Эпизиотомия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Episiotomy.gif

Эпизиотоми́я — хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища женщины во избежание произвольных разрывов и родовых черепно-мозговых травм ребёнка во время сложных родов (обычно в случаях, когда размер головки плода значительно превышает размер входа влагалища).

Эпизиотомия — одна из самых распространённых медицинских операций, выполняемых женщинам. Хотя её использование во время родов неуклонно падает в последние десятилетия, она всё еще широко практикуется во многих странах Латинской Америки, Польше, Бельгии, Болгарии, Индии и Катаре.[1]

Использование[править | править вики-текст]

Эпизиотомия осуществляется в качестве профилактики травм мягких тканей. Во время второй фазы родов может произойти разрыв влагалища (чаще всего входа во влагалище) в момент, когда через него проходит головка ребёнка, особенно часто в случаях стремительных родов. В разрыв могут вовлекаться кожа промежности, мышцы, анальный сфинктер и анус. При опасности возникновения такого разрыва акушер может принять решение о хирургическом рассечении промежности ножницами или скальпелем с целью облегчения родов и предотвращения тяжёлых разрывов, сложных для дальнейшего лечения. После родов разрез ушивается. Хирургический разрез оставляет менее заметные шрамы по сравнению с разрывами, заживает быстрее и вызывает меньшую кровопотерю. Некоторые родильные дома практикуют плановую эпизиотомию.[2]

В то время как показания к эпизиотомии могут варьировать и часто оспариваются, в технике самой операции существует два основных подхода. Оба указаны на иллюстрации выше. В первом случае, так называемой срединной эпизиотомии или перинеотомии, рассечение производится по срединной линии в направлении ануса. Этот тип предпочитают благодаря более быстрому заживлению шва, однако, при осложнении родов и стремительных родах разрез может рваться дальше, вовлекая сухожильный центр промежности (что может в дальнейшем привести к недержанию мочи у женщины) и прямую кишку. Поэтому часто используется второй тип — срединно-латеральной эпизиотомия (также показана на иллюстрации). В этом случае рассекаются поперечная и луковично-губчатая мышцы промежности, сухожильный центр промежности остаётся в стороне, что существенно для сохранения целостности мочеполовой диафрагмы; при необходимости такой разрез может быть продлён, так как нет опасности задеть анус.

В 2009 году Кохрановское Сотрудничество после мета-анализа, основанного на исследовании более чем 5000 женщин, пришло к выводу, что: «Политика ограничения использования эпизиотомии по всей видимости имеет ряд преимуществ по сравнению с политикой, основанной на плановой эпизиотомии. При политике ограничения наблюдается меньше травм задней части промежности, меньше случаев наложения швов и осложнений, не наблюдается разницы в большинстве случаев измерения боли и в частоте случаев тяжёлых травм влагалища и промежности. Однако наблюдается повышенный риск возникновения травм передней части промежности.»[2] Авторы исследования не смогли найти достаточно надёжных исследований, сравнивающих срединно-латеральную эпизиотомию со срединной.[2]

Показания[править | править вики-текст]

  • Серьёзный риск разрыва промежности второй или третьей степени.
  • Ситуации, требующие укорочения потужного периода.
  • Очень крупный ребёнок.
  • Мышцы промежности чрезмерно ригидны.
  • Есть показания к инструментальным родам.
  • В случае, если женщина подверглась женскому обрезанию, может быть показана передняя или срединно-латеральная эпизиотомия.
  • Удлинённые запаздывающие децелерации на кардиотокограмме или брадикардия плода на потугах.
  • Дистоция плечиков (необходимо уточнить, что эпизиотомия сама по себе не приводит к разрешению данного состояния, однако даёт акушеру больше места для манипуляций и извлечения плечиков из таза).

