БЦЖ

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Вакцина для профилактики туберкулеза
Vaccinum ad prophylaxim tuberculosis
Mycobacterium bovis BCG ZN.jpg
Вакцина для профилактики туберкулеза
Действующее вещество
DrugBank DB12768
Мишень Туберкулёз
живая аттенуированная культура Mycobacterium bovis
Классификация
Фармакол. группа Вакцины, сыворотки, фаги и анатоксины
АТХ J07AN01
Лекарственные формы
лиофилизат для приготовления суспензии
Способ введения
внутрикожно
Другие названия
Вакцина туберкулезная БЦЖ живая, БЦЖ, БЦЖ-М, Вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М), Вакцина туберкулезная (БЦЖ)

БЦЖ (сокр от Бацилла КальметаГерена, фр. Bacillus Calmette—Guérin, BCG) — вакцина против туберкулёза, приготовленная из штамма ослабленной живой туберкулёзной палочки (Mycobacterium bovis), которая практически утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде.

БЦЖ — единственная доступная на 2018 год противотуберкулёзная вакцина[1]. Эта вакцина относительно безопасная, недорогая и требует лишь одной инъекции. Несмотря на недостатки, вакцинация БЦЖ в большинстве эндемичных стран рассматривается в качестве жизнесберегающего и важного элемента стандартных мер по борьбе с туберкулезом[2].

Помимо туберкулёза, вакцина БЦЖ обладает доказанной эффективностью в борьбе с проказой и, по неполным данным, защищает от язвы Бурули и других нетуберкулёзных микобактериозов[3]. Кроме того, она используется при лечении рака мочевого пузыря[4].

Описание[править | править код]

Вакцина БЦЖ представляет собой бычий тип микобактерии, аттенуированный (ослабленнный в процессе селекции) штамм, не представляющий опасности для человека. По состоянию на 2018 год в мире создано больше 10 штаммов БЦЖ, все они созданы на основе ослабленного штамма M. bovis, выведенного Кальметом и Гереном в 1913 году. [3].

Для предотвращения дальнейшего отклонения от первоначальной БЦЖ с 1956 года ВОЗ хранит лиофилизированные посевные серии вакцинных штаммов. В плане эффективности ни один штамм БЦЖ не обладает явными преимуществами перед другими штаммами и не существует глобального консенсуса относительно того, какой штамм БЦЖ является оптимальным для общего использования[5]. На 2004 год 90 % вакцинаций БЦЖ в мире приходятся на штаммы[6]:

  • Pasteur 1173 Р2 (Франция);
  • Danish 1331 (Дания);
  • Glaxo 1077 (производный от датского, изготовлен фирмой «Глаксо»);
  • Tokyo 172-1 (Япония);
  • БЦЖ-1 (Россия);
  • Moreau RDJ.

Штаммы обладают различной реактогенностью. «Pasteur 1173 Р2» и «Danish 1331» индуцируют больше побочных реакций, чем «Glaxo 1077», «Tokyo 172-1» или «Moreau RDJ». Дозы у каждой вакцины также различаются, у разных вакцин одна доза содержит от 50 тыс. до 3 млн бактериальных тел[6].

В России и странах СНГ известны[7]:

  • БЦЖ и БЦЖ-М, содержат выведенный Лебедевой[какой?] штамм;
  • датская вакцина, их несколько штаммов.

Датский вариант обладает большей реактогенностью (вызывает больше побочных эффектов), от его использования отказались практически везде. Сообщения о массовых случаях осложнений прививки БЦЖ, поступавшие в конце 2010-х из Украины, были связаны с использованием там датского штамма. Только в России есть два варианта вакцины БЦЖ (БЦЖ и БЦЖ-М), в других странах вакцина одна, различаются только дозы: для детей от года доза удваивается[7].

Препараты отечественных вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма (субштамма) «BCG-1 Russia», лиофилизированные в 1,5 % растворе глутамината натрия. Вакцина БЦЖ-М — препа­рат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе, в основном за счёт убитых клеток. Живые микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организ­ме привитого, способствует развитию длительного специфического иммунитета к туберкулёзу. Отечественный субштамм обладает высокой иммуногенностью (высокими защитными свойствами), а приготов­ленная из него вакцина обладает невысокой реактогенностъю, вызывая не более 0,06 % поствакцинальных лимфаденитов[8].

Вакцина БЦЖ обладает доказанным защитным действием в отношении туберкулёзного менингита и диссеминированного туберкулёза среди детей. Она не предотвращает первичного инфицирования и, что более важно, не предотвращает реактивацию латентной легочной инфекции, являющейся основным источником бациллярного распространения среди населения[1].

Распространено мнение, что вакцина БЦЖ-М содержит меньшее число микробных тел, чем БЦЖ. Это мнение ошибочно. В целом, вакцина БЦЖ обладает неплохими защитными свойствами, но её эффективность неоднородна в разных возрастных группах[7].

Компоненты вакцины сохраняют достаточно сильную антигенность, чтобы придать вакцине должную эффективность в отношении развития бычьего туберкулёза («Жемчужная болезнь»)[нет в источнике][9][10].

Вакцина эффективна не только для предотвращения туберкулёза. Для атипичных форм микобактериозов, вызываемых микобактериями группы MAC (англ.) (см. Микобактерии § Микобактерии avium-комплекса (MAC)) известно, что показатель заболеваемости в Швеции в период с 1975 по 1985 среди вакцинированных детей был в 5,9 раз ниже, чем среди невакцинированных (на 100 тыс. детей младше 5 лет: у невакцинированных 26,8 случая заболевания, у вакцинированных — 4,6)[11][12].

