Доказательная медицина

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Доказа́тельная медици́на (англ. evidence-based medicine), научная медицина, медицина, основанная на доказательствах или свидетельствах — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов[1].

Отличием доказательной медицины от традиционной является использование более достоверных доказательств. Основным достижением доказательной медицины является разработка систематических обзоров и метаанализов — методов комплексного анализа разных исследований по одной теме, позволяющих выделять лучшие из них и проводить их критический анализ для формирования конечных выводов[2].

Доказательная медицина предполагает осмысленное, точное и добросовестное использование результатов исследований, основываясь на лучших из них, при лечении каждого конкретного больного[3]. Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, должны указывать степень своей уверенности в тех или иных доказательствах и обоснованных рекомендациях. Подобные степени обычно называют уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций, обозначая римскими цифрами или латинскими буквами[4].

История[править | править код]

Одна из первых известных попыток примененить научный метод в медицине — опыты по поиску причины цинги и средства против неё, проведённые Джеймсом Линдом в 1747 году. Однако из-за сопротивления высокопоставленных авторитетов и отсутствия системы распространения научных знаний открытие Линда осталось неизвестным для многих его коллег[5].

Другой пример раннего доказательного подхода — опубликованная в 1835 году критика статистических методов в медицине[6]. Однако до сих пор многие медицинские традиции и «общепризнанные» методы не были подвергнуты строгой научной проверке.

Постепенно в медицине возникали идеи, повышающие её эффективность. Ныне это, например, «Золотой стандарт терапии» и «Препарат выбора».

Профессор Арчибальд Кокрейн (англ. Archibald Cochran) в середине XX века задумался о том, насколько в действительности эффективны современные ему методы лечения инфекционных заболеваний. Когда после приёма лекарства пациенту становится лучше, это не всегда связано с действием самого лекарства, примерно в трети случаев работает эффект плацебо, который издавна используется врачами[7].

В 1960-е стали очевидными недостатки традиционного подхода к принятию медицинских решений, в котором врач или группа экспертов выбирали, что из имеющихся доказательств будет принято к рассмотрению и как эти доказательства они будут согласовывать со своими убеждениями, предпочтениями и другими обстоятельствами[6].

В 1967 году Элван Фейнштейнruen (Alvan Feinstein)в публикации «Клинический суд» рассмотрел механизм принятия медицинских решений, при этом уделил основное внимание на роль в них клинических рассуждений и предубеждений врача[6].

В 1972 году Кокрейн опубликовал работу «Эффективность и результативность», в которой описал отсутствие доказательств у множества медицинских практик, которые ранее считались эффективными, и показал необходимость проведения контролируемых испытаний[6].

C 1973 года Джон Уэннбергruen (John Wennberg) публиковал описание различий во врачебной практике у разных докторов[6].

В 1980-е Дэвид М. Эддиruen (David M. Eddy) описывал ошибки в клинических рассуждениях и пробелы в доказательствах эффективности медицинских практик[6].

В середине 1980-х годов Фейнштейн, Дэвид Сакеттruen (англ. David Lawrence Sackett) и другие авторы опубликовали учебники по клинической эпидемиологии, в которых адаптировали методы эпидемиологии для принятия врачебных решений[6].

Термин «основанный на доказательствах» (англ. evidence based) впервые использовал Д. М. Эдди в своей работе, посвящённой руководящим принципам клинической практики и страхового покрытия лечения, которую он не опубликовал, но использовал на семинарах и в лекциях с 1987 года (её текст опубликовал Американский медицинский колледж в конце 1980-х). В марте 1990 года в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) опубликована его статья, где он использовал и определил термин «основанный на доказательствах»[6].

Термин «доказательная медицина» (англ. evidence-based medicine) с осени 1990 года в неопубликованном виде использовал Гордон Гайятruen (Gordon Guyatt) в программе своих лекций в Университета Мак-Мастера в Торонто. Первая публикация с ним появилась в 1992 году, где термин был использован для описания нового подхода к обучению медицинской практике[6]. В научной публикации его впервые использовал канадский эпидемиолог Д. Сакетт в 1990-е годы[8].

В широкий обиход этот термин был введён группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера в 1996 году, вскоре после того, как в результате ревизии всех известных медицинских вмешательств оказалось, что каждое второе из назначенных врачами вмешательств не имело доказательств своей эффективности[9].

