Рак предстательной железы

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
(перенаправлено с «Рак простаты»)
Перейти к: навигация, поиск
Рак предстательной железы
Prostate cancer.jpg
Микрофотография инвазивной аденокарциномы простаты
МКБ-10

C6161.

МКБ-9

185185

OMIM

176807

DiseasesDB

10780

MedlinePlus

000380

eMedicine

radio/574 

MeSH

D011471

Разрез простаты, пораженной аденокарциномой (слева). Сканер Epson Perfection 1670. Образец окрашен гематоксилин-эозином.

Рак предста́тельной железы́ (рак проста́ты, карцино́ма проста́ты, карцино́ма предста́тельной железы́; англ. prostatic cancer, лат. adenocarcinoma prostatica) — злокачественное новообразование, возникающее из эпителия альвеолярно-клеточных элементов предстательной железы.

Рак предстательной железы — одно из наиболее распространённых злокачественных новообразований у мужчин. Ежегодно в мире выявляется свыше 400 000 случаев рака предстательной железы; в ряде стран он занимает в структуре онкологических заболеваний 2-е или 3-е место после рака лёгких и рака желудка[1] (так, в Европе в 2004 году заболеваемость раком предстательной железы составляла 214 случаев на 100 000 мужчин, в результате чего рак простаты занимал 2-е место среди основных причин смерти от рака у мужчин, опережая рак лёгких и колоректальный рак[2]).

Согласно данным общемировой статистики в 2012 году рак простаты зафиксирован у 1,1 млн мужчин, и одновременно привел к 307 тыс. летальных исходов[3]. Рак предстательной железы является причиной почти 10 % смертей от рака у мужчин и служит одной из главных причин смерти у пожилых мужчин. В США рак предстательной железы является третьей по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей[4].

В России заболеваемость раком простаты занимает 7-е—8-е место (составляя около 6 %). У мужчин старше 60 лет это — наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование. Особенностью рака простаты в России и других странах СНГ является поздняя диагностика, когда опухоль диагностируют на III—IV стадии[1]. В период с 1999 по 2009 годы показатель заболеваемости раком предстательной железы в России вырос в 2,8 раза (первое место среди злокачественных новообразований)[5].

История изучения[править | править вики-текст]

Первый случай рака предстательной железы был описан в 1853 году британским хирургом Дж. Адамсом, работавшим в Лондонском королевском госпитале[en] и выполнившим гистологическое исследование образцов тканей простаты 59-летнего мужчины. В своей статье[6] Адамс рассматривал выявленное заболевание как «весьма редкую болезнь»; спустя полтора столетия это представление изменилось самым радикальным образом[7].

Операцию радикальной простатэктомии (хирургического удаления предстательной железы) впервые выполнил 7 апреля 1904 года американский хирург Х. Х. Янг[en] в Госпитале Джонса Хопкинса в Балтиморе[8]. В 1941 году Ч. Б. Хаггинс положил начало использованию эстрогенов для терапевтического лечения рака простаты (что принесло ему Нобелевскую премию по физиологии и медицине за 1966 год с формулировкой «за открытия, касающиеся гормонального лечения рака предстательной железы»)[7].

Гистологическая классификация[править | править вики-текст]

К В. Л. Бялику (1971) восходит следующая гистологическая классификация рака предстательной железы, по которой он подразделяется на следующие формы[9]:

  • 1) недифференцированные:
    полиморфноклеточный рак (характеризуется большим количеством делящихся различных по форме и размерам клеток);
  • 2) малодифференцированные:
    анапластическая аденокарцинома (характеризуется изменением внутриклеточных структур, специфическими формой и размерами клеток);
    солидный рак (при котором клетки располагаются пластами или тяжами, разделёнными прослойками соединительной ткани);
    скиррозный рак (при котором опухоль становится твёрдой, фиброзной за счёт преобладания соединительнотканной стромы над опухолевыми клетками);
  • 3) дифференцированные:
    аденокарцинома (если рак возник из железистого эпителия);
    плоскоклеточный рак (если рак возник из плоского эпителия);
    тубулярный рак (если рак развился из узких каналов, выстланных кубическим или призматическим эпителием, в просвете которых может находиться секрет);
    альвеолярный (возникает из концевых отделов ветвящихся желез).