Отмечены случаи поствакцинальных осложнений[⇨].

Рекомендации, показания и противопоказания[править | править код]

В 2018 году ВОЗ рекомендует[13]:

  • В странах с высоким бременем туберкулёза все дети грудного возраста должны получить одну дозу вакцины БЦЖ как можно раньше после рождения, причём все здоровые новорожденные должны быть вакцинированы БЦЖ даже в ВИЧ-эндемичных районах.
  • В странах с низким бременем туберкулёза вакцинация БЦЖ может быть ограничена новорожденными и младенцами из выявленных групп высокого риска или детьми старшего возраста с отрицательными кожным тестом и анализом выявления гамма-интерферона (англ. IGRA).
  • Вакцинация БЦЖ взрослых обычно не рекомендуется, но может проводиться для туберкулин-отрицательных лиц, имеющих неизбежный контакт с больным с множественной лекарственной устойчивостью к Mycobacterium tuberculosis.
  • В странах с низким уровнем туберкулёза проводить вакцинацию мигрантов из стран с высоким бременем туберкулёза не рекомендуется, но рекомендуется их вакцинировать перед возвращением домой, если они не были вакцинированы ранее.
  • Ревакцинация БЦЖ не рекомендуется даже при отрицательных результатах тестов на туберкулёз.
  • У младенцев, контактировавших после рождения с больным легочным туберкулезом с положительным мазком мокроты, вакцинацию БЦЖ следует отложить до завершения шестимесячного профилактического курса лечения изониазидом.
  • Младенцы и дети с клиническими проявлениями заражения ВИЧ и с другими формами иммунодефицита не должны подвергаться вакцинации БЦЖ.
  • Прививка БЦЖ противопоказана:
    • Людям с индивидуальной непереносимостью;
    • Беременным и кормящим женщинам;
    • Людям с иммунодефицитом и инфицированным ВИЧ за исключением тех, кто проходит лечение (антиретровирусную терапию) и их организм иммунологически стабилен — им прививка БЦЖ показана.
  • Путешественникам с отрицательным результатом тестов на туберкулёз, не прошедшим вакцинацию ранее, рекомендуется пройти вакцинацию БЦЖ перед посещением страны с высоким бременем туберкулёза.
  • Для младенцев со сниженным весом (меньше 2.5 кг) и родивших недоношенными (меньше 31 недели) прививка БЦЖ ставится при стабильности клинического состояния и здоровья или может быть отложена до достижения нормальных показателей развития. Доза прививки при этом устанавливается индивидуально, ревакцинация не требуется.
  • Младенцы, родившиеся у больных активной формой туберкулёза матерей, подтверждённой бактериологическими тестами, должны быть привиты обычной дозой БЦЖ после обследования, доказавшего отсутствие заболевания.
  • В странах с высокой распространённостью ВИЧ-инфекции польза от прививки новорожденных БЦЖ перевешивает риск, связанный с прививкой, поэтому в таких популяциях ВОЗ рекомендует прививать младенцев, родившихся как от женщин с неизвестным статусом ВИЧ, так и от ВИЧ-инфицированных женщин, у которых нет клинических проявлений ВИЧ. В случае клинических проявлений ВИЧ прививка должна быть отложена на полгода для проведения профилактической анти-ВИЧ терапии.

Соблюдение рекомендации прививать детей, родившихся от женщин с неизвестным статусом ВИЧ, в России приводит к 1 % осложнений вакцинации БЦЖ (у ВИЧ-инфицированных младенцев)[14].

Показания[править | править код]

Показания к вакцинации БЦЖ по позиции ВОЗ 2008 года[15].

  • всем детям грудного возраста, проживающим в высокоэндемичных по туберкулезу районах за исключением противопоказаний;
  • детям особого риска возникновения туберкулезной инфекции, проживающим в низкоэндемичных по туберкулезу районах;
  • лицам, подвергающимся воздействию M.tuberculosis с множественной лекарственной резистентностью.
Показания к применению отечественных вакцин БЦЖ и БЦЖ-М
  • Активная специфическая профилактика туберкулеза[16][17].

Противопоказания[править | править код]

Противопоказания к вакцинации БЦЖ по позиции ВОЗ 2008 года[15].

Противопоказание против проведения вакцинации БЦЖ беременных — условное: нет исследований, обосновывающих отвод от вакцинации для беременных. Это общая позиция ВОЗ — не прививать беременных живыми вакцинами[18].

У отечественных вакцин[править | править код]

К вакцине БЦЖ имеются следующие противопоказания[16]:

  • для вакцинации:
    1. Недоношенность новорожденного — масса тела при рождении менее 2500 г.
    2. Внутриутробная гипотрофия III—IV степени.
    3. Острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания.
    4. Обострения хронических заболеваний. Вакцинация откладывается до окончания обострения.
    5. ВИЧ-инфекция у матери новорожденного, следует воздержаться от введения ему БЦЖ до возраста 18 месяцев, когда будет уточнен ВИЧ-статус младенца.
    6. Первичное иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования.
    7. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.
    8. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.
  • для ревакцинации:
    1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических и аллергических заболеваний. Прививка проводится через месяц после выздоровления или ремиссии.
    2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования.
      При лечении иммунодепрессантами и лучевой терапии ревакцинацию проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.
    3. Больные и ранее болевшие туберкулёзом, а также инфицированные микобактериями.
    4. Положительная и сомнительная реакция Манту с двумя туберкулиновыми единицами ППД-Л.
    5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ.
  • При контакте с инфекционными больными прививки проводят по окончании срока карантина (по прошествии максимального срока инкубационного периода).
  • Дети, имеющие противопоказания к вакцинации вакциной БЦЖ, прививаются вакциной БЦЖ-М с соблюдением инструкции к этой вакцине.
  • При временный отводе от прививки требуется наблюдение за пациентом и привитие его после снятия противопоказаний (выздоровления, окончания карантина и пр.). В случае необходимости проводят соответствующие клинико−лабораторные обследования.