В настоящее время доказательная медицина используется для совершенствования клинической практики, на Западе она внедрена во все сферы медицинской деятельности, начиная с общения с пациентами[7].

В 2010-х термин «доказательная медицина» в публичном медиапространстве стал обесцениваться, он используется в отличных от исходного смысла значениях, в том числе маркетинговых целях. Но среди врачей постепенно растёт стремление привести медицину к общему знаменателю, избавить диагнозы и клинические методики от зависимости от мнений отдельных, пусть и авторитетных, людей в пользу объективных критериев, каким бы термином это сейчас ни называли[10].

Принципы доказательной медицины[править | править код]

Д. Сакетт определил доказательную медицину как систематическое использование лучших из существующих доказательств эффективности при выборе метода лечения[8].

Основной принцип доказательной медицины — прозрачность. Любое клиническое решение (выбор варианта лечения из возможных альтернатив) должно быть обосновано доказательствами, которые могут быть проверены другими людьми[8].

Второй принцип — равноправие. Авторитет, статус и личный опыт не должны влиять на выбор лечения, такой выбор должен основываться на качественных доказательствах преимуществ конкретного метода[8].

Клинические исследования[править | править код]

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения (в том числе применяемых препаратов) в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований, в повседневной клинической работе врача.

Добыть доказательства эффективности или неэффективности какого-либо метода лечения или диагностического исследования непросто: это трудоемкий и дорогостоящий процесс[9].

Клинические исследования в доказательной медицине строятся по определённым принципам. Одним из ключевых моментов является «двойной слепой метод»: при проведении исследования (до завершения курса лечения) ни врач, ни сам пациент не знают, получает ли пациент лекарство (лечение) или плацебо (имитацию лечения). Пациент подписывает согласие получать то и другое. Распределение по группам получающих лекарство и получающих плацебо проводится случайным образом (рандомизированное контролируемое испытание). В роли плацебо может выступать «пустышка», если для заболевания еще не существует стандартного эффективного лечения, если стандартная терапия существует, то используют не «пустышку», а общепринятый метод лечения, иначе это было бы неэтичным и опасным для жизни и здоровья пациентов[11]. После завершения полного курса лечения проводится статистическая обработка результатов. Для достоверного результата важно большое число наблюдений.[7]. Плацебо-контроль нужен потому, что доказано: любые виды вмешательства, в том числе и плацебо, у 70 % пациентов с функциональными (нетяжелыми) и у 50 % с органическими (тяжелыми) нарушениями приводят к временному неспецифическому эффекту — другими словами, не менее половины пациентов чувствуют улучшения от плацебо. Чтобы препарат был признан действующим, эффект от его приёма должен быть выше, чем у плацебо, и эффективным, когда результат значительно выше плацебо[9].

Сегодня определены «золотые стандарты» в лечении и диагностике различных заболеваний. Например, в онкологии «золотым стандартом» диагностики считаются морфологические исследования, при которых изучается клеточный состав частицы ткани поражённого органа. «Золотыми стандартами» диагностики заболеваний желудка и 12-перстной кишки является фиброгастроскопия, а ранних нарушений функции сердечных камер — ультразвуковое исследование. Все остальные известные методы диагностики этих же заболеваний находятся с «золотыми стандартами» в известном количественном соотношении. За рубежом врачи оперируют именно количественным размером диагностических возможностей конкретного метода исследования или лечения.

В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических исследований, изложенные в стандарте GCP (good clinical practice, «надлежащая клиническая практика»), а также правила производства лекарственных средств (стандарт GMP) и выполнения лабораторных исследований (стандарт GLP).

Методология доказательной медицины критикуется с самых разных позиций, однако у нас нет другого инструмента для оценки реальной эффективности и безопасности лечения[7].

Качество клинических исследований сильно различается на разных территориях. Во многих странах нет надлежащего контроля за качеством клинических исследований или нет традиций проведения качественных исследований. Например, анализ данных крупного исследования TOPCAT показал, что в определенных географических областях были допущены серьёзные нарушения методики исследования (в том числе на территории бывшего СССР). В частности, многие испытуемые в исследовательских центрах на территории бывшего СССР не получали лекарство вопреки записям в протоколах. Некоторые эксперты предположили, что кто-то из персонала продал препарат на сторону. По сравнению с исследованиями в Северной и Южной Америках низкое качество исследований в России и Грузии. Выявлена тенденция, что в бедных странах качество исследований ниже, чем в развитых[12][13][14].

