Прободная язва

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск

Прободна́я я́зва (перфоративная) — это возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость.

Всего в России язвенной болезнью страдает около 3 000 000 человек. Частота прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 10-15 %, при этом у 0,6-5,5 % больных происходят повторные перфорации. На 100 000 человек населения выполняется ежегодно 7,5-13,0 операций, летальность при которых находится в пределах от 5 до 17,9 %.[1]

Классификация[править | править исходный текст]

По клиническому течению[править | править исходный текст]

  • Типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
  • Атипичная форма — дефект прикрыт сальником или соседним органом.

По патолого-анатомическим признакам[править | править исходный текст]

  • Прободение острых язв. Острая язва может возникать как осложнение других заболеваний, например, инфаркт миокарда, инсульт, при обширных ожогах, приеме некоторых лекарственных средств

По локализации прободной язвы[править | править исходный текст]

Клиническая картина[править | править исходный текст]

При типичной форме прободной язвы в клинической картине можно выделить три периода:

Вспомогательные методы исследования[править | править исходный текст]

  • Рентгенологическое исследование (примерно в 60 —70 % случаев можно выявить пневмоперитонеум — воздух в брюшной полости. Чаще под правым куполом диафрагмы).
  • Симптомы; Енгізген Муслиманов Дархан Аскатулы 6курс интерн хирург
  • Симптом

Берштейна. Синоним: «генитальный симптом». Берштейна  с. – возможный  признак  перфоративной  язвы  желудка  или двенадцатиперстной  кишки: подтягивание  яичек  к  наружным  отверстиям  паховых  каналов, половой  член  поворачивается  головкой  кверху, параллельно  передней  брюшной  стенке, в результате рефлекторного сокращения поверхностной фасции живота и мышцы, поднимающей яичко.

Симптом Гефтера—Щипицына.  – шум плеска при прободной гастродуоденальной язве.

Симптом Грекова. – ранний признак прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: замедление пульса сразу же после прободения.

Симптом Дзбановского — Чугуева – определяют визуально в первые часы после перфорации язвы  желудка  или  двенадцатиперстной  кишки: поперечные  втянутые  бороздки  на  передней брюшной стенке, соответствующие перемычкам прямых мышц живота.

Симптом Левашева. – после  перфорации  язвы (при  брюшном  тифе) аускультативно  в  правой боковой  области  выслушивают  шум, с  которым  содержимое  кишки  выходит  в  брюшную полость.

Симптом Ратнера — Виккера   – характерен  для  прикрытой  перфорации  желудка  или двенадцатиперстной  кишки: длительное  стойкое напряжение  мышц  в  правом  верхнем квадранте передней брюшной стенки при общем хорошем состоянии больного.

Симптом Спижарного  – признак  прободения  при  гастродуоденальных  язвах: исчезновение печеночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью.

Симптом Шефтера – признак прободения гастродуоденальных язв: шум плеска при перкуссии в области мечевидного отростка.

Симптом Юдина. – рентгенологический  признак  прободения  гастродуоденальных  язв: деформация дугообразного контура желудка при обследовании больного в положении лежа на правом боку.

Симптом Юдина — Якушева – признак  прободения  гастродуоденальных  язв: при  пальпации передней  брюшной  стенки  в  эпигастральной  области  можно  ощутить  толчок  газов, проникающих через прободное отверстие.

Симптом. Бреннера  – признак  перфорации  желудка: при  аускультации  сидящего  больного выслушивается металлический шум трения над XII ребром слева (в связи с выходом воздуха из желудка в поддиафрагмальное пространство) .

Симптом  Синоним: извращенный торакоабдоминальный ритм. Бейли  с. – наблюдается  при  прободной  язве  желудка, когда  имеется  напряжение брюшного пресса: при вдохе втягивается брюшная стенка одновременно с подъемом грудной клетки.

Симптом  Брауна с. – возможный признак кишечной перфорации у больных брюшным тифом: если при  аускультации  брюшной  области  надавить фонендоскопом  на  илеоцекальную  область, прослушивается крепитация.

Симптом  Бруннера с. – признак прободения гастродуоденальных язв: шум трения в подреберной области. «Диафрагмальное  трение» между  диафрагмой  и  желудком. Возникает  в  результате действия желудочного содержимого на брюшину.

Симптом Кларка   – признак  перфорации  желудка  или  двенадцатиперстной  кишки, а  также выраженного метеоризма: при перкуссии исчезновение печеночной тупости.

