента[править | править вики-текст]

Кондиционирование пациента, в ходе которого уничтожается собственный костный мозг и угнетается иммунитет, является серьёзным вмешательством, которое само по себе приводит к летальному исходу в 5-10 % случаев у пациентов в возрасте до 35 лет. В более старшей группе летальность доходит до 30 %.[6]

Самое частое и опасное осложнение трансплантации костного мозга — Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ).

РТПХ это ожидаемое осложнение — оно возникает у большинства пациентов после неродственной трансплантации.[27]

Так как подобрать абсолютно совместимого донора для неродственной трансплантации невозможно, пересаженные клетки производят лимфоциты, которые не совсем подходят к тканям пациента. Лимфоциты реагируют на ткани нового хозяина как на враждебные, с которыми нужно бороться. Чаще всего поражаются кожа, слизистые оболочки, печень и кишечник. Для лечения РТПХ применяются препараты, угнетающие иммунитет (иммуносупрессоры), но летальность остаётся высокой: до 50 %.[6]

Реципиенты костного мозга в период РТПХ восприимчивы ко многим вирусным инфекциям, как возникающим в результате заражения, так и реактивации латентно находившихся в организме долгие периоды времени. Наиболее серьёзную опасность для реципиента представляют широко распространённые в популяции цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, вирус varicella-zoster и вирус простого герпеса.

Риски для донора[править | править вики-текст]

Риск для донора может заключаться в побочных эффектах от применения колонийстимулирующих факторов (боль в костях, слабость, аллергические реакции) и от используемого метода доступа (онемение или покалывание в месте установки катетера).

Исследование, в котором обследовали 2408 доноров, показало, что серьёзные побочные эффекты (требующие длительной госпитализации) произошли у 15 доноров (0,6 %). Ни одно из этих осложнений не было смертельным. Риск онкологических заболеваний у доноров не превышает наблюдаемого в общей популяции.[28]

Исследование, основанное на опросе медицинских бригад, охватившее около 24000 доноров, у которых ГСК были забраны из периферической крови между 1993 и 2005 годами, показало развитие серьёзных сердечно-сосудистых состояний в одном случае на 1500 донаций.[29]

Проблемы донорства костного мозга в России[править | править вики-текст]

Российский бюджет не предусматривает расходов на HLA-типирование потенциальных доноров, потому у желающих стать донорами возникают проблемы с поиском организации, которая провела бы эту процедуру. Первичное типирование стоит €250, его обычно оплачивают благотворительные фонды.[25] По этой причине российских регистрах состоит ничтожно малое количество потенциальных доноров (не более 13000 на август 2013 года)[30], что позволило подобрать неродственных доноров лишь для нескольких пациентов.

Российский бюджет не предусматривает расходов на транспорт, проживание и медицинское страхование для российского донора костного мозга непосредственно перед процедурой забора клеток. Кроме того, в связи с отсутствием законодательного регулирования, на донора ложится обязанность оплатить налог на те средства, которые благотворительная организация потратила на него.[23]

При пользовании международными регистрами необходимо оплачивать поиск донора и его активацию, то есть медицинское обследование донора, стимуляцию роста его костного мозга и процедуру забора гемопоэтических стволовых клеток. Российский бюджет не предусматривает таких расходов. Средства (на начало 2013 года стоимость составляет 720 тысяч рублей) собирают благотворительные организации.[31] В среднем стоимость поиска и активации неродственного донора в иностранном регистре стоит €18500, но, в зависимости от страны проживания донора, может составить €30000.[32]

В России нет центрального регулирующего органа, занимающегося учётом потенциальных доноров, как в других странах — например, ZKRD в Германии или NMDP в США. Для жителей России наиболее вероятно найти доноров среди россиян, но если регистры не включены в мировую базу, то в каждый российский регистр надо рассылать отдельные письменные запросы. Полного перечня всех мелких российских регистров не знают даже врачи отделений трансплантации костного мозга.[23]

Создание и поддержка национального регистра доноров костного мозга экономически нецелесообразна до тех пор, пока в стране не будет достаточное количество центров, занимающихся неродственной трансплантацией костного мозга. В противном случае выгоднее оплачивать поиск и активацию донора в иностранных регистрах.[33]

Практически невозможно найти донора для представителей немногочисленных народов, с древности живущих изолированно, например, на Кавказе[6].