Уровни доказательности[править | править код]

Уровни убедительности доказательств по типам исследований[15].

В ноябре 1998 года группа исследователей в составе Боба Филипса, Криса Бола и других предложила рейтинговую систему оценки качества доказательности клинических исследований из четырёх уровней. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, II, III, IV) или буквами латинского алфавита (А, В, С, D). Цифры обозначают уровень доказательности результатов научных исследований. Буквы обозначают уровень доказательности принятых рекомендаций[16].

Развитие идей доказательной медицины[править | править код]

Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента её становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — сотнями. Агентство политики здравоохранения и науки США субсидировало в 1997 году сроком на 5 лет 12 таких центров, созданных при ведущих университетах и научных организациях различных штатов; растёт число центров по отдельным проблемам (здоровье детей, первичная помощь, общая практика, психическое здоровье и др.).[источник не указан 134 дня]

Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений — от государственной программы до назначения индивидуальной терапии.

Крупнейшие мировые организации — Кокрановское сотрудничество и EBMG[17].

См. также[править | править код]

Примечания[править | править код]

  1. Evidence-based medicine : A new approach to teaching the practice of medicine : [англ.] / Evidence Based Medicine Working Group // JAMA. — 1992. — Vol. 268, no. 17 (4 November). — P. 2420–2425. — doi:10.1001/jama.1992.03490170092032. — PMID 1404801.
  2. Izet Masic, Milan Miokovic, Belma Muhamedagic. Evidence based medicine - new approaches and challenges (англ.) // Acta informatica medica: AIM: journal of the Society for Medical Informatics of Bosnia & Herzegovina: casopis Drustva za medicinsku informatiku BiH. — 2008. — Vol. 16, iss. 4. — P. 219–225. — ISSN 0353-8109. — doi:10.5455/aim.2008.16.219-225. — PMID 24109156.
  3. Петров Владимир Иванович. Базисные принципы и методология доказательной медицины (рус.) // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2011. — Т. 38, вып. 2. — С. 3—8. — ISSN 1994-9480.
  4. Андреева Наталья Сергеевна, Реброва Ольга Юрьевна, Зорин Никита Александрович, Авксентьева Мария Владимировна, Омельяновский Виталий Владимирович. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации (рус.) // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2012. — Т. 10, вып. 4. — ISSN 2219-0678.
  5. Талантов, 2019, с. 71–75.
  6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Профилактик.
  7. 1 2 3 4 Ашихмин.
  8. 1 2 3 4 Талантов, 2019, с. 374.
  9. 1 2 3 Кокоулин, Дмитрий. Альтернативные методы лечения и доказательная медицина: кто кого? : [Интервью с заведующим Лабораторией клинической иммунофармакологии Института клинической иммунологии СО РАМН д. м. н., проф. Валерием Степановичем Ширинским.] : [арх. 4 июля 2003] // Новости в Новосибирске : газ.. — 2003. — 5 июня.
  10. Бутрий, С. А. Здоровье ребенка : Современный подход. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой / Сергей Александрович Бутрий. — Эксмо, 2018. — 240 с. — (Доктор Бутрий рядом). — ISBN 978-5-04-089933-3.
  11. Эффект плацебо (англ.) = Placebo Effect // American cancer society(Американское онкологическое общество). — Атланта, штат Джорджия, США, 2015. — 10 April. Архивировано 22 марта 2019 года.
  12. Проблемы объективности международных исследований = Husten L. Serious Questions Raised About Integrity Of International Trials // CardioBrief, 2017. // Доказательная медицина для всех : [Электр. ресурс]. — 2017. — 4 мая.
  13. Husten L. Serious Questions Raised About Integrity Of International Trials : [англ.] / Larry Husten // CardioBrief : [Электр. ресурс]. — 2017. — 26 April.
  14. de Denus, S. Spironolactone Metabolites in TOPCAT — New Insights into Regional Variation : [англ.] / S. de Denus, E. O'Meara, A. S. Desai … [et al.] // New England Journal of Medicine. — 2017. — Vol. 376. — P. 1690−1692. — doi:10.1056/NEJMc1612601. — PMID 28445660. — PMC 5590224.
  15. Hania Szajewska. Evidence-Based Medicine and Clinical Research: Both Are Needed, Neither Is Perfect (англ.) // Annals of Nutrition & Metabolism. — 2018. — Vol. 72, iss. 3. — P. 13–23. — ISSN 1421-9697. — doi:10.1159/000487375. — PMID 29631266.
  16. Levels of Evidence (англ.). Oxford Centre for Evidence-based Medicine (April 2009). — [Пер. названия: Уровни доказательств. — Оксфордский центр доказательной медицины.]. Дата обращения: 17 апреля 2019. Архивировано 3 апреля 2019 года.
  17. В России внедрят международную систему поддержки врачебных решений (недоступная ссылка). Сеченовский университет (25 октября 2017). Дата обращения: 7 июля 2018. Архивировано 9 июля 2018 года.

Литература[править | править код]

На русском языке[править | править код]

На английском языке[править | править код]

  • The IOM (англ.) Roundtable on Evidence-Based Medicine brings together key stakeholders from multiple sectors—patients, health providers, payers, employers, manufacturers, policy makers, and researchers—for cooperative consideration of the ways that evidence can be better developed and applied to drive improvements in the effectiveness and efficiency of medical care in the United States.
  • Cochrane.org — 'The Cochrane Collaboration: The reliable source for evidence in healthcare' (systematic reviews (англ.) of the effects of health care interventions), Cochrane Library Major source of rigorous EBM evaluations.
  • AHRQ.gov — 'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)', Agency for Health Care Research and Quality. Major source of EBM evaluations
  • 'What Is Evidence-Based Medicine?' — American College of Cardiology (англ.)
  • CMAJ.ca — 'Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms', Dr. Sharon E. Straus, Dr. Finlay A. McAlister, Canadian Medical Association Journal (англ.), Vol 163, No 7, pp 837—841 (October 3, 2000)
  • MJA.com.au — 'Evidence-based medicine: useful tools for decision making', Jonathan C. Craig, Les M. Irwig, Martin R. Stockler, Medical Journal of Australia (англ.), vol 174, p 248—253 (2001)
  • ISPUB.com — 'Evidence-biased medicine: Intention-to-treat analysis less conservative?'. The Internet Journal of Epidemiology. 4(1). 2007
  • GPNoteBook.co.uk — 'Evidence-based medicine (EBM)', General Practice Notebook Free content
  • JR2.ox.ac.uk — 'Bandolier: Evidence-based thinking about health care', Bandolier (journal) (англ.) Free reviews online
  • SHEF.ac.uk — 'Netting the Evidence: A ScHARR Introduction to Evidence Based Practice on the Internet' (resource directory), University of Sheffield Extensive bibliographies and links to online articles
  • TRIP Database — 'TRIP Database — EBM search engine' (resource directory), TRIP Knowledge Service. Free
  • BMJ.com — 'Evidence based medicine: what it is and what it isn’t: It’s about integrating individual clinical expertise and the best external evidence', (editorial) British Medical Journal, vol 312, p 71-72 (January 13, 1996)
  • BMJ.com — 'Evidence based medicine: Socratic dissent', (Education and debate) British Medical Journal, vol 310, p 1126—1127 (April 29, 1995)
  • CEBM.net — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (UK) Some free content
  • BMJ.BMJjournals.com — 'Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials', Gordon C S Smith, Jill P Pell, British Medical Journal, Vol 327, pp 1459—1461 (20 December 2003) (Classic argument that situations still exist where RCTs are unnecessary.)
  • EBOnCall.org — 'Evidence compendia' (evidence-based summaries of 38 on-call medical conditions), Evidence-Based On-Call (EBOC) Free
  • Evidence-based medicine в каталоге ссылок Open Directory Project (dmoz)
  • DBSkeptic.com The limits of evidence-based medicine
  • Professor EBM. Evidence-based teaching guides for over 80 common internal medicine conditions
  • Pursuing treatments (недоступная ссылка) that are not evidence based: How DSM IV clarifies, how it blinds psychiatrists to issues in need of investigation
  • The Users’ Guides to the Medical Literature (англ.) are a series of journal articles and more recently a comprehensive textbook, that provide invaluable tips for clinicians wishing to incorporate evidence-based medicine into their practices.

Ссылки[править | править код]