Центральный венозный катетер

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Центральный венозный катетер с тремя трубками

Центральный венозный катетер (англ. Central venous catheter) — катетер, используемый в медицине для катетеризации центральных вен (внутренняя яремная вена, подключичная вена, бедренная вена). ЦВК используется для введения лекарственных средств, различных растворов, забора анализов крови, парентерального питания, а также инвазивного изменения центрального венозного давления. 

Типы центральных венозных катетеров[править | править вики-текст]

Существует несколько типов центральных венозных катетеров:[1]

Нетуннелируемые и туннелируемые ЦВК[править | править вики-текст]

Нетуннелируемый (Non-tunneled central venous catheter)

Нетунеллируемые венозные катетеры фиксируются в месте их входа в кожу, катетер напрямую проникает через кожу и стенку вены. Обычным типом нетуннелируемого ЦВК является катетер Квинтона.

Туннелируемые катетеры проходят в туннеле под кожей, от места их входа в кожу до отдаленного участка, где они проникают в вену. Как правило, место выхода катетера из кожи располагается в области груди, что делает расположение катетера и его линий более незаметным по сравнению с тем, если бы оно располагалось в области шеи. Проведение катетера в кожном канале помогает снизить риск развития инфекции и обеспечивает более прочную фиксацию. Наиболее часто используются туннелируемые катетеры следующих типов: Хикман (Hickman catheters) и Грошонк (Groshong catheters).


Имплантируемые порты (порт-катетеры или порт-системы)[править | править вики-текст]

Имплантируемый порт

Порт-катетер полностью имплантируется под кожу. Медицинские препараты вводятся в катетер через прокалываемую кожу. Некоторые порт-катетеры имеют камеру (резервуар), который можно заполнить также чрескожным доступом. После заполнения камеры медицинский препарат медленно выделяется в кровоток. Порт-катетер менее заметен, чем туннелируемый, и требует значительно меньшего ухода. Его наличие намного меньше влияет на каждодневную активность пациента в сравнении с периферически вводимыми и туннелируемыми катетерами. Хирургически имплантируемые порт-катетеры располагаются в области подключичной ямки и далее проводятся до правого предсердия через вену. После имплантации можно осуществлять венозный доступ через порт при помощи нережущей иглы Губера, которая вводится через кожу. Перед введением иглы кожу необходимо обрабатывать антисептиком. Порт-катетер можно применять для введения медицинских препаратов, химиотерапии, полного парентерального питания и крови. По сравнению с периферически вводимыми и обычными центральными катетерами, порт-катетеры намного более удобны для проведения терапии на дому.

Порт-катетеры, как правило, применяют пациентов, которым необходим кратный венозный доступ при проведении долгосрочной терапии. Если есть необходимость эксплуатировать венозный доступ более активно, то удобнее пользоваться катетеры с внешним доступом.

Периферически вводимый центральный катетер (PICC line)[править | править вики-текст]

Периферически вводимый центральный катетер (PICC line) является центральным внутривенным катетером, вводимым в вену верхней конечности, а не в области шеи или груди. Кончик катетера располагается в верхней полой вене.

Техническое описание[править | править вики-текст]

В зависимости от их назначения, катетеры могут иметь разное количество просветов (1, 2-х и 3-х просветные катетеры). Некоторые катетеры могут иметь 4 или 5 просветов, что зависит от целей их применения.

Катетер, как правило, закрепляется лигатурой или скрепками, а сверху закрывается адгезивной окклюзивной повязкой. Регулярное промывание просвета катетера физраствором или раствором, содержащим гепарин, поддерживает просвет катетера открытым и предотвращает тромбоз. Некоторые катетеры могут быть импрегнированны антибиотиками, серебросодержащими веществами или хлоргексидином для снижения риска инфицирования.

Показания к применению[править | править вики-текст]

Показания к применению центральных внутривенных катетеров включают:[2]

  • Мониторирование центрального венозного давления (ЦВД) у пациентов с острыми состояниями для контроля водного баланса.
  • Длительное внутривенное введение антибиотиков
  • Длительное парентеральное питание у хронических больных
  • Длительная терапия боли
  • Химиотерапия
  • Введение препаратов, которые могут вызвать флебит при введении в периферические вены (например, с щелочным РН), таких как:
    • Хлорид кальция
    • Химиотерапия
    • Гипертонический раствор натрия хлорида
    • Раствор хлорида калия
    • Амиодарон
    • Вазопрессоры (например, эпинефрин, допамин)
  • Плазмаферез
  • Забор стволовых клеток из периферической крови
  • Диализ
  • Частые заборы крови
  • Необходимость в обеспечении постоянного или частого венозного доступа
  • Необходимость во внутривенной терапии при отсутствии периферического венозного доступа
    • переливание крови
    • введение препаратов
    • регидратация

С помощью центрального венозного катетера, как правило, осуществляют длительный венозный доступ (по сравнению с иными устройствами для венозного доступа), особенно в тех случаях, когда необходимо обеспечить полное парентеральное питание у хронических больных. Следует рассмотреть применение туннелируемых катетеров, периферически вводимых центральных катетеров, либо порт-систем для подобных пациентов в связи с меньшим риском инфицирования подобных типов катетеров. В данном случае очень важно соблюдение техники асептики при введении центральных венозных катетеров, т.к. он может служить входными воротами для патогенных микроорганизмов, таких как Staphylococcus aureus или коагулазо-негативные стафилококки.