Около 95 % случаев рака предстательной железы составляют ацинарные аденокарциномы; на долю же остальных видов аденокарцином (протоковая, муцинозная, мелкоклеточная, переходно-клеточная) приходится не более 5 %[10]

Рак предстательной железы зачастую проходит стадию предрака, своевременное выявление которого существенно помогает осуществить прогноз и лечение. К предраковым состояниям предстательной железы относятся:

  • атипическая гиперплазия предстательной железы (факультативный предрак предстательной железы, способный переходить в рак предстательной железы при определённых условиях);
  • интраэпителиальная неоплазия предстательной железы (облигатный предрак предстательной железы, предшественник аденокарциномы предстательной железы).

Локализация опухоли[править | править вики-текст]

В 60—70 % случаев опухоль при раке простаты возникает в её периферической зоне. В центральной зоне опухоль появляется лишь в 5—10 % случаев, а остальные случаи приходятся на переходную зону[11].

Основные факторы риска[править | править вики-текст]

Динамика смертности (ордината — число летальных исходов на 100 тыс. пациентов) от рака простаты в зависимости от возраста (абцисса). Данные Германского центра исследования рака, Гейдельберг[12].

К факторам риска, увеличивающим шансы заболеть раком предстательной железы, относятся[13]:

  • пожилой возраст (более 75 % случаев рака простаты диагностируется у мужчин старше 65 лет, а на мужчин моложе 60 лет падает лишь 7 % случаев заболевания);
  • связанные с возрастом нарушения гормонального фона;
  • особенности питания (у мужчин, употребляющих жирную пищу, риск возникновения рака простаты возрастает в 2 раза, поскольку обилие в пище животных жиров ведёт к ухудшению всасывания витамина A и, как следствие, β-каротина — фактора защиты от возникновения некоторых злокачественных опухолей;
  • наследственная предрасположенность (так, риск заболеть раком предстательной железы повышается в 10 раз у мужчины, трое родственников которого больны данным заболеванием; в США самый высокий риск заболеть раком предстательной железы имеют афроамериканцы — в три раза выше, чем белые американцы, а у иммигрантов из Азии рак предстательной железы встречается редко);
  • факторы внешней среды (например, облучение ультрафиолетовыми лучами);
  • вирусные инфекции (в частности, обсуждается гипотеза о вирусе XMRV[en] из семейства ретровирусов как о факторе риска при заболевании раком простаты[14]);
  • вредные условия труда (работа с кадмием, в резиновой промышленности).

Клиническая картина[править | править вики-текст]

Диаграмма метастазирования рака простаты в лимфатические узлы. Данные Британского центра исследования рака, CRUK, 2014. Синим цветом показана аденокарцинома простаты.
Диаграмма метастазирования рака простаты в костную ткань. Данные Британского центра исследования рака, CRUK, 2014.

Симптомов, характерных только для рака предстательной железы, не существует. Многие симптомы схожи с таковыми при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Ими являются:

  • ирритативные симптомы — частые позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, спастические или болевые ощущения в промежности;
  • обструктивные симптомы — затруднение при мочеиспускании, наличие прерывистой или тонкой струи мочи, задержка мочи. Увеличение времени мочеиспускания. Необходимость напрягать мышцы брюшного пресса для полного опорожнения мочевого пузыря

Однако данные симптомы также могут быть связаны с появлением метастазов и разрастанием опухоли, когда речь идёт о запущенных стадиях рака.

Метастазы при раке предстательной железы распространяются как по кровеносным, так и по лимфатическим путям. Возможны метастазы в лёгкие, печень, паховые и подвздошные лимфатические узлы, а также в костную ткань (преимущественно в кости таза). Выявлена эмпирическая закономерность: метастазы в лимфатические узлы не сочетаются с метастазированием в костную ткань[9].