Примечания[править | править вики-текст]

  1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток // «Словарь медицинских терминов», Фонд «Подари жизнь»
  2. 1 2 Фонд «Подари жизнь»: Трансплантация костного мозга
  3. Cutler C, Antin JH (2001). «Peripheral blood stem cells for allogeneic transplantation: a review». Stem Cells 19 (2): 108–17. DOI:10.1634/stemcells.19-2-108. PMID 11239165.
  4. Tyndall A, Fassas A, Passweg J, et al. (1999). «Autologous haematopoietic stem cell transplants for autoimmune disease--feasibility and transplant-related mortality. Autoimmune Disease and Lymphoma Working Parties of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, the European League Against Rheumatism and the International Stem Cell Project for Autoimmune Disease». Bone Marrow Transplant. 24 (7): 729–34. DOI:10.1038/sj.bmt.1701987. PMID 10516675.
  5. Burt RK, Loh Y, Pearce W, et al. (2008). «Clinical applications of blood-derived and marrow-derived stem cells for nonmalignant diseases». JAMA 299 (8): 925–36. DOI:10.1001/jama.299.8.925. PMID 18314435.
  6. 1 2 3 4 5 Esquire Russia. Реакция отторжения. 8 августа 2013, статья из № 49 за ноябрь 2009 года
  7. National Marrow Donor Program (NMDP) — About Our Research
  8. The ZKRD — the German National Registry of Blood Stem Cell Donors
  9. The current number of donors and cord blood units in the BMDW database. Bone Marrow Donors Worldwide.
  10. 1 2 Карельский регистр костного мозга
  11. Сайт российского регистра потенциальных доноров стволовых клеток костного мозга при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии в Санкт-Петербурге
  12. Russia BMDR Blood Banks на сайте Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (WMDA)
  13. Russia Karelian Registry на сайте Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (WMDA)
  14. Сайт НК «Регистр доноров», Самара
  15. Russia HPC Registry на сайте Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (WMDA)
  16. Гематологический научный центр Минздрава России
  17. Research Center for Hematology на сайте Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (WMDA)
  18. Департамент здравоохранения города Москвы
  19. Moscow Stem Cell Bank на сайте Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (WMDA)
  20. Клиника «Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачёвой»
  21. Челябинская областная станция переливания крови
  22. ФГБУ «Российский медицинский научно-производственный центр „Росплазма“ Федерального медико-биологического агентства»
  23. 1 2 3 Фонд «Подари Жизнь». Сделано в России
  24. Haematopoietic stem cell donor registries: World Marrow Donor Association recommendations for evaluation of donor health. Bone Marrow Transplantation (2008) 42, 9-14; doi:10.1038/bmt.2008.76; published online 24 March 2008
  25. 1 2 3 Фонд «Подари Жизнь»: Всенародное кровеизъявление
  26. Карельский Регистр неродственных доноров гемопоэтических стволовых клеток. Как стать донором костного мозга.
  27. Благотворительный фонд «Подари жизнь». Реакция «трансплантат против хозяина»
  28. Pulsipher MA,Chitphakdithai P, Miller JP, Logan BR, King RJ,Rizzo JR, Leitman SR, Anderlini P, Haagenson MD,Kurian S, Klein JP, Horowitz MM, and Confer DL (2009). «Adverse events among 2408 unrelated donors of peripheral blood stem cells: results of a prospective trial from the National Marrow Donor Program». Blood 113 (19): 3604–3611. DOI:10.1182/blood-2008-08-175323. PMID 19190248.
  29. Halter J,Kodera Y,Urbano-Ipizua A, Greinix HT, Schmitz N, Favre G,Baldomero H, Niederwieser D,Apperley JF, and Gratwohl A (2009). «Severe events in donors after allogeneic hematopoietic stem cell donation». Haematologica 94 (1): 94–101. DOI:10.3324/haematol.13668. PMID 19059940.
  30. Number of donors/CBU’s per registry in BMDW
  31. Благотворительный фонд «Подари жизнь». Коля Литвинов
  32. Поиск и активация донора КМ. Фонд «Подари жизнь»
  33. Чтобы спасти своих пациентов, российским онкологам приходится нарушать закон. Первый канал