Болезнь Эрдгейма — Честера

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Болезнь Эрдгейма-Честера
Maladie de Chester-Erdheim.png
МКБ-10

C96.1

МКБ-9

202.3202.3

DiseasesDB

29792

MedlinePlus

29792

MeSH

D031249

Болезнь (или синдром) Эрдгейма-Честера является редким заболеванием, относящимся к нелангергансовым гистиоцитозам. Происхождение болезни неизвестно. Чаще всего затрагивает лица среднего возраста (преимущественно мужчин), в редких случаях детей. Впервые описана Якобом Эрдгеймом и Вильямом Честером в 1930 году.[1]

Болезнь Эрдгейма-Честера характеризуется ненормальным разрастанием лейкоцитов особого типа, гистиоцитов (также называются макрофаги соединительных тканей), что приводит к невозможности фильтрации соединительных тканей, в частности костного мозга трубчатых костей.[2]

Причины возникновения[править | править вики-текст]

ЭЧБ является довольно редким заболеванием, поэтому зачастую ее не удается обнаружить вовремя. Точные данные о причинах, которые провоцируют развитие данного синдрома, на данный момент не обнаружены.[3]

Изначально, на основании гистопатологических данных была выдвинута гипотеза о том, что эта болезнь связана с нарушением липидного обмена. Экспериментально данная гипотеза не подтверждена. В поздних исследованиях предполагается, что ЭЧБ является заболеванием клонального происхождения, но и эта гипотеза однозначно не была подтверждена. Впоследствии группа исследователей показала наличие местной и системной провоспалительной системы цитокинов и хемокинов, действие которой вызывает привлечение и активацию гистиоцитов в очагах ЭЧБ. На основании этих результатов была высказана гипотеза о том, что возможной терапевтической стратегией лечения ЭЧБ может стать блокада цитокинов, в ограниченных клинических исследованиях была показана эффективность применения блокады интерлейкина (IL)-1 и фактора некроза опухоли (TNF)-α при ЭЧБ.

Было выяснено, что у большей части пациентов с ЭЧБ инфильтрирующие (т.е. проникающие) гистиоциты несут мутацию протоонкогена BRAF. В частности, при обследовании значительной группы пациентов с ЭЧБ у почти половины (19 из 37) из них была выявлена мутация последовательности генов BRAF, которая вызывает подмену глютаминовой кислоты на валин в позиции 600 белка BRAF (V600E). Интересно, что такая же мутация была найдена в 57% исследуемых образцов, взятых при лангергансоклеточном гистиоцитозе.

Уточненные полученные результаты показали, что мутация BRAFV600E неизменно выявляется в биопсийных образцах и в циркулирующих моноцитах у пациентов с ЭЧБ, что однозначно подтверждает клональное происхождение ЭЧБ. BRAF является серин-треонин протеинкиназой, вовлеченной в сигнальный путь митоген-активируемой протеин киназы (MAPK), посредством которого осуществляется регуляция пролиферации и выживания клеток. Закономерно, что BRAFV600E является участком мутации с онкогенным потенциалом при меланомах, папиллярном раке щитовидной железы и волосатоклеточном лейкозе. BRAFV600E вовлечен в механизм онкоген-индуцированного старения (ОИС), базового противоонкогенного защитного механизма, приводящего к аресту клеточного цикла и к индукции провоспалительных молекул. Кроме того, мы также показали, что на гистиоцитах с мутацией BRAF присутствуют маркеры онкоген-индуцированного старения и экспрессируются связанные со старением провоспалительные медиаторы. Эти данные вместе подтверждают центральную роль BRAFV600E в патогенезе ЭЧБ и свидетельствуют о том, что онкоген-индуцированное старение является возможной связью между онкогенной мутацией и выявленной активацией воспаления. Соответственно была показана высокая эффективность применения вемурафениба, селективного ингибитора BRAFV600E, при лечении ЭЧБ. Для более точного определения роли BRAFV600E в патогенезе ЭЧБ требуется проведение дополнительных исследований.

Симптомы и признаки[править | править вики-текст]

Так как гистиоциты могут проникать в любые ткани и системы, клиника ЭЧБ многогранна. Клиническими признаками начала ЭЧБ являются: боль в костях из-за поражения скелета, несахарный диабет, неврологическая и конституциональная симптоматика, а также инфильтрация (проникновение и скопление в тканях веществ или частиц, которые не являются их нормальной составной частью) забрюшинного пространства с возможной закупоркой мочеточников, поражение легких, кожи, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Клинические проявления ЭЧБ в разных возрастных группах отличаются: у пожилых людей с развитым или развивающимся несахарным диабетом, чаще всего встречаются поражения сердца и легких.

Поражения скелета[править | править вики-текст]

Поражение скелета является общим проявлением ЭЧБ и диагностируется практически у половины пациентов. В первую очередь поражению подвергаются нижние конечности, другие очаги располагаются в скелете туловища, верхних конечностях и голове. Распространенным симптомом является умеренная, непрекращающаяся, и несковывающая боль.

Поражение скелета, бессимптомное или клинически выраженное, может быть однозначно диагностировано при применении соответствующих радиологических методов исследования. К типичным и почти патогномическим признакам относят билатеральный, симметричный остеосклероз надкостницы на диафизарных и/или метафизарных частях дистальных участков нижних и, иногда, верхних конечностей, выявляемый на плановых рентгеновских снимках, и симметричное контрастирование трубчатых костей нижних конечностей технецием (Tc-99m) при остеосцинтиграфии. Наличие типичных признаков поражения скелета затрудняет постановку диагноза ЭЧБ. Дифференциальную диагностику ЭЧБ и лангергансоклеточного гистиоцитоза проводят при определении паттерна поражения скелета, вовлекающего череп и нижнюю челюсть.