Диагностика[править | править вики-текст]

К основным методам диагностики рака предстательной железы относятся[4]:

Используются также следующие методы диагностики:

Дифференциальная диагностика[править | править вики-текст]

Анализ результатов пальцевого ректального обследования предстательной железы и её ультразвукового исследования должен исключить наличие других забо­леваний, вызывающих очаговые уплотнения простаты (неспецифический хронический простатит с об­разованием гранулём и очагов фиброза, склероз предстательной железы, туберкулёзное или актиномикозное поражение простаты, наличие камней в пред­стательной железе). Решающим при различении этих состояний является заключение цитологического или гистологического исследования[4].

Методы лечения[править | править вики-текст]

На ранних стадиях[править | править вики-текст]

При локальных формах (1-я или 2-я стадия, без метастазов) рака предстательной железы применяются следующие виды лечения:

  • удаление предстательной железы (радикальная простатэктомия, при которой простата удаляется вместе с семенными пузырьками);
  • дистанционная лучевая терапия (обычно предусматривает облучение предстательной железы и находящихся рядом лимфатических узлов в дозе около 40 Грей; позже направленное на опухоль излучение наращивают до 70 Грей);
  • ультразвуковая абляция опухолей фокусированным высокоинтенсивным ультразвуком;
  • брахитерапия, или интерстициальная лучевая терапия (основана на введении в опухоль зёрен с радиоактивными препаратами);
  • криоабляция[en] опухоли (процесс локального замораживания и девитализации тканей, позволяющий выполнить прицельную деструкции поражённой ткани и прилежащих к ней по краю здоровых клеток);
  • монотерапия антиандрогенами[en] (наиболее редкий вид лечения).

Следует отметить, что локализованный рак предстательной железы (когда метастазы отсутствуют) хорошо поддаётся лечению. При этом радикальное лечение (удаление опухоли) возможно лишь при локализованном раке простаты. Современные рациональные тактики лечения локализованного рака простаты включают оперативное вмешательство, лучевую терапию (дистанционную или брахитерапию) либо наблюдение (у больных старше 60 лет на начальной стадии локализованного рака оптимальна именно выжидательная тактика, поскольку их выживаемость не отличается от групп активного лечения)[15].

Ведущим методом лечения остаётся простатэктомия, причём в начале XXI века значительное распространение получили прогрессивные, малоинвазивные технологии простатэктомии, значительно снижающие травматичность лечения; одной из таких технологий является роботизированная хирургия (например, с использованием роботизированных установок серии «Да Винчи» американской компании Intuitive Surgical).

Дистанционная лучевая терапия и радикальная простатэктомия обладают примерно одинаковой эффективностью. Как правило, молодым мужчинам проводят радикальную простатэктомию, пациентам старшего возраста — лучевую терапию; при этом в случаях высокого риска распространения опухоли за пределы капсулы предстательной железы или поражении семенных пузырьков дистанционная лучевая терапия предпочтительнее хирургического лечения либо брахитерапии[16].

Ультразвуковая абляция опухолей простаты с применением трансректального фокусированного высокоинтенсивного ультразвука (HIFU) представляет собой неинвазивный метод лечения, во время которого под спинальной анестезией в прямую кишку пациента вводят трансректальный аппликатор, состоящий из УЗИ-датчика и изогнутого пьезоэлектрического кристалла, который фокусирует ультразвуковые лучи в заданной точке. Лечение проводится под ультразвуковой навигацией; абляция ткани осуществляется за счёт сочетания теплового (повышение температуры до 80—90 °C в окрестности фокальной точки) и механического (повреждение тканей при схлопывании микропузырьков, формирующихся внутри клеток под действием высокоинтенсивного ультразвука) воздействия. При лечении первичного рака предстательной железы ультразвуковую абляцию применяют либо как основной метод лечения, либо — чаще — как спасительную местную терапию при рецидивах после дистанционной лучевой терапии или хирургического вмешательства[17].

На поздних стадиях[править | править вики-текст]

При 3-й и 4-й стадиях (характеризующихся наличием метастазов) применяются следующие виды лечения:

  • монотерапия, предполагающая пожизненное назначение препарата (отмена возможна только по решению врача, например, в случае выздоровления или непереносимости) и означающая медикаментозную кастрацию (в отличие от обычной, такая кастрация обратима в случае отмены препарата;
  • интермиттирующая терапия (терапия, предусматривающая чередование периодов назначения и отмены препарата), применяемая только для отдельных, относительно нетяжёлых пациентов (недостаток — отсутствие утверждённых схем, в результате чего врач должен сам подбирать допустимую схему терапии индивидуально для каждого пациента);
  • оперативная (хирургическая) кастрация (её эффективность сопоставима с медикаментозной кастрацией антагонистами гонадолиберина, но операция необратима и пагубно влияет на настрой пациента, так что большинство пациентов выбирают — при наличии финансовых возможностей — медикаментозную кастрацию);

Для пациентов с местно-распространённым раком предстательной железы основным методом лечения служит лучевая терапия, обеспечивающая 5-летнюю выживаемость от 70 до 80 %. Оптимальным представляется дополнение лучевой терапии гормонотерапией, что достоверно повышает выживаемость[18]. При местно-распространённом раке предстательной железы в качестве адъювантной паллиативной терапии используют также ультразвуковую абляцию, применение которой нередко помогает отодвинуть лучевое или гормональное лечение до момента, когда они наиболее эффективны[17].

Запущенные, метастатические формы рака предстательной железы лечатся лишь симптоматически или паллиативно; гормонотерапия позволяет отсрочить прогрессирование заболевания, предотвратить развитие осложнений и облегчить симптомы заболевания, но не увеличивает выживаемость. Предпочтительнее интермиттирующая гормонотерапия (считается, что она позволяет сохранять клоны опухолевых клеток, чувствительные к гормонотерапии, и препятствует активному росту резистентных клонов)[19].

На первой линии гормонотерапии используют антагонисты гонадолиберина (дегареликс), агонисты гонадолиберина (лейпрорелин[en], гозерелин[en], бусерелин[en], трипторелин), антиандрогенные препараты (флутамид[en], бикалутамид[en], нилутамид[en], ацетат ципротерона[en]). При этом длительная гормональная терапия (в течение 18 месяцев и более) позволяет достичь субъективного улучшения у 75 % больных. На второй линии гормонотерапии применяют антиандрогены в монотерапии, эстрогены (гексэстрол и др. — с осторожностью из-за их потенциальной кардиотоксичности и высокого риска развития тромбофлебитов), прогестины (мегэстрол[en] и др.), противогрибковые препараты (такие, как кетоконазол); возможно также назначение альтернативного нестероидного препарата (скажем, если больной вначале принимал флутамид, то его заменяют на бикалутамид или другой препарат)[20].

Прогноз[править | править вики-текст]

Прогноз заболевания зависит от стадии процесса. Чем раньше начато лечение, тем выше вероятность благоприятного исхода. В ранних стадиях рака предстательной железы при адекватном лечении прогноз условно благоприятный, трудоспособность полностью восстанавливается. В поздних стадиях рака предстательной железы прогноз, безусловно, неблагоприятный, заболевание приводит к летальному исходу.

Профилактика[править | править вики-текст]

Специфическая профилактика рака предстательной железы не разработана, однако в ряде исследований показана профилактическая роль ликопина, селена, витамина E. В частности, проведённые в Европе клинические исследования возможностей содержащегося в томатах сильного антиоксиданта ликопина показали, что потребление томатов почти в 2 раза снижает наследственный риск заболевания раком простаты[21][22].

Ежедневное принятие Финастерида или его дженериков сокращает риск заболевания раком простаты на 30 %[23].

См. также[править | править вики-текст]

Примечания[править | править вики-текст]

  1. 1 2 Копыльцов, Новиков, Косенок и др., 2008, с. 13.
  2. Белёв Н. Ф., Брега Д. Г., Горинчой Г. В.  Рак предстательной железы и наследственные синдромы // Злокачественные опухоли. — 2014. — № 3 (10). — С. 97—102.
  3. World Cancer Report 2014. — World Health Organization. — P. Chapter 5.11. — ISBN 9283204298.
  4. 1 2 3 Рак простаты. Сайт www.uroman.ru. Проверено 16 октября 2008. Архивировано из первоисточника 18 февраля 2011.
  5. Казанцева М. В., Стрыгина Е. А.  Эффективность Фирмагона при распространённом раке предстательной железы после прогрессирования на стандартной схеме МАБ: разбор клинического случая // Злокачественные опухоли. — 2014. — № 1 (8). — С. 47—51.
  6. Adams J.  The case of scirrhous of the prostate gland with corresponding affliction of the lymphatic glands in the lumbar region and in the pelvis // Lancet, 1853, 1. — P. 393.
  7. 1 2 Denmeade S. R., Isaacs J. T.  A history of prostate cancer treatment // Nature Reviews. Cancer, 2002, 2 (5). — P. 389—396. — DOI:10.1038/nrc801. — PMID 12044015.
  8. Hugh Hampton Young. The James Buchanan Brady Urological Institute. Проверено 23 марта 2015.
  9. 1 2 Рак простаты. Сайт www.med2000.ru. Проверено 18 февраля 2015.
  10. Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 373.
  11. Копыльцов, Новиков, Косенок и др., 2008, с. 17.
  12. Nikolaus Becker und Sabine Holzmeier Abt. Epidemiologie von Krebserkrankungen Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg
  13. Копыльцов, Новиков, Косенок и др., 2008, с. 14.
  14. Virus trägt Mitschuld am Männerkrebs. Сайт www.focus.de. Проверено 18 февраля 2015.
  15. Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 374.
  16. Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 374—375.
  17. 1 2 Соловов В. А., Тюрофф С., Жосси К., Воздвиженский М. О., Матяш Я. С., Фесенко Д. В.  Фокусированная высокоинтенсивная ультразвуковая абляция (HIFU) при лечении пациентов с раком предстательной железы: status quo 2014 // Злокачественные опухоли. — 2014. — № 3 (10). — С. 52—56.
  18. Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 375.
  19. Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 374, 376.
  20. Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 377—380.
  21. Копыльцов, Новиков, Косенок и др., 2008, с. 15.
  22. Rao A. V., Agarwal S.  Role of antioxidant lycopene in cancer and heart disease // Journal of the American College of Nutrition, 2000, 19 (5). — P. 563—569.
  23. [1]

Литература[править | править вики-текст]

  • Клиническая онкоурология / Под ред. Б. П. Матвеева. — М.: АБВ-Пресс, 2011. — 934 с. — ISBN 978-5-903018-23-9.
  • Копыльцов Е. И., Новиков А. И., Косенок В. К., Леонов О. В., Голубь Н. Н., Акулинин В. А., Jacqmin D., Massard G.  Онкологические заболевания органов мочеполовой системы. — Омск: Изд-во Центра МО и ИТ Омской гос. мед. академии, 2008. — 197 с. — (Онкология. Кн. 4). — ISBN 978-985-06-1330-1.
  • Онкология / Под ред. И. В. Залуцкого. — Минск: Вышэйшая школа, 2007. — 703 с. — ISBN 978-985-06-1330-1.
  • Онкоурология. Национальное руководство / Под ред. В. И. Чиссова, Б. Я. Алексеева, И. Г. Русакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 688 с. — ISBN 978-5-9704-2181-9.
  • Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок / Под ред. И. Г. Русакова, В. И. Борисова. — М.: Е-ното, 2014. — 544 с. — ISBN 978-5-906023-07-0.
  • Широкорад В. И.  Хирургическое лечение местно-распространённых опухолей органов малого таза. — М.: Медицина, Шико, 2008. — 192 с. — ISBN 5-225-03927-8.