Опоясывающий лишай

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Опоясывающий лишай (Herpes zoster)
Herpes zoster neck.png
МКБ-10 B0202.
МКБ-9 053053
DiseasesDB 29119
MedlinePlus 000858
eMedicine med/1007 derm/180derm/180 emerg/823emerg/823 oph/257oph/257 ped/996ped/996
MeSH D006562 и D006562

Опоясывающий лишай (Herpes zoster) (син. — опоясывающий герпес) — заболевание вирусной природы, характеризующееся односторонними герпетиформными высыпаниями на коже с сильным болевым синдромом. Возбудитель — вирус ветряной оспы (Varicella zoster) семейства герпесвирусов, при первой встрече с организмом (чаще в молодом возрасте) вызывает типичную ветряную оспу[1].

У детей, переболевших ветрянкой, вирус переходит в латентное состояние, скрываясь в нервных клетках задних рогов спинного мозга, черепных нервах или ганглиях автономной нервной системы, реже — в клетках нейроглии, и не вызывает каких-либо симптомов. Спустя десятилетия после первичного попадания вируса в организм, происходит его активизация с выходом из нервных клеток и продвижением вдоль по их аксонам. Достигнув окончания нерва, вирус вызывает инфекцию кожи того региона, который иннервируется данным нервом, заболевание сопровождается сильным зудом, болями и высыпаниями. Самоисцеление наступает чаще всего через 2—4 недели, однако у некоторых больных боли и зуд могут сохраняться месяцы и годы, состояние называемое «постгерпетическая невралгия». Детальные механизмы того, как вирус ветряной оспы переходит в спящее состояние, а затем реактивируется, остаются неизученными[источник не указан 2820 дней].

Терминология[править | править код]

Название семейства герпесвирусов происходит от др.-греч. ἕρπω «ползать, пресмыкаться»; данное слово соответствует медленно текущему, возвратному характеру инфекции, свойственному всем вирусам этой группы. Название «Зостер» происходит от ζωστήρ зостер (англ.) (воинский пояс, закрывавший нижнюю часть торакса и верхнюю часть зомы и защищавший брюшную и паховую области) — по сходству чётко ограниченного поражения со следом от ремня. Английское название болезни shingle происходит от латинского cingulum, что значит «ремень»[2].

Несмотря на присутствие в названии слова «герпес», опоясывающий лишай имеет отдалённое отношение к «простуде на губах» (ВПГ) и вызывается другим вирусом, они оба относятся к семейству герпесвирусов.

Эпидемиология[править | править код]

Частота заболевания варьируется от 12 до 15 на 100 000 человек в возрасте 60—75 лет. У некоторых больных (около 2 % среди больных с нормальным иммунитетом и у 10 % больных с иммунодефицитами) заболевание возникает повторно. При контакте не болевших ранее детей с больными опоясывающим лишаём у них может развиться типичная ветряная оспа.

Патогенез[править | править код]

Заражение возможно от человека, который болен опоясывающим герпесом или ветряной оспой. Пути передачи вируса — воздушно-капельный, контактный, также возможен трансплацентарный путь. Вирус нейродерматотропный, то есть может поражать клетки нервной системы и эпителия кожи. Первично или после перенесенной ветряной оспы вирус через кожу и слизистые, далее по кровеносной и лимфатической системам проникает в межпозвонковые узлы и задние корешки спинного мозга, где он может длительное время сохраняться в латентном состоянии, как и родственный ему вирус простого герпеса.

Активизация инфекции наступает при снижении иммунологической резистентности организма. Наиболее частые причины начала заболевания:

  • приём препаратов, снижающих иммунитет;
  • хронические стрессы и изнуряющие работы;
  • локальное переохлаждение;
  • онкологические заболевания (лимфогранулематоз, злокачественные опухоли);
  • последствия лучевой терапии;
  • больные ВИЧ-инфекцией в стадии перехода в синдром приобретённого иммунного дефицита (СПИД);
  • пересадка органов и костного мозга.

Предрасполагающие факторы:

  • лица, старше 55 лет;
  • беременные;
  • после длительного лечения антибиотиками, цитостатиками, глюкокортикостероидами.