Типы операции[править | править вики-текст]

Существуют четыре основных типа эпизиотомии:[3]

  • срединно-латеральная эпизиотомия — рассечение проводят от середины уздечки малых половых губ, либо вправо, либо влево, диагонально по прямой линии, лежащей на 2,5 см латеральнее ануса (середина между анусом и седалищным бугром).
  • перинеотомия (греч. perineos — промежность + tomē — разрез, рассечение) или срединная эпизиотомия — промежность рассекается по срединной линии (от уздечки половых губ в направлении ануса, но не доходя до него).
  • латеральная эпизиотомия — рассечение производят так же под углом 45°, но на 1-2 см в сторону от центра уздечки половых губ; поскольку существует шанс повредить Бартолинову железу, а также учитывая, что шов после такого разреза плохо и долго заживает, этот тип сейчас почти не используется.
  • эпизиотомия в виде буквы «J» — рассечение начинается от центра уздечки и направлено назад по срединной линии на примерно 1,5 см, после чего направление меняется латерально на 5 или 7 часов, избегая вовлечения в разрез анального сфинктера. Широко не применяется.

История применения и спорные вопросы[править | править вики-текст]

Традиционно врачи применяли эпизиотомию для снижения числа травм промежности, сведения к минимуму послеродовой дисфункции мочеполовой диафрагмы путём уменьшения повреждений анального сфинктера, уменьшения кровопотери и защиты от неонатальных травм. Однако, хотя эпизиотомия призвана избавить женщину от послеродовых болей, недержания мочи и половой дисфункции, некоторые исследования показывают, что она сама, как хирургическое вмешательство, может вызывать все эти проблемы.[4] Медленное продвижение ребёнка по родовым путям между схватками приводит к ме́ньшим повреждениям промежности.[5]

Исследования 2010 года, основанные на опросах женщин после родов, пришли к выводу, что ограничение травм промежности во время родов способствует быстрейшему восстановлению сексуальной жизни, и по крайней мере одно исследование по этой причине рекомендует запрет плановой эпизиотомии.[6]

В различных странах плановая эпизиотомия была принята медицинской практике на протяжении многих лет. Начиная примерно с 1960-х годов плановая эпизиотомия стремительно теряет популярность среди акушеров-гинекологов и акушерок почти во всех странах Европы (за исключением Польши и Болгарии), Австралии, Канаде и США. Общенациональное исследование населения США[7] показало, что 31 % женщин, рожавших детей в больницах США, подверглись эпизиотомии в 1997 году, по сравнению с 56 % в 1979 году. В Латинской Америке операция остается популярной и выполняется в 90 % больничных родов.[8]

Прения в научном сообществе[править | править вики-текст]

Эпизиотомия усиливает боли в промежности в период восстановления после родов, приводя к затруднённой дефекации, особенно в случае срединной эпизиотомии.[9] Кроме того, в результате этой операции эластичная мышечная ткань влагалища замещается рубцовой, что приводит к болезненности и затруднению полового акта.[10]

В случаях, когда эпизиотомия показана, срединно-латеральный разрез может быть предпочтительнее срединного, поскольку последний связан с повышенным риском повреждения анального сфинктера и прямой кишки.[11]

Влияние на половую жизнь[править | править вики-текст]

Некоторые акушеры сравнивают плановую эпизиотомию с женским обрезанием.[12] Одно исследование показало, что женщины, подвергшиеся эпизиотомии, сообщали о болезненном половом акте и недостаточном количестве смазки на протяжении 12-18 месяцев с момента рождения ребёнка, однако проблем с возбуждением и оргазмом при этом не было.[13]

Уменьшение необходимости в эпизиотомии[править | править вики-текст]

Контролируемое прорезывание головки с медленным и постепенным растягиванием тканей промежности позволяет минимизировать повреждения.

