Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) — современный метод лечения заболеваний сетчатки и сосудистой оболочки глаза (хориоидеи) основанный на тепловом повреждении лазером видимого или ближнего инфракрасного диапазона. Лазерная коагуляция сетчатки часто позволяет предотвратить отслойку сетчатки или закрепить сетчатку после отслойки сетчатки, замедлить или остановить просачивание жидкости под сетчатку из сосудистой оболочки глаза, лечить сосудистые поражения сетчатки.[1]
В 1956 году G. Meyer-Schvickerath применил ксеноновый дуговой коагулятор для фотокаогуляции тканей глаза впервые.
В 1960 году Т. Maiman создал первый в мире рубиновый лазер, который впоследствии нашел широкое применение в офтальмологии, благодаря возможности проведения неинвазивного лечения внутренних структур глаза.
В 1970 году H. Zweng впервые в офтальмологии применил аргоновый лазер на щелевой лампе.
Важным прорывом в начале 90-х было появление твердотельного Nd:YAG лазера с удвоением частоты и длиной волны 532 нм. Длина волны 532 нм обладала важными преимуществами перед аргоновыми лазерами. Во-первых излучение 532 нм обладало большей безопасностью при воздействии на ткани в центральной зоне сетчатки — макуле. Во-вторых твердотельная технология лазера была более практичной и компактной, по сравнению с аргоновым лазером[1].
В 2001 году была разработана новая аппаратная методика генерации коротких микросекундных лазерных импульсов, которая позволила ограничить тепловое воздействие по глубине и снизить нагрев внешней сетчатки. Данная методика нашла своё применение при субпороговом (неповреждающем) лечении заболеваний макулы (зоны сетчатки, ответственной за центральное зрение). Терапевтический эффект при этом воздействии обеспечивается за счет фотостимуляции пигментного эпителия и слоя хориокапилляров, и активации полезных внутриклеточных восстановительных биологических факторов и цитокинов без повреждения сетчатки и центрального зрения.[1]
В 2006 году была запущена в производство первая лазерная установка для офтальмологии с автоматизированным позиционированием лазерных импульсов на основе высокоскоростных зеркал и набора шаблонов. Лазер получил название PASCAL, от PAttern SCAnning Laser, что переводится как «лазер, сканирующий шаблонами»[2].
Следующим этапом развития автоматизированной лазерной коагуляции сетчатки было появление в 2008 году технологии цифровой навигации по сетчатке: NAVILAS, от Navigation Laser. Навигация по сетчатке использовала те же высокоскоростные зеркала, что и технология паттерн-сканирования, однако дополнительно включала в себя фотографирование сетчатки, цифровое планирование операции и непрерывное слежение за положением сетчатки во время операции для обеспечения безопасности и точности нанесения лазерных импульсов[1][3].
В 2019 году технология цифровой навигации была дополнена возможностью полностью бесконтактного выполнение лазерных процедур коагуляции сетчатки[4]. Бесконтактное выполнение лазерных процедур позволило дополнительно уменьшить негативные ощущения пациента и уменьшить риск перекрестной контаминации[1][1].
Чаще всего лазерная коагуляция сетчатки проводится амбулаторно, однако также она может проводиться интраоперационно при хирургическом лечении отслойки сетчатки.
Лазерная коагуляция сетчатки может выполняться через зрачок (транспупиллярно), через склеру (транссклерально) и с помощью лазерных эндозондов.
Эндолазерная коагуляция выполняется в операционной при хирургии отслойки сетчатки. Она использует специальные лазерные эндозонды, которые вводятся внутрь полости глаза пациента, через хирургические порты, по аналогии с хирургическими инструментами: канюлями, пинцетами или витреотомом. Хирург использует лазерное излучение для того, чтобы «приварить» сетчатку обратно к сосудистой оболочке глаза[5].
Транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки с использованием линзы
Транссклеральная коагуляция проводится, как правило, лазерами ближнего ИК диапазона, чаще всего с длиной волны 810 нм. Ближний ИК диапазон отличается высокой проникающей способностью по сравнению с видимым спектром, благодаря чему он может более эффективно доставлять энергию через склеру. При проведении транссклертальной коагуляции используются хирургические зонды для ретинопексии)[5].
Транспупиллярная коагуляция сетчатки в большинстве случаев применяется амбулаторно, для её выполнения лазер устанавливается на щелевую лампу, а врач использует специальные контактные линзы для фиксации глаза и век. Процедура может длиться от нескольких до нескольких десятков минут в зависимости от объёма вмешательства и опыта врача. При проведении ручной транспупиллярной коагуляции хирург вручную направляет лазерный луч или шаблон (при паттерн-сканирующей коагуляции) на поражённые зоны, стараясь избегать важных участков, таких как центральная ямка и диск зрительного нерва[5].
Транспупиллярная коагуляция может проводиться без использования контактной лазерной линзы.
С использованием навигационного лазера
С использованием бинокулярного лазерного офтальмоскопа
При навигационной транспупиллярной коагуляции NAVILAS врачу не требуется вручную наводить лазерный луч, так как лазер сам позиционирует его в нужной точке в соответствии с планом лечения, а важные зоны автоматически отслеживаются и защищаются от попадания лазера[6][7].