Обязательным компонентом активизации инфекции является своеобразный вирусный ганглионеврит с поражением межпозвоночных ганглиев (или ганглиев черепных нервов) и поражением задних корешков. Вирус может вовлекать в процесс вегетативные ганглии и обусловливать менингоэнцефалит. Могут поражаться и внутренние органы. Таким образом, в картине опоясывающего лишая в отличие от ветряной оспы на первый план выступают главным образом нейротропные свойства вируса.

Клиническая картина[править | править код]

Процесс локализуется по ходу нервных стволов, чаще межрёберных, и ветвей тройничного нерва; характерный признак — односторонность поражения. У большинства больных высыпания располагаются на туловище. Кожным проявлениям обычно предшествуют общее недомогание, повышение температуры, небольшой зуд, чувство покалывания, невралгические боли на месте будущих высыпаний. Затем появляются розовые отёчные пятна, на фоне которых в течение 3—4 суток образуются группы эритематозных папул, быстро превращающихся в пузырьки с прозрачным содержимым; наблюдается увеличение местных лимфатических узлов и усиление болевых ощущений. Через 6—8 суток пузырьки подсыхают, образуя жёлто-коричневые корочки, которые затем отпадают, оставляя незначительную пигментацию. После исчезновения сыпи может оставаться плохо поддающаяся лечению боль (постгерпетическая невралгия).

Изменение видимых симптомов
День 1 День 2 День 5 День 6
ShinglesDay1.JPG ShinglesDay2 ed.JPG ShinglesDay5 ed.JPG ShinglesDay6 ed.JPG

Вирус может вызывать различные заболевания:

  • Офтальмический опоясывающий герпес — поражается глазная ветвь тройничного нерва, что сопряжено с риском повреждения роговицы и угрозой постгерпетической невралгии.
  • Синдром Рамсея-Ханта — с односторонним лицевым периферическим параличом мимической мускулатуры и высыпаниями в наружном слуховом проходе или в ротоглотке. Возможны также сильная боль в слуховом проходе, системное головокружение и утрата слуха (ушной опоясывающий герпес).
  • Двигательный опоясывающий герпес — мышечная слабость, включающая поражение миотомов на одном уровне с дерматомами, пораженными сыпью. Так, например, развитие одностороннего пареза диафрагмы с гомолатеральными высыпаниями на шее и плече (дерматомы С3, С4, С5).

Герпетическая инфекция может иметь различные клинические проявления, в особенности у пациентов с нарушением иммунной системы, включая генерализованные высыпания и развитие энцефалита. У некоторых пациентов наблюдается избирательное поражение спинного мозга (герпетический миелит) или артерий мозга, вызывающее гемиплегию.

Течение болезни[править | править код]

Течение неосложнённого опоясывающего лишая длится 3—4 недели, в редких случаях менее 10 дней. Боли сохраняются иногда на протяжении нескольких месяцев. Однако, в редчайших случаях течение опоясывающего лишая может быть не только коротким, но и практически безболезненным.

Осложнения[править | править код]

Возможно развитие поперечного миелита, сопровождающегося двигательным параличом. Опоясывающий лишай у ВИЧ-инфицированных и лиц с другими иммунодефицитами протекает тяжелее. Длительность периода появления сыпи увеличивается до 1 недели, корки, покрывающие пузырьки, подсыхают не ранее 3-й недели заболевания. Наибольшему риску развития прогрессирующего опоясывающего лишая подвержены больные лимфогранулематозом или лимфомой, примерно у 40 % из них может быть сыпь, распространённая по всей поверхности кожи. У 5—10 % лиц с диссеминированными кожными проявлениями развивается вирусная пневмония, менингоэнцефалит, гепатит и другие тяжёлые осложнения.

Атипичные формы опоясывающего лишая[править | править код]

При атипичных формах опоясывающего лишая характерная клиника может быть смазана или изменена:

  • Абортивная — пузырьковые высыпания и болевой синдром отсутствуют;
  • Пузырная (буллезная) — высыпания в виде больших пузырей с неровными краями;
  • Геморрагическая — пузырьки и пузыри заполнены кровянистым содержимым, заживают с образованием рубцов;
  • Гангренозная (некротическая) — проявляющаяся некрозом ткани с последующим образованием рубцов. Часто развивается у пожилых людей, у больных с язвенной болезнью и сахарным диабетом.
  • Диссеминированная (генерализованная) — сыпь везикулярного характера, локализована по всему телу с двух сторон.

