Биполярное аффективное расстройство

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Биполярное аффективное расстройство
VanGogh-starry night ballance1.jpg
Вероятно, существует связь между творчеством и биполярным расстройством[1],

которым страдал и Винсент Ван Гог[2].

На иллюстрации его картина «Звёздная ночь».
 

МКБ-10 F3131., F3333.
МКБ-9 296296
OMIM 125480 309200 125480 309200
DiseasesDB 7812 7812
MedlinePlus 001528 001528
eMedicine med/229  med/229 
MeSH D001714 D001714

Биполя́рное аффекти́вное расстройство (сокр. БАР; ранее[3] — маниака́льно-депресси́вный психо́з, МДП) — эндогенное[4] психическое заболевание, которое проявляется в виде аффективных состояний — маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных, а иногда и смешанных состояний, при которых у больного наблюдаются быстрая смена симптомов мании (гипомании) и депрессии, либо симптомы депрессии и мании одновременно (например, тоска со взвинченностью, беспокойством либо эйфория с заторможенностью — так называемая непродуктивная мания — или другие). Возможны многообразные варианты «смешанных» состояний[5].

Эти состояния, называемые эпизодами или фазами заболевания, периодически сменяют друг друга, непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья (интермиссии, называемые ещё интерфазами), без или почти без снижения психических функций, даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни. В интермиссиях психика и личностные свойства больного полностью восстанавливаются[6]. Следует однако отметить, что пациенты с биполярным расстройством часто (порядка 75 % случаев) страдают и другими, сопутствующими, психическими расстройствами (это может быть, например, тревожное расстройство)[7].

Исторические сведения[править | править вики-текст]

Эмиль Крепелин, (1856—1926), в 1896 г. предложивший термин «маниакально-депрессивный психоз»

Впервые как самостоятельное заболевание биполярное аффективное расстройство было описано в 1854 году почти одновременно двумя французскими исследователями Ж. П. Фальре (англ.)русск., под названием «циркулярный психоз», и Ж. Г. Ф. Байярже (англ.)русск., под названием «помешательство в двух формах»[8]. Однако в течение почти полувека существование этого расстройства не признавалось психиатрией того времени и своим окончательным выделением в отдельную нозологическую единицу обязано Э. Крепелину (1896). Крепелин ввёл для него наименование маниакально-депрессивный психоз (МДП), которое длительное время было общепринятым, но со вступлением в действие в 1993 году классификатора МКБ-10 его принято считать не вполне корректным, поскольку данное заболевание отнюдь не всегда сопровождается психотическими нарушениями, и не всегда при нём наблюдаются оба типа фаз (и мании, и депрессии). Кроме того, термин «маниакально-депрессивный психоз» является в определённой степени стигматизирующим по отношению к больным. В настоящее время для данного заболевания принято в США и рекомендовано ВОЗ более научно и политически корректное наименование «биполярное аффективное расстройство», сокращенно БАР. Данное именование тоже не вполне корректно и приводит, например, к такой терминологии, как «монополярная форма биполярного расстройства».

До настоящего времени в психиатрии нет единого определения и понимания границ данного расстройства, что связано с его клинической, патогенетической, и даже нозологической гетерогенностью[9].

Классификация[править | править вики-текст]

C клинической и прогностической точек зрения наиболее предпочтительной является классификация биполярного расстройства в зависимости от преобладания того или иного полюса маниакально-депрессивной симптоматики: на униполярные варианты (маниакальные либо депрессивные), биполярные с преобладанием (гипо)маниакальных либо депрессивных фаз, а также отчетливо биполярные, с примерным равенством фаз[10][11].

Классификатор DSM-IV различает БАР I типа (с выраженными маниакальными фазами) и БАР II типа, при котором присутствуют гипоманиакальные фазы, но нет маниакальных[12]. По видимому, эти вариации устойчивы в диагностическом отношении, хотя «БАР II» может и переходить в «классический» вариант с маниакальными эпизодами[13] и хотя высказывается также предположение о едином континууме между БАР II типа и униполярной тяжёлой депрессией[14]. В МКБ-10 отдельные виды биполярной болезни не выделяются.

