Хирургический шов
Хирургический шов (также известный как стежок) — наиболее распространенный способ соединения биологических тканей и сближения краев раны после травмы или операции.[1] Применение обычно предполагает использование иглы с прикрепленной нитью (шовного материала). Существует множество типов швов, которые различаются формой и размером иглы, а также материалом и характеристиками нити. Выбор хирургического шва определяется параметрами и расположением раны или конкретных тканей тела, подлежащих сближению.[2]
При выборе иглы, нити и типа наложения швов для конкретного пациента, медицинский работник должен учитывать прочность на разрыв конкретной шовной нити, необходимую для эффективного удержания тканей вместе, в зависимости от механических и срезающих сил, действующих на рану, как и предполагаемую толщину соединяемой ткани. Необходимо также учитывать эластичность и адаптивность нити к различным тканям, как и "память" материала нити. Различные характеристики шовного материала приводят к разной степени реакции тканей, и хирург должен выбрать шовный материал, который сводит к минимуму реакцию тканей, сохраняя при этом соответствующую прочность на растяжение.[3]
Иглы
[править | править код]
Исторически хирурги использовали многоразовые иглы с отверстиями (так называемыми «ушками»), которые поставлялись отдельно от шовной нити. Такую нить необходимо продеть на месте, как это делается при шитье или вышивании. Преимущество этого подхода в том, что возможна любая комбинация ниток и игл, подходящая для конкретной работы.
Обжимные или атравматические иглы с нитями состоят из предварительно упакованной иглы без ушка, прикрепленной к шовной нити определенной длины. Производитель шовного материала прижимает шовную нить к атравматичной игле без ушка при изготовлении. Главное преимущество этого метода заключается в том, что врачу или медсестре не нужно тратить время на вдевание нити в иглу, что может быть затруднительно для очень тонких игл и нитей. Кроме того, шовный конец обжатой иглы уже, чем корпус иглы, что исключает сопротивление в месте прикрепления нити. В иглах с ушком нить выступает из тела иглы с обеих сторон и в лучшем случае вызывает сопротивление. Таким образом, при прохождении через рыхлые ткани, комбинация иглы с отверстием и шовного материала может травмировать ткани сильнее, чем обжатая игла, отсюда и обозначение последней как «атравматической».
Существует несколько форм хирургических игл. К ним относятся:
- Прямые;
- с изгибом в 1/4 круга;
- с изгибом в 3/8 круга;
- с изгибом в 1/2 круга. Подтипы этой формы иглы включают (от большего к меньшему размеру) CT, CT-1, CT-2 и CT-3;[4]
- с изгибом в 5/8 круга;
- составная кривая;
- полуизогнутые (также известные как лыжи);
- полуизогнутые на обоих концах с прямым сегментом (также известный как каноэ).
Конструкция иглы "лыжи" и "каноэ" позволяет изогнутым иглам быть достаточно прямыми для использования в лапароскопической хирургии, когда инструменты вводятся в брюшную полость через узкие канюли.
Иглы также можно классифицировать по геометрии их острия.
Шовный материал
[править | править код]Шовный материал классифицируется по структуре и свойствам.[3]
Структура шовного материала:
- Мононить или одноволоконная (монофиламентная) — нить, состоящая из единого цельного волокна. Она имеет гладкую ровную поверхность.
- Полинить или многоволоконная (полифиламентная), которая бывает кручёной или плетёной.
Свойства шовного материала
- рассасывающийся;
- условно рассасывающийся;
- нерассасывающийся.
Техники
[править | править код]
Существует множество различных техник наложения хирургических швов. Наиболее распространенным является простой прерывистый шов (стежок)[5], который действительно является самым простым в исполнении и называется «прерывистым», поскольку шовная нить разрезается между каждым отдельным стежком.
Вертикальный и горизонтальный матрацные швы также являются прерывистыми, но они более сложны и предназначены для выворачивания кожи и распределения натяжения.
"Бегущий" или непрерывный шов выполняется быстрее, но несет риск разрыва, если шов разрезан только в одном месте; непрерывный закрепочный шов в некотором смысле является более безопасной версией.
Грудной дренажный шов и угловой шов являются вариациями горизонтального матрацного шва.