Диагностика[править | править код]

При развёрнутой клинической картине ганглиокожных форм опоясывающего лишая диагноз трудностей не представляет. Ошибки часто возникают в начальном периоде болезни, когда имеются симптомы интоксикации, лихорадка и резкие боли. В этих случаях ошибочно ставят диагноз стенокардии, плеврита, инфаркта лёгкого, почечной колики, острого аппендицита и др. Дифференцируют от простого герпеса, рожи, острой экземы; генерализованную форму опоясывающего лишая — от ветряной оспы. Для лабораторного подтверждения диагноза используются обнаружение вируса при микроскопии или с помощью иммунофлюоресцентного метода, выделение вируса на культурах тканей, серологические методы.

Лабораторная диагностика[править | править код]

Лабораторные исследования проводятся только у детей с иммунодефицитными состояниями и маленьких грудных детей, а также при атипичной или изначально тяжелой форме.

Если ребёнок заразился вирусом ещё находясь в утробе матери, то при заболевании в его анализах выявляются антитела IgM anti VZV, а также повышенный уровень IgG anti-VZV. Это называется позитивные тесты лимфобластной трансформации (TTL) к VZV[источник не указан 2210 дней].

Вирус можно выявить в организме также и другими методами: прямой иммунофлюоресценцией, гибридизацией in situ и ПЦР. ПЦР эффективна при формах болезни, не дающих проявлений на коже, а также висцеральных (поражение внутренних органов). При наличии пузырьков ПЦР может применяться для исследовании содержащейся в них жидкости. Согласно мнению некоторых учёных[каких?], положительный результат ПЦР доказывает реактивацию вируса[источник не указан 2210 дней].

Лечение[править | править код]

Большинство случаев опоясывающего лишая заканчивается самостоятельным выздоровлением даже в отсутствии лечения. Однако эффективное лечение существует и может значительно облегчить симптом болезни, а также предотвратить осложнения.

Целями лечения Herpes zoster являются:

  • Ускорить выздоровление;
  • Уменьшить болевые ощущения;
  • Предотвратить осложнения;
  • Уменьшить вероятность развития постгерпетической невралгии.

Медикаментозное лечение необходимо людям с высоким риском осложнений или затяжного течения болезни: лицам с иммунодефицитами, пациентам старше 50 лет. Польза от противовирусной терапии у здоровых и молодых людей не доказана.

Неосложнённые случаи лечатся дома (амбулаторно). Госпитализация показана всем людям с подозрением на диссеминированный процесс, при поражении глаз и головного мозга.

Противовирусные средства[править | править код]

Для лечения опоясывающего лишая применяются ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Валацикловир является метаболическим предшественником ацикловира и полностью превращается в него под действием ферментов печени. Молекула ацикловира обладает способностью встраиваться в вирусную ДНК, останавливая, таким образом, её репликацию и размножение вирусных частиц. Фамцикловир трансформируется в организме в пенцикловир и действует аналогично.

Эффективность и безопасность применения этих препаратов доказана многочисленными исследованиями [3][4][5][6][7]. При старте терапии в течение 72 часов от появления первых высыпаний, они способны уменьшать выраженность боли, снижать длительность болезни и вероятность постгерпетической невралгии. Фамцикловир и валацикловир имеют более удобный режим приема, чем ацикловир, но они менее изучены и в несколько раз дороже.

Обезболивающие средства[править | править код]

Обезболивание является одним из ключевых моментов в лечении опоясывающего лишая. Адекватное обезболивание дает возможность нормально дышать, двигаться и уменьшает психологический дискомфорт. В США для обезболивания применяются наркотические анальгетики, например оксикодон[8].