Разновидности течения биполярного расстройства[править | править вики-текст]

Можно выделить следующие варианты течения БАР[4]:

  • униполярные:
  • правильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки, интермиссии, маниакальная фаза сменяет депрессивную, а депрессивная — маниакальную;
  • неправильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот);
  • двойная форма — непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует интерфаза;
  • циркулярный тип течения (лат. psychosis circularis continua C. C. Корсакова) — при «правильном» чередовании фаз отсутствуют интермиссии.

Наиболее часто встречаются периодический (или интермиттирующий) тип течения аффективного психоза, когда аффективные фазы имеют правильно-перемежающийся характер[15]. Относительно регулярное чередование периодов болезни (аффективных фаз) и интермиссий представляет собой характерную особенность данного вида течения биполярного психоза — его циркулярность (так называемая циркулярная форма по Ж. Фальре (англ.)русск.). Ещё более часто встречается периодическая депрессия[16], которую МКБ-10 относит к другой категории (F3333.).

Распространённость[править | править вики-текст]

Трудности в точной оценке распространённости биполярного расстройства связаны не только с разнообразием критериев (при «широком» подходе доля людей, страдающих им, составляет до 7 %[17], а при «консервативном» — менее 0,05 %[18]), но и с неизбежной субъективностью диагностики в психиатрии.

Согласно зарубежным исследованиям[19][20], распространённость составляет от 0,5 до 0,8 % (5—8 человек на 1000), а по данным, полученным при изучении стоящих на учете в ПНД пациентов (1982, Москва), доля больных биполярным расстройством составила 0,045 %[18] (0,45 на 1000 населения, из них ⅔ проходили лечение преимущественно амбулаторно, а психотические формы расстройства наблюдались лишь у ⅓). Мужчины и женщины, а также представители различных культурных и этнических групп болеют биполярным расстройством одинаково часто[21].

Вероятность в течение жизни заболеть «классическим» биполярным расстройством (по крайней мере с одним маниакальным эпизодом) оценивается в 2 %[22], а без учёта формы расстройства — 4 %[23].

Точных данных о заболеваемости в детском возрасте нет, поскольку применимость критериев, предназначенных для диагностики у взрослых, ограничена[24]. Общая распространенность депрессии (всех разновидностей) в юношеском возрасте составляет от 15 до 40 %[25]. Во многих работах подчёркивается, что большей распространённости аффективных расстройств в юношеском возрасте соответствует и бо́льшая частота суицидов[26].

Распределение дебюта заболевания по возрасту показывает, что в возрасте от 25 до 44 лет заболевают 46,5 %, то есть около половины всех больных БАР[27]. При этом биполярные формы чаще развиваются в более молодом возрасте, до 25 лет, а униполярные — после 30 лет[10].

На повышение числа случаев БАР в позднем возрасте с резким возрастанием депрессивных фаз обратил внимание ещё Крепелин. Эта закономерность была подтверждена позднейшими исследованиями[28]. В возрасте после 50 лет манифестация наступает примерно в 20 % случаев заболевания[26].

Этиология и патогенез[править | править вики-текст]

Причины и механизм развития биполярного аффективного расстройства полностью пока не ясны, хотя в последнее время в этой области появились существенные новые данные, в первую очередь о характере наследования склонности к заболеванию и о его нейрохимии. Кроме того, изучения действия антидепрессантов и других лекарственных средств на уровне нервных клеток позволяет глубже понять патологические процессы, лежащие в основе БАР. Все эти данные позволяют по-новому взглянуть на роль в развитии болезни установленных ранее нарушений обмена биогенных аминов, эндокринных сдвигов, изменений водно-солевого обмена, патологии циркадных ритмов, влияния пола и возраста, конституциональных особенностей организма. Основанные на этих данных гипотезы описывают не только представления о биологической сущности заболевания, но и дают информацию о роли отдельных факторов в формировании клинических особенностей болезни[29].

Накопление данных о заболеваемости в семьях больных, особенно среди монозиготных близнецов позволили установить количественное взаимоотношение генетических и средовых факторов в развитии биполярного расстройства. Исследования показали[30][29], что вклад генетических факторов составлял 70 %, а средовых — 30 %. При этом вклад случайных средовых факторов был равен 8 %, а общесемейных — 22 %. В более поздних (1989) зарубежных исследованиях[29][31] вклад генетических факторов оценен порядком 80 %, а случайных средовых — 7 %, что достаточно близко соответствует предшествовавшим данным.