Коагуляция с использованием бинокулярного лазерного офтальмоскопа применяется для лежачих пациентов и в лечении ретинопатии недоношенных. Хирургия часто проводится под наркозом. Пациент лежит на операционном столе, а врач, с лазерным офтальмоскопом на голове и с помощью специальной бесконтактной линзы проводит коагуляцию[5].
Решётчатая дистрофия сетчатки — левые верхний угол (снимок до лазерной коагуляции)Решётчатая дистрофия сетчатки — левый верхний угол (снимок после выполнения лазерной коагуляции)
Профилактическая лазерная коагуляция сетчатки выполняется при наличии периферических разрывов и дегенераций сетчатки, не имеющих тенденций к самоограничению, сочетающихся с витреоретинальный тракцией, имеющих участок истончение сетчатки.
Абсолютные показания:
Решетчатая дистрофия
Дистрофия по типу «След улитки»
Клапанный разрывы
Отслойка сетчатки на парном глазу
Относительными показаниями являются:
Множественные сливные атрофические очаги по типу «булыжной мостовой» при высокой степени миопии
«Инеевидная» дистрофия и др.
Умеренно выраженная ПВХРД у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом
ПВХРД у беременных для возможности проведения физиологических родов.
Показаниями к лазерной коагуляции по типу решетки в центральной зоне сетчатки являются:
Выполняется только транспупиллярно на щелевой лампе со встроенным лазером, обладающим функцией паттерн-сканирования. Задача паттерн-сканирующей технологии — ускорить проведение коагуляции за счет практически единомоментного нанесения нескольких лазерных импульсов. Для ускоренного нанесения лазерных импульсов используется система на высокоскоростных зеркалах, одно зеркало отвечает за положение лазерного луча по оси X, другое по оси Y. Изначально технология была выпущена на рынок американской компанией OptiMedica.
Среди достоинств паттерн-сканирующих лазерных систем выделяют: скорость, комфорт для пациента, снижение болевых ощущений, более равномерное лазерное воздействие по сравнению с коагуляцией сетчатки единичным пятном. Недостатки технологии паттерн-сканирования: необходимость использования более короткой длительности импульса, которая обладает меньшей доказательной базой, чувствительность к оптическим искажениям и движениям пациента.
При выполнении паттерн-сканирующей лазерной коагуляции хирургу необходимо помнить о том, что использование более короткой длительности импульса, по сравнению с классической лазерной коагуляцией приводит к снижению осевой и латеральной диффузии тепла. Этот эффект, по всей видимости, ответственен за снижение болевых ощущений, так как сниженная осевая диффузия тепла приводит к ограничению нагрева болевых нервных окончаний в сосудистой оболочке глаза. В то же время он приводит к изменениям в эволюции лазерных коагулятов. Согласно исследованиям коагуляты выполненный на экспозиции 20 мс со временем имеет тенденцию к уменьшению, в то время как на экспозиции 100 мс — к расширению. В связи с этим при проведении паттерн-сканирующей коагуляции рекомендовано использование большего диаметра пятна, более плотного нанесения лазерных коагулятов и большее их количество[2].
В основе концепта навигационной коагуляции сетчатки лежит идея предварительного цифрового планирования операции: фотографирование — планирование — выполнение — отчет. На этапе фотографирования хирург делает предварительную фотографию сетчатки пациента, которая служит основой для последующего планирования операции.
Цифровой план навигационной микроимпульсной лазерной коагуляции сетчатки
На этапе планирования врач может импортировать сторонние изображения с других диагностических приборов, что позволяет лучше идентифицировать сосудистые и другие аномалии, требующие коагуляции лазером. Далее врач выделяет зоны запрета, которые отслеживаются лазером как приоритетные, эти зоны блокированы от лазерного воздействия. Последним этапом врач выделает зоны и участки сетчатки, которые необходимо прицельно обработать лазером.
Следующим после планирования идет этап выполнения операции. Во время него система автоматически позиционирует лазерный луч по тем зонам, которые выделены в плане и избегает зон, блокированных от лазерного воздействия. Врач управляет фокусировкой лазера, мощностью излучения, длительностью импульса и режимом модуляции излучения (микроимпульсное или непрерывное). Выполнение каждого лазерного импульса происходит по нажатию врачом педали, после чего система автоматически переходит к следующему участку. По окончании операции делается фотография результата для послеоперационного контроля[8].
Бесконтактная лазерная коагуляция сетчатки
Технология навигационной лазеркоагуляции позволила дополнительно ускорить выполнение операции[9], повысить точность нанесения импульсов[6][7], повысить эффективность и безопасность выполняемого лазерного лечения[10][11][12][13], уменьшить количество необходимых сеансов лазерного лечения[14], облегчить выполнения процедуры для пациента, за счет снижения болевых ощущений[15][16]. При этом навигационная технология Navilas, в отличие от паттерн-сканирующих систем, имеет возможность использования любой длительности импульса, что позволяет использовать наиболее клинически обоснованные протоколы лечения[17].
