Резекция желудка

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта.

История

Первая успешная резекция желудка была проведена Billroth 29 января 1881 года по поводу рака привратника желудка. Следующая успешная операция была выполнена первым ассистентом Billroth — Wolfler 8 апреля 1881 года. Этот пациент был первым из тех, кто жил после операции по поводу рака желудка пять лет.

Суть операции

Когда говорят просто «резекция желудка», то имеют в виду дистальную резекцию желудка — удаление нижних 2/3 и 3/4 его. Одним из вариантов этой операции является удаление антральной части желудка, составляющей около 1/3 всего желудка, а так же субтотальная резекция, при которой удаляется почти весь желудок, остается только участок шириной в 2-3 см в верхней его части. Проксимальной резекцией желудка называют удаление верхней его части вместе с кардией, нижняя часть сохраняется в различной степени. В исключительных случаях, например, в целях удаления доброкачественной опухоли, производится кольцевидная сегментарная резекция желудка: нижняя и верхняя части желудка сохраняются, средний же его сегмент удаляется. Полное удаление желудка называется гастрэктомией или тотальной гастрэктомией.

Дистальная гастрэктомия, гастропилорэктомия — то же самое, что и типичная резекция желудка — удаление 65-70 % нижней части желудка. Анатомически удаляется почти половина тела желудка, антральная часть его и привратник.

Цель резекции желудка различна в зависимости от показаний для операции. Два наиболее частых заболевания, по поводу которых она производится,- это карцинома и пептическая язва.

Цель операции при раке желудка

Рак желудка в ранней стадии — одна из наиболее легко оперируемых и в то же время наиболее трудно распознаваемых опухолей. Перед хирургом стоит задача радикально устранить все опухолевые ткани в интересах ликвидации метастазов. Наиболее частые пути распространения рака желудка:

• распространение в пределах стенки желудка;
• непосредственный переход на соседние с желудком органы;
• лимфогенные метастазы;
• гематогенные метастазы;
• канцероматозная имплантация брюшины.

С хирургической точки зрения, особенно большое значение имеют первые три вида распространения опухолей. Примерно в 10 % случаев рака желудка показана резекция 2/3 желудка. Примерно в 60 % случаев рака желудка приходится производить субтотальную резекцию, так как только этот объем вмешательства предоставляет возможность для удаления широкой лимфатической сети.

Цель операции при пептической язве

Резекция при пептической язве желудка имеет следующие две основные цели. С одной стороны, в ходе этой операции необходимо удалить из организма болезненный, чреватый опасностями патологический участок — язву, а с другой стороны, следует предотвратить рецидив язвы на сохраняющейся здоровой желудочно-кишечной стенке. В настоящее время благодаря успехам антихеликобактерной терапии резекция, имеющая ряд серьезных осложнений, применяется редко, обычно в случае язв большого размера или осложнившихся тяжелым рубцовым стенозом желудка.

Техника операции

Существует огромное количество различных способов резекции желудка и восстановлении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 1881 году, Теодор Бильрот провел резекцию желудка, в которой для восстановления непрерывности ЖКТ наложил анастомоз между оставшейся верхней культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки. Этот способ получил название Бильрот I. Так же, в 1885 году, все тем же Бильротом, был предложен еще один способ восстановления непрерывности ЖКТ, путем наложения анастомоза между оставшейся культей желудка и тощей кишкой. Культя двенадцатиперстной кишки ушивалась. Этот способ получил название Бильрот II. Эти способы применяются до сих пор, но в последние годы повсеместно господствует стремление оперировать по способу Бильрот I и только при невозможности выполнить эту операцию прибегают к способу Бильрот II.

Основные методы

• по Бильрот I — формирование анастомоза между культей желудка и 12-перстной кишкой по типу «конец-в-конец». Преимущества метода:
  • Сохранение анатомо-физиологического пути пищи;
  • Адекватная резервуарная функция культи желудка;
  • Отсутствие прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой оболочкой тощей кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья.
  • Техническая простота и быстрота выполнения операции

Недостатки: возможность натяжения тканей в области анастомоза культи желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие в верхней части гастроэнтероанастомоза стыка трех швов. Обе особенности могут привести к прорезыванию швов и вызвать несостоятельность анастомоза. При соблюдении правильной техники операции можно избежать влияния этих неблагоприятных факторов.

• по Бильрот II - наложение широкого анастомоза между культей желудка и начальной частью тощей кишки по типу «конец-в-бок». Применяется обычно в случае невозможности создать гастроэнтероанастомоз предыдущим способом.
• по Гофмейстеру-Финстереру — модификация предыдущего способа. Культя двенадцатиперстной кишки при этом способе ушивается наглухо, анастомоз (несколько более узкий за счет частичного ушивания проксимальной части культи желудка) накладывается между культей желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу "конец-в-бок". Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в ее брыжейке. В настоящее время признано, что этот способ имеет много недостатков: одностороннее выключение из пищеварительного тракта двенадцатиперстной кишки, угроза недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки, развитие послеоперационных осложнений: синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, дуоденогастрального рефлюкса с развитием хронического атрофического гастрита.
• по Ру - ушивание проксимального конца двенадцатиперстной кишки, рассечение тощей кишки с формированием анастомоза между культей желудка и дистальным концом тощей кишки. Проксимальный конец тощей кишки (с двенадцатиперстной кишкой) при этом соединяется (конец-в-бок) со стенкой тощей кишки ниже места гастроеюнального анастомоза. Этот способ обеспечивает профилактику дуоденогастрального рефлюкса.
• по Бальфуру

Литература

• «Оперативная хирургия» под общей редакцией проф. И. Литтманна, 1983 год, с. 437—441.
• Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под редакцией В.В. Кованова/4-е издание, дополненное. — М.: Медицина, 2001.- 408 с.: ил. - (Уч. лит. для студентов мед. вузов) ISBN 5-225-04710-6

Ссылки

• http://www.veseliba.biz/biblioteka/HTML/Sekrety_gastrojenterologii/079-1.jpg