Генетические факторы[править | править вики-текст]

Характер наследования предрасположенности к заболеванию (одним или многими генами, либо с участием механизмов фенокопирования, и т. д.) до сих пор не ясен[32], хотя есть данные в пользу передачи болезни единственным доминантным геном с неполной пенетрацией[33], возможно, сцепленного с X-хромосомой[34], что особенно характерно для биполярных психозов, в отличие от униполярных. Тем же сцеплением можно объяснить сцепленное наследование МДП и цветовой слепоты, которая рассматривается даже как генетический маркер аффективных нарушений[33]. Кроме того, к генетическим маркерам относят недостаточность фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PO)[32].

В процессе исследований методом генетического картирования, основанных на сканировании генома у членов семей, имеющих больных, были получены результаты, говорящие о различных локациях соответствующих генов (в частности, перицентромерной области хромосомы 18-й хромосомы[35], локусе q22.3 21-й хромосомы[36], либо в локусe q23[37] 18-й хромосомы (но не в её центромерной области). Первая работа по скринингу генома с целью установления корреляции БАР с последовательностями нуклеотидов[38] продемонстрировала, что есть несколько генов (в наибольшей степени DGKH, кодирующий ключевой протеин чувствительного к литию механизма фосфорилирования инозитола), каждый из которых достоверно увеличивает риск заболевания (в умеренной степени). Это говорит о возможной генетической гетерогенности заболевания.

Как и при шизофрении, в посмертных образцах мозга отмечается изменение экспрессии некоторых молекул, таких как GAD67 и рилина, однако неясно, что именно их вызывает — патологический процесс либо приём лекарств[39][40]. Ведутся поиски эндофенотипов для более уверенного обнаружения генетических основ расстройства.

Факторы риска[править | править вики-текст]

Хотя по данным Крепелина[41] у женщин было диагностировано две трети случаев МДП, по более современным данным[42] биполярными формами аффективных расстройств чаще страдают мужчины, а монополярные в три раза чаще развиваются у женщин[43]. Аффективный психоз часто развивается у женщин в период менструаций, после родов, в инволюции, что подтверждает участие эндокринного фактора в его патогенезе[44]. Установлено, что у женщин, перенёсших послеродовую депрессию, впоследствии чаще возникает биполярный психоз[45]. Однако при этом не ясно, является ли постнатальная депрессия провоцирующим фактором, либо роды вызывают дебют биполярного расстройства, которое ошибочно диагностируется как большая депрессия.

Известны данные о том, что фазообразование при биполярном расстройстве зависит от воздействия внешних (психогенных и соматогенных) факторов. Было выявлено их отчетливое влияние на возникновение манифестных фаз при монополярном и биполярном (с преобладанием одного из двух полюсов) типе течения фазных аффективных расстройств. Но если в картине монополярного депрессивного расстройства провоцирующие факторы, отражаясь на клинической картине манифестного состояния, обусловливают его сходство с реактивной по структуре депрессией и, следовательно, играют патогенетическую роль (для этой формы расстройства характерно сохранение реактивного фазообразования на всём протяжении заболевания), то в случаях монополярного маниакального или биполярного аффективного расстройства роль внешних факторов определяется лишь как провоцирующая дебют заболевания, а в дальнейшем фазы заболевания возникают чаще всего самопроизвольно[44]. При этом, чем больше в картине заболевания представлен маниакальный аффект, тем меньшее влияние оказывают на фазообразование внешние факторы[46].

Женщины, испытавшие психиатрический эпизод любого характера непоследственно в послеродовой период, имеют повышенный риск развития биполярного психоза. В частности, если такой эпизод произошёл в течение 14 дней после родов, риск развития в последующем биполярной болезни увеличивается четырёхкратно[47]. Кроме того, роды могут спровоцировать биполярное заболевание у женщин, ранее имевших психиатрические проблемы (14 % из лечившихся психотропными препаратами в предшествовавшие 15 лет)[47].