Другие швы или методы наложения швов включают:
- Кисетный шов — непрерывный круговой переворачивающий шов, предназначенный для обеспечения сближения краев хирургической или травматической раны.[6]
- Шов «восьмерка»
- Подкожный шов. Является непрерывным швом, при котором игла входит и выходит из эпидермиса вдоль плоскости кожи. Этот стежок предназначен для сближения поверхностных краев кожи и обеспечивает наилучший косметический результат. Поверхностные зияющие раны можно эффективно уменьшить, используя непрерывные подкожные швы.[7] Остается неясным, могут ли подкожные швы снизить частоту инфекций в области хирургического вмешательства по сравнению с другими методами наложения швов.[8]
Наложение
[править | править код]Швы накладываются путем установки иглы с прикрепленным шовным материалом в иглодержатель. Острие иглы вдавливается в плоть, продвигается по траектории изгиба иглы до тех пор, пока не выйдет наружу, и вытягивается. Затем тянущаяся нить завязывается узлом, обычно квадратным или хирургическим. В идеале, швы сближают края раны,[9] не вызывая вмятин или побледнения кожи для избежания нарушения/затруднения кровоснабжение и, как следствие, увеличение рисков инфицирования и образование рубцов.[10] В идеальном исполнении, зашитая кожа слегка выворачивается наружу от раны (выворот), а глубина и ширина зашитой плоти примерно равны.[10] Наложение варьируется в зависимости от местоположения.
Интервал и расстояние между стежками
[править | править код]Кожа и другие мягкие ткани могут значительно растягиваться под нагрузкой. Чтобы выдержать такое растяжение, непрерывные стежки должны иметь достаточный провис.
Правило Дженкина было первым результатом исследования в этой области, показавшим, что типичное для того времени соотношение длины шва (ДШ) к длине раны (ДР) — 2:1 — увеличивало риск разрыва раны. Результаты исследования предлагали использование соотношение ДШ:ДР, равное 4: 1 или более при ранениях живота.[11] Более позднее исследование показало, что оптимальное соотношение при закрытии брюшной полости составляет 6:1.
Слои
[править | править код]В отличие от однослойного наложения швов, двухслойное обычно предполагает наложение швов на более глубоком уровне ткани с последующим наложением еще одного слоя на более поверхностном уровне. Например, кесарево сечение может быть выполнено с однослойным или двухслойным ушиванием разреза матки.[12]
Удаление
[править | править код]Хотя некоторые швы предназначены для постоянного использования, а другие, в особых случаях, могут оставаться на месте в течение длительного периода, как правило, швы представляют собой изделие кратковременного действия, способствующие заживлению травмы или раны.
Различные части тела заживают с разной скоростью. Общее время снятия швов может быть разным:[13] [источник не указан 287 дней]
- на лице — 3–5 дней;
- на голове — 7–10 дней;
- на конечности — 10–14 дней;
- у суставов — 14 дней;
- на туловище — 7–10 дней.
Швы обычно снимают с помощью щипцов, удерживающих шовную нить в устойчивом положении, и заостренных лезвий скальпеля или ножниц для разрезания. По практическим соображениям два инструмента (щипцы и ножницы) поставляются в стерильном наборе. В некоторых странах (например, в США) эти наборы продаются в стерильных одноразовых лотках из-за высокой стоимости очистки и повторной стерилизации.
Расширения
[править | править код]Заложенный шовный материал — это шовный материал, который поддерживается тампоном, то есть небольшой плоской неабсорбирующей подушечкой, обычно состоящей из политетрафторэтилена, используемой в качестве контрфорса под швами, когда существует вероятность прорыва швов через ткань.
Тканевые клеи
[править | править код]Цианоакрилатные клеи для местного применения (близкие к суперклею) используются в сочетании с шовными материалами или в качестве альтернативы им при закрытии ран. Клей остается жидким до тех пор, пока не подвергнется воздействию воды или водосодержащих веществ/тканей, после чего он отверждается (полимеризуется) и образует связь с подлежащей поверхностью. Было показано, что тканевый клей действует как барьер для проникновения микробов, пока клейкая пленка остается неповрежденной. Ограничением использования тканевых клеев являются противопоказания к использованию вблизи глаз и необходимость наличия знаний и опыта по правильному применению. Тканевые клеи также не подходят для мокнущих или потенциально загрязненных ран.
Является менее эффективным при использовании в области хирургических разрезов — раны часто разрываются.[14]
Цианоакрилат — это общее название быстродействующих клеев на основе цианакрилата, таких как метил-2-цианоакрилат, этил-2-цианакрилат (обычно продаваемый под торговыми названиями, такими как Суперклей) и н-бутилцианоакрилат. Кожные клеи, такие как Indermil и Histoacryl, были первыми тканевыми клеями медицинского назначения, которые состояли из н-бутилцианакрилата. Данные клеи хорошо работали, но требовали хранения в холодильнике. Они были экзотермическими, поэтому обжигали пациента, а соединение было хрупким. В настоящее время предпочтительным клеем медицинского назначения является полимер с более длинной цепью — 2-октилцианакрилат. Он доступен под различными торговыми названиями, такими как LiquiBand, SurgiSeal, FloraSeal и Dermabond. Их преимущества заключаются в большей гибкости, более прочном соединении и простоте использования. Типы более длинных боковых цепей, например октильные и бутильные формы, также снижают реакцию тканей на контакт с клеем.
Ссылки
[править | править код]- ↑ www.brevis-site.ru, Интернет-маркетинговое агентство BREVIS | Кожные швы: техника наложения, применяемые шовные материалы. - компания Волоть. www.volot.ru. Дата обращения: 5 февраля 2024. Архивировано 5 февраля 2024 года.
- ↑ Miriam Byrne, Al Aly. The Surgical Suture // Aesthetic Surgery Journal. — 2019-03-14. — Т. 39, вып. Suppl_2. — С. S67–S72. — ISSN 1527-330X. — doi:10.1093/asj/sjz036. Архивировано 5 февраля 2024 года.
- ↑ 1 2 Jeffrey M. Sutton. The Mont Reid surgical handbook (англ.). — Philadelphia, 2018. — P. 81–90. — ISBN 978-0-323-53174-0.
- ↑ Surgical Needle Guide (англ.). Novartis Animal Health US, Inc.. Novartis Animal Health US, Inc. (2005). Архивировано 6 ноября 2014 года.
- ↑ Lammers, Richard L; Trott, Alexander T. Clinical Procedures in Emergency Medicine (4th ed.) (англ.). — Philadelphia: Saunders, 2004. — P. 671. — ISBN 978-0-7216-9760-4..
- ↑ Miller-Keane Encyclopedia & Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health (англ.) // Wikipedia. — 2022-01-10.
- ↑ Kurinchi Selvan Gurusamy, Clare D Toon, Victoria B Allen, Brian R Davidson. Continuous versus interrupted skin sutures for non‐obstetric surgery // The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2014-02-14. — Т. 2014, вып. 2. — С. CD010365. — ISSN 1469-493X. — doi:10.1002/14651858.CD010365.pub2.
- ↑ Saori Goto, Takashi Sakamoto, Riki Ganeko, Koya Hida, Toshi A Furukawa, Yoshiharu Sakai. Subcuticular sutures for skin closure in non‐obstetric surgery // The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2020-04-09. — Т. 2020, вып. 4. — С. CD012124. — ISSN 1469-493X. — doi:10.1002/14651858.CD012124.pub2.
- ↑ B. Osterberg, B. Blomstedt. Effect of suture materials on bacterial survival in infected wounds. An experimental study // Acta Chirurgica Scandinavica. — 1979. — Т. 145, вып. 7. — С. 431–434. — ISSN 0001-5482. Архивировано 5 февраля 2024 года.
- ↑ 1 2 S. D. Macht, T. J. Krizek. Sutures and suturing--current concepts // Journal of Oral Surgery (American Dental Association: 1965). — 1978-09. — Т. 36, вып. 9. — С. 710–712. — ISSN 0022-3255. Архивировано 5 февраля 2024 года.
- ↑ Kirk, RM (. Basic Surgical Techniques. (англ.). — Edinburgh: Churchill Livingstone., 1978.
- ↑ M. Stark, Y. Chavkin, C. Kupfersztain, P. Guedj, A. R. Finkel. Evaluation of combinations of procedures in cesarean section // International Journal of Gynaecology and Obstetrics: The Official Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. — 1995-03. — Т. 48, вып. 3. — С. 273–276. — ISSN 0020-7292. — doi:10.1016/0020-7292(94)02306-j. Архивировано 5 февраля 2024 года.
- ↑ Bedah Minor (англ.). Архивировано 24 августа 2013 года.
- ↑ Jo C. Dumville, Paul Coulthard, Helen V. Worthington, Philip Riley, Neil Patel, James Darcey, Marco Esposito, Maarten van der Elst, Oscar J. F. van Waes. Tissue adhesives for closure of surgical incisions // The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2014-11-28. — Т. 2014, вып. 11. — С. CD004287. — ISSN 1469-493X. — doi:10.1002/14651858.CD004287.pub4. Архивировано 5 февраля 2024 года.