Введение[править | править вики-текст]

Видео – введение центрального венозного катетера под контролем УЗ во внутреннюю яремную вену
Трехпросветный катетер в яремной вене
Рентгенограмма грудной клетки с тенью катетера в правой подключичной вене

Необходимо обработать кожу с помощью антисептика. Расположение вены определяют по анатомическим ориентирам, либо с применением ультразвука. Полая игла вводится через кожу до момента аспирации порции крови. Цвет крови и интенсивность кровотока помогает отличить венозную кровь от артериальной (в случае непреднамеренного прокола артерии), хотя точность подобной оценки не всегда высока. Постановка центральных катетеров под контролем ультразвука представляет собой золотой стандарт обеспечения венозного доступа. В странах Северной Америки и Европы частота постановки катетера только по анатомическим ориентирам снижается.[3][4]

Во многих случаях введение катетера осуществляется по методике Сельдингера: сквозь иглу проводится проводник, далее игла удаляется. Далее по проводнику иногда вводится дилататор для того, чтобы немного расширить канал для введения катетера. На завершающем этапе по проводнику вводится сам центральный венозный катетер и проводник удаляется. Производится аспирация из всех просветов катетера (чтобы убедиться, что они расположены в просвете вены), после чего катетер необходимо промыть. Как правило, по завершению постановки катетера проводится рентгенограмма грудной клетки, для подтверждения расположения катетера в верхней полой вене (в случае введения катетера в подключичную вену), а также для исключения пневмоторакса на стороне введения катетера в качестве осложнения. Системы васкулярного позиционирования также помогают определить область нахождения кончика катетера при введении без необходимости применения рентгена, но эта техника пока не является стандартной.

На видео-роликах представлена техника введения ЦВК без контроля УЗ[5] и под контролем УЗ.[6]

Осложнения[править | править вики-текст]

Введение центрального венозного катетера может повлечь за собой ряд осложнений. Именно поэтому необходимо оценивать целесообразность его введения – перевешивает ли польза от его введения риск развития потенциальных осложнений.

Пневмоторакс[править | править вики-текст]

Пневмоторакс (при введении ЦВК в области грудной клетки); частота его выше при катетеризации подключичной вены. При катетеризации внутренней яремной вены риск развития пневмоторакса можно значительно уменьшить, применяя технику катетеризации под контролем ультразвука. У опытных операторов частота пневмоторакса составляет 1.5-3.1%. По рекомендациям Национального института здравоохранения и клинического совершенствования (National Institute for Health and Clinical Excellence, UK) следует применять рутинный контроль УЗ при постановке ЦВК для снижения частоты осложнений.[7]

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК)[править | править вики-текст]

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) – группы инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате использования сосудистого катетера для введения лекарственных средств при оказании ему медицинской помощи. КАИК являются составной частью инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

Частота инфекций, связанных с сосудистыми катетерами, установленная в результате мультицентрового исследования, включающего взрослые и детские отделения интенсивной терапии была в несколько раз выше в развивающихся странах (6.9-8.9 на 1000 дней катетеризации) по сравнению с системными показателями в США (1.5 на 1000 дней). [Пособие ВОЗ по гигиене рук 2013]

Система мер для предотвращения КАИК включает в себя:

  • обучение медицинского персонала особенностям ухода за ЦВК и информирование о потенциальных осложнениях
  • диагностику КАИК, основанную на стандартном определении и учет всех случаев заболеваний по дате заболевания;
  • клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости с использованием статистических методов для расчета частоты развития случаев КАИК, оценку динамики их возникновения и этиологической структуры;
  • установление контингентов риска, факторов риска, времени риска возникновения КАИК;
  • выработку согласованного перечня профилактических мероприятий на основании данных анализа;
  • установление схем эмпирической антимикробной терапии КАИК, адаптированных к конкретным контингентам риска;
  • систематическое информирование о результатах наблюдения за КАИК всех заинтересованных лиц, в том числе врачей, обеспечивающих оказание медицинской помощи пациентам, а также руководителей медицинской организации, принимающих решения в планировании и расходовании средств бюджета.

Для снижения частоты КАИК во многих странах разработаны национальные программы по контролю заболеваемости пациентов ИСМП и стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами. В Российской Федерации базовые требования профилактики КАИК закреплены на законодательном уровне в СанПиН 2.1.3. 2630 – 10 (2010г.).

Для более подробного описания мер по профилактике КАИК во многих странах на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации. Ведущее место в подобных клинических рекомендациях отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение свода этих правил позволяет значительно снизить частоту возникающих осложнений.

