Диабетическая стопа

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Диабетическая стопа

Синдро́м диабети́ческой стопы́ (диабети́ческая стопа́, англ. diabetic foot) — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях ведущий к ампутации[1]. Синдром диабетической стопы собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. В ряде случаев понятие «диабетическая стопа» как самостоятельная нозологическая форма не используется, а указываются составляющие её заболевания (абсцесс, флегмона, гангрена и другие).

Актуальность[править | править код]

Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47 % больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.

Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7-10 годам с начала болезни[источник не указан 4287 дней], у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85 % случаев представлен язвами стоп разной тяжести. По оценкам исследований, частота проявления патологии в сообществе больных диабетом, в течение жизни составляет около 15% и может достигать пикового значения в 25%.[2]

Классификация[править | править код]

По форме

  • Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии
  • Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии
  • Остеоартропатическая форма
    • Острая стадия
      • рентген-негативный период
      • рентген-позитивный период
    • Подострая стадия
    • Хроническая стадия

По наличию осложнений

  • Хроническая критическая ишемия конечности
  • Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5)
  • Синдром Менкеберга
  • Патологический перелом
  • Деформация стопы

Группы риска[править | править код]

Примерно 40-50 % больных сахарным диабетом относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются:

  • явления периферической нейропатии,
  • отсутствие пульса на артериях стоп,
  • деформация стопы,
  • выраженные гиперкератозы стопы,
  • наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе.

Принято выделять три группы риска:

  • I. Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая. Обследуются ежегодно.
  • II. Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации. Обследуются раз в ½ года.
  • III. В анамнезе — язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия. Обследуются раз в 3 месяца.

Обследование[править | править код]

В обследовании больных с диабетической стопой применяется мультидисциплинарный подход.

Примерная программа обследования:

1. Выполняется всем больным при каждой консультации

  • осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр);
  • консультация невролога;
  • консультация офтальмолога (осмотр глазного дна);
  • измерение лодыжечно-плечевого индекса (доплеровский аппарат);
  • измерение транскутанного напряжения по кислороду;
  • гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;
  • липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.

2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты

  • ультразвуковая доплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей;
  • консультация ангиохирурга.

3. У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом

  • рентгенография стоп;
  • консультация ортопеда.

4. У больных с язвенными дефектами стоп

  • микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев);
  • рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру);
  • общий анализ крови.

Согласно современным представлениям, однако, ЛПИ не даёт диагностической информации, и его применение нецелесообразно. Эти сведения, признанные уже частью научных сообществ [3], получены на основании компьютерной томографии артерий ног у более чем 700 человек [4]. Кроме этого, любые показатели ЛПИ (высокие или низкие) при системных заболеваниях могут искажаться (происходит псевдонормализация, реверсия).

Лечение[править | править код]

Консервативное[править | править код]

Диабетическая стопа, требующая проведения консервативной терапии

Терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия

К базовым относятся:

  • профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии;
  • подиатрический уход за стопой;
  • разгрузка стопы.

К дополнительным:

  • антимикробная терапия (антибиотики широкого спектра действия, по результатам взятого материала из язв; дозировка индивидуальна);
  • лечение болевого синдрома (обезболивающие препараты);
  • лечение нейропатии;
  • лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;
  • лечение ангиопатии путём улучшения кровотока;
  • местное лечение язв и ран (местные антисептические и антибактериальные препараты).

Антибактериальная терапия инфицированной диабетической стопы[править | править код]

На начальном этапе лечения выбор схемы антибиотикотерапии включает оценку спектра возможных микроорганизмов-возбудителей инфекции и степени выраженности ишемии конечности, и, кроме того, определение пути введения препарата.

При инфекциях легкой степени и неосложненных инфекциях средней степени тяжести рекомендуется пероральное назначение антибиотиков, активных в отношении аэробных грамположительных кокков и характеризующихся высокой биодоступностью при приеме внутрь (цефалексин, клиндамицин, линкомицин, ко-тримоксазол).