Противопоказания к вакцине БЦЖ-М[17]:

  1. Недоношенность новорожденного — масса тела при рождении менее 2000 г.
  2. Острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний.
  3. Первичное иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования.
    При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.
  4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.
  5. ВИЧ-инфекция у ребенка с клиническими проявлениями вторичных заболеваний.
  6. ВИЧ-инфекция у матери новорожденного, не получавшей во время беременности антиретровирусную терапию.
  • Временно освобожденные от прививок должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико−лабораторные обследования.

Вопреки распространённому мнению, вакцинация от гепатита B не является противопоказанием для одновременного (в тот же день) введения вакцины БЦЖ[19].

История[править | править код]

Французский микробиолог Альбер Кальмет (фр. Albert Calmette) и ветеринар Камиль Герен (фр. Camille Guérin) работали в 1908 году в Институте Пастера в Лилле. Их работа охватывала получение культур туберкулёзной палочки и исследования различных питательных сред. При этом они выяснили, что на питательной среде на основе глицерина, жёлчи и картофеля вырастают туберкулёзные палочки наименьшей вирулентности. С этого момента они изменили ход исследования, чтобы выяснить, нельзя ли посредством повторяющегося культивирования вырастить ослабленный штамм для производства вакцины.

Исследования продлились до 1919 года, когда вакцина с невирулентными бактериями не вызвала туберкулёз у подопытных животных.

В 1919 году Кальмет и Герен перешли в Институт Пастера в Париже, где в 1921 году создали вакцину БЦЖ для применения на людях[20].

Общественное признание вакцины проходило с трудом, в частности, из-за случавшихся трагедий. В Любеке 240 новорождённых были привиты в 10-дневном возрасте. Все они заболели туберкулёзом, 77 из них умерли. Расследование показало, что вакцина была заражена вирулентным штаммом, который хранился в том же инкубаторе. Вина была возложена на директора больницы, которого приговорили к 2 годам лишения свободы за халатность, повлёкшую смерть[21].

В 1925 году Кальмет передал профессору Л. А. Тарасевичу в Москву штамм БЦЖ, который был в нашей стране зарегистрирован как БЦЖ-1. В СССР началось экспериментальное и клиническое изучение вакцины БЦЖ-1. Через 3 года удалось систематизировать результаты, которые показали, что вакцинация эффективна: смертность от туберкулёза в группах вакцинированных детей в окружении бактериовыделителей была меньше, чем среди невакцинированных. В 1928 году было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорождённых из очагов туберкулёзной инфекции.

В 1928 году вакцина была принята Лигой Наций. Однако из-за противников вакцинации она не была широко распространена вплоть до окончания Второй мировой войны. С 1945 по 1948 год в Восточной Европе было привито 8 миллионов детей.

С середины 1950-х годов вакцинация новорождённых в городах и сельской местности стала обязательной. Вакцина БЦЖ обеспечивала определённую защиту детей перед туберкулёзом, особенно такими его формами, как милиарная и туберкулёзный менингит. До 1962 года вакцину БЦЖ у новорождённых применяли перорально, реже использовали накожный метод. С 1962 года для вакцинации и ревакцинации применяют более эффективный внутрикожный метод введения этой вакцины. В 1985 году для вакцинации новорождённых с отягощённым постнатальным периодом предложена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых.

С 2006 года несколько стран прекратили использование БЦЖ для массовой вакцинации ввиду радикального «снижения первичной заболеваемости туберкулёзом», после вспышки БЦЖ-инфекции в Финляндии. США и Нидерланды никогда не использовали БЦЖ массово.

В 2018 году в ЮАР прошла вторую фазу клинических испытаний новая противотуберкулёзная вакцина H4:IC31, при этом она показала меньшую эффективность в сравнении с БЦЖ[22][23][24]

Эффективность[править | править код]

Систематический обзор двенадцати когортных исследований показал эффективность прививки в защите от туберкулёза от 44 до 99 % за исключением одного исследования. В этом единственном исследовании описана неэффективность вакцинации, причём в нём нет данных о том, привилась введённая вакцина или нет (был ли у вакцинированных рубец на месте введения вакцины), поэтому, возможно, пациентам ввели неэффективную вакцину, при хранении которой не соблюдался температурный режим[25].

Эффективность защиты вакциной БЦЖ зависит от возраста[26]:

  • у новорождённых составляет в среднем 82 %, у них прививка в пять раз снижает риск генерализованного туберкулёза и менингита;
  • у туберкулин-отрицательных детей школьного возраста эффективность по лёгочной форме туберкулёза составляет 64 %, поскольку у детей старше 10 лет чаще возникает вторичный туберкулёз, а не первичный.

