Электросудорожная терапия: различия между версиями

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
[отпатрулированная версия][отпатрулированная версия]
Содержимое удалено Содержимое добавлено
Нет описания правки
Строка 3: Строка 3:


Электросудорожная терапия может применяться различными способами, при этом могут варьироваться три основных параметра ЭСТ: способ наложения электродов на голову пациента, частота проведения сеансов (в некоторых странах, в частности в Великобритании, ЭСТ проводят обычно дважды в неделю, в других - дважды или трижды в неделю в зависимости от тяжести и остроты состояния и других причин), форма и параметры электрического сигнала. Может изменяться также выбор анестетика для общей анестезии, выбор миорелаксантов и премедикации. Изменения этих параметров ЭСТ, как показывают исследования, могут иметь значительные различия как в частоте и выраженности нежелательных побочных эффектов, так и в эффективности. После окончания курса ЭСТ больной обычно должен продолжать получать лекарства. Некоторым больным после окончания основного курса ЭСТ может быть рекомендована поддерживающая ЭСТ. В Великобритании и Ирландии психотропную терапию на время курса ЭСТ, как правило, не отменяют (т.е. больной продолжает её получать в период ЭСТ). В некоторых других странах принято отменять психотропные препараты на время курса ЭСТ. <ref name="The Royal College">{{cite web |url=http://www.rcpsych.ac.uk/files/pdfversion/cr128.pdf |title=The ECT Handbook Second Edition: The Third Report of the Royal College of Psychiatrists' Special Committee on ECT |format=PDF |work= |year=2005 |publisher=[[Royal College of Psychiatrists]] |author=Scott AIF (ed) ''et al.'' |accessdate=2008-07-26}}</ref> Получение информированного согласия пациента и/или его ближайших родственников либо опекунов, попечителей, законных представителей является стандартной практикой при проведении современной электросудорожной терапии. <ref>{{cite web|author=Carla Curran |url=http://www.ncsl.org/programs/health/shn/2007/sn499c.htm |title=Shock Therapy Makes a Comeback: States Respond |publisher=Ncsl.org |date=2007-09-17 |accessdate=2009-10-17}}</ref> Применение ЭСТ на недобровольной основе (без получения добровольного информированного согласия больного и/или его ближайших родственников либо опекунов, попечителей, законных представителей) является большой редкостью в США и странах Западной Европы. Обычно ЭСТ на недобровольной основе в США применяется лишь в экстремальных, крайне тяжёлых, ургентных (требующих немедленной врачебной помощи) ситуациях, и только когда все остальные методы терапевтического воздействия оказались исчерпаны либо неэффективны, а использование ЭСТ потенциально способно спасти больному жизнь. <ref name="surgeon">[http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/chapter4/sec3_1.html Mental Health: A Report of the Surgeon General&nbsp;– Chapter 4]. Retrieved 2007-12-29.</ref> Аналогично, общенациональные исследования по поводу частоты использования ЭСТ в Шотландии и Ирландии показали, что подавляющее большинство пациентов, получавших ЭСТ, подписывали добровольное информированное согласие. <ref name="SEAN"> {{cite web|url=http://www.sean.org.uk/SEANReport2009.pdf |title=The Scottish ECT Accreditation Network (SEÁN) Annual Report 2009|format=PDF |work= |year=2009 |publisher=Scottish ECT Accreditation Network| author= Fergusson G (ed) "et al." |accessdate=2010-05-24}}</ref>
Электросудорожная терапия может применяться различными способами, при этом могут варьироваться три основных параметра ЭСТ: способ наложения электродов на голову пациента, частота проведения сеансов (в некоторых странах, в частности в Великобритании, ЭСТ проводят обычно дважды в неделю, в других - дважды или трижды в неделю в зависимости от тяжести и остроты состояния и других причин), форма и параметры электрического сигнала. Может изменяться также выбор анестетика для общей анестезии, выбор миорелаксантов и премедикации. Изменения этих параметров ЭСТ, как показывают исследования, могут иметь значительные различия как в частоте и выраженности нежелательных побочных эффектов, так и в эффективности. После окончания курса ЭСТ больной обычно должен продолжать получать лекарства. Некоторым больным после окончания основного курса ЭСТ может быть рекомендована поддерживающая ЭСТ. В Великобритании и Ирландии психотропную терапию на время курса ЭСТ, как правило, не отменяют (т.е. больной продолжает её получать в период ЭСТ). В некоторых других странах принято отменять психотропные препараты на время курса ЭСТ. <ref name="The Royal College">{{cite web |url=http://www.rcpsych.ac.uk/files/pdfversion/cr128.pdf |title=The ECT Handbook Second Edition: The Third Report of the Royal College of Psychiatrists' Special Committee on ECT |format=PDF |work= |year=2005 |publisher=[[Royal College of Psychiatrists]] |author=Scott AIF (ed) ''et al.'' |accessdate=2008-07-26}}</ref> Получение информированного согласия пациента и/или его ближайших родственников либо опекунов, попечителей, законных представителей является стандартной практикой при проведении современной электросудорожной терапии. <ref>{{cite web|author=Carla Curran |url=http://www.ncsl.org/programs/health/shn/2007/sn499c.htm |title=Shock Therapy Makes a Comeback: States Respond |publisher=Ncsl.org |date=2007-09-17 |accessdate=2009-10-17}}</ref> Применение ЭСТ на недобровольной основе (без получения добровольного информированного согласия больного и/или его ближайших родственников либо опекунов, попечителей, законных представителей) является большой редкостью в США и странах Западной Европы. Обычно ЭСТ на недобровольной основе в США применяется лишь в экстремальных, крайне тяжёлых, ургентных (требующих немедленной врачебной помощи) ситуациях, и только когда все остальные методы терапевтического воздействия оказались исчерпаны либо неэффективны, а использование ЭСТ потенциально способно спасти больному жизнь. <ref name="surgeon">[http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/chapter4/sec3_1.html Mental Health: A Report of the Surgeon General&nbsp;– Chapter 4]. Retrieved 2007-12-29.</ref> Аналогично, общенациональные исследования по поводу частоты использования ЭСТ в Шотландии и Ирландии показали, что подавляющее большинство пациентов, получавших ЭСТ, подписывали добровольное информированное согласие. <ref name="SEAN"> {{cite web|url=http://www.sean.org.uk/SEANReport2009.pdf |title=The Scottish ECT Accreditation Network (SEÁN) Annual Report 2009|format=PDF |work= |year=2009 |publisher=Scottish ECT Accreditation Network| author= Fergusson G (ed) "et al." |accessdate=2010-05-24}}</ref>