Частота инфекционных осложнений, связанных с наличием сосудистого катетера, зависит от:

  • эффективной профилактики перекрестного инфицирования пациентов друг от друга путем гигиены рук и дезинфекции поверхностей в близком окружении пациента;
  • профилактики эндогенного инфицирования катетера благодаря внедрению в работу современных материалов и технологий ухода за катетером и раной входного отверстий катетера, эффективность применения которых следует оценивать в клинической практике, наблюдая за частотой, динамикой и этиологической структурой заболеваемости КАИК.

Ключевыми рекомендациями протоколов по введению и уходу за ЦВК являются:

  • Гигиена рук
  • Соблюдение максимальных барьерных предосторожностей (полное укрывание пациента, использование стерильных халатов, перчаток, масок и т.д.)
  • Кожный антисептик с хлоргексидином
  • Оптимальный выбор локализации ЦВК
  • Ежедневная оценка состояния катетера
  • Дезинфекция портов доступа катетера до и после присоединения шприцов или систем.

Если у пациента с центральным катетером появляются признаки инфекции, то необходимо осуществить забор крови из катетера и из периферической вены. Если в заборе крови из центрального катетера отмечается более быстрый рост колонии микроорганизмов (разница >2 ч), чем в заборе из периферической вены, то, скорее всего катетер является источником инфекции. Количественные посевы крови являются более информативными, но данный вид анализа доступен не везде.[8]

Для предотвращения развития инфекции рекомендуется осуществлять тщательную обработку кожи антисептиком при постановке катетеров. Часто для этого применяют спиртовые растворы повидон-йода, но показано, что раствор хлоргексидина является в два раза более эффективным средством.[9] Рутинная замена катетеров не помогает снизить частоту возникновения инфекции.[10]

Для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне используют прозрачную адгезивную полупроницаемую повязку. У пациентов с высоким риском инфицирования (предполагаемое длительное использование катетера, ожоговая поверхность, ослабленный иммунитет и т.п.) целесообразно применение прозрачной адгезивной полупроницаемой повязки, содержащей хлоргексидина глюконат.

Тромбоз[править | править вики-текст]

Наличие у пациента ЦВК является фактором риска венозного тромбоза[11] (в том числе тромбоза глубоких вен верхних конечностей).[12]

Иные осложнения[править | править вики-текст]

В редких случаях в просвет вены может попасть небольшой объем воздуха в результате наличия отрицательного внутригрудного давления и погрешностей в технике введения катетера. Существуют устройства для венозного доступа, имеющие клапаны, что позволяет уменьшить риск возникновения подобного осложнения. Если воздух обтурирует просвет сосуда, развивается воздушная эмболия.

Кровотечение и формирование гематомы более часто встречается при катетеризации внутренней яремной вены по сравнению с иными локализациями ЦВК.[13]

При введении ЦВК могут возникать аритмии, если происходит контакт проводника с эндокардом. Они, как правило, исчезают сразу после потягивания проводника наружу.

Ссылки[править | править вики-текст]

  1. Central Venous Catheters - Topic Overview from WebMD
  2. Central Venous Catheter Placement - Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Texas, Houston
  3. O'Leary, R (2011). «Future directions for ultrasound-guided central venous access.». European Journal of Anaesthesiology 28 (5): 327–8. DOI:10.1097/EJA.0b013e328343b148. PMID 21487264.
  4. Bodenham, A (2011). «Reducing major procedural complications from central venous catheterisation». Anaesthesia 66 (1): 6–9. DOI:10.1111/j.1365-2044.2010.06583.x. PMID 21198502.
  5. Central Venous Catheter Placement & Pulmonary Artery Cathete - Vìdeo Dailymotion
  6. http://www.youtube.com/watch?v=Ahz1SPKTiBU
  7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Technology appraisal: the clinical effectiveness and cost effectiveness of ultrasonic locating devices for the placement of central venous lines (September 2002). Проверено 1 июня 2008.
  8. Safdar N, Fine JP, Maki DG (2005). «Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection». Ann. Intern. Med. 142 (6): 451–66. DOI:10.7326/0003-4819-142-6-200503150-00011. PMID 15767623.
  9. Mimoz O (October 2007). «Chlorhexidine-based antiseptic solution vs alcohol-based povidone-iodine for central venous catheter care». Arch. Intern. Med. 167 (19): 2066–72. DOI:10.1001/archinte.167.19.2066. PMID 17954800.
  10. Cobb DK (1992). «A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters». N. Engl. J. Med. 327 (15): 1062–8. DOI:10.1056/NEJM199210083271505. PMID 1522842.
  11. Rosendaal FR, Reitsma PH (July 2009). «Genetics of venous thrombosis». J. Thromb. Haemost. 7 (suppl 1): 301–4. DOI:10.1111/j.1538-7836.2009.03394.x. PMID 19630821.
  12. Lee JA, Zierler BK, Zierler RE (2012). «The risk factors and clinical outcomes of upper extremity deep vein thrombosis». Vasc Endovascular Surg 46 (2): 139–44. DOI:10.1177/1538574411432145. PMID 22328450.
  13. Parienti JJ (May 2008). «Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial». JAMA 299 (20): 2413–22. DOI:10.1001/jama.299.20.2413. PMID 18505951.