Большой разброс результатов исследования эффективности[править | править код]

Наиболее противоречивым аспектом БЦЖ является её непостоянная эффективность, обнаруженная в различных клинических исследованиях. Эффективность БЦЖ, похоже, сильно зависит от географического местоположения. Клинические исследования, проведённые в Великобритании, последовательно доказали защитный эффект от 60 % до 80 %[27]. Однако исследования, проведённые в некоторых других странах, не выявили защитного эффекта совсем. В целом, эффективность БЦЖ, похоже, падает с приближением к экватору[28].

Первое большое клиническое исследование, оценивающее эффективность БЦЖ, было проведено с 1956 по 1963 годы и включало почти 60 000 школьников, привитых БЦЖ, в возрасте 14-15 лет. Это исследование показало 84-процентную эффективность до 5 лет по прошествии иммунизации[29]. Однако исследование органов здравоохранения в США в Джорджии и Алабаме, опубликованное в 1966, показало эффективность на уровне 14 %[30] и побудило США отказаться от внедрения массовой иммунизации посредством БЦЖ.

Последующее исследование, проведённое в южной Индии и опубликованное в 1979 г. («Чинглепутское исследование») показало отсутствие защитного эффекта[31]. По тщательности и охвату это было, пожалуй, самое серьёзное контролируемое рандомизированное исследование со слепым контролем. 260 тысяч детей были случайным образом разделены на 2 группы, первая из которых получала вакцину БЦЖ, а вторая — плацебо. Наблюдение за вакцинированными обеих групп продолжалось 7 с половиной лет. В результате, исследователи констатировали, что заболеваемость туберкулёзом в группе привитой вакциной оказалась слегка выше, чем в равной по размеру плацебо-группе[32][33].

Длительность защиты БЦЖ точно не определена. Совет по Медицинским исследованиям Великобритании MRC провёл испытание, показавшее, что иммунитет убывает (но все еще является значительно высоким) до 59 % по прошествии 15 лет. Точную цифру уровня защиты по прошествии более 15 лет в исследовании определить не смогли. Исследование, проведённое на американских индейцах, привитых в 1930-х годах нашло доказательства защиты по прошествии 60 лет с лишь слегка пониженной эффективностью[34].

Считается, что вакцина БЦЖ обладает наибольшей эффективностью против диссеминированного туберкулёза и туберкулёза мозга[35]. По этой причине она всё ещё широко используется даже в странах, где её эффективность против лёгочного туберкулёза не подтверждена, например, в Индии. Существует краткая публикация в Индийском педиатрическом журнале, ставящая под сомнение и эту способность БЦЖ в индийских условиях, показывая, что и у надлежащим образом привитых детей, развивается диссеминированный туберкулёз в случае плохого питания и неудовлетворительных социально-бытовых условий[36].

Причины изменчивой эффективности[править | править код]

Причины различной эффективности БЦЖ в различных странах трудно понять. Были предположены следующие причины, но ни одна не была доказана научно:

  1. Генетические различия штаммов БЦЖ Существуют генетические различия в штаммах БЦЖ, использованных в различных странах, и это может объяснять различающуюся эффективность[37].
  2. Генетические различия в популяциях Различия в построении генома в различных популяциях могут объяснять различия в эффективности. В исследованиях БЦЖ в Бирмингеме, опубликованных в 1988 г., проверяли детей, рождённых в семьях выходцев из Индии, где была зарегистрирована нулевая эффективность вакцины. Исследование показало 64 % защитный эффект, сходный со среднебританскими показателями, таким образом, опровергая гипотезу генетических различий прививаемых[38].
  3. Взаимовлияние нетуберкулёзных микобактерий Одна из гипотез состоит в том, что присутствие в окружающей среде других микобактерий, нежели M. tuberculosis, способно вызвать иммунный ответ в исследуемой популяции. Преобладание окружающих микобактерий увеличивается с приближением к экватору. Суть гипотезы в том, что БЦЖ не в состоянии вызвать дополнительную защитную реакцию, потому что такое население уже имеет природную иммунную реакцию на микобактерии. Обладает ли эта иммунная реакция действительными защитными свойствами против туберкулёза, вопрос спорный. Гипотеза была впервые выдвинута Палмером и Лонгом (Palmer and Long)[39].
  4. Взаимовлияние с паразитическими инфекциями Другая гипотеза состоит в том, что параллельные паразитические инфекции меняют иммунный ответ к БЦЖ, снижая её эффективность. Реакция Т-хелперов-1 необходима для эффективной иммунизации против возбудителя туберкулёза. Суть данной гипотезы в том, что одновременное заражение различными паразитами производит параллельную реакцию Т-хелперов-2, что притупляет эффективность БЦЖ[40].

Применение[править | править код]

Основное использование БЦЖ — это вакцинация против туберкулёза. Рекомендуется вводить внутрикожно. Вакцинация БЦЖ может давать ложноположительную реакцию на пробу Манту, но особо яркая реакция обычно указывает на болезнь, за исключением случаев аллергии. Не влияет на результаты анализа выявления гамма-интерферона (IGRA).

Частота и возраст вакцинации БЦЖ различается от страны к стране.

В России официальная рекомендация — вводить вакцину новорождённым на 3−5 день жизни, в результате Москве новорождённые, выписанные из роддомов на 2 и 3 день, не получают вакцину в роддомах, при том, что существующая рекомендация ВОЗ — вакцинировать новорождённых сразу после рождения или как можно раньше[19].