Характерные особенности личности[править | править вики-текст]

Некоторые личностные особенности связаны с повышенным риском заболеть биполярным расстройством. К ним относятся, например, меланхолический тип личности[48][49] и статотимический тип, которые определяются прежде всего подчёркнутой ориентацией на упорядоченность, постоянство, ответственность[50]. Другие авторитетные специалисты также отмечали, что повышенная добросовестность и психастенические черты личности в период до заболевания чаще отмечаются при монополярном депрессивном варианте МДП[51]. Также установлено (Б. С. Беляев, 1989), что при монополярных вариантах течения аффективного психоза гораздо чаще (70 %), чем при собственно биполярных (34 %), до заболевания наблюдались шизоидные черты личности[50].

Фактором риска являются также преморбидные особенности личности, связанные с эмоциональной неустойчивостью, которая выражается в чрезмерных аффективных реакциях на внешние причины, а также в спонтанных колебаниях настроения. С другой стороны, к заболеванию предрасположены люди, страдающие явлениями дефицитарности в какой-либо сфере психической деятельности. В их личностных проявлениях преобладают недостаточность собственно эмоций, консерватизм личности; их психические реакции отличаются ригидностью, монотонностью и однообразием[52].

Клиническая картина, течение[править | править вики-текст]

Количество фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо — расстройство может ограничиться даже единственной фазой (мании, гипомании или депрессии) за всю жизнь, однако в этом случае правильнее говорить о длительной, иногда в десятки лет, интермиссии[16]. Заболевание может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильными или неправильным чередованием (см. выше).

Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5—2 лет (в среднем 3—7 месяцев), при этом (гипо)маниакальные фазы в среднем в три раза короче депрессивных.

Длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических, ипохондрических, гетерогенно-бредовых (в частности, параноидных), галлюцинаторных и кататонических расстройств.

Течение маниакальной фазы[править | править вики-текст]

Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов:

  • повышенное настроение (гипертимия)
  • двигательное возбуждение
  • идеаторно-психическое возбуждение (тахипсихия)

В течении «полной» маниакальной фазы выделяют пять стадий.

  1. Гипоманиакальная стадия (F31.031.0по МКБ-10) характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная, падает количество смысловых ассоциаций с нарастанием механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени). Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Характерна гипермнезия. Умеренно снижается продолжительность сна и повышается аппетит.
  2. Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое возбуждение выраженное, достигает степени скачки идей (лат. fuga idearum). Выраженное двигательное возбуждение, выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные проекты, проектируют безумные конструкции. Длительность сна снижается до 3—4 часов в сутки.
  3. Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна (при анализе удаётся установить механически ассоциативные связи между компонентами речи), состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.
  4. Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.
  5. Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией. Некоторые эпизоды стадии выраженной мании и стадия маниакального неистовства у больных могут амнезироваться.

Для определения тяжести выраженности маниакального синдрома используется оценочная шкала маний Янга[53].

Течение депрессивной фазы[править | править вики-текст]

Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью.

В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерны суточные колебания, с улучшением настроения и общего самочувствия в вечерние часы.

У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»).

В течении депрессивной фазы выделяют четыре стадии:

  1. Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности.
  2. Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.
  3. Стадия выраженной депрессии — все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной аморальности (греховности), ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии (крайне подавленного настроения) отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть (главным образом слуховые), чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.
  4. Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

Варианты течения депрессивной фазы[править | править вики-текст]

  • простая депрессия — триада депрессивного синдрома без бреда;
  • ипохондрическая депрессия — депрессия с аффективным ипохондрическим бредом;
  • бредовая депрессия (см. «синдром Котара»);
  • ажитированная депрессия характеризуется отсутствием или слабой выраженностью двигательной заторможенности;
  • анестетическая депрессия характеризуется наличием явления болезненной психической нечувствительности (лат. anaesthesia psychica dolorosa), когда больной утверждает, что совершенно утратил способность любить близких, природу, музыку, утратил вообще все человеческие чувства, стал абсолютно бесчувственным, причём эта утрата глубоко переживается как острая душевная боль.