Из ненаркотических анальгетиков используют:

При пост-герпетической невралгии эффективны средства на основе капсаицина[9]. Препаратом выбора для купирования сильной боли и предупреждения постзостерной невралгии является амантадина сульфат благодаря собственным виростатическим свойствам и возможности блокировать периферические NMDA-рецепторы на этапе передачи болевого импульса.

Антиконвульсанты[править | править код]

Антиконвульсанты (противосудорожные средства) обычно применяются[источник не указан 1287 дней] при эпилепсии, но также они обладают способностью уменьшать нейропатическую боль. При Herpes zoster могут применяться некоторые из них, например габапентин и прегабалин.

Антидепрессанты[править | править код]

Показана[источник не указан 1287 дней] положительная роль антидепрессантов в лечении постгерпетической невралгии.

Кортикостероиды[править | править код]

Кортикостероидные препараты уменьшают воспаление и зуд. В некоторых исследованиях была показана их способность в сочетании с противовирусными средствами уменьшать симптомы легких и средне-тяжелых форм заболевания[10][11][12].

Несмотря на эти данные, кортикостероиды не получили признания для лечения опоясывающего лишая по причинам безопасности. В настоящее время эти препараты не рекомендованы для применения при этом заболевании[источник не указан 1287 дней].

Предупреждение возникновения заболевания[править | править код]

Против возникновения заболевания предложена живая вакцина, известная как Zostavax[13].

Эта вакцина редко вызывает побочные эффекты, но противопоказана пациентам с ослабленным иммунитетом и не может быть эффективной у пациентов, принимающих противовирусные препараты, активные против вируса Varicella zoster. С экономической точки зрения целесообразно применять её для пациентов в возрасте старше 60 лет[14].

В систематический обзоре Cochrane Library восьми рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, которые охватили 52269 участников, удалось установить, что вакцина Zostavax у лиц старшего возраста предотвращает один эпизод опоясывающего лишая на каждые 70 вакцинированных, то есть она была эффективна в снижении риска опоясывающего лишая почти на 50 %. Побочные эффекты, вызванные вакциной, были представлены в основном лёгкими и умеренными симптомами в месте инъекции[15].

Прогноз[править | править код]

Благоприятный, за исключением энцефалитической формы. Профилактические мероприятия в очаге не проводятся.

История[править | править код]

Опоясывающий лишай был известен ещё в античные времена, однако рассматривался как самостоятельное заболевание. В то же время ветряная оспа в течение длительного времени часто принималась за натуральную оспу: несмотря на то, что клинические различия этих двух инфекций были описаны ещё в 1760-х годах, надежная дифференциация стала возможной лишь в конце XIX века.

Инфекционная природа ветряной оспы была доказана Штейнером (Steiner) в 1875 году в опытах на добровольцах[16]. Предположения о связи ветряной оспы с заболеваниями опоясывающим лишаем были сделаны впервые в 1888 году Яношем Бокаи (венг.) (János Bókay, ifj.), который наблюдал заболевание ветряной оспой детей после контакта с больными опоясывающим герпесом[17]. Подтверждение эти представления получили лишь в конце 1950-х гг., когда Томас Хакл Уэллер выделил возбудитель от пациентов с обеими клиническими формами инфекции[18].

Однако наиболее убедительными оказались эпидемиологические данные: заболеваемость ветряной оспой в очагах опоясывающего лишая была существенно выше, чем в среднем среди населения (в очагах опоясывающего лишая высок вторичный риск инфицирования). В 1974 году Митиаки Такахаси (англ.) с сотрудниками получил ослабленный Oka-штамм «дикого» вируса[19], а в 1980 году в США Анной Гершон (Anne Gershon) было начато клиническое испытание вакцины против ветряной оспы «Варивакс» (Varivax)[20][21][22], введённой в практику в 1995 году[23][24].