Способы введения БЦЖ[править | править код]

Аппарат для вакцинации БЦЖ, применяемый в Японии (т. н. «иглы Кучики» (яп. 管 针)) и Ирландии. Представляет собой одноразовый аппарат 4-5 см длиной с девятью короткими иглами для нескольких проколов при вакцинации. (Фото с ампулами вакцины БЦЖ и солевого раствора, 18 июля 2008 года)

Туберкулиновая проба обязательна перед вакцинацией БЦЖ во всех случаях, кроме прививания новорождённых. Реакция на эту пробу является противопоказанием к прививке. Если прививка делается человеку с положительной туберкулиновой пробой, высок риск сильного местного воспаления и рубцевания. Существует неправильное представление, что БЦЖ не делается при положительной реакции на туберкулиновую пробу, потому что «иммунитет уже имеется».

БЦЖ вводится внутрикожно в месте прикрепления дельтовидной мышцы. Если случайно произошло введение препарата под кожу, местный абсцесс может изъязвляться и часто требует долговременного лечения антибиотиками. Однако важно отметить, что абсцесс не всегда связан с неправильным введением. Он является одним из различных осложнений при вакцинации. Многочисленные медицинские исследования по лечению осложнений антибиотиками были проведены с переменным успехом. Консенсусом явилось, что если удалённый гной не содержит иных инфекций, абсцесс проходит самостоятельно в течение нескольких недель[41].

БЦЖ оставляет характерный рубец, который часто служит доказательством проведения прививки. Следует отличать БЦЖ-рубец от рубца от прививки против оспы, поскольку они могут быть схожи.

Подходы к вакцинации БЦЖ в разных странах[править | править код]

В России распространён миф о том, что якобы вакцинацию БЦЖ отменили во всех цивилизованных странах. Это не соответствует действительности, БЦЖ-вакцинация применяется во всех без исключения странах, но по-разному: в 150 странах она всеобщая, в 31 — избирательная[42].

  • СССР и Россия. В СССР была принята всеохватная вакцинация новорождённых в родильных домах с 1962. Данная практика сохраняется и в России. Кроме того, проводится регулярная ревакцинация.
  • Великобритания ввела поголовную иммунизацию в 1953 г. До 2005 г. предписывалось прививать всех школьников в возрасте 13 лет и новорождённых из групп риска. БЦЖ также проводилась лицам, имевшим контакт с туберкулёзными больными. Пик случаев заболевания приходится на подростковый возраст и молодых людей, а исследования Совета по медицинским исследованиям Великобритании MRC показывают, что значимый иммунитет сохраняется максимально в течение 15 лет. Прививка БЦЖ проводилась в годы наибольшей заболеваемости лёгочным туберкулёзом. Всеобщая иммунизация была прекращена по причине падения соотношения расходы/эффективность: в то время как в 1953 г. 94 ребёнка должны были быть привиты, чтобы предотвратить один случай туберкулёза, к 1988 г. годовая заболеваемость туберкулёзом в Великобритании упала так, что надо было бы привить 12000 детей, чтобы предотвратить один случай туберкулёза.[источник не указан 90 дней]
    В настоящее время в Великобритании прививаются люди с факторами риска: дети, родившиеся в странах, где уровень заболеваемости туберкулёзом превышает 40 случаев на 100 тыс. населения, прибывшие из таких стран, чьи родители жили в таких странах, контактирующие с больными туберкулёзом. Кроме того, прививка рекомендована тем, кто выезжает в страны с высоким уровнем туберкулёза на более чем три месяца[43].
  • Индия ввела всеохватную иммунизацию БЦЖ в 1948 г. первой из неевропейских стран[44].
  • Бразилия ввела всеохватную иммунизацию БЦЖ в 19671968 гг. и проводит её по настоящее время. Согласно бразильским законам, работники здравоохранения получают ревакцинацию БЦЖ.[источник не указан 90 дней]
  • Германия. В ФРГ иммунизация проводилась со времени завершения Второй мировой войны до 1998 года. В 1998 году в рекомендациях Постоянной комиссии по прививкам Института Роберта Коха всеобщая вакцинация БЦЖ уже не рекомендована. В качестве обоснования отмены приведены: эпидемиологическая ситуация, отсутствие надёжно доказанной эффективности вакцины БЦЖ и нередкие серьёзные нежелательные побочные эффекты[45].
    В настоящее время вакцинация против туберкулёза проводится выборочно, обоснования те же: благоприятная эпидемиологическая ситуация, эффективность защиты у прививки 50-80 %, нередкие нежелательные побочные эффекты[46].
  • Другие страны. В Сингапуре и Малайзии БЦЖ прививалась новорождённым, ревакцинация делалась в 12-летнем возрасте. С 2001 года в Сингапуре и Малайзии схема была изменена на однократную при рождении.[источник не указан 90 дней]

Европейские страны, применяющие массовую вакцинацию новорождённых в настоящее время[править | править код]

Основной источник: [47]

Европейские страны, не применяющие массовую вакцинацию[править | править код]

В настоящее время ряд европейских стран отказался от массовой вакцинации БЦЖ новорождённых[47]:

Некоторые из них прививают всех детей старших возрастов или ограничиваются детьми из групп риска.

Прочее применение[править | править код]

  • Проказа: БЦЖ обладает полным защитным эффектом против проказы в 26 % случаев[48].
  • Язва Бурули: По сообщениям 2001 года, БЦЖ может защищать от язвы Бурули или задерживать её развитие[49]. В 2015 году опубликовано исследование, не обнаружившее влияние БЦЖ на течение болезни при язве Бурули[50].
  • Иммунотерапия рака: БЦЖ используется в лечении поверхностных форм рака мочевого пузыря, механизм действия неясен, предположительно, местный иммунный ответ, вызванный БЦЖ, помогает организму бороться с раковыми клетками[51][52][53]. БЦЖ также применяется для иммунотерапии рака кишечника[54] и для лечения болезни Бека (саркоида) у лошадей.