В настоящее время для подтверждения диагноза необходимо проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Плановая рентгенография и остеосцинтиграфия являются основными методами оценки степени поражения костной ткани и постановки диагноза.

Поражения нервной системы[править | править вики-текст]

Поражение нервной системы является одним из основных проявлений ЭЧБ и диагностируется практически у половины пациентов. Также считается независимым предиктором смерти.

Одним из его проявлений является экзофтальм. Чаще всего он бывает билатеральным, невыраженным, и иногда сопровождается пережатием внеглазничных мышц и зрительного нерва, что приводит к диплопии или к снижению остроты зрения. Заглазничная инфильтрация плохо поддается медикаментозному лечению и для ее лечения может потребоваться хирургическое вмешательство. К дополнительным неврологическим проявлениям относятся пирамидные и мозжечковые синдромы, например, неустойчивость походки и атаксия. Также известны случаи радикулопатии, судорог, головных болей, дизартрии, нарушений функций черепно-мозговых нервов и когнитивной сферы. Хотя поражение нервной системы обычно клинически выражено, описаны и бессимптомные случаи. Из-за преимущественного поражения ЦНС при диагностировании новых случаев ЭЧБ следует системно применять МРТ и КТ (компьютерной томографии) с контрастированием.

Поражения эндокринной системы[править | править вики-текст]

Клинические признаки поражения эндокринной системы при ЭЧД могут быть связаны с инфильтрацией гипофиза, гипоталамической области или надпочечников. Одним из самых частых признаков поражения эндокринной системы является несахарный диабет, выражающийся в полиурии и полидипсии.

Если несахарный диабет у пациентов с ЭЧБ не возникает в начале заболевания, то никогда не развивается. К редким проявлениям поражения эндокринной сферы относят гиперпролактинемию, недостаточность гонадотропина и дефицит инсулиноподобного фактора роста. Поражение надпочечников приводит к их увеличению и к развитию функциональной недостаточности.

Поражения забрюшинного пространства[править | править вики-текст]

Примерно у трети пациентов ведущим симптомом при ЭЧБ является инфильтрация забрюшинного пространства, которую часто ошибочно диагностируют как идиопатический забрюшинный фиброз (ИЗФ). В том числе могут развиваться урологические симптомы: пережатие мочеточников с последующим гидроутеронефрозом. При угрозе развития почечной недостаточности или неэффективности медикаментозной терапии осуществляется стентированию мочеточников. К прочим проявлениям относится почечно-сосудистая гипертония, лечение которой требует стентирования почечных артерий, а также – боль в спине. При постановке диагноза важно провести дифференциальную диагностику с ИЗФ, тщательно проанализировав снимки. Характерным признаком ИЗФ является поражение нижней полой вены и тазовой части уретры, чего никогда не встречается при ЭЧБ.

Примерно у половины пациентов характерным признаком ЭЧБ на КТ-снимках брюшной полости является «волосатость почек».

Конституциональные симптомы[править | править вики-текст]

Примерно одна пятая пациентов при ЭЧБ жалуется на повышение температуры тела, потерю веса, слабость или повышенную утомляемость. Конституциональные симптомы редко являются ведущей жалобой, а у некоторых пациентов они могут сопровождать рецидивы ЭЧБ.

Поражения легких[править | править вики-текст]

Поражение легких при ЭЧБ является редким, но клинически значимым признаком, который значительно ухудшает прогноз течения заболевания. Основными симптомами являются одышка, кашель и чувство дискомфорта в груди, в том числе могут возникнуть экссудативный плеврит и пневмоторакс.

Типичным признаком является инфильтрация интерстиция, по причине которой на поздних стадиях заболевания развивается фиброз легких. Инфильтраты интерстиция и фиброз чаще с перилимфатическим и субплевральным расположением выявляют по данным рентгенографии и КТ органов грудной клетки. Функциональные пробы легких обычно выявляют умеренную рестрикцию при нормальной или сниженной диффузионной способности по монооксиду углерода (DLCO). Обычно нормальный газовый состав крови при развитии заболевания может изменяться.

Заключение[править | править вики-текст]

ЭЧБ – редкое и часто игнорируемое заболевание. В последние годы благодаря возросшему вниманию со стороны медицинского сообщества в понимании патогенеза ЭЧБ и в разработке эффективных терапевтических подходов был достигнут определенный прогресс. В частности, была доказана эффективность применения противовоспалительных, иммуномодулирующих и антипролиферативных препаратов при лечении заболевания и т.д. Тем не менее, для удовлетворения неотложных клинических потребностей пациентов с ЭЧБ требуется более детальное изучение этого заболевания и его происхождения.

Ссылки[править | править вики-текст]

https://euat.ru/magazine/number-1-year-2014-book-0/bolezn-jerdgejma-chestera

Примечания[править | править вики-текст]

  1. Болезнь Эрдгейма-Честера. Русский медицинский сервер. Проверено 14 ноября 2017.
  2. Доктор Джулио Кавалли, Доктор Алессандро Томерелли, Доктор Элвис Берти, Доктор Коррадо Кампочиаро, Доктор Лоренцо Дазна. Болезнь Эрдгейма-Честера. Евразийская Ассоциация Терапевтов. Проверено 13 ноября 2017.
  3. Болезнь Эрдгейма-Честера. Recomend. Проверено 14 ноября 2017.