Примечания[править | править код]

  1. Опоясывающий герпес // Инфекционные болезни :учебник для студентов медицинских вузов / Е. П. Шувалова, Е. С. Белозеров, Т. В. Беляева, Е. И. Змушко [и др.]. — 8-е изд.,испр. и доп.. — СПб.: СпецЛит, 2016. — С. 473—476. — 783 с. — ISBN 978-5-299-00771-8.
  2. Douglas Harper. shingles (n.) (англ.). Online Etymology Dictionary (2018). Проверено 17 мая 2018.
  3. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ, Backonja M, Betts RF, Gershon AA, Haanpaa ML, McKendrick MW, Nurmikko TJ, Oaklander AL, Oxman MN, Pavan-Langston D, Petersen KL, Rowbotham MC, Schmader KE, Stacey BR, Tyring SK, van Wijck AJ, Wallace MS, Wassilew SW, Whitley RJ. Recommendations for the management of herpes zoster (англ.) // Clinical Infectious Diseases. — 2007. — Vol. 44 Suppl 1. — P. S1—26. — ISSN 1537-6591. — DOI:10.1086/510206. — PMID 17143845.
  4. Huff JC, Bean B, Balfour HH Jr, Laskin OL, Connor JD, Corey L, Bryson YJ, McGuirt P. Therapy of herpes zoster with oral acyclovir (англ.) // The American Journal of Medicine. — 1988. — 29 August (vol. 85 (2A)). — P. 84—89. — ISSN 0002-9343. — PMID 3044099.
  5. Famciclovir, a new oral antiherpes drug: results of the first controlled clinical study demonstrating its efficacy and safety in the treatment of uncomplicated herpes zoster in immunocompetent patients (англ.) // International Journal of Antimicrobial Agents. — 1994. — Vol. 4 (4). — P. 241—246. — ISSN 0924-8579. — PMID 18611615.
  6. Tyring S, Barbarash RA, Nahlik JE, Cunningham A, Marley J, Heng M, Jones T, Rea T, Boon R, Saltzman R. Famciclovir for the treatment of acute herpes zoster: effects on acute disease and postherpetic neuralgia. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Collaborative Famciclovir Herpes Zoster Study Group (англ.) // Annals of Internal Medicine. — 1995. — Vol. 123 (2). — P. 89—96. — ISSN 0003-4819. — PMID 7778840.
  7. Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood MJ. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults (англ.) // Antimicrob Agents Chemother. — 1995. — Vol. 39 (7). — P. 1546—1553. — ISSN 0066-4804. — PMID 7492102.
  8. Dworkin RH, Barbano RL, Tyring SK, Betts RF, McDermott MP, Pennella-Vaughan J, Bennett GJ, Berber E, Gnann JW, Irvine C, Kamp C, Kieburtz K, Max MB, Schmader KE. A randomized, placebo-controlled trial of oxycodone and of gabapentin for acute pain in herpes zoster (англ.) // Pain : journal of the International Association for the Study of Pain. — 2009. — Vol. 142 (3). — P. 209—217. — ISSN 1872-6623. — DOI:10.1016/j.pain.2008.12.022. — PMID 19195785.
  9. Camila K Janniger, MD; Chief Editor: Dirk M Elston, MD. Analgesics, Topical (англ.). Medscape. WebMD (6 March 2018). Проверено 17 мая 2018.
  10. Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW Jr, Tyring S, Mertz GJ, Pappas PG, Schleupner CJ, Hayden F, Wolf J, Soong SJ. Acyclovir with and without prednisone for the treatment of herpes zoster. A randomized, placebo-controlled trial. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group (англ.) // Annals of Internal Medicine. — 1996. — September (vol. 125 (5)). — P. 376—383. — ISSN 0003-4819. — PMID 8702088.
  11. Wood MJ, Johnson RW, McKendrick MW, Taylor J, Mandal BK, Crooks J. A randomized trial of acyclovir for 7 days or 21 days with and without prednisolone for treatment of acute herpes zoster (англ.) // The New England Journal of Medicine. — 1994. — Vol. 330 (13). — P. 896—900. — ISSN 0028-4793. — DOI:10.1056/NEJM199403313301304. — PMID 8114860.
  12. van Wijck AJ, Opstelten W, Moons KG, van Essen GA, Stolker RJ, Kalkman CJ, Verheij TJ. The PINE study of epidural steroids and local anaesthetics to prevent postherpetic neuralgia: a randomised controlled trial (англ.) // Lancet. — 2006. — Vol. 367 (9506). — P. 219—224. — ISSN 1474-547X. — DOI:10.1016/S0140-6736(06)68032-X. — PMID 16427490.
  13. Harpaz R., Ortega-Sanchez I. R., Seward J. F., Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). (англ.) // MMWR. Recommendations And Reports : Morbidity And Mortality Weekly Report. Recommendations And Reports. — 2008. — 6 June (vol. 57, no. RR-5). — P. 1—30. — PMID 18528318.
  14. Shapiro M., Kvern B., Watson P., Guenther L., McElhaney J., McGeer A. Update on herpes zoster vaccination: a family practitioner's guide. (англ.) // Canadian Family Physician Medecin De Famille Canadien. — 2011. — October (vol. 57, no. 10). — P. 1127—1131. — PMID 21998225.
  15. Gagliardi A. M., Gomes Silva B. N., Torloni M. R., Soares B. G. Vaccines for preventing herpes zoster in older adults. (англ.) // The Cochrane Database Of Systematic Reviews. — 2012. — 17 October (vol. 10). — P. 008858—008858. — DOI:10.1002/14651858.CD008858.pub2. — PMID 23076951.
  16. Steiner P. Zur inoculation der varicellen (нем.) // Weiner Medizinische Wochenschrift. — 1875. — Bd. 25. — S. 306.
  17. von Bokay J. Über den aetiologischen Zusammenhang der Varizellen mit gewissen Fällen yon Herpes zoster (нем.) // Wein. klin. woch.. — 1909. — Bd. 22. — S. 1323.
  18. Weller TH. Serial propagation in vitro of agents producing inclusion bodies derived from varicella and herpes zoster (англ.) // Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. — 1953. — June (vol. 83 (2)). — P. 340—346. — PMID 13064265.
  19. Takahashi M, Otsuka T, Okuno Y, Asano Y, Yazaki T. Live vaccine used to prevent the spread of varicella in children in hospital (англ.) // Lancet. — 1974. — 30 November (vol. 2 (7892)). — P. 1288—1290. — PMID 4139526.
  20. Gershon AA, Steinberg SP, Gelb L, Galasso G, Borkowsky W, LaRussa P, Farrara A. Live attenuated varicella vaccine. Efficacy for children with leukemia in remission (англ.) // Journal of the American Medical Association. — 1984. — 20 July (vol. 252 (3)). — P. 355—362. — PMID 6330386.
  21. Gershon A. A., Steinberg S. P. Persistence of immunity to varicella in children with leukemia immunized with live attenuated varicella vaccine. (англ.) // The New England Journal Of Medicine. — 1989. — 6 April (vol. 320, no. 14). — P. 892—897. — DOI:10.1056/NEJM198904063201403. — PMID 2538749.
  22. Hardy I., Gershon A. A., Steinberg S. P., LaRussa P. The incidence of zoster after immunization with live attenuated varicella vaccine. A study in children with leukemia. Varicella Vaccine Collaborative Study Group. (англ.) // The New England Journal Of Medicine. — 1991. — 28 November (vol. 325, no. 22). — P. 1545—1550. — DOI:10.1056/NEJM199111283252204. — PMID 1658650.
  23. Gershon A. A. Development of live attenuated varicella vaccine. (англ.) // Proceedings Of The Association Of American Physicians. — 1995. — October (vol. 107, no. 3). — P. 365—368. — PMID 8608424.
  24. White C. J. Varicella-zoster virus vaccine. (англ.) // Clinical Infectious Diseases : An Official Publication Of The Infectious Diseases Society Of America. — 1997. — May (vol. 24, no. 5). — P. 753—761. — PMID 9142766.

Литература[править | править код]

  • Хэбиф Т. П. Кожные болезни: диагностика и лечение. — 2-е изд.. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — С. 218—223. — ISBN 5-98322-290-2.
  • Гинсберг, Лионел. Неврология для врачей общей практики = Lecture Notes: Neurology / Л. Гинсберг ; пер. с англ. А. П. Камчатнова ; под ред. П. Р. Камчатнова ; с предисл. Е. И. Гусева. — 2-е изд., доп.. — М.: БИНОМ. Лаб. знаний, 2014. — 367 с. — (Лучший зарубежный учебник). — ISBN 978-5-9963-1632-8.