Массаж промежности начиная с 34 недели беременности, как показано, уменьшает повреждения промежности на 6 %.[14]

Для постепенного растягивания и тренировки в подготовке к первым родам может применяться расширитель промежности. Устройство «Epi-no Birth Trainer» состоит из маленького надувного силиконового шарика и насоса для нагнетания воздуха, аналогичного тому, что используется в сфигмоманометре. Данное устройство, как утверждается, способно снизить повреждения промежности в первых родах на 50 %.[15] Там, где эпизиотомия никогда не практиковалась, частота ушивания промежности после первых родов задокументирована на уровне 30 %.[16] Среди 104 (взятых последовательно) первородящих женщин, применявших расширитель промежности «Epi-no Birth Trainer» при подготовке к родам и перенесших в дальнейшем нормальные вагинальные роды, промежность ушивалась в 10 % случаев. В группе не было зафиксировано ни одного случая разрывов третьей или четвёртой степени. Средний вес ребёнка при рождении составил 3400 грамм. Частота перинеопластики в 10 % у женщин, применявших «Epi-no Birth Trainer», является самой низкой для здоровых первородящих на сегодняшний день.[17]

См. также[править | править вики-текст]

Примечания[править | править вики-текст]

  1. Chang SR, et el. «Comparison of the effects of episiotomy and no episiotomy on pain, urinary incontinence, and sexual function 3 months postpartum: A prospective follow-up study».
  2. 1 2 3 Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000081.
  3. Textbook of Obstetrics by Dr. D C Dutta, 7th edition, 2011.
  4. Thacker S.B., Banta H.D. (1983). «Benefits and risks of episiotomy: An interpretative review of the English language literature, 1860-1980». Obstet Gynecol Surv 38 (6): 322–38. DOI:10.1097/00006254-198306000-00003. PMID 6346168.
  5. Albers L.L. et al. (2006). «Factors Related to Genital Tract Trauma in Normal Spontaneous Vaginal Births». Birth 33 (2): 94–100. DOI:10.1111/j.0730-7659.2006.00085.x. PMID 16732773.
  6. Rathfisch G et al. «Effects of perineal trauma on postpartum sexual function.» J Adv Nurs. 2010 Aug 23.
  7. Weber AM, Meyn L (2002). «Episiotomy use in the United States, 1979-1997». Obstetrics & Gynecology 100 (6): 1177–82. DOI:10.1016/S0029-7844(02)02449-3. PMID 12468160. Проверено 2012-1-16.
  8. Althabe F, Belizán JM, Bergel E (2002). «Episiotomy rates in primiparous women in Latin America: hospital based descriptive study». BMJ 324 (7343): 945–6. DOI:10.1136/bmj.324.7343.945. PMID 11964339.
  9. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT (2000). «Midline episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort study». BMJ 320 (7227): 86–90. DOI:10.1136/bmj.320.7227.86. PMID 10625261.
  10. Total Health For Women Painful Intercourse
  11. (2006) «ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 71, April 2006» (PDF). Obstetrics & Gynecology 107 (4): 956–62. Проверено 2012-01-16. Abstract.
  12. Joan Cameron, Karen Rawlings-Anderson (01 March 2001). «Female circumcision and episiotomy: both mutilation?». British Journal of Midwifery 9 (3): 137–142. Проверено 2012-01-16.
  13. Hanna Ejegård, Elsa Lena Ryding, Berit Sjögren (17 January 2008). «Sexuality after Delivery with Episiotomy: A Long-Term Follow-Up». Gynecologic and Obstetric Investigation 66 (1): 1–7. DOI:10.1159/000113464. PMID 18204265. Проверено 2012-01-16.
  14. Shipman MK, Boniface DR, Tefft ME, McCloghry F (July 1997). «Antenatal perineal massage and subsequent perineal outcomes: a randomised controlled trial». British Journal of Obstetrics and Gynaecology 104 (7): 787–91. DOI:10.1111/j.1471-0528.1997.tb12021.x. PMID 9236642. Проверено 2012-01-16.
  15. Cohain JS (2004). «Perineal Outcomes after practising with a Perineal Dilator.» (PDF). MIDIRS Midwifery Digest (14): 37–41.
  16. Albers, L. L. (2005). «Midwifery care measures in the second stage of labour and reduction of genital tract trauma at birth: a randomized trial». Journal of Midwifery & Women's Health 50 (5): 365–372. DOI:10.1016/j.jmwh.2005.05.012. PMID 16154062..
  17. 10 % Primipara Sutured Tear rate in the absence of episiotomy. Birth 2008;35(2):167.

Ссылки[править | править вики-текст]