Симптом  Кушинга  с. – является  продромальным признаком  перфорации  и  развития перитонита при брюшном тифе: стойкая боль в животе, метеоризм, профузный понос, кишечные кровотечения.

Симптом  Дьелафуа  с. – характерно  для  перфоративных  гастродуоденальных  язв: острая «кинжальная» боль в животе.

Симптом  Де  Куервена  с. – признак  перфорации  желудка  или  двенадцатиперстной  кишки: появление тупого перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота, чаще справа в связи с затеканием желудочного содержимого и перитонеальной экссудации. Симптом Eleker – Brunner, френикус-симптом. 

Элекера – Бруннера с. – признак перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки: боли  иррадиируют  вверх  в  область  надплечья, ключицы, лопатки  в  связи  с  раздражением нервных окончаний диафрагмального нерва.

Симптом  Синоним: симптом Клейбрука (Claybrook). Федеричи  с. – определяют  при  перфорации  тонкой  или  толстой  кишки: тоны  сердца, слышимые при аускультации брюшной полости.

Симптом  Гюстена с. – при прободных гастродуоденальных язвах: выслушивание тонов сердца до уровня  пупка. Феномен  обусловлен резонирующими  свойствами  свободного  воздуха, усиливающего звукопроводность.

Симптом триада Гюстена  – распространение  сердечных  тонов  через  растянутую  газами  брюшную полость  до  уровня  пупка. Перитонеальное трение, напоминающее  шум  трения  плевры, в подреберной  или  надчревной  области. Металлический  звон  или  серебристый  шум, появляющийся  при  вдохе  и  связанный  с  наличием  свободного  газа, выходящего  из  желудка через перфорационное отверстие.

Симптом  Жобера  – признак  перфорации  желудка  или  двенадцатиперстной  кишки: в  области печени определяется  участок ограниченного тимпанита или полное исчезновение печеночной тупости (особенно четко симптом определяется во время наркоза – Кокорина Л.М.).

Симптом  Куленкампфа с. – признак  прободения  при  гастродуоденальных  язвах: при  пальцевом ректальном  исследовании  определяется болезненность  дугласова  пространства, вызванная скоплением перитонеального экссудата и желудочного содержимого.

Симптом  Подлаха  – симптом  атипичной  перфорации: подкожная  эмфизема  в  левой подключичной области при прободении язвы кардиального отдела желудка.

Симптом  Вигиацо  – при  локализации  прободной  язвы  на  задней  стенке  двенадцатиперстной кишки подкожная эмфизема может занимать область пупка вследствие распространения газа по круглой связке печени.

Симптом  Винивартера  – указывает  на  прободение  ее  внебрюшинного  отдела двенадцатиперстной  кишки: желтое  пятно  на  задней пристеночной  брюшине  у двенадцатиперстной кишки. Определяют во время операции.

  • Общий анализ крови (позволяет выявить увеличение количества лейкоцитов).

Дифференциальный диагноз[править | править исходный текст]

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

Лечение[править | править исходный текст]

Ушивание перфоративного отверстия[править | править исходный текст]

Показанием к простому ушиванию является:

  • Наличие распространенного перитонита
  • Высокий операционный риск (Пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии)
  • Молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза

После операции больным показано лечение противоязвенными препаратами.

Иссечение язвы[править | править исходный текст]

Показано при больших язвах, рубцовой деформации стенки желудка в ее области, при подозрении на рак желудка.

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией[править | править исходный текст]

Является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики[править | править исходный текст]

Показанием к выполнению данного объёма операции являются:

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией[править | править исходный текст]

Показанием к выполнению данной операции является:

  • Сочетанная форма язвенной болезни
  • Повторное прободение язвы
  • Язва желудка

Литература[править | править исходный текст]

  • Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей) / Под редакцией А.А. Гринберга. — М.: Триада-Х, 2000. — 496 с. — ISBN 5-8249-0030-2
  • Хирургические болезни / Под редакцией М.И. Кузина. — 3-е изд. — М.: Медицина, 2005. — 784 с. — ISBN 5-225-00920-4

Примечания[править | править исходный текст]

  1. 1 2 Вавринчук С.А., Косенко П.М., Чернышов Д.С. Современные аспекты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. — Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2013. — С. 241. — ISBN 978-5-98247-050-8

См. также[править | править исходный текст]