Для лечения тяжелых инфекций, а также распространенных, хронических инфекций средней степени тяжести для эмпирической терапии используют антибиотики с широким спектром действия. Схема лечения должна включать в себя препараты, активные как в отношении грамположительных кокков (в том числе и метициллинорезиистентного золотистого стафилококка), так и грамотрицательных бактерий и облигатных анаэробов (левофлоксацин, ципрофлоксацин, клиндамицин, имипенем, цефтазидим в комбинации с метронидазолом). Путь введения антибиотика должен быть парентеральным, в особенности на начальном этапе лечения, с целью быстрого достижения эффективной концентрации препарата в зоне язвенного дефекта.[5]

Оперативное[править | править код]

Запущенный случай диабетической стопы (гангрена пальцев), требующий хирургического вмешательства

Понятие хирургическое лечение диабетической стопы объединяет:

Новые методы лечения[править | править код]

В мире постоянно исследуются новые методики терапии синдром диабетической стопы. Главными целями исследований является получение более эффективных и быстрых методов заживление ран, которые появляются как результат заболевания. Новые методы значительно снижают необходимость ампутаций конечностей, которая так велика при этом заболевании. В Германии уже изучены и внедрены в практику целый ряд методов лечения диабетической стопы. На основании различных клинических исследований и апробаций новые методы терапии оценены мировым медицинским сообществом как очень перспективные.[6]

К ним относятся:

  • Метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии;
  • Терапия факторами роста;
  • Лечение с помощью применения стволовых клеток[7];
  • Терапия методом плазменной струи;
  • Био-механический способ;

Рекомендации больным[править | править код]

Основные рекомендации больным содержат ответы на следующие вопросы:

Что делать всегда?

  • строго контролировать уровень глюкозы в крови, вовремя консультироваться у своего эндокринолога;
  • отказаться от курения;
  • носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь;
  • ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов;
  • лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, расслоение ногтя);
  • не реже 1 раза в год (а при наличии изменений — 1 раз в месяц) обследоваться в отделении диабетической стопы.

Что делать каждым вечером?

  • внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных);
  • вымыть ноги теплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским мылом или слаборозовым раствором перманганата калия;
  • тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки (промокать, а не тереть);
  • смазать кожу смягчающим (витаминизированным, бактерицидным) кремом тонким слоем;
  • межпальцевые промежутки обработать водкой;
  • если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).

Чего не делать?

  • не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;
  • не парить ноги, не мыть их горячей водой;
  • не пользоваться грелками;
  • не делать солевых ванночек;
  • не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;
  • не применять средства для размягчения мозолей;
  • не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;
  • не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;
  • не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом зрении;
  • не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потертости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.

Когда обращаться к специалисту?

  • при развитии вросшего ногтя;
  • при ушибах, потертостях, ожогах;
  • при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;
  • при потере чувствительности стоп;
  • при ранах любого размера и любой причины;
  • при язвах и нагноениях;
  • когда подошёл срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.

Прогноз[править | править код]

Развитие диабетической стопы (и тем более гангрены) очень опасно для здоровья человека. Несложные принципы профилактики, своевременно проводимые пациентами, в большинстве случаев позволяют избежать появления диабетических язв[1]. Сахарный диабет и его последствия, такие как диабетическая стопа — основная причина ампутаций ног.

Профилактика[править | править код]

Основополагающие принципы профилактики развития диабетических язв[1]:

  • ежедневно мыть и тщательно промакивать кожу ног, избегать воздействия высоких температур (горячая вода, небезопасная близость ног к отопительным приборам), в случае развития диабетической нейропатии (особенно в стадии потери болевой и температурной чувствительности) температуру воды в ванной перед мытьём определять термометром, а не «пробовать ногой»;
  • регулярно осматривать кожу стоп с целью раннего выявления потёртостей, волдырей-водянок, порезов и трещин, пользоваться зеркалом для осмотра подошвы;
  • не пользоваться грелками (особенно электрическими) и не держать ноги в горячей воде (выше рекомендованной врачом температуры);
  • не ходить босиком;
  • не использовать мозольные пластыри;
  • каждый день проверять обувь руками на наличие посторонних предметов и внутренних повреждений, способствующих появлению мозолей;
  • не носить носки (чулки) со швами;
  • никогда не надевать обувь без стелек и на босую ногу;
  • правильно выбирать обувь: подбирать и носить только мягкую и просторную (широкую) обувь;
  • не срезать появившиеся мозоли самостоятельно — при их появлении обращаться в отделение диабетической стопы, доверяя лечение специально подготовленному персоналу;
  • срезать ногти на ногах только прямо (не полукругом!);
  • в случае возникновения вросшего ногтя или выявления других травматических повреждений стопы немедленно обратиться к врачу.

Примечания[править | править код]

  1. ↑ 1 2 3 Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Ефимов А. С. — 1-е изд. — Киев: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 170-181. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5.
  2. ↑ Benjamin A. Lipsky, David G. Armstrong, Nalini Singh. Preventing Foot Ulcers in Patients With Diabetes (англ.) // JAMA. — 2005-01-12. — Vol. 293, iss. 2. — P. 217–228. — ISSN 0098-7484. — doi:10.1001/jama.293.2.217. Архивировано 18 апреля 2019 года.
  3. ↑ Lanzer P, Hannan FM, Lanzer JD, et al. Medial Arterial Calcification: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 14;78(11):1145-1165.
  4. ↑ Hoek AG, Zwakenberg SR, Elders PJM, et al. An elevated ankle-brachial index is not a valid proxy for peripheral medial arterial calcification. Atherosclerosis. 2021 Apr;323:13-19.
  5. ↑ Французов В. Н., Хайкина Е. В., Решедько Г. К. Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете // Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. — 2005. — Т. 7, № 3. — С. 235—244.
  6. ↑ «Новые методы лечения диабетической стопы» Архивная копия от 27 апреля 2013 на Wayback Machine Серия статей © 2013 Deutsche Medizinmanagement Zentrum «Deutsche Arzt»
  7. ↑ O. A. Krasilnikova, D. S. Baranovskii, A. V. Lyundup, P. V. Shegay, A. D. Kaprin. Stem and Somatic Cell Monotherapy for the Treatment of Diabetic Foot Ulcers: Review of Clinical Studies and Mechanisms of Action // Stem Cell Reviews and Reports. — 2022. — ISSN 2629-3277. — doi:10.1007/s12015-022-10379-z. Архивировано 9 июня 2022 года.

Литература[править | править код]

  • International Consensus and Guidelines on the Diabetic Foot, December 15, 1997; May, 1999
  • Гурьева И. В., Кузина И. В., Воронин А. В. и др. Синдром диабетической стопы. Методические рекомендации. Москва, 2000
  • Гурьева И. В., Комелягина Е. Ю., Кузина И. В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. Методические рекомендации. Москва, 2000
  • Приказ МЗ РФ № 267 от 16.07.2001 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации»
  • Клинико-функциональные особенности и медико-социальная реабилитация больных сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы. Министерство социальной защиты населения РФ. Москва, 1994
  • Принципы диагностики и лечения раневого процесса у пациентов с синдромом диабетической стопы и групп риска. Проект рекомендаций. Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». Реабилитация, Врач и Здоровье. 2021;11(1):109-123. https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2021.1.PROT.1[1]
  • Применение новых технологий в лечении синдрома диабетической стопы: клинический случай. О. В. Удовиченко Г. Р. Галстян И. А. Ерошкин А. А. Ефимов О. В. Носов Ю. Г. Васильев. Лечащий врач. — 2003.- № 10. Архивная копия от 8 мая 2012 на Wayback Machine
  • Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Новые возможности комплексного хирургического лечения. В. А. Митиш, И. А. Ерошкин, А. В. Ерошенко [и др.]. Эндокринная хирургия. −2008. — № 1.
  • Роль рентгеноэндоваскулярного восстановления артерий нижних конечностей в лечении синдрома диабетической стопы. И. А. Ерошкин [и др.]. Медицинская визуализация. — 2009. — № 11.

Ссылки[править | править код]

  1. ↑ A. A. Supilnikov, E. V. Kolesnikov, A. A. Starostina, L. A. Trusova, M. S. Mikhailov. Diagnostic and treatment principles of wound process in patients with diabetic foot syndrome and risk groups. Draft recommendations // Bulletin of the Medical Institute "REAVIZ" (REHABILITATION, DOCTOR AND HEALTH). — 2021-04-13. — Вып. 1. — С. 109–123. — ISSN 2226-762X 2782-1579, 2226-762X. — doi:10.20340/vmi-rvz.2021.1.PROT.1. Архивировано 10 июля 2021 года.
Источник — https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=Диабетическая_стопа&oldid=137142987