== Показания ==

Между специалистами существуют разногласия по вопросу о том, может ли ЭСТ считаться приемлемым методом терапии первой линии, или же она должна резервироваться лишь для тех пациентов, которые не получают облегчения либо получают недостаточное облегчение от других методов лечения, таких, как психотропные лекарства и психотерапия. <ref name=APA2001guideline>Task Force on Electroconvulsive Therapy. The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training, and privileging. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2001.</ref>

<!---
The [[American Psychiatric Association]] (APA) 2001 guidelines give the primary indications for ECT among patients with depression as a lack of response to, or intolerance of, [[antidepressant]] medications; a good response to previous ECT; and the need for a rapid and definitive response (e.g. because of [[psychosis]] or a risk of [[suicide]]). The decision to use ECT depends on several factors, including the severity and chronicity of the depression, the likelihood that alternative treatments would be effective, the patient's preference and capacity to consent, and a weighing of the risks and benefits.<ref>Lisanby, S.H. (2007) [http://content.nejm.org/cgi/content/short/357/19/1939 Electroconvulsive Therapy for Depression] Volume 357, No. 19, pp. 1939–1945</ref>

Some guidelines recommend [[cognitive behavioral therapy]] or other [[psychotherapy]] before ECT is used. However, treatment resistance is widely defined as lack of therapeutic response to two antidepressants at adequate doses for an adequate duration and with good compliance. The APA states that at times patients will prefer to receive ECT over alternative treatments, but commonly the opposite will be the case.

The APA ECT guidelines state that severe [[major depression]] with psychotic features, manic delirium, or [[catatonia]] are conditions where there is a clear consensus favoring early ECT. The [[UK]]'s [[National Institute for Health and Clinical Excellence]] (NICE) guidelines recommend ECT for patients with severe depression, [[catatonia]], or prolonged or severe [[mania]].<ref name=NICE2003>{{cite web |url=http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/59ectfullguidance.pdf |title=Guidance on the use of electroconvulsive therapy |format=PDF |publisher=[[National Institute for Clinical Excellence]] |date=2005-11-01 |work= |accessdate=2008-07-26}}</ref> Indeed, the updated (2009) NICE guidelines for depression also provide for the use of maintenance ECT (where ECT is given at longer intervals to prevent relapse), although the guidance stresses the need for further study.<ref name=NICE2009>{{cite web |url=http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12329/45896/45896.pdf |title=Depression in adults (update) |format=PDF |publisher=[[National Institute for Clinical Excellence]] |date=2009-10-01 |work= |accessdate=2010-05-24}}</ref> The 2001 APA guidelines also support the use of ECT for relapse prevention.

The 2001 APA ECT guidelines say that ECT is rarely used as a first-line treatment for [[schizophrenia]] but is considered after unsuccessful treatment with antipsychotic medication, and may also be considered in the treatment of patients with [[schizoaffective]] or [[schizophreniform]] disorder. The 2003 NICE ECT guidelines do not recommend ECT for schizophrenia, and this has been supported by [[meta-analytic]] evidence showing no or little benefit versus [[placebo]], or in combination with [[antipsychotic]] drugs, including [[Clozapine]].<ref>{{cite journal |author=Tharyan, P. Adams, C.E. |title=Electroconvulsive therapy for schizophrenia. |journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews | issue=2 |year=2005 |pmid=15846598 |doi=10.1002/14651858.CD000076.pub2. |pages=CD000076 |doi_brokendate=2010-06-13}}</ref>

The NICE 2003 guidelines state that doctors should be particularly cautious when considering ECT treatment for women who are [[pregnant]] and for older or younger people, because they may be at higher risk of complications with ECT. The 2001 APA ECT guidelines say that ECT may be safer than alternative treatments in the infirm elderly and during pregnancy, and the 2000 APA depression guidelines stated that the literature supports the safety for mother and [[fetus]], as well as the efficacy during pregnancy.
--->


== Обзор метода ==
== Обзор метода ==

Версия от 21:26, 6 июля 2010

Электросудорожная терапия (ЭСТ), также называемая электроконвульсивной терапией (ЭКТ), ранее известная как электрошок (ЭШ) или электрошоковая терапия (ЭШТ), является в настоящее время строго научно обоснованным, хотя и вызывающим до сих пор острые споры и противоречия как в обществе, так и среди специалистов, методом психиатрического и неврологического лечения, при котором эпилептиформный большой судорожный припадок вызывается пропусканием электрического тока через головной мозг находящегося под общей анестезией пациента, с целью достижения лечебного эффекта. На сегодняшний день ЭСТ чаще всего используется для лечения тяжёлых депрессий, при которых оказались неэффективны другие методы лечения, при кататонии, и иногда (реже) используется при лечении маниакальных состояний (чаще всего в рамках биполярного аффективного расстройства) и других состояний. [1] Электросудорожная терапия была впервые введена в практику в 1930-х годах, [2] и получила широкое распространение как метод лечения психических заболеваний в 1940-е и 1950-е годы. В начале XXI века, по оценкам специалистов, приблизительно 1 млн. больных в год получают ЭСТ по поводу различных заболеваний, [3] обычно в виде короткого курса из 6-12 (реже до 20-25) сеансов, проводимых 2 или 3 раза в неделю.