Диагностика[править | править вики-текст]

Формально, обязательным критерием диагностики являются как минимум два аффективных эпизода, из которых как минимум один должен быть (гипо)маниакальным либо смешанным[12][54]. Разумеется, при установлении диагноза врач рассматривает гораздо больше факторов и принимает решения исходя из их совокупности. При этом большое внимание должно уделяться дифференциальной диагностике (см. ниже). В частности, аффективные эпизоды могут быть вызваны экзогенными причинами, как например реактивные депрессивные эпизоды, как реакция на психотравмирующие события; гипоманиакальные эпизоды вызванные гиперстимуляцией химической либо нехимической (например, недосыпание); и тому подобное[55]. Игнорирование подобных случаев может привести к гипердиагностике БАР.

Однако чаще случаются ошибки противоположного рода: поскольку гипоманиакальные эпизоды часто выпадают как из поля зрения врача[56] так и самого пациента (который может не считать их болезненными состояниями), ему может быть поставлен ошибочный диагноз обычной либо периодической депрессии. Возможно, что с введением в США в классификацию отдельной нозологической единицы БАР II (без маниакальных эпизодов) и связан наблюдаемый рост диагностики биполярного расстройства в этой стране[7].

Существенное значение имеет как можно более ранняя диагностика биполярной болезни: если лечение начинается, когда пациент перенёс только один (гипо)маниакальный эпизод, оно бывает вдвое эффективнее, чем лечение, начатое после нескольких аффективных эпизодов[57]. Однако по данным американских исследователей[58] свыше трети пациентов с биполярным расстройством правильный диагноз был поставлен лишь спустя 10 и более лет после первого эпизода болезни.

Дифференциальная диагностика[править | править вики-текст]

Проведение дифференциальной диагностики БАР необходимо практически со всеми видами психических расстройств: неврозами, инфекционными, психогенными, токсическими, травматическими психозами, олигофренией, психопатиями, униполярной депрессией, расстройствами личности, шизофренией, аффективными расстройствами, имеющими соматические или неврологические причины.

Значительные трудности представляет собой дифференциальная диагностика БАР с расстройствами шизофренического спектра, а также с униполярной рекуррентной депрессией[59]. Ошибочная диагностика шизофрении при биполярном расстройстве опасна в том числе потому, что она приводит к назначению на длительный срок мощных классических (типичных) нейролептиков, часто в депонированной форме, а в результате — к формированию затяжных, не подвергающихся трансформации маниакальных состояний или к инверсии аффекта с затяжными адинамическими депрессиями. Это может привести к инвалидизации пациентов, как и возникающая вследствие длительного применения таких препаратов хроническая экстрапирамидная симптоматика[60].

Очень важна ранняя диагностика гипоманиакальных состояний, так как невыявление их у больных БАР II типа влечёт за собой постановку диагноза рекуррентной депрессии и назначению на неадекватно длительный срок антидепрессантов, что может привести в дальнейшем к утяжелению течения биполярного аффективного расстройства и формированиию с трудом поддающейся лечению быстрой цикличности[60]. Такие ошибки, как и ошибочная диагностика шизофрении, распространены в России и других странах постсоветского пространства, приводя к отягощению заболевания, социальной дезадаптации и инвалидизации[59].

Частые, длительные или рецидивирующие галлюцинации нехарактерны для БАР, их наличие позволяет отнести заболевание к шизофрении или шизоаффективному расстройству[61].

Лечение[править | править вики-текст]

Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии. Пациенты с биполярным расстройством принимают, как правило, множество сильнодействующих препаратов (многие из них — по 6 различных лекарств), что создаёт трудности в учёте лекарственного взаимодействия и в предотвращении побочных эффектов[62][63].

Поскольку дискретное течение психоза, — в противоположность непрерывному, — прогностически благоприятно, достижение ремиссии всегда представляет собой основную цель терапии[64]. Для купирования фаз рекомендуется «агрессивная психофармакотерапия», чтобы не допустить образования резистентных состояний. Имеется в виду, что следует начинать лечение с назначения относительно высокой дозы препаратов, и быстро повышать дозировки до оптимального в данном конкретном случае уровня, ориентируясь по состоянию больного[65]. Однако в случае биполярного расстройства следует уделять особое внимание тому, чтобы не допустить инверсии фазы, то есть, непосредственной смены фазы на противоположную под воздействием черезмерно активного противоманиакального либо антидепрессивного лечения[66]. Инверсия фазы (то есть, фактически, непосредственная смена фаз по циркулярному типу течения, без «светлого» промежутка между фазами) является прогностически неблагоприятной и ухудшает общее состояние пациента.

Эффективность лечения биполярного расстройства существенно зависит от количества перенесённых эпизодов заболевания. Как уже отмечалось, лечение, начатое после первого же (гипо)маниакального эпизода бывает вдвое эффективнее, чем лечение, начатое после нескольких аффективных эпизодов. При монотерапии оланзапином благоприятная реакция у больных, перенесших 1—5 эпизодов составляла 52—69 % при лечении маниакальных фаз и 10—50 % при поддерживающей терапии. При лечении больных, перенесших более 5 эпизодов эффект был заметно меньше: 29—59 % и 11—40 % соответственно[57].

Вероятность рецидива (гипо)маниакального либо депрессивного эпизода несмотря на лечение оланзапином удваиваются у пациентов, перенесших более 5 аффективных эпизодов. Также при поддерживающей терапии вероятность рецидива повышается соответственно на 40—60 % в группах пациентов, перенесших от 1 до 5, 6—10 и свыше 10 эпизодов болезни. Поскольку другие данные показывают, что остаточная симптоматика, сопутствующие заболевания и несоблюдение режима лечения играют большую роль в рецидивировании заболевания, эти факторы также заслуживают повышенного внимания для более успешного лечения на длительном промежутке времени и с точки зрения исхода заболевания[57].

При всех аффективных расстройствах лечение препаратами лития достоверно снижает частоту самоубийств, это было подтверждено мета-анализом 48 рандомизированных исследований[67]. Это происходит не только за счёт лечения заболевания, но также и потому, что литий снижает агрессивность и, возможно, импульсивность[67]. Кроме того, при лечении литием частота самоубийств снижается по сравнению с лечением другими препаратами, снижается также и общая смертность[68].

Депрессивная фаза[править | править вики-текст]

Решающее значение для лечения депрессивной фазы БАР имеет понимание структуры депрессии, типа течения БАР в целом и состояние здоровья больного.

В отличие от лечения монополярной депрессии, при лечении биполярной депрессии антидепрессантами необходимо учитывать риск инверсии фазы, то есть перехода больного из депрессивного состояния в маниакальное или в смешанное, что может ухудшить состояние пациента и, что более важно, смешанные состояния очень опасны в плане суицида. Так, при монополярной депрессии трициклические антидепрессанты вызывают гипоманию или манию менее чем у 0,5 % больных. При биполярной депрессии, а особенно в структуре БАР I типа инверсия фазы (переход в маниакальную фазу) в случае лечения имипрамином наступает приблизительно в 25 % случаев[69]. Нужно отметить, что чаще всего манию вызывают необратимые ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты, а селективные ингибиторы обратного захвата серотонина вызывают инверсию фазы намного реже.

Антидепрессанты подбираются с учётом особенностей депрессии. При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходит тоска, целесообразно назначение сбалансированных антидепрессантов, занимающих промежуточное положение между стимулирующими и седативными, например таких, как пароксетин, циталопрам, венлафаксин, флувоксамин и подобные им препараты. При их неэффективности в качестве препаратов второго ряда могут быть использованы кломипрамин и имипрамин.

Если на первый план выступает тревога и беспокойство, то предпочтительны антидепрессанты седативного действия: миртазапин, миансерин, тразодон, амитриптилин. Хотя антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов часто рассматривают как нежелательные, а у амитриптилина они особенно выражены, многие исследователи утверждают, что м-холинолитический эффект способствует быстрой редукции тревоги и нарушений сна.[источник не указан 457 дней] Особую группу депрессий составляют те разновидности, при которых одновременно присутствуют тревога и заторможенность: наилучший результат в лечении показал сертралин — он быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску, хотя в самом начале терапии может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность предпочтительны стимулирующие антидепрессанты: ингибиторы МАО, имипрамин, флуоксетин, моклобемид, милнаципран. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даёт циталопрам, хотя его эффекты сбалансированные, а не стимулирующие. При депрессии с бредом оланзапин показал эