Доказательная медицина

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Доказа́тельная медици́на (англ. evidence-based medicine) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных вмешательств принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются оценке, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов[1]. То есть это медицина, основанная на доказательствах.

Отличием доказательной медицины от традиционной является использование более достоверных доказательств. Основная особенность доказательной медицины — критическая оценка имеющихся доказательств. Важный инструмент доказательной медицины — систематические обзоры, в которых может использоваться метаанализ[2].

Доказательная медицина предполагает осмысленное, точное и добросовестное использование результатов исследований, основываясь на лучших из них, при лечении каждого конкретного больного[3]. Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, должны указывать степень уверенности в их положениях. Подобные степени обычно называют уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций, обозначая римскими цифрами или латинскими буквами[4].

Доказательная медицина, начав активно развиваться в 1990-е годы, столкнулась также и с рядом проблем. Спонсируемые коммерческими предприятиями исследования часто бывают смещены в сторону благоприятных для компаний исходов. Если исследования показывают нежелательные результаты, они могут оказаться неопубликованными и недоступными для врачей и пациентов. Большинство исследований спонсируются отраслью, в результате чего доказательства по части исследуемых вмешательств могут оказываться неполными и смещёнными. В подобной ситуации пациентам могут назначаться более дорогие препараты, а также более опасные и менее эффективные[5].

История[править | править код]

Одна из первых известных попыток применить научный метод в медицине — опыты по поиску причины цинги и средства против неё, проведённые Джеймсом Линдом в 1747 году. Однако из-за сопротивления высокопоставленных авторитетов и отсутствия системы распространения научных знаний открытие Линда осталось неизвестным для многих его коллег[6]. Однако, до сих пор многие медицинские вмешательства, в том числе «общепризнанные», не были подвергнуты строгой научной проверке.

Постепенно в медицине возникали идеи, повышающие её эффективность. Ныне это, например, «Золотой стандарт терапии» и «Препарат выбора».

Профессор Арчибальд Кокрейн (англ. Archibald Cochran) в середине XX века задумался о том, насколько в действительности эффективны современные ему методы лечения инфекционных заболеваний. Когда после приёма лекарства пациенту становится лучше, это не всегда связано с действием самого лекарства, примерно в трети случаев работает эффект плацебо, который издавна используется врачами[7].

В 1960-е стали очевидными недостатки традиционного подхода к принятию медицинских решений, в котором врач или группа экспертов выбирали, что из имеющихся доказательств будет принято к рассмотрению и как эти доказательства они будут согласовывать со своими убеждениями, предпочтениями и другими обстоятельствами[8].

В 1967 году Элван Фейнштейнruen (Alvan Feinstein) в книге «Клиническое суждение[9]» рассмотрел механизм принятия медицинских решений, уделив основное внимание роли клинических рассуждений и предубеждений врача.

В 1972 году А. Кокрейн опубликовал работу «Эффективность и результативность[10]», в которой описал отсутствие доказательств у множества медицинских практик, которые ранее считались эффективными, и показал необходимость проведения контролируемых испытаний.

C 1973 года Джон Уэннбергruen (John Wennberg) публиковал описание различий во врачебной практике у разных докторов[8].

В 1980-е Дэвид М. Эддиruen (David M. Eddy) описывал ошибки в клинических рассуждениях и пробелы в доказательствах эффективности медицинских практик[8].

В середине 1980-х годов А. Фейнштейн, Дэвид Сакетт[en] (англ. David Lawrence Sackett) и другие авторы опубликовали учебники по клинической эпидемиологии, в которых адаптировали методы эпидемиологии для принятия врачебных решений[8].

Термин «основанный на доказательствах» (англ. evidence based) впервые использовал Д. М. Эдди в своей работе, посвящённой руководящим принципам клинической практики и страхового покрытия лечения, которую он не опубликовал, но использовал на семинарах и в лекциях с 1987 года (её текст опубликовал Американский медицинский колледж в конце 1980-х). В марте 1990 года в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) опубликована серия его статей[11], где он использовал и определил термин «основанный на доказательствах».

Термин «доказательная медицина» (англ. evidence-based medicine) с осени 1990 года использовал Гордон Гайятruen (Gordon Guyatt) в своих лекциях в Университете Мак-Мастера в Торонто. Первая публикация с ним появилась в 1991 году, где термин был использован для описания нового подхода к обучению медицинской практике[12][8]. В научной публикации его впервые использовал канадский эпидемиолог Д. Саккет в 1990-е годы[13].

В настоящее время доказательная медицина используется для совершенствования клинической практики, на Западе она внедрена во все сферы медицинской деятельности, начиная с общения с пациентами[7].

В 2010-х термин «доказательная медицина» в публичном медиапространстве стал обесцениваться, он используется в отличных от исходного смысла значениях, в том числе маркетинговых целях. Но среди врачей постепенно растёт стремление привести медицину к общему знаменателю, избавить диагнозы и клинические методики от зависимости от мнений отдельных, пусть и авторитетных, людей в пользу объективных критериев, каким бы термином это сейчас ни называли[14].

Принципы доказательной медицины[править | править код]

Д. Саккет определил доказательную медицину как систематическое использование лучших из существующих доказательств эффективности при выборе метода лечения[15].

Основной принцип доказательной медицины — прозрачность. Любое клиническое решение (выбор варианта лечения из возможных альтернатив) должно быть обосновано доказательствами, которые могут быть проверены другими людьми.

Второй принцип — равноправие. Авторитет, статус и личный опыт не должны влиять на выбор лечения, такой выбор должен основываться на высококачественных доказательствах преимуществ конкретного вмешательства.

Клинические исследования[править | править код]

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения (в том числе применяемых препаратов) в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований, в повседневной клинической работе врача.

Добыть доказательства эффективности или неэффективности какого-либо метода лечения или диагностического исследования непросто: это трудоемкий и дорогостоящий процесс[16].

Клинические исследования в доказательной медицине строятся по определённым принципам. Одним из ключевых моментов является «двойной слепой метод» клинического испытания (clinical trial): при проведении испытания ни врач, ни сам пациент не знают, получает ли пациент лекарство (лечение) или плацебо (имитацию лечения). Пациент подписывает согласие получать как одно, так и другое. Распределение по группам получающих лекарство и получающих плацебо проводится случайным образом (рандомизированное контролируемое испытание). В роли плацебо может выступать «пустышка», если для заболевания ещё не существует стандартного эффективного лечения. Если стандартная терапия существует, то используют не «пустышку», а общепринятый метод лечения, иначе это было бы неэтичным и опасным для жизни и здоровья пациентов[17]. После завершения полного курса лечения проводится статистический анализ результатов. Плацебо-контроль нужен потому, что доказано: любые виды вмешательства, в том числе и плацебо, у 70 % пациентов с функциональными (нетяжелыми) и у 50 % с органическими (тяжелыми) нарушениями приводят к временному неспецифическому эффекту — другими словами, не менее половины пациентов чувствуют улучшения от плацебо. Чтобы препарат был признан действующим, эффект от его приёма должен быть выше, чем у плацебо, и эффективным, когда результат значительно выше плацебо[16].

Сегодня определены «золотые стандарты» в лечении и диагностике различных заболеваний. Например, в онкологии «золотым стандартом» диагностики считаются морфологические исследования, при которых изучается клеточный состав ткани поражённого органа. «Золотыми стандартами» диагностики заболеваний желудка и 12-перстной кишки является фиброгастроскопия, а ранних нарушений функции сердечных камер — ультразвуковое исследование. Все остальные методы диагностики этих же заболеваний находятся с «золотыми стандартами» в известном согласии.

Для целей фармацевтических исследований и регулирования общепризнаны правила проведения клинических исследований, в том числе клинических испытаний, изложенные в стандарте GCP (good clinical practice, «надлежащая клиническая практика»), а также правила производства лекарственных средств (стандарт GMP) и выполнения лабораторных исследований (стандарт GLP).

Методология доказательной медицины критикуется с самых разных позиций, однако у нас нет другого инструмента для обеспечения эффективности и безопасности лечения[7].

Качество клинических исследований сильно различается на разных территориях. Во многих странах нет надлежащего контроля за качеством клинических исследований или нет традиций проведения качественных исследований. Например, анализ данных крупного исследования TOPCAT показал, что в определённых географических областях были допущены серьёзные нарушения методики исследования (в том числе на территории бывшего СССР). В частности, многие испытуемые в исследовательских центрах на территории бывшего СССР не получали лекарство вопреки записям в протоколах. Некоторые эксперты предположили, что кто-то из персонала продал препарат на сторону. По сравнению с исследованиями в Северной и Южной Америках низкое качество исследований в России и Грузии. Выявлена тенденция, что в развивающихся странах качество исследований ниже, чем в развитых[18][19][20].

Уровни доказательности[править | править код]

Уровни убедительности доказательств по типам исследований[21].

Начало было положено в Канаде в 1979 г., когда эффективность вмешательства стали оценивать в соответствии с качеством полученных доказательств[22]:

I. Доказательства, полученные как минимум из одного правильно рандомизированного контролируемого исследования.

I-1. Доказательства, полученные из хорошо спланированных когортных или аналитических исследований «случай—контроль», предпочтительно из более чем одного центра или более чем одной исследовательской группы.

II-2. Доказательства, полученные из сравнений времен и мест с вмешательством или без него. Драматические результаты в неконтролируемых экспериментах (такие как результаты введения пенициллина в 1940-х годах) также могут рассматриваться как доказательства такого типа.

III. Мнения уважаемых авторитетов, основанные на клиническом опыте, описательных исследованиях или отчетах экспертных комитетов.

Позднее эта рейтинговая система развивалась и усложнялась.

Развитие идей доказательной медицины[править | править код]

Международная система доказательной медицины быстро развивается: с момента её становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — тысячами. Агентство политики здравоохранения и науки США субсидировало в 1997 году сроком на 5 лет 12 таких центров, созданных при ведущих университетах и научных организациях различных штатов; растёт число центров по отдельным проблемам (здоровье детей, первичная помощь, общая практика, психическое здоровье и др.)[источник не указан 666 дней].

Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений — от государственной программы до назначения индивидуальной терапии.

Крупнейшие мировые организации — Кокрановское сотрудничество и EBMG[23].

См. также[править | править код]

Примечания[править | править код]

  1. Evidence-based medicine : A new approach to teaching the practice of medicine : [англ.] / Evidence Based Medicine Working Group // JAMA. — 1992. — Vol. 268, no. 17 (4 November). — P. 2420–2425. — doi:10.1001/jama.1992.03490170092032. — PMID 1404801.
  2. Izet Masic, Milan Miokovic, Belma Muhamedagic. Evidence based medicine - new approaches and challenges (англ.) // Acta informatica medica: AIM: journal of the Society for Medical Informatics of Bosnia & Herzegovina: casopis Drustva za medicinsku informatiku BiH. — 2008. — Vol. 16, iss. 4. — P. 219–225. — ISSN 0353-8109. — doi:10.5455/aim.2008.16.219-225. — PMID 24109156.
  3. Петров Владимир Иванович. Базисные принципы и методология доказательной медицины // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2011. — Т. 38, вып. 2. — С. 3—8. — ISSN 1994-9480.
  4. Андреева Наталья Сергеевна, Реброва Ольга Юрьевна, Зорин Никита Александрович, Авксентьева Мария Владимировна, Омельяновский Виталий Владимирович. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2012. — Т. 10, вып. 4. — ISSN 2219-0678.
  5. Susanna Every‐Palmer, Jeremy Howick. How evidence‐based medicine is failing due to biased trials and selective publication (англ.) // Journal of Evaluation in Clinical Practice. — 2014. — December (vol. 20, iss. 6). — P. 908–914. — ISSN 1365-2753 1356-1294, 1365-2753. — doi:10.1111/jep.12147. — PMID 24819404.
  6. Талантов, 2019, с. 71–75.
  7. 1 2 3 Ашихмин.
  8. 1 2 3 4 5 Профилактик.
  9. Feinstein, Alvan R., 1925-2001. Clinical judgment. — R.E. Krieger, 1985.
  10. Cochrane, A. L. Effectiveness and efficiency. — Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.
  11. D. M. Eddy. Clinical decision making: from theory to practice. Anatomy of a decision // JAMA: The Journal of the American Medical Association. — 1990-01-19. — Т. 263, вып. 3. — С. 441–443. — doi:10.1001/jama.263.3.441.
  12. Guyatt G.H. Evidence-based medicine. ACP. J. Club. 1991; 114 (2): A16.
  13. Sackett, D.L., S.E. Straus, W.S. Richardson, W. Rosenberg, and R.B. Haynes. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach Ebm. — Edinburgh etc.: Churchill Livingstone, 2000. — 261 с.
  14. Бутрий, С. А. Здоровье ребенка : Современный подход. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой / Сергей Александрович Бутрий. — Эксмо, 2018. — 240 с. — (Доктор Бутрий рядом). — ISBN 978-5-04-089933-3.
  15. Талантов, 2019, с. 374.
  16. 1 2 Кокоулин, Дмитрий. Альтернативные методы лечения и доказательная медицина: кто кого? : [Интервью с заведующим Лабораторией клинической иммунофармакологии Института клинической иммунологии СО РАМН д. м. н., проф. Валерием Степановичем Ширинским.] : [арх. 4 июля 2003] // Новости в Новосибирске : газ.. — 2003. — 5 июня.
  17. Эффект плацебо (англ.) = Placebo Effect // American cancer society(Американское онкологическое общество). — Атланта, штат Джорджия, США, 2015. — 10 April. Архивировано 22 марта 2019 года.
  18. Проблемы объективности международных исследований = Husten L. Serious Questions Raised About Integrity Of International Trials // CardioBrief, 2017. // Доказательная медицина для всех. — 2017. — 4 мая.
  19. Husten L. Serious Questions Raised About Integrity Of International Trials : [англ.] / Larry Husten // CardioBrief. — 2017. — 26 April.
  20. de Denus, S. Spironolactone Metabolites in TOPCAT — New Insights into Regional Variation : [англ.] / S. de Denus, E. O'Meara, A. S. Desai … [et al.] // New England Journal of Medicine. — 2017. — Vol. 376. — P. 1690−1692. — doi:10.1056/NEJMc1612601. — PMID 28445660. — PMC 5590224.
  21. Hania Szajewska. Evidence-Based Medicine and Clinical Research: Both Are Needed, Neither Is Perfect (англ.) // Annals of Nutrition & Metabolism. — 2018. — Vol. 72, iss. 3. — P. 13–23. — ISSN 1421-9697. — doi:10.1159/000487375. — PMID 29631266.
  22. The periodic health examination. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination // Can. Med. Assoc. J. 1979. V. 121. № 9. P. 1193–1254.
  23. В России внедрят международную систему поддержки врачебных решений (недоступная ссылка). Сеченовский университет (25 октября 2017). Дата обращения: 7 июля 2018. Архивировано 9 июля 2018 года.

Литература[править | править код]

На русском языке[править | править код]

На английском языке[править | править код]

  • The IOM  (англ.) Roundtable on Evidence-Based Medicine brings together key stakeholders from multiple sectors—patients, health providers, payers, employers, manufacturers, policy makers, and researchers—for cooperative consideration of the ways that evidence can be better developed and applied to drive improvements in the effectiveness and efficiency of medical care in the United States.
  • Cochrane.org — 'The Cochrane Collaboration: The reliable source for evidence in healthcare' (systematic reviews  (англ.) of the effects of health care interventions), Cochrane Library Major source of rigorous EBM evaluations.
  • AHRQ.gov — 'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)', Agency for Health Care Research and Quality. Major source of EBM evaluations
  • 'What Is Evidence-Based Medicine?' — American College of Cardiology  (англ.)
  • CMAJ.ca — 'Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms', Dr. Sharon E. Straus, Dr. Finlay A. McAlister, Canadian Medical Association Journal  (англ.), Vol 163, No 7, pp 837—841 (October 3, 2000)
  • MJA.com.au — 'Evidence-based medicine: useful tools for decision making', Jonathan C. Craig, Les M. Irwig, Martin R. Stockler, Medical Journal of Australia  (англ.), vol 174, p 248—253 (2001)
  • ISPUB.com — 'Evidence-biased medicine: Intention-to-treat analysis less conservative?'. The Internet Journal of Epidemiology. 4(1). 2007
  • GPNoteBook.co.uk — 'Evidence-based medicine (EBM)', General Practice Notebook Free content
  • JR2.ox.ac.uk — 'Bandolier: Evidence-based thinking about health care', Bandolier (journal)  (англ.) Free reviews online
  • SHEF.ac.uk — 'Netting the Evidence: A ScHARR Introduction to Evidence Based Practice on the Internet' (resource directory), University of Sheffield Extensive bibliographies and links to online articles
  • TRIP Database — 'TRIP Database — EBM search engine' (resource directory), TRIP Knowledge Service. Free
  • BMJ.com — 'Evidence based medicine: what it is and what it isn’t: It’s about integrating individual clinical expertise and the best external evidence', (editorial) British Medical Journal, vol 312, p 71-72 (January 13, 1996)
  • BMJ.com — 'Evidence based medicine: Socratic dissent', (Education and debate) British Medical Journal, vol 310, p 1126—1127 (April 29, 1995)
  • CEBM.net — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (UK) Some free content
  • BMJ.BMJjournals.com — 'Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials', Gordon C S Smith, Jill P Pell, British Medical Journal, Vol 327, pp 1459—1461 (20 December 2003) (Classic argument that situations still exist where RCTs are unnecessary.)
  • EBOnCall.org — 'Evidence compendia' (evidence-based summaries of 38 on-call medical conditions), Evidence-Based On-Call (EBOC) Free
  • Evidence-based medicine в каталоге ссылок Curlie (dmoz)
  • DBSkeptic.com The limits of evidence-based medicine
  • Professor EBM. Evidence-based teaching guides for over 80 common internal medicine conditions
  • Pursuing treatments (недоступная ссылка) that are not evidence based: How DSM IV clarifies, how it blinds psychiatrists to issues in need of investigation
  • The Users’ Guides to the Medical Literature  (англ.) are a series of journal articles and more recently a comprehensive textbook, that provide invaluable tips for clinicians wishing to incorporate evidence-based medicine into their practices.

Ссылки[править | править код]