Электросудорожная терапия может применяться различными способами, при этом могут варьироваться три основных параметра ЭСТ: способ наложения электродов на голову пациента, частота проведения сеансов (в некоторых странах, в частности в Великобритании, ЭСТ проводят обычно дважды в неделю, в других - дважды или трижды в неделю в зависимости от тяжести и остроты состояния и других причин), форма и параметры электрического сигнала. Может изменяться также выбор анестетика для общей анестезии, выбор миорелаксантов и премедикации. Изменения этих параметров ЭСТ, как показывают исследования, могут иметь значительные различия как в частоте и выраженности нежелательных побочных эффектов, так и в эффективности. После окончания курса ЭСТ больной обычно должен продолжать получать лекарства. Некоторым больным после окончания основного курса ЭСТ может быть рекомендована поддерживающая ЭСТ. В Великобритании и Ирландии психотропную терапию на время курса ЭСТ, как правило, не отменяют (т.е. больной продолжает её получать в период ЭСТ). В некоторых других странах принято отменять психотропные препараты на время курса ЭСТ. [1] Получение информированного согласия пациента и/или его ближайших родственников либо опекунов, попечителей, законных представителей является стандартной практикой при проведении современной электросудорожной терапии. [4] Применение ЭСТ на недобровольной основе (без получения добровольного информированного согласия больного и/или его ближайших родственников либо опекунов, попечителей, законных представителей) является большой редкостью в США и странах Западной Европы. Обычно ЭСТ на недобровольной основе в США применяется лишь в экстремальных, крайне тяжёлых, ургентных (требующих немедленной врачебной помощи) ситуациях, и только когда все остальные методы терапевтического воздействия оказались исчерпаны либо неэффективны, а использование ЭСТ потенциально способно спасти больному жизнь. [5] Аналогично, общенациональные исследования по поводу частоты использования ЭСТ в Шотландии и Ирландии показали, что подавляющее большинство пациентов, получавших ЭСТ, подписывали добровольное информированное согласие. [6]

Показания

Между специалистами существуют разногласия по вопросу о том, может ли ЭСТ считаться приемлемым методом терапии первой линии, или же она должна резервироваться лишь для тех пациентов, которые не получают облегчения либо получают недостаточное облегчение от других методов лечения, таких, как психотропные лекарства и психотерапия. [7]


Обзор метода

Электросудорожная терапия (ЭСТ) была изобретена в 1938 г. итальянским профессором, психиатром-неврологом Уго Черлетти (Ugo Cerletti) и его ассистентом Лючио Бини (Lucio Bini), в развитие работ Ласло Медуна (Laszlo, или, в другой транскрипции, Ladislaus von Meduna) о вызывании лечебных припадков с помощью лекарственных веществ. Метод изначально был предназначен для лечения психических заболеваний. Суть метода заключалась в вызывании искусственного эпилептического припадка путем воздействии электрического тока на головной мозг.

За более чем 70 лет своего применения ЭСТ утратила психиатрическую «монополию»: была выявлена эффективность ЭСТ при ряде неврологических и наркологических заболеваний.

ЭСТ имеет драматическую историю. Во многих странах она враждебно воспринималась общественным мнением, испытывала разнообразные законодательные ограничения в своем применении. Тем не менее, несомненная высокая эффективность метода позволила ему в большинстве стран занять твердую позицию в лечебном арсенале психиатров и неврологов. На сегодня эффективность ЭСТ доказана самыми строгими исследованиями, отвечающими принципам доказательной медицины.

В истории медицины СССР был период (50-70-е годы), когда ЭСТ, не будучи официально запрещенной к применению, «не одобрялась» как лечебный метод. К концу 70-х гг. это предвзятое отношение было в целом преодолено.

В оригинальном варианте, предложенном авторами в 1938 году, ЭСТ оказалась сопряженной с малоприемлемыми осложнениями, из которых основными являлись травматизм во время припадка и нарушения памяти. За годы развития методика проведения ЭСТ претерпела существенные изменения, позволившие в значительной мере избавиться от изначальных недостатков.

На сегодняшний день общепринятым стандартом безопасности при проведении ЭСТ (в некоторых психиатрических учреждениях на территории Российской Федерации, впрочем, наблюдаются отступления от этого стандарта) является кратковременный внутривенный наркоз, искусственная миоплегия с помощью миорелаксантов короткого действия и кратковременная искусственная вентиляция легких на время действия релаксантов. На этом фоне производится лечебное электровоздействие на мозг, вызывающее припадок. Такое ведение лечебного сеанса полностью устранило мышечный компонент искусственного эпилептического припадка и связанные с ним травмирующие моменты, не снижая лечебного эффекта. Поэтому сегодняшнюю ЭСТ можно считать «судорожным» методом лечения только с большой долей условности, поскольку судорог как таковых не развивается, и происходит только ряд функциональных изменений в ЦНС, свойственных пароксизмальной активности мозга. Совершенно атравматичное проведение сеансов позволяет проводить лечение даже у пациентов с сопутствующей тяжелой патологией костно-мышечной системы и внутренних органов.

Значительно усовершенствованы были аппараты ЭСТ (конвульсаторы). Решающим оказалось изменение формы и характера электровоздействия, которое максимально приблизилось к физиологии нейрона. Если раньше в конвульсаторах применялся синусоидальный переменный ток, который избыточно и нефизиологично стимулировал нервные клетки, то в современных конвульсаторах применяются ритмичные короткоимпульсные прямоугольные токи с возможностью регулировки силы тока, длительности импульса и частотных характеристик электровоздействия. Это позволяет максимально приблизить стимуляцию к индивидуальным особенностям пациента и редуцировать когнитивные расстройства. Разработана теория и практика дозирования электровоздействия, что позволяет в наибольшей мере использовать заложенный в методе терапевтический потенциал и минимизировать осложнения.