Побочные действия[править | править код]

Противотуберкулёзная вакцина БЦЖ — препарат из живой культуры микобактерий, поэтому избежать поствакцинальных осложнений полностью не удаётся. Осложнения при вакцинации БЦЖ известны давно и сопровождают её с начала массового применения вакцины.

Побочные действия вакцинирования БЦЖ зависят от штамма, количества микробных тел в дозе и от соблюдения техники введения вакцины. Последнее критически важно: когда из-за нарушения техники введения вакцина вводится не внутрикожно, а подкожно, возникает специфическое осложнение «холодный абсцесс».
Наиболее тяжёлое осложнение — генерализованная БЦЖ-инфекция — возникает в России с частотой 1,56−4,29 на 1 млн доз, а у ВИЧ-инфицированных его частота составляет 1 %, поэтому некоторые специалисты не рекомендуют вакцинировать БЦЖ детей, рождённых у матерей с неизвестным ВИЧ-статусом[55].

В случае отложенной прививки после отрицательного результата пробы Манту можно попасть в «ложноотрицательное окно», когда организм уже инфицирован, но проба ещё не даёт реакцию, сделать прививку БЦЖ и тем самым спровоцировать заболевание[56].

Осложнения у детей диагностируют в различные сроки от момента введения вакцины. В первые 6 мес после прививки выявляют 68,7 % осложнений, от 6 до 12 мес — 11,6 %, через год и позже после прививки — 19,7 %[9]. Согласно Приказу Минздравмедпрома России от 22 ноября 1995 года № 324[57] и указания Минздрава России от 6 июня 1994 года № 13−01/13−20 при Российском НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России (ныне НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова) создан Республиканский центр по осложнениям противотуберкулёзной вакцинации.

В структуре осложнений, развивающихся после вакцинации в поликлинике и после ревакцинации, чаще отмечаются холодные абсцессы (50,8 % и 33,0 % соответственно), а после вакцинации в родильном доме — лимфадениты (71,4 %, частота 0,31-0,39 на 1 млн вакцинаций[58]). Возникновение лимфаденитов зависит от качества вакцины, её дозы, возраста вакцинируемого и техники внутрикожного введения. Холодные абсцессы, как правило, результат нарушения техники введения вакцины, когда препарат попадает под кожу. Однако нельзя полностью отрицать и влияние качества вакцины на возникновение этого осложнения. В случае несвоевременного обнаружения холодного абсцесса (не путать с абсцессом) он самопроизвольно вскрывается, и на его месте образуется язва. Инфильтраты формируются при бурно протекающей местной прививочной реакции[9].

Келоидный рубец — следствие доминирования в хронической воспалительной реакции стадии пролиферации, вместо стадии альтерации и экссудации. Введение в районе дельтовидной мышцы применяется из-за наименьшей болезненности при развитии местных побочных реакций.

Неблагоприятные последствия прививки БЦЖ принято называть БЦЖ-инфекцией или БЦЖит (BCG disease, BCGitis[59]).Осложнения, возникающие при вакцинации БЦЖ (по классификации, предложенной Международным союзом по борьбе с туберкулёзом ВОЗ в 1984 г.):[источник не указан 1977 дней]

  • Категория 1: локальные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты.
  • Категория 2: персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы).
  • Категория 3: диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, отмечаемое при врождённом иммунодефиците.
  • Категория 4: пост-БЦЖ-синдром (узловатая эритема, кольцевидная гранулёма, высыпания).

Традиционно считается доказанным возникновение осложнения вакцинации БЦЖ в случае, если был выделен вакцинный штамм, однако, на практике это возможно лишь в случае, если имеет место холодный абсцесс или периферический лимфаденит. В этом случае возможна прямая пункция очага и выделение возбудителя. Однако в большинстве случаев сделать это не представляется возможным, поэтому приходится при диагностике осложнения вакцинации БЦЖ ориентироваться прежде всего на данные анамнеза и клинические данные.

Не следует забывать, что подтверждённые случаи анализируются, однако подтверждение происходит методом культуральной диагностики, путём выявления специфического набора резистентности к антибактериальным препаратам. Секционный материал (например, при гибели ребёнка) на посев не подается, а гистологическим методом подтверждается только общий диагноз — туберкулёз.[источник не указан 1977 дней]

В России распространён миф о том, что якобы БЦЖ сама вызывает туберкулёз. Это не соответствует действительности. БЦЖ действительно несовершенна и не защищает от вторичных форм туберкулеза, а у детей с врождёнными дефектами иммунной системы может вызвать осложнения вплоть до смертельного исхода, но дети с такими тяжёлыми формами иммунной недостаточности не выживают и при отказе от вакцинации БЦЖ[42].

См. также[править | править код]

Примечания[править | править код]

  1. 1 2 WHO position paper – February 2018, p. 84.
  2. Позиция ВОЗ – Май 2008, с. 8.
  3. 1 2 WHO position paper – February 2018, p. 83.
  4. Позиция ВОЗ – Май 2008, с. 2.
  5. Позиция ВОЗ – Май 2008, с. 9.
  6. 1 2 Information Sheet — WHO, p. 1.
  7. 1 2 3 Белозёрова.
  8. Фтизиатрия: национальное руководство, 2007, с. 478−479.
  9. 1 2 3 Перельман М. И. Консультант врача. Фтизиатрия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. (Гл. 32). — ISBN 978-5-9704-1234-3..
  10. Чистович А. Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулёза. — М.: Медицина, 1973. — С. 18−20.
  11. Оттен Т. Ф., Васильев А. В. Микобактериоз. — СПб.: Медицинская пресса, 2005. — С. 134.
  12. Romanus V. Atypical mycobacteria in extrapulmonary disease among children. Incidence in Sweden from 1969 to 1990, related to changing BCG-vaccination coverage. : [англ.] / Romanus V., Hallander H. O., Olinder-Nielsen A. M. … [et al.] // Tuberculosis and Lung Disease. — 1995. — Vol. 76, no. 4 (August). — С. 300−310. — ISSN 1027-3719. — PMID 7579311.
  13. WHO position paper – February 2018.
  14. Белозёрова, 01:14:49−01:15:05.
  15. 1 2 Позиция ВОЗ – Май 2008, с. 2,93—95.
  16. 1 2 БЦЖ: Инструкция по применению.
  17. 1 2 БЦЖ-М: Инструкция по применению.
  18. Белозёрова, 01:14:09−01:14:19.
  19. 1 2 Белозёрова, 01:09:31−01:10:27.
  20. Fine PEM, Carneiro IAM, Milstein JB, Clements CJ. Issues relating to the use of BCG in immunisation programmes. — Geneva : WHO, 1999.
  21. Rosenthal SR. BCG vaccination against tuberculosis. — Boston : Litte, Brown & Co., 1957.
  22. Новая вакцина от туберкулеза впервые прошла клинические испытания (19.02.2018).
  23. Светлана Маслова. Вторая фаза клинических исследований доказывает эффективность новой вакцины, а также пользу существующий вакцины БЦЖ против туберкулеза. (12 июля 2018).
  24. Elisa Nemes. Prevention of M. tuberculosis Infection with H4:IC31 Vaccine or BCG Revaccination : [англ.] / Elisa Nemes, Hennie Geldenhuys, Virginie Rozot … [et al.] // New England Journal of Medicine : журн.. — 2018. — No. 379 (12 July). — P. 138−149. — DOI:10.1056/NEJMoa1714021.
  25. Белозёрова, 01:07:24−01:07:57.
  26. Белозёрова, 01:07:58−01:08:57.
  27. P. E. M. Fine PhD, Prof (1995). “Variation in protection by BCG: implications of and for heterologous immunity”. The LANCET. 346: 1339—1345.
  28. Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS; et al. (1994). “Efficacy of BCG Vaccine in the Prevention of Tuberculosis”. J Am Med Assoc. 271: 698—702.
  29. Hart PD, Sutherland I. (1977). “BCG and vole bacillus vaccines in the prevention of tuberculosis in adolescence and early adult life. Final Report of the Medical Research Council”. Brit Med J. 2: 293—95.
  30. Comstock GW, Palmer CE. (1966). “Long-term results of BCG in the southern United States”. Am Rev Resp Dis. 93 (2): 171—83.
  31. Fifteen year follow up of trial of BCG vaccines in south India for tuberculosis prevention. Tuberculosis Research Centre (ICMR), Chennai. — PubMed — NCBI
  32. Indian Council of Medical Research in collaboration with WHO. Trial of BCG vaccines in South India for tuberculosis prevention // Indian J Med Res. — 1979. — № 70. — С. 349—363.
  33. Editorial. BCG: Bad news from India // Lancet : журнал. — 1980. — № January 12. — С. 73—74.
  34. Aronson NE, Santosham M, Comstock GW; et al. (2004). “Long-term efficacy of BCG vaccine in American Indians and Alaska Natives: A 60-year follow-up study”. JAMA. 291 (17): 2086—91. PMID 15126436.
  35. Rodrigues LC, Diwan VK, Wheeler JG (1993). “Protective Effect of BCG against Tuberculous Meningitis and Miliary Tuberculosis: A Meta-Analysis”. Int J Epidemiol. 22: 1154—58.
  36. Clinical Spectrum of Tuberculosis in BCG Vaccinated Children http://www.indianpediatrics.net/may2002/may-458-462.htm
  37. Brosch R, Gordon SV, Garnier T, Eiglmeier K; et al. (2007). “Genome plasticity of BCG and impact on vaccine efficacy”. Proc Natl Acad Sci. DOI:10.1073/pnas.0700869104.
  38. Packe GE, Innes JA. (1988). “Protective effect of BCG vaccination in infant Asians: a case-control study”. Arch Dis Child. 63: 277—281.
  39. Palmer CE, Long MW. (1966). “Effects of infection with atypical mycobacteria on BCG vaccination and tuberculosis”. Am Rev Respir Dis: 553—68.
  40. Rook GAW, Dheda K, Zumla A. (2005). “Do successful tuberculosis vaccines need to be immunoregulatory rather than merely Th1-boosting?”. Vaccine. 23 (17—18): 2115—20. DOI:10.1016/j.vaccine.2005.01.069.
  41. Nick Makwana and Andrew Riordan (2004), Is medical therapy effective in the treatment of BCG abscesses?, Birmingham Heartlands Hospital
  42. 1 2 Факты и мифы. Вакцинация: мифы и реальность. Специалисты о прививках. Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ). — «Миф 11. Вакцина БЦЖ не только не защищает от туберкулёза, но и сама его вызывает и способствует нарастанию заболеваемости, поэтому БЦЖ-вакцинацию отменили во всех цивилизованных странах. Факты. Эта дезинформация весьма популярна в России в связи с довольно высокой заболеваемостью туберкулёзом лёгких.». Дата обращения 31 декабря 2018.
  43. Tuberculosis. The disease, its treatment and prevention (англ.) (pdf). NHS (2018). Дата обращения 19 января 2019.
    Overview. Tuberculosis (TB) (англ.). NHS. Дата обращения 19 января 2019.
  44. Mahler HT, Mohamed Ali P (1955). “Review of mass B.C.G. project in India”. Indian Journal of Tuberculosis. 2 (3): 108—116. Архивировано из оригинала 2007-02-13. Дата обращения 2008-06-03. Архивная копия от 13 февраля 2007 на Wayback Machine
  45. Mitteilung der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut / Stand: März 1998 : [нем.] // Epidemiologisches Bulletin. — Berlin : Robert Koch–Institut Bundesinstitut für Infektionskrankheiten und nicht übertragbare Krankheiten, 1998. — № 15 (17 Aprils). — S. 109, 114. — ISSN 1430–0265.
  46. Tuberkulose-Impfung in Deutschland? Welche Möglichkeiten gibt es, wenn die Impfung für einen Auslandsaufenthalt gefordert wird? (нем.). Robert Koch Institut (3. Januar 2018). — FAQ о прививке против туберкулеза в Германии. Как сделать прививку для поездки за границу?. Дата обращения 19 января 2019.
  47. 1 2 Eurosurveillance — View Article
  48. Setia MS. The role of BCG in prevention of leprosy : A meta-analysis / Setia MS, Steinmaus C, Ho CS … [и др.] // The Lancet. Infectional Diseases. — Vol. 6, no. 3. — P. 162–70. — DOI:10.1016/S1473-3099(06)70412-1. — PMID 16500597.
  49. Audrey Tanghe. Protective efficacy of a DNA vaccine encoding antigen 85A from Mycobacterium bovis BCG against Buruli ulcer / Audrey Tanghe, Jean Content, Jean-Paul Van Vooren … [и др.] // Infection and Immunity. — 2001. — Vol. 69, no. 9 (сентябрь). — P. 5403–11. — DOI:10.1128/IAI.69.9.5403-5411.2001. — PMID 11500410. — PMC 98650.
  50. Richard Odame Phillips. Effectiveness of Routine BCG Vaccination on Buruli Ulcer Disease : A Case-Control Study in the Democratic Republic of Congo, Ghana and Togo : [англ.] / Richard Odame Phillips, Delphin Mavinga Phanzu, Marcus Beissner … [et al.] // PLoS Neglected Tropical Diseases : J.. — 2015. — Vol. 9, no. 1 (8 January). — DOI:10.1371/journal.pntd.0003457. — PMID 25569674. — PMC 4287572.
  51. Steg A. Systemic bacillus Calmette-Guerin infection in patients treated by intravesical BCG therapy for superficial bladder cancer : [англ.] / Steg A, Leleu C, Debré B … [et al.] // Progress in clinical and biological research : J.. — 1989. — Vol. 310. — P. 325−34. — PMID 2672020.
  52. Lamm DL. A randomized trial of intravesical doxorubicin and immunotherapy with bacille Calmette-Guerin for transitional-cell carcinoma of the bladder : [англ.] / Lamm DL, Blumenstein BA, Crawford ED // New England Journal of Medicine. — 1991. — Vol. 325, no. 17 (24 October). — P. 1205–9. — DOI:10.1056/NEJM199110243251703. — PMID 1922207.
  53. Frank Liaw. Systemic BCG‐osis following intravesical BCG instillation for bladder carcinoma : [англ.] : pdf / Frank Liaw, Yan Yu Tan, David Hendry // Clinical Case Reports : J.. — 2017. — Vol. 5, no. 10 (October). — P. 1569−1572. — DOI:10.1002/ccr3.1129. — PMID 29026546. — PMC 5628231.
  54. Mosolits S. Towards therapeutic vaccines for colorectal carcinoma : a review of clinical trials : [англ.] / Mosolits S, Nilsson B, Mellstedt H. // Expert Review of Vaccines. — 2005. — Vol. 4, no. 3 (June). — P. 329–50. — DOI:10.1586/14760584.4.3.329. — PMID 16026248.
  55. Белозёрова, 01:06:29−01:07:24.
  56. Белозёрова, 01:16:05−01:16:20.
  57. Приказ Минздравмедпрома России от 22 ноября 1995 г. № 324 «О совершенствовании противотуберкулёзной помощи населению Российской Федерации»
  58. The Role of BCG Vaccine in the Prevention and Control of Tuberculosis in the United States A Joint Statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices (англ.). CDC (1995). Дата обращения 26.03/2017.
  59. WHO. WHO Information Sheet. Observed rate of vaccine reactions Bacille Calmette Guerin (BCG) Vaccine.. WHO (April 2012).

Литература[править | править код]

  • Фтизиатрия : национальное руководство : Подготовлено под эгидой Российского общества фтизиатров и Ассоциации медицинских обществ по качеству / Под ред. М. И. Перельмана. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — Глава 30: Патогенетическая терапия: БЦЖ-терапия. Глава 32: Специфическая профилактика. — С. 461, 478−485. — 512 с. — (Национальные руководства). — 2000 экз. — ББК 55.4. — УДК 616-0015(G). — ISBN 978-5-9704-0497-3.

Ссылки[править | править код]