Пищевод Барретта

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Barrett's esophagus
Barretts esophagus.jpg
Endoscopic image of Barrett's esophagus, which is the area of red mucosa projecting like a tongue. Biopsies showed intestinal metaplasia.
МКБ-10

K22.722.7

МКБ-9

530.85530.85

OMIM

109350

DiseasesDB

1246

MedlinePlus

001143

eMedicine

radio/73 

MeSH

D001471

Пищевод Барретта (синдром Барретта — Barrett’s syndrome, CELLO, ) — одно из серьёзных осложнений ГЭРБ, состояние пищевода, при котором в эпителиальной выстилке слизистой оболочки пищевода обнаруживается нехарактерный для нормы цилиндрический эпителий вместо плоского многослойного. Метаплазия клеток нижней части пищевода рассматривается, как состояние, вызванное хроническим кислотным повреждением, эзофагит, и не является очерченным заболеванием[1].

Пищевод Барретта обнаруживается примерно у 10 % пациентов, обратившихся по поводу изжоги от гастроэзофагеального рефлюкса, а в общей популяции — у 1 % населения. Он рассматривается, как предраковое состояние и ассоциируется с повышением риска частоты развития рака кардиоэзофагеальной зоны, аденокарциномы нижней трети пищевода (рака пищевода)[2].

История[править | править вики-текст]

Это состояние названо по имени Нормана Барретта (Norman Barrett, 19031979), английского хирурга, который первым описал его в 1950 году[3]. Связь с гастроэзофагеальным рефлюксом была найдена в 1953 году[4]. Связь с аденокарциномой была найдена в 1975 году[5].

Морфология[править | править вики-текст]

Пищевод Барретта характеризуется наличием цилиндрического эпителия в нижней части пищевода, который заменяет собой нормальный плоскоклеточный эпителий - это метаплазия. Цилиндрический эпителий лучше сдерживает воздействие желудочного сока, однако, метаплазия повышает риск аденокарциномы[6].

Кишечная метаплазия[править | править вики-текст]

Наличие бокаловидных клеток, называемое кишечной метаплазией, необходимо для подтверждения диагноза пищевод Барретта.  Часто присутствуют другие метапластические столбчатые клетки, но только наличие бокаловидных клеток является диагностическим. Метаплазия видна во время гастроскопии, но необходимо взять образец (биопсия) и рассмотреть под микроскопом, чтобы определить, являются ли они клетками желудка или кишечника.

Дисплазия эпителия[править | править вики-текст]

После подтверждения диагноза пищевод Барретта больные должны каждый год проводить обследование для выявления изменений, отражающих риск перехода в рак - развитие дисплазии эпителия.

Выделяют несколько степеней выраженности предраковых диспластических изменений:

  • слабая
  • тяжёлая дисплазия

Различные патологоанатомы по разному оценивают степень дисплазии, поэтому в случае дисплазии высокой степени рекомендуется независимый анализ двумя патологоанатомами.

Критерии дисплазии: укрупнение ядер, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, нарастание клеточного и ядерного полиморфизма, митотической активности.

Симптоматика[править | править вики-текст]

Изменение от нормальных к предраковым клеткам, которое является пищеводом Барретта, не имеет каких-то конкретных симптомов, однако ассоциируется со следующими симптомами:

Риск получить пищевод Барретта увеличивается от центрального ожирения (в области живота) в сравнении с периферическим ожирением. Механизм неясен, но разница в типе ожирения между мужчинами (больше центральное) и женщинами (больше периферическое) может объяснить больший риск получить пищевод Барретта у мужчин.

Патогенез[править | править вики-текст]

Пищевод Барретта как причина рака пищевода[править | править вики-текст]

Пищевод Баррета нередко рассматривается как болезнь.

Действие соляной кислоты в пищеводе увеличивает активность протеинкиназ, инициирующих мутогенную активность клеток и их пролиферацию и одновременно угнетает апоптоз в поражённых участках пищевода.

Своевременная диагностика предраковых состояний может обеспечить принятие мер, направленных на предотвращение развития карциномы и улучшить раннюю диагностику опухолей.

Причины аденокарциномы пищевода[править | править вики-текст]

Большое значение в развитии аденокарциномы пищевода имеют не только генетические факторы.

Распространённость пищевода Барретта[править | править вики-текст]

Пищевод Барретта является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В США количество людей с этим симптомом оценивается в 3 миллиона[7].

Диагностика[править | править вики-текст]

Оба подтверждения, макроскопическое (с помощью эндоскопии) и микроскопическое, нужны, чтобы поставить диагноз.

Скрининг[править | править вики-текст]

Скрининговая эндоскопия рекомендуется всем мужчинам старше 60, у которых есть симптомы рефлюкса, продолжительные и не контролируемые лечением[8].

Эзофагоскопия с хромоскопией, ZOOM и прицельной биопсией[править | править вики-текст]

этап I — Обработка Ацетилцистеином Этап II — Окрашивание метиленовым синим Этап III — Конечный результат, с окраской метаплазированного участка в синий цвет, с последующей прицельной биопсией.

Рентгенологическое исследование[править | править вики-текст]

Биопсия[править | править вики-текст]

Манометрия пищевода[править | править вики-текст]

Позволяет выявить изменение пищеводных сфинктеров

Импедансометрия пищевода[править | править вики-текст]

Позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

Лечение и профилактика[править | править вики-текст]

Основные цели: уменьшение антиперистальтики (рефлюкса), снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, защита слизистой оболочки пищевода.

Диета и образ жизни[править | править вики-текст]

Изменение стиля жизни является важнейшей профилактической и терапевтической мерой для большинства пациентов.

  • 1. Исключить курение.
  • 2. Исключить горячую или холодную еду.
  • 3. Избегать употребления кислых продуктов, мандаринов, фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, газированных напитков, избытка жиров, шоколада, кофе и пряностей — чеснока, лука, перца, другой очень острой пищи.
  • 4. Исключить употребление алкоголя.
  • 5. Не следует есть за несколько часов до сна или переедать.
  • 6. Следует нормализовать массу тела.
  • 7. Для снижения интенсивности рефлюкса рекомендуется умеренный подъём головной части кровати.
  • 8. Избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы согнувшись, ношения тугих поясов, провоцирующих рефлюкс.
  • 9. Не принимать горизонтального положения в течение 1-2 часов после приёма пищи.

Нежелательное действие некоторых лекарственных средств[править | править вики-текст]

Избегать лекарственных средств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера — антидепрессанты, антагонисты кальция, нитраты, прогестерон и средств, провоцирующих воспаление — нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин.

Лекарственная терапия[править | править вики-текст]

Современная стратегия терапии включает уточнение диагноза (эндоскопия и многократная повторная биопсия), проверку каждые 12 месяцев, регулирование кислотности с помощью ингибиторов протонной помпы (омепразол (лосек), более современные рабепразол (париет, зульбекс), пантопразол (Нольпаза), лансопразол, эзомепразол (нексиум, эманера) и др.), в комбинации с другими мерами, предотвращающими изжогу и лечение прокинетиками (Мотилиум). Для лечения дискинетических нарушений желудочно-кишечного тракта в целом, в частности для устранения рефлюкса, используется цизаприд («препульсид», «координакс»).

  • 1. Устранение гастроэзофагеального рефлюкса (системная фармакотерапия).
  • 2. Предупреждение прогрессии дисплазии.
  • 3. Лечение дисплазии высокой степени и предупреждение развития аденокарциномы.

При дисплазии низкой степени обычно назначают наиболее эффективный препарат — рабепразол (Париет, зульбекс), не менее 20 мг, с повторением гистологического исследования (через 3 месяца). При сохранении дисплазии низкой степени продолжают постоянный приём 20 мг рабепразола, повторное гистологическое исследование проводят через 3 и 6 месяцев. Наиболее эффективным является новый ингибитор протонной помпы — рабепразол в дозе 20 мг/сут.

Антациды (Алмагель) и альгинаты (алгинаты) используют при терапии средневыраженных, нечастых симптомов. Антациды следует принимать через 1,5-2 часа после еды и на ночь, в зависимости от выраженности симптомов. Альгинаты, создавая пену на поверхности содержимого желудка, защищают пищевод при каждом эпизоде рефлюкса.

Особенности фармакотерапии[править | править вики-текст]

Ингибиторы протонной помпы у больных пищеводом Баррета снижают уровни маркеров пролиферации, в сравнении с пациентами, у которых сохранён стойкий патологический кислотный рефлюкс (рН<4). Повышенная активность клеточной пролиферации отмечена у больных, применявших антагонисты Н2-рецепторов, обладающие существенно меньшей антисекреторной активностью, по сравнению с современными. Длительное применение ингибиторов протонной помпы приводит к частичной регрессии ограниченного участка кишечной метаплазии.

Как указывает Э.A. Годжелло, «У большинства больных с пищеводом Барретта общая продолжительность гастроэзофагеального рефлюкса больше, чем у больных с неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Поэтому для его устранения требуются более высокие дозы ингибиторов протонной помпы. Несмотря на это у некоторых больных либо не удаётся купировать симптомы рефлюкс-эзофагита, либо, несмотря на субъективное улучшение состояния, длительность воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода остается высокой.» (Лечение пищевода Барретта).

Эта терапия является поддерживающей, она нивелирует симптомы рефлюкс-эзофагита у больных с пищеводом Барретта, снижая риск злокачественного перерождения. Химиотерапия неспособна вызвать регрессию метаплазии и уменьшить риск малигнизации.

Лазеротерапия и фотодинамическая терапия[править | править вики-текст]

В последнее время всё шире исследуют возможности таких методов, как лазеротерапия и фотодинамическая терапия.

Хирургическое лечение[править | править вики-текст]

Целесообразность хирургического лечения рассматривается при недостаточной эффективности медикаментозной терапии, при осложнённом течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Барретта с дисплазией эпителия высокой степени). Фундопликация применяется при внепищеводных проявлениях рефлюксной болезни (со стороны дыхательных путей или сердечно-сосудистой системы).

Профилактика[править | править вики-текст]

Профилактика прогрессирования дисплазии при пищеводе Барретта является важной стратегической задачей для предотвращения неопластической трансформации. Постоянный контроль (первый год после выявления проблемы, при выявлении дисплазии низкой степени — гастроскопия и биопсия 2 раза, через 6 месяцев). Далее контроль проводится раз в год.

Выявление дисплазии высокой степени требует повторного взятия биоптатов из 4 точек в зоне поражения.

Литература[править | править вики-текст]

  • Barr H. Barrett’s esophagus: treatment with 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America 2000; 10(3):421-37.
  • Corley DA, Kerlikowske K, Verma R, Buffler P. Protective association of aspirin/NSAIDS and esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology, 2003; 124(1):47-56.
  • Ganz RA, Utley DS, Stern RA, Jackson J, Batts KP, Termin. Complete ablation of esophageal epithelium with a balloon-based bipolar electrode: a phased evaluation in the porcine and in the human esophagus. Gastrointestinal Endoscopy, 2004;60(6):1002-10).
  • Johnston CM, Schoenfeld LP, Mysore JV, Dubois A. Endoscopic spray cryotherapy: a new technique for mucosal ablation in the esophagus. Gastrointestinal Endoscopy 1999; 50(1):86-92.
  • Lim KN, Waring PJ, Saidi R. Therapeutic options in patients with Barrett’s esophagus. Digestive Diseases 1999; 17(3):145-52.
  • Sampliner RE, Faigel D, Fennerty MB, Lieberman D, Ippoliti A, Lewin K, Weinstein WM. Effective and safe endoscopic reversal of nondysplastic Barrett’s esophagus with thermal electrocoagulation combined with high-dose acid inhibition: a multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy 2001; 53(6):554-8.
  • Sharma P, Jaffe PE, Bhattacharyya A, Sampliner RE. Laser and multipolar electrocoagulation ablation of early Barrett’s adenocarcinoma: long-term follow-up. Gastrointestinal Endoscopy 1999; 49(4 Pt 1):442-6.
  • Siersema PD. Photodynamic therapy for Barrett’s esophagus: not yet ready for the premier league of endoscopic interventions. Gastrointestinal Endoscopy, 2005,62(4);503-507.

Ссылки[править | править вики-текст]

  1. Stein H, Siewert J (1993). «Barrett's esophagus: pathogenesis, epidemiology, functional abnormalities, malignant degeneration, and surgical management». Dysphagia 8 (3): 276-88. PMID 8359051.
  2. Koppert L, Wijnhoven B, van Dekken H, Tilanus H, Dinjens W (2005). «The molecular biology of esophageal adenocarcinoma». J Surg Oncol 92 (3): 169-90. PMID 16299787.
  3. N. R. Barrett Chronic peptic ulcerz of the œophagus and ‘œsophagitis’ (англ.) // British Journal of Surgery. — 1950-10-01. — Vol. 38, fasc. 150. — P. 175–182. — ISSN 1365-2168. — DOI:10.1002/bjs.18003815005.
  4. P. R. Allison, A. S. Johnstone The Oesophagus Lined with Gastric Mucous Membrane // Thorax. — 1953-06-01. — Т. 8, вып. 2. — С. 87–101. — ISSN 0040-6376.
  5. A. P. Naef, M. Savary, L. Ozzello Columnar-lined lower esophagus: an acquired lesion with malignant predisposition. Report on 140 cases of Barrett's esophagus with 12 adenocarcinomas // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. — 1975-11-01. — Т. 70, вып. 5. — С. 826–835. — ISSN 0022-5223.
  6. J.-F. Fléjou Barrett’s oesophagus: from metaplasia to dysplasia and cancer (англ.) // Gut. — 2005-03-01. — Vol. 54, fasc. suppl 1. — P. i6–i12. — ISSN 1468-3288. — DOI:10.1136/gut.2004.041525.
  7. http://www.medicalnewstoday.com/articles/62369.php Study Reports 70 % Of Barrett’s Esophagus Patients Cured At One-Year Follow-Up In Multi-Center Study
  8. Cathy Bennett, Paul Moayyedi, Douglas A. Corley, John DeCaestecker, Yngve Falck-Ytter BOB CAT: A Large-Scale Review and Delphi Consensus for Management of Barrett's Esophagus With No Dysplasia, Indefinite for, or Low-Grade Dysplasia // The American Journal of Gastroenterology. — 2015-05-01. — Т. 110, вып. 5. — С. 662–682; quiz 683. — ISSN 1572-0241. — DOI:10.1038/ajg.2015.55.

Ссылки[править | править вики-текст]

На русском языке[править | править вики-текст]

На английском языке[править | править вики-текст]