Безопасность метода обеспечивается и мониторингом функций пациента во время припадка. Международным стандартом стала пульсоксиметрия, ЭКГ и ЭЭГ при ЭСТ. В последних моделях конвульсаторов ЭКГ и ЭЭГ являются вмонтированными опциями, которые, помимо функций безопасности, несут в себе еще и информацию о терапевтическом качестве достигаемого во время сеанса припадка. Компьютерно обрабатываемая в режиме реального времени информация ЭЭГ позволяет по ряду параметров выставлять к концу припадка количественную интегрированную «оценку» – с тем, чтобы модифицируя технику последующих сеансов, добиваться большего терапевтического эффекта. Риск нарушений памяти и других когнитивных процессов, связанных с первоначальным вариантом ЭСТ, оказался минимизирован. Для профилактики мнестических и когнитивных расстройств, помимо физиологичной электростимуляции и устранения фактора гипоксии, оказался очень важным путь тока через головной мозг, то есть состав анатомических структур, подвергающихся непосредственному воздействию электричества. Было испытано множество самых разнообразных вариантов наложения электродов. Наиболее щадящими в смысле когнитивных функций и памяти оказались варианты расположения электродов, при которых путь тока минует височную долю «доминантного» в отношении речи полушария. На сегодняшний день самыми безопасными в этом отношении считаются унилатеральное (по d’Elia) и фронтальное наложение электродов. По-прежнему остается в практике и «старый» билатеральный (битемпоральный) метод наложения электродов, поскольку его эффективность все же несколько выше, а когнитивные расстройства при современной модификации метода минимальны.

Значительное усовершенствование метода сделало его на сегодняшний день самым безопасным из проводящихся под общей анестезией[источник не указан 5222 дня]. Это позволило применять его не только у физически здоровых лиц, но и в популяциях «особого риска» – у пожилых, детей, беременных, пациентов с массивным соматическим отягощением, органическим поражением ЦНС. Метод все чаще применяется амбулаторно, и в последние годы уверенно вошел в число видов лечения, пригодных для длительной поддерживающей терапии.

Многочисленные контролируемые рандомизированные исследования с использованием современных диагностических технологий развеяли мифы об «органическом повреждении» мозга при ЭСТ и «опасности развития эпилепсии» после его применения. Своевременное применение ЭСТ является экономически выгодным. Ежегодно в мире ЭСТ получает от 1 до 2 миллионов человек[источник не указан 5190 дней].

Многое стало известно о механизмах действия метода. ЭСТ влияет на деятельность разнообразных синаптических систем мозга (дофаминовых, ацетилхолиновых, серотониновых, ГАМК-ергических, опиатных и пр.), причем в разных отделах мозга по-разному. При этом воздействие проявляется как в изменении концентрации медиаторов, так и в изменении плотности и чувствительности рецепторов. ЭСТ оказывает влияние на различные показатели иммунореактивности, причем особенно важным для неврологии и психиатрии является механизм подавления аутоиммунной реакции на мозговые антитела, лежащей в основе ряда тяжелых заболеваний нервной системы. Воздействие ЭСТ на диэнцефальные структуры приводит к существенному изменению функций гипоталамо-гипофизарной системы и отчетливым нейрогормональным сдвигам. Изменяется выработка простагландинов, нейропептидов, эндорфинов. В течение курса ЭСТ происходит изменение электрофизиологической активности мозга – в лобных отделах начинают преобладать медленные ритмы, что отмечается в сроки от недель до месяцев после окончания курса. У больных уменьшается длительность REM-фазы сна и увеличивается его общая продолжительность. Нормализуются нарушенные электрофизиологические характеристики ретикулярной формации. ЭСТ обладает противоэпилептической активностью – в течение курса повышается судорожный порог, что лежит в основе применения метода при эпилепсии. Во время ЭСТ-припадка объем и скорость церебрального кровотока существенно повышается; увеличивается церебральное перфузионное давление (разница между системным артериальным и внутричерепным давлениями), что приводит к повышенному проникновению веществ из крови в ткань мозга; увеличивается число задействованных капилляров. После припадка, в течение курса ЭСТ и некоторое время после него преобладающей тенденцией является замедление церебрального кровотока и снижение его объема. Как острые, так и отставленные влияния ЭСТ на церебральную гемодинамику выражены по-разному в разных отделах мозга. В целом можно сказать, что ЭСТ нормализует сосудистый тонус головного мозга. При ЭСТ отмечается повышение проницаемости гемато-энцефалического барьера, что может способствовать проникновению лекарств из крови в мозг. ЭСТ обладает нейрометаболическим действием – единичный сеанс ЭСТ приводит на несколько часов к постприпадочному усилению процесса внутриклеточного синтеза белка в нейронах коры. В ходе ЭСТ в мозгу вырабатываются вещества, которые повышают выживаемость и рост взрослых нейронов, делают обратимой атрофию подверженных стрессу нейронов или защищают их от дальнейшего повреждения, способствуют росту и ветвлению нейронных терминалей, а также образованию новых нервных клеток. Огромное количество исследований по ЭСТ, отраженное в десятках тысяч статей и монографий, написанных об этом методе за более чем 70-летнюю его историю, сделало ЭСТ одним из наиболее изученных лечебных воздействий в психиатрии и неврологии. Одновременно ЭСТ является и мощным исследовательским инструментом, помогающим приоткрывать завесу тайны над механизмами работы мозга и патогенезом его заболеваний[Стиль?].

Учитывая непростое отношение к ЭСТ со стороны общественного мнения, в большинстве стран применение ЭСТ регламентировано специальными юридическими процедурами и формальностями. На территории Российской Федерации это тоже предусмотрено – проведению ЭСТ должно предшествовать информированное согласие больного (или его законного представителя), зафиксированное письменно, и заключение врачебной комиссии.

Давно ушел в прошлое взгляд на ЭСТ как на «средство последнего выбора», «метод отчаяния». Доказано, что во многих случаях начинать лечение нужно именно с ЭСТ. Основные клинические показания ЭСТ в психиатрии – это депрессивные, кататонические синдромы, резистентные формы психических заболеваний. Во многих случаях тяжелых ургентных психических заболеваний (фебрильная кататония, злокачественный нейролептический синдром, тяжелые депрессии и др.) ЭСТ является обязательным[источник не указан 5222 дня] компонентом терапии и имеет жизнеспасающее значение.

В неврологии ЭСТ применяется в качестве альтернативного способа при лечении ряда заболеваний, особенно при наличии резистентности к другим методам терапии. В частности, подтверждена клиническая эффективность ЭСТ при болезни Паркинсона, паркинсонизме и других экстрапирамидных расстройствах, различных невралгиях и хронических болевых синдромах, в случаях резистентной эпилепсии и др. Появились обнадеживающие перспективы применения ЭСТ в наркологии при лечении абстиненций, ремиссионных психических расстройств, а также для профилактики рецидивов.

ЭСТ явилась «колыбелью» для развития новых перспективных методов лечебного электровоздействия на ЦНС – транскраниальной магнитной стимуляции, глубокой стимуляции мозга и стимуляции блуждающего нерва.

Основная литература по вопросу:

Meduna L. Die Konvulsionstherapie der Schizophrenie. Karl Marhold, Halle a. S., 1937.

Cerletti U., Bini L. Un nuevo metodo di shockterapie «L’elettroshock». Bulletino Acca-demia Medica Roma 1938;(64):136-138.

Abrams R. Electroconvulsive Therapy. 4th edition. New York: Oxford University Press; 2002

The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training and privileging. A task force report of the American Psychiatric Association. 2nd edition. Washington DC: APA; 2001.

Fink M. Electroshock: Healing mental illness [the 2nd edition of «Electroshock: Restor-ing the mind», 1999]. Oxford University Press; 2002

Swartz C. M. (Ed) Electroconvulsive and Neuromodulation Therapy. New York: Cambridge University Press; 2009.

Нельсон А. И Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии. – М.: Бином. Лаборатория знаний, 2005. – 368 с.: ил.

Разновидности ЭСТ в зависимости от варианта расположения электродов

В зависимости от места наложения электродов выделяют билатеральную ЭСТ, БЭСТ (электроды накладываются в специальные точки в обл. висков), унилатеральную, УЭСТ (электроды накладываются в особые точки одной половины головы - правой или левой) и бифронтальную, БФ ЭСТ (электроды накладываются симметрично или асимметрично на область лба).

По данным большинства исследований, унилатеральная (односторонняя) ЭСТ сопровождается меньшими когнитивными нарушениями (меньшей потерей памяти после сеанса и после курса)[8], но обладает несколько меньшей терапевтической эффективностью.

Бифронтальная ЭСТ, не получившая широкого распространения, согласно утверждениям авторов методики, имела эффективность, сравнимую с эффективностью классической билатеральной ЭСТ, и поведенческую токсичность, сравнимую с поведенческой токсичностью унилатеральной ЭСТ (т.е. меньше нарушений памяти).

На основании соответствующих исследований предлагалось проводить первые несколько (например, 1—2) сеанса по унилатеральной методике во избежание чрезмерных нарушений памяти — и только в случае отсутствия достаточного терапевтического эффекта от унилатеральной ЭСТ переходить к билатеральному наложению электродов, а при наличии эффекта от унилатеральной ЭСТ — её и продолжать. Существовала и противоположная рекомендация — «основное лечение» проводить при помощи билатеральной ЭСТ, а при улучшении состояния — «долечивать» унилатеральной ЭСТ.

Общепринятая тактика наложения электродов все же такова: при необходимости достичь максимально быстрого и максимально выраженного терапевтического эффекта, когда уязвимость когнитивных функций не является проблемой - проводится БЭСТ; в обратном случае, когда когнитивные функции являются (или становятся в ходе курса) предметом особой заботы, а темп нарастания терапевтического эффекта допустим не самый высокий - проводится УЭСТ или БФ ЭСТ.

Исторические сведения - технические аспекты

Предпосылками к использованию ЭСТ в качестве метода лечения психических расстройств явилась гипотеза венгерского исследователя Л. Медуны о биологическом антагонизме между эпилепсией и шизофренией (18961964) и использование им судорожной терапии (инъекции камфоры, пентилентетразола, кардиазола). В труде «Судорожная терапия шизофрении» (1937) он изложил результаты своих исследований. В том же году Лючио Бини (19081964) и Уго Черлетти (18771963) на первом международном собрании по вопросу использования этого метода предложили альтернативный способ вызывания судорог: электричество. Через год Черлетти представил Римской Академии медицины результаты лечения ЭСТ первого пациента.

По утверждению Черлетти, причиной терапевтического эффекта был не электрический ток, а припадки, им вызванные; он высказал мнение, что ремиссия была обусловлена секрецией в мозгу (в качестве реакции на припадки) таинственных и благотворно действующих на течение болезни веществ, которые он назвал «акроагонинами». Однако впоследствии А. Е. Беннет продемонстрировал использованием при применении ЭСТ кураре, подавлявшего мышечный компонент припадка, что лечебный эффект обусловлен, как он полагал, воздействием электрического тока на мозг, и полагал, что, таким образом, Черлетти заблуждался.[9] Однако в работах более позднего периода были обнаружены надежные доказательства того, что решающим терапевтическим фактором является пароксизмальная активность мозга, независимо от фактора, ее вызывающего.

Уже в первые десятилетия применения электросудорожной терапии стало очевидно и отмечалось во многих работах, что она нередко вызывает значимые для пациентов нарушения памяти. Однако очень быстро ЭСТ получила широкую популярность среди европейских психиатров и в США; к 1950 году лечению ЭСТ подвергались, по некоторым подсчётам, 175 000 человек в год.

В 1940-е годы некоторыми специалистами критиковалось предположение о том, что терапевтическое действие ЭСТ непременно связано с её повреждающим эффектом; в частности, Полом Х. Уилкоксом было в 1941 году высказано мнение, что терапевтический эффект ЭСТ может быть отделён от её действия на память путём значительно менее интенсивной, чем применяется обычно, электрической стимуляции, без возникновения припадков, и высказана собственная гипотеза терапевтического действия электросудорожной терапии, оспаривающая гипотезу Черлетти. В 1942 году Уилкоксом была разработана унилатеральная методика проведения ЭСТ, значительно снизившая вероятность возникновения побочных эффектов. Однако дальнейшие исследования показали, что нарушения памяти обусловлены собственно применением электрического тока в значительно большей мере, чем припадками. По данным APA (1992), спонтанные припадки, даже продолжительностью до 90 минут, не вызывают существенного повреждения головного мозга.

В начале 1940-х годов В. Т. Либерсон, приняв в качестве отправной точки гипотезу Л. Медуны о терапевтической эффективности припадков, разработал ещё один метод уменьшения интенсивности стимуляции, с сохранением судорожного действия: короткоимпульсную форму стимуляции. Несмотря на такое преимущество этого метода, как сглаживание побочных эффектов, в клинической практике он не использовался широко по причине его недостаточного терапевтического действия. К середине 1950-х годов машины серии Либерсона исчезли с рынка. После этого Уилкоксом и Райтером продолжали разрабатываться другие варианты минимизации интенсивности электрического тока при применении ЭСТ с увеличением судорожного действия, несмотря на дискуссионный характер (в то время) допущения, что терапевтическое действие ЭСТ создаётся именно благодаря припадкам.

Впоследствии, когда применение таких устройств доказало свою неэффективность, необходимость достаточно высокой интенсивности электротока стала общепризнанной. Уилкокс и Райтер, открыто так и признав свою ошибку, выпустили на рынок Molac-II: машину, создающую напряжение в 190 вольт с синусоидальной формой лечебного сигнала. Длительность электровоздействия в аппарате Molac-II было рекомендовано ограничить двумя-тремя секундами, однако конструктивно ограничений в продолжительности не было. Аппарат Molac-II, видимо, оказался наиболее когнитивно-повреждающим за всю историю ЭСТ.

В последние десятилетия XX и в начале XXI века наиболее эффективными и наименее когнитивно вредными признаны аппараты со следующими техническими характеристиками: форма лечебного импульса прямоугольная с длительностью 0,5-1 мс; принцип "постоянства тока"; возможность варьирования частоты следования импульсов; дозирование электровоздействия в единицах заряда (милликулоны).

Показания

Краткие систематизированные сведения о современных показаниях к ЭСТ

ЭСТ имеет терапевтический тропизм к определенным психопатологическим синдромам (в первую очередь, депрессивным и кататоническим), и определенным нозологическим формам (в первую очередь к тем, в основе которых лежат «эндогенные» механизмы (шизофрения, шизоаффективные психозы, биполярные аффективные расстройства), цикличность возникновения и пароксизмальная активность мозга. Из психиатрических показаний эталонным считается эндогенная депрессия (тем не менее, значительные сложности представляет собой разработка фармакологической антидепрессивной терапии после проведения ЭСТ: спустя год после проведения ЭСТ часто развиваются рецидивы; продолжение той же лекарственной терапии, что осуществлялась до ЭСТ, обычно оказывается неэффективным[10]), наименее удачным – пограничные состояния. В психиатрии наиболее драматическое (ургентное, жизнеспасающее) улучшение дает ЭСТ при кататонических синдромах, включая фебрильную кататонию, и без ЭСТ эти состояния теперь лечить не принято. Существуют экстренные и плановые показания для ЭСТ. В психиатрии имеется всего четыре общепризнанных экстренных показания к ЭСТ:

  1. фебрильная кататония
  2. злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)
  3. депрессия с неукротимым стремлением к самоубийству и/или самоповреждению
  4. различные психотические состояния с упорными отказами от пищи и воды, из-за чего нарастают обезвоживание и сомато-вегетативные расстройства

Все остальные показания – плановые (чаще других «планово» ЭСТ используется как метод преодоления резистентности к психофармакотерапии).

ЭСТ имеет показания не только в психиатрии, но и в неврологии и наркологии.

Из неврологических показаний эталонными являются болезнь Паркинсона и паркинсоноподобные состояния разного генеза. Другие доказанные ситуации эффкетивного применения ЭСТ – болевые синдромы, эпилепсия.

В наркологии наилучшим образом изучено применение ЭСТ при опийных наркоманиях.

Несистематизированное перечисление показаний (психиатрических) к ЭСТ может выглядеть у некоторых авторов так:

Шизофрения, биполярное аффективное расстройство, болезнь Паркинсона. Тяжелые депрессии в рамках шизофрении, инволюционных психозов, резистентные к психотропным средствам: 1) острые депрессии с резким беспокойством, страхами, быстро нарастающим физическим истощением, серьезными суицидальными тенденциями, кататонией; 2) затяжные депрессии с монотонностью аффективных проявлений, бредовыми идеями греховности, ипохондрическим бредом, бредом нигилистического содержания, вербальными галлюцинациями.

ЭСТ показана при фебрильной шизофрении, а иногда и при остром кататоническом возбуждении или кататоническом ступоре, если применение психотропных средств оказалось неэффективным.

Противопоказания

Современные представления о противопоказаниях к ЭСТ:

Раньше, когда ЭСТ проводилась устаревшими аппаратами, без наркоза и миорелаксантов, и вызывала серьезные осложнения – разговор о противопоказаниях имел смысл. Сегодня практика ЭСТ настолько изменилась, что ее считают самым безопасным методом из всех, применяющихся под общей анестезией, – методом, не имеющим противопоказаний.

Абсолютных противопоказаний к современной ЭСТ не существует.

Единственным относительным противопоказанием к современной ЭСТ является наличие большой нестабильной внутричерепной опухоли (или другого объемного процесса) с выраженным повышением внутричерепного давления и высоким риском вклинения ствола в большое затылочное отверстие.

Чтобы решить, противопоказана ли ЭСТ, нужно ответить всего на один вопрос: «в каком случае риск больше – при применении ЭСТ или при неприменении ее?». Прежние противопоказания ныне рассматриваются как добавочные факторы риска, которые надо учитывать при терапии.

Исторические представления о противопоказаниях вариативны; один из вариантов выглядел так:

Противопоказания абсолютные: эпилепсия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы — выраженные изменения миокарда, декомпенсированные пороки сердца, стенокардия, склероз коронарных сосудов, выраженный общий атеросклероз, гипертония II и III стадий, тромбофлебиты. Заболевания опорно-двигательного аппарата с опасностью переломов: деформирующий артрит, плохо сросшиеся переломы, остеомиелит, выраженный кифосколиоз, остеопороз, ограниченная подвижность суставов травматического или воспалительного происхождения. Органические заболевания центральной и периферической нервной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз и др.). Острые и хронические инфекции, гнойные заболевания. Острые бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема лёгких, бронхиальная астма. Острые и хронические заболевания носоглотки с нарушением проходимости носа. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Болезни печени и почек; сахарный диабет; гипертиреоз; отслоение сетчатки; беременность.

Относительные противопоказания: гипертоническая болезнь I стадии, умеренный атеросклероз, компенсированные пороки сердца, бедренные и паховые грыжи, хорошо сросшиеся старые переломы.

Механизмы воздействия

Ни об одном из методов лечения психических заболеваний не известно так много, как об ЭСТ. Количество литературных источников на эту тему измеряется десятками тысяч. То, что более чем 70-летний «мозговой штурм» этой проблемы коллективным человеческим разумом пока не привел к исчерпывающим выводам, указывает лишь на сложность проблемы, а не на дефектность или сомнительность лечебного метода[Стиль?]. Краткий перечень имеющихся теорий, пытающихся объяснить механизм действия ЭСТ:

Психоаналитические теории

Теория стресса

Теории синаптического воздействия:

Допаминергические/моноаминергические системы; Серотонинергические системы; Ацетилхолиновые системы; Опиатно-эндорфиновые системы; Бензодиазепиновые системы; ГАМК-ергические системы; Системы других медиаторных аминокислот.

Теории иммунологического воздействия

Теории диэнцефального и нейрогормонального воздействия

Теории электро- и нейрофизиологического воздействия

Теории «локального воздействия на мозг»

Теории воздействия на церебральную гемодинамику

Теории нейрометаболического действия

Комплексные теории

Часть этих теорий (психоаналитические и стресса) имеют лишь историческое значение, в большинстве остальных получены данные, соответствующие критериям доказательной медицины.

Провозглашаемые противниками ЭСТ псевдо-механизмы действия типа «ЭСТ действует за счет необратимого органического повреждения мозга» или «ЭСТ действует путем вызывания у пациентов слабоумия» на нынешний момент являются маргинальными, невзирая на их распространённость в прошлом; они не подтверждаются ни клинической практикой, ни РКИ.

Побочные эффекты и осложнения

Побочные эффекты ЭСТ делятся на ранние (возникающие непосредственно в процессе или вскоре после сеанса) и отсроченные, или поздние (возникающие через некоторое время после сеанса или сеансов ЭСТ и имеющие тенденцию к накоплению или нарастанию по мере продолжения курса ЭСТ).

К ранним побочным эффектам относятся чрезмерно длительная остановка дыхания (апноэ) в процессе сеанса ЭСТ, обычно связанная не с самой этой процедурой, а с необычно сильной реакцией на применяемый в ходе модифицированной ЭСТ миорелаксант или наркозный препарат. К такого же рода ранним побочным эффектам относится чрезмерно сильный и длительный (затяжной) или повторный (неоднократный) судорожный припадок в ответ на электрический разряд обычной силы (в таких случаях приходится обрывать припадок введением бензодиазепинов, а в следующий раз давать меньший ток или меньшую длительность импульса). Сюда же относятся могущие возникнуть в процессе ЭСТ тахикардия, брадикардия, сердечные аритмии, гипотензия (снижение артериального давления) или артериальная гипертензия (повышение артериального давления), что профилактируется включением в премедикацию бета-адреноблокаторов и атропина. В редких случаях ЭСТ приводит к остановке сердца. Риск летальных исходов при проведении ЭСТ составляет примерно 0,01%.[11]

К особым ранним осложнениям ЭСТ, возможным только при её неправильном проведении, относятся переломы костей, вывихи суставов, разрывы и растяжения мышц и связок, а также прикус языка. Такого рода осложнения возникают только при проведении ЭСТ без наркоза и миорелаксантов и в условиях, когда свободные судорожные движения мышц больного ограничивают (фиксаторами, привязями или насильственным удержанием в руках медперсонала) либо когда ЭСТ проводится не в безопасных условиях (типа койки с бортиками, имеющими мягкую обивку и достаточно далеко отстоящими от тела больного) и не обеспечивается применение специальных протекторов для ротовой полости во время ЭСТ.

К более поздним (несколько часов с момента проведения ЭСТ) осложнениям относятся головная боль, субфебрильная температура (около 37), ломота или разбитость в теле, головокружение, относительная дезориентация в пространстве и времени (некоторая спутанность сознания), нарушения кратковременной памяти (долговременная память обычно не страдает). Головная боль после ЭСТ, субфебрилитет и ощущение ломоты и разбитости в теле снимаются обычными ненаркотическими анальгетиками (типа парацетамола), а относительная дезориентация в пространстве и времени и нарушения памяти являются причиной того, что при амбулаторном проведении сеанса ЭСТ больной обязан оставаться несколько часов в отделении и покидать его домой только в сопровождении родственника или другого ответственного за него лица.

К поздним осложнениям, имеющим тенденцию к нарастанию по мере продолжения курса ЭСТ, относятся нарушения памяти: антероградная амнезия, ретроградная амнезия[11] и фиксационная амнезия — потеря кратковременной памяти, иногда доходящая до полной невозможности запоминания текущих событий. Этот эффект присутствует не у всех больных, не у всех выражен в одинаковой степени и не пропорционален терапевтическому эффекту ЭСТ (антидепрессивному, антиманиакальному, антипсихотическому, антипаркинсоническому и т. д.) — то есть нарушения памяти могут быть, а терапевтического эффекта может не быть, и наоборот — может иметься выраженный терапевтический эффект при минимальных нарушениях памяти.

Нарушения памяти могут сохраняться ещё в течение нескольких дней или недель (редко — месяцев) после проведённого курса ЭСТ, но всегда обратимы и проходят с течением времени. Так, при использовании психологических тестов у пациентов, прошедших электросудорожную терапию, спустя шесть месяцев отмечались менее значительные когнитивные нарушения, чем непосредственно после ЭСТ; билатеральное наложение электродов и синусоидальная форма стимуляции приводила к более стойким когнитивным нарушениям сравнительно с унилатеральным наложением и с короткоимпульсной формой стимуляции.[8] Случаи необратимых нарушений памяти при правильном проведении ЭСТ не подтверждены тщательными исследованиями. Все наблюдавшиеся случаи необратимых нарушений памяти или интеллекта были связаны либо с апноэ и гипоксией мозга во время ЭСТ, либо с проведением ЭСТ на фоне уже имевшихся серьёзных органических повреждений ЦНС с нарушениями памяти и интеллекта, либо с грубой передозировкой ЭСТ (по количеству сеансов или по дозе тока в сеансе). При этом следует отметить, что передозировка, вызывающая необратимые нарушения памяти, должна быть действительно очень грубой — в экспериментах крысы, получившие сотни и тысячи сеансов ЭСТ, не демонстрировали стойких нарушений памяти.

Вместе с тем не следует недооценивать серьёзности нарушений памяти после курса ЭСТ и опасности их субъективно очень тяжёлого психологического восприятия больными: известны случаи, когда депрессивные больные, успешно выведенные в ремиссию после курса ЭСТ и не испытывавшие больше депрессии, тем не менее пытались покончить с собой на том основании, что «я не помню ничего, ЭСТ разрушило мою личность». Хотя считается, что такие заявления не подтверждаются объективными исследованиями и скорее носят конверсионный характер, однако они действительно приводят к реальным самоубийствам. В частности, покончил с собой лауреат Нобелевской премии по литературе 1954 года американский писатель Эрнест Хемингуэй, который после 20 сеансов ЭСТ утратил память и способность формулировать мысли письменно: когда потребовалось, он не смог написать даже нескольких слов официального приветствия[12][13].

Нередким осложнением ЭСТ при лечении депрессивных или маниакальных/гипоманиакальных состояний является так называемая «инверсия фазы» (переключение знака фазы из депрессии в манию или наоборот — из мании в депрессию). Это не столько осложнение, сколько проявление лечебного эффекта ЭСТ; при дальнейшем продолжении курса ЭСТ это состояние, как правило, купируется само собой, и больной обычно выходит в ремиссию. Однако встречаются случаи, когда «переключение знака фазы» происходит несколько раз за время курса ЭСТ, и случаи, когда после «переключения знака фазы» при дальнейшем продолжении курса ЭСТ больной, вместо выхода в полную ремиссию, возвращается обратно в исходное состояние (обычно депрессивное). Поэтому переключение знака фазы (а тем более многократное переключение) в процессе ЭСТ расценивается как прогностически неблагоприятное явление, как знак возможной в будущем резистентности к ЭСТ (ее неэффективности). А у больных, считавшихся ранее, до ЭСТ и случившегося на ней «переключения знака фазы», монополярными депрессивными, факт случившегося переключения говорит о том, что больной на самом деле относится к биполярному спектру (mild bipolar).

Особым, редко описываемым в литературе осложнением от электросудорожной терапии по устаревшей "немодифицированной" методике (без наркоза) является нарастающий от сеанса к сеансу иррациональный, патологический страх перед процедурой ЭСТ. Этот страх, возможно, связан с остающимися в памяти начальными болевыми ощущениями во время не прикрытого наркозом электровоздействия (выключение сознания возникает спустя некоторый промежуток времени после начала стимуляции, и на этот период амнезия может не распространиться). Этот страх, видимо, сродни реакциям на психологические травмы, связанным с невнимательным отношением к личности больного, получающего ЭСТ.

Примечания

  1. 1 2 Scott AIF (ed) et al.. The ECT Handbook Second Edition: The Third Report of the Royal College of Psychiatrists' Special Committee on ECT (PDF). Royal College of Psychiatrists (2005). Дата обращения: 26 июля 2008.
  2. Psychology Frontiers and Applications – Second Canadian Edition (Passer, Smith, Atkinson, Mitchell, Muir)
  3. Electroconvulsive therapy discussion hosted at the MGH. Дата обращения: 5 июня 2007.
  4. Carla Curran. Shock Therapy Makes a Comeback: States Respond. Ncsl.org (17 сентября 2007). Дата обращения: 17 октября 2009.
  5. Mental Health: A Report of the Surgeon General – Chapter 4. Retrieved 2007-12-29.
  6. Fergusson G (ed) "et al.". The Scottish ECT Accreditation Network (SEÁN) Annual Report 2009 (PDF). Scottish ECT Accreditation Network (2009). Дата обращения: 24 мая 2010.
  7. Task Force on Electroconvulsive Therapy. The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training, and privileging. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2001.
  8. 1 2 Sackeim HA, Prudic J, Fuller R, Keilp J, Lavori PW, Olfson M. The Cognitive Effects of Electroconvulsive Therapy in Community Settings (Neuropsychopharmacology, 2007, 32, 244–254)
  9. Garrabé J. Histoire de la schizophrénie. — Paris, 1992. Перевод: История шизофрении
  10. Cowen PJ. New drugs, old problems: Revisiting… Pharmacological management of treatment-resistant depression (англ.) // Advances in Psychiatric Treatment. — 2005. — Vol. 11, no. 19-27. Перевод: Препараты — новые, проблемы — старые: Пересмотр…Фармакологическое лечение терапевтически резистентной депрессии
  11. 1 2 Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9.
  12. Семененко П. Последний выстрел Хемингуэя. Дата обращения: 20 января 2010.
  13. Лауреаты Нобелевской премии: Энциклопедия / Пер. с англ. Статья: Эрнест Миллер Хемингуэй. — Москва: Прогресс, 1992.

Ссылки