Катастрофа A310 под Междуреченском

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
(перенаправлено с «Авиакатастрофа А310 под Междуреченском 23 марта 1994 года»)
Перейти к: навигация, поиск
Рейс 593 Аэрофлота
Авиакатастрофа под Междуреченском
SU593.jpg
Последствия катастрофы — на обломке фюзеляжа видна часть надписи «AEROFLOT»
Общие сведения
Дата

23 марта 1994 года

Время

00:58 KRAT (17:58 UTC)

Характер

Падение с эшелона

Причина

Посторонние в кабине экипажа, ошибки пилотов, неизученные особенности приборов самолёта

Место

Россия Малый Майзас, в 20 км от Междуреченска (Кемеровская область, Россия)

Координаты

53°30′ с. ш. 88°15′ в. д. / 53.500° с. ш. 88.250° в. д. / 53.500; 88.250 (G) (O) (Я)Координаты: 53°30′ с. ш. 88°15′ в. д. / 53.500° с. ш. 88.250° в. д. / 53.500; 88.250 (G) (O) (Я)

Погибшие

75 (все)

Воздушное судно

Aeroflot Airbus A310-300 F-OGQS CDG 1993.png
Разбившийся самолёт за год до катастрофы

Модель

Airbus A310-308

Имя самолёта

Glinka

Авиакомпания

Россия Аэрофлот

Пункт вылета

Россия Международный аэропорт Шереметьево, Москва (Россия)

Пункт назначения

Флаг Гонконга (1959-1997) Международный аэропорт Кайтак (Гонконг)

Рейс

SU593

Бортовой номер

F-OGQS

Дата выпуска

11 сентября 1991 года (первый полёт)

Пассажиры

63

Экипаж

12

Выживших

0

Commons-logo.svg Изображения на Викискладе

Катастрофа A310 под Междуреченском — авиационная катастрофа, произошедшая 23 марта 1994 года. Авиалайнер Airbus A310-308 авиакомпании «Аэрофлот» совершал рейс SU593 по маршруту МоскваГонконг, но через 4 часа и 19 минут после взлёта рухнул в лес под Междуреченском в Кемеровской области и полностью разрушился. Погибли все находившиеся на его борту 75 человек — 63 пассажира и 12 членов экипажа.

Главной причиной катастрофы стала недопустимая ситуация, при которой командир экипажа посадил за штурвал самолёта своего 15-летнего сына, чьи непредумышленные действия привели к отключению автопилота. Второстепенными причинами катастрофы стали недокументированное поведение автопилота самолёта Airbus A310 и отсутствие на тот момент в программе подготовки экипажа правил принятия решений в подобных ситуациях.

Сведения о рейсе 593[править | править вики-текст]

Самолёт[править | править вики-текст]

Airbus A310-308 (регистрационный номер F-OGQS, серийный 596) был выпущен в 1991 году (первый полёт совершил 11 сентября под тестовым б/н F-WWCS). 11 декабря 1992 года был передан российской авиакомпании «Аэрофлот», в которой получил бортовой номер F-OGQS и имя Glinka. Оснащён двумя двухконтурными турбовентиляторными двигателями General Electric CF6-80C2A2. Последнее техобслуживание прошёл 23 февраля 1994 года, никаких неполадок обнаружено не было. На день катастрофы лайнер совершил 846 циклов «взлёт-посадка» и налетал 5375 часов[1][2][3].

Экипаж и пассажиры[править | править вики-текст]

Самолётом управлял опытный экипаж, состав которого был таким:

  • Командир воздушного судна (КВС) — 40-летний Андрей Викторович Данилов. Опытный пилот, управлял самолётом Ту-134. В должности командира Airbus A310 — с ноября 1992 года. Налетал 9675 часов, свыше 950 из них на Airbus A310 (895 из них в качестве КВС).
  • Второй пилот — 33-летний Игорь Васильевич Пискарёв. Опытный пилот, в качестве КВС управлял самолётом Ту-134. В должности второго пилота Airbus A310 — с октября 1993 года (первоначально был командиром экипажа). Налетал 5885 часов, свыше 440 из них на Airbus A310.
  • Резервный КВС — 39-летний Ярослав Владимирович Кудринский. Очень опытный пилот, управлял самолётами Як-40, Ан-12 и Ил-76. В должности командира Airbus A310 — с ноября 1992 года. Налетал свыше 8940 часов, 907 из них на Airbus A310 (735 из них в качестве КВС)[4].

В салоне самолёта работали 9 бортпроводников.

Гражданство Пассажиры Экипаж Всего
Россия Россия 40 12 52
Китайская Народная Республика Китай 17 0 17
Великобритания Великобритания 4 0 4
Индия Индия 1 0 1
Соединённые Штаты Америки США 1 0 1
Всего 63 12 75

Среди пассажиров на борту самолёта находились:

Всего на борту самолёта находилось 75 человек — 63 пассажира и 12 членов экипажа.

Хронология событий[править | править вики-текст]

Предшествующие обстоятельства[править | править вики-текст]

В 20:39 KRAT (13:39 UTC) рейс SU593 вылетел из аэропорта Шереметьево и взял курс на Гонконг. В 21:39 KRAT самолёт занял эшелон FL330 (10100 метров). В 00:26 командир экипажа Ярослав Кудринский позвал в кабину пилотов двух своих детей — дочь Яну и сына Эльдара[* 1]. Когда самолёт пролетал в районе Новокузнецка, Кудринский в нарушение устава позволил сначала дочери, а затем сыну сесть в кресло командира корабля. Это обстоятельство было проигнорировано другими членами экипажа. Кроме того, в кабине пилотов находился друг семьи Кудринских, Владимир Макаров, также пилот «Аэрофлота», летевший тем же рейсом в качестве пассажира.

Катастрофа[править | править вики-текст]

Прежде чем позволить детям занять командирское кресло, Кудринский включил автопилот. Сначала за штурвал села дочь командира, 13-летняя Яна Кудринская. Она не пыталась предпринимать никаких действий по управлению самолётом. После неё за штурвал сел сын командира, 15-летний Эльдар Кудринский. Подросток держался за штурвал, слегка покачивая его из стороны в сторону, что не могло привести к отключению автопилота «пересиливанием». Однако в конце концов Эльдар приложил к штурвалу усилие в 8-10 килограммов[5] в течение 30 секунд, что привело к частичному отключению автопилота, который перестал подавать команды на элероны, что, в свою очередь, вызвало неуправляемый крен самолёта вправо. До этого данная особенность автопилота Airbus A310 была неизвестна экипажу[5]. Сработала световая сигнализация отключения режима, однако экипаж этого не заметил, так как конструктивной особенностью Airbus A310 является отсутствие звуковой сигнализации отключения автопилота (в расшифровке переговоров, однако, указано, что звук отключения автопилота слышен на протяжении последних двух минут перед падением).

Первым крен самолёта заметил Эльдар и сообщил об этом. Однако оба профессиональных пилота несколько секунд не могли понять причину нештатного поведения самолёта. Поскольку путевая линия на экране сменилась на круг, второй пилот предположил, что самолёт вошёл в «зону ожидания», то есть описывает круги большого диаметра — рисунок полёта, применяемый во время ожидания разрешения на посадку.

Самолёт кренился вправо со скоростью около 1,5° в секунду и вскоре правый крен достиг 45°, что выше допустимого предела. Это вызвало значительные положительные перегрузки (4,8 единиц). Когда члены экипажа заметили, что автопилот отключён, они попытались вновь занять свои места.

Вопреки инструкциям, второй пилот в отсутствие КВС в своём кресле отодвинул своё кресло до упора назад, что долго не позволяло ему занять рабочее положение из-за возникших перегрузок. Командир из-за сильных перегрузок и большого угла крена долго не мог попасть в своё кресло.

Положение сильно осложнялось тем, что в левом кресле по-прежнему находился единственный человек, имевший физическую возможность управлять самолётом — 15-летний сын командира, получавший и пытавшийся выполнять разнообразные, непоследовательные и противоречивые команды отца, второго пилота и Макарова. По данным расшифровки речевого самописца, попытки Эльдара исправить положение сильно затруднялись незнанием пилотского жаргона. В качестве примера приводилась команда Держи штурвал!, которую мальчик принял за команду удерживать штурвал в крайнем правом положении, в то время как пилоты имели в виду команду на выравнивание самолёта.

Тем временем крен достиг уже 90° и лайнер начал терять высоту. С целью не допустить дальнейшего снижения автопилот (выключен был только автомат крена) увеличил угол тангажа до такой степени, что самолёт стал быстро терять скорость и перешёл в сваливание. Второй пилот полностью отключил автомат и сумел вывести самолёт из сваливания путём опускания носа. Перегрузка уменьшилась, и командир наконец сумел вытащить сына из своего кресла и занять рабочее место. Пилоты вывели самолёт в нормальный режим полёта, но не смогли вовремя распознать своё пространственное положение. Пролетая над сопкой на крайне малой высоте, рейс SU593 зацепился за верхушки деревьев и врезался в лес неподалёку от посёлка Малый Майзас примерно в 20 километрах юго-восточнее Междуреченска и полностью разрушился. Все 63 пассажира и 12 членов экипажа погибли.

Поиски обломков[править | править вики-текст]

Поисково-спасательные работы на месте катастрофы велись довольно долго: останки пассажиров и обломки самолёта оказались разбросанными в радиусе 2 километров. Позже найденные части самолёта перевезли в ангар авиационного предприятия аэропорта Новокузнецка, где их крепили к каркасу согласно форме самолёта.

Расследование[править | править вики-текст]

Расследованием причин катастрофы рейса SU593 занялся Межгосударственный авиационный комитет (МАК) при участии представителей авиакомпании «Аэрофлот» и компании «Airbus». Оба бортовых самописца, найденные на месте катастрофы, обгорели и деформировались, но информация на них сохранилась. Их расшифровывали во Франции в присутствии экспертов МАК.

Расшифровка переговоров[править | править вики-текст]

Домыслы и слухи[править | править вики-текст]

До публикации расшифровки бортовых самописцев первые версии причин катастрофы казались экзотическими: самолёт либо столкнулся с естественным небесным телом, либо стал жертвой НЛО. Предположения эти строились на том, что авиалайнер летел на высоте 10100 метров, четко выдерживал все заданные параметры полета, никаких аварийных сигналов экипаж не подавал, информации об отказе каких-либо приборов не поступало, самолётом управлял опытный экипаж. Позже прошли слухи о якобы имевшем месте теракте и разгерметизации самолёта, которая и вызвала мгновенную смерть экипажа и пассажиров.

Информационные агентства выдвинули свою версию катастрофы: пилот разрешил посидеть за штурвалом детям. Сын командира нажал не ту кнопку, и самолёт начал падать. Однако все компетентные лица в один голос заявляли, что это не может быть правдой и ничего подобного принципиально произойти не может.

Председатель МАК Владимир Кофман несколько лет спустя признался: «Случай беспрецедентный. У нас тогда, как говорится, не хватало ни совести, ни смелости заявить, что самолёт погубил ребёнок. Но запись на речевом самописце и дальнейшее расследование, которое длилось целый год, показали, что другие варианты исключены. После этого случая журналисты хором заговорили о „вине пилота“, „человеческом факторе“ в вопросах аварийности и прочем. А мы задумались о другом — о роли второго пилота. Ведь детей за штурвал сажали и раньше. По сути, ничего страшного нет, если пацан сидит в пилотском кресле, пока лайнером управляет автопилот. Вопрос в другом: а что делал напарник — „технический резерв“ счастливого отца, пока тот занимался сыном? Вместо того чтобы следить за приборами и в случае чего быстро взять управление на себя, он отошёл в угол кабины снимать Эльдара на видеокамеру. И пропустил тот момент, когда мальчик перевёл аэробус на ручное управление и не заметил глубокого крена, в который ушел самолёт. Когда пилоты спохватились, было уже поздно…».

Окончательный отчёт расследования[править | править вики-текст]

22 марта 1995 года МАК опубликовал окончательный акт по результатам расследования. На основании анализа результатов всех выполненных исследований и работ МАК пришёл к следующему заключению:

Катастрофа самолета Airbus A310 произошла в результате выхода его на режим сваливания с переходом в штопор и столкновения с землей вследствие сочетания следующих факторов:

  1. Разрешения резервного КВС занять своё рабочее место и вмешиваться в управление самолетом постороннему лицу (своему сыну), не имеющему на то права и соответствующей квалификации.
  2. Выполнения не предусмотренных планом полета и полетной ситуацией демонстрационных манёвров с использованием автопилота КВС, не находящимся на своем рабочем месте.
  3. Приложения посторонним лицом и вторым пилотом усилий к штурвалам, препятствующих нормальной работе автопилота по крену (это не рекомендовано РЛЭ A310), что привело к пересиливанию и отсоединению автопилота от проводки управления элеронами.
  4. Незамеченного вторым пилотом и КВС факта отсоединения автопилота от проводки управления элеронами, вероятно, из-за:
    1. отсутствия на самолёте A310 системы инструментальной сигнализации о расцеплении. Наличие на самолете сигнализации, выполненной в соответствии с требованиями п.8.2.7.3. Норм летной годности НЛГС-3 и рекомендациями международной практики, могло бы обеспечить своевременное обнаружение экипажем отсоединения автопилота;
    2. возможного незнания вторым пилотом и КВС особенностей срабатывания механизма расцепления и действий в такой ситуации по причине отсутствия соответствующей информации в РЛЭ и упражнений в программах подготовки летного состава;
    3. сложности определения момента отсоединения автопилота вторым пилотом по ощущениям либо из-за малых усилий на его штурвале, либо из-за принятия им измерения усилий за действия Эльдара Кудринского;
    4. отсутствия КВС на своем рабочем месте и отвлечения его внимания на разговоры с дочерью Яной.
  5. Непреднамеренного и незначительного дополнительного поворота штурвала (штурвалов) после отсоединения автопилота, что привело к дальнейшему развитию правого крена.
  6. Необнаружения КВС и вторым пилотом увеличения правого крена выше значения, допустимого в эксплуатации, и позднего включения в контур управления самолетом вследствие отвлечения их внимания на выяснение причин движения самолета в крене, интерпретированного ими как маневр, соответствующий полету в «зону ожидания» без появления или с появлением на навигационном дисплее новой (ложной) линии пути. Сигнализация сильного привлекающего действия о превышении допустимого в эксплуатации угла крена с учетом временной задержки на распознавание, оценку ситуации и принятие решения могла бы в сложившейся ситуации привлечь внимание и способствовать более раннем обнаружению экипажем развития крена.
  7. Вывода самолета на режим аэродинамической тряски (бафтинга) и большие углы атаки автопилотом, продолжающим и после отсоединения рулевой машинки выполнять свои функции по поддержанию высоты полета в процессе развития правого крена до отключения его пересиливанием по продольному каналу.
  8. Неадекватных и неэффективных действий второго пилота, выразившихся в неотключении автопилота и неотдаче штурвала «от себя» в условиях аэродинамической тряски (бафтинга) и нахождения самолета в сложном пространственном положении (большие углы крена и тангажа). Такие действия, приведшие к сваливанию и попаданию самолета в штопор, могли быть обусловлены:
    1. нахождением в левом пилотском кресле постороннего лица и связанным с этим поздним включением в контур управления самолетом КВС;
    2. неоптимальной рабочей позой второго пилота, находившегося в отодвинутом в заднее положение кресле пилота;
    3. возникновения через 2 секунды от начала срывной тряски режима «подхвата», что привело к резкому увеличению угла атаки и ухудшению поперечной управляемости самолета;
    4. неподготовленностью экипажа к действиям в создавшейся ситуации вследствие отсутствия в программах подготовки летного состава соответствующих упражнений;
    5. временной потерей пространственной ориентировки в ночных условиях.

Последствия катастрофы[править | править вики-текст]

  • Были внесены изменения в документацию самолёта и план подготовки пилотов «Аэрофлота». В частности, теперь в руководство по лётной эксплуатации Airbus A310 внесён пункт о самопроизвольном отключении автоматического управления элеронами при приложении к штурвалу усилия более 10 килограммов в течение 30 или более секунд. При полётах на тренажёрах, выполненных российским пилотом-инструктором Владимиром Бирюковым совместно с пилотами-испытателями компании «Airbus», выяснилось, что если бы оба пилота не смогли дотянуться до органов управления, то автоматическая система управления смогла бы быстро восстановить прямолинейный безопасный полёт[5].
  • Авиакомпания «Аэрофлот» в знак уважения к пассажирам и экипажу рейса 593 сменила номер рейса Москва—Гонконг с SU593 на SU212 и теперь по нему летает Boeing 777-300ER.

Культурные аспекты[править | править вики-текст]

  • Катастрофа рейса 593 показана в 3 сезоне канадского документального телесериала Расследования авиакатастроф в серии Ребёнок за штурвалом авиалайнера.
  • Также она упоминается в книге И. А. Муромова «100 великих авиакатастроф» в главе Катастрофа аэробуса «Глинка» A-310.

Примечания[править | править вики-текст]

Комментарии[править | править вики-текст]

  1. Раз в год авиакомпания «Аэрофлот» разрешала членам семьи пилота пользоваться 50% скидкой на авиабилеты
  2. Макаров, предположительно, держит в руке видеокамеру

Источники[править | править вики-текст]

Ссылки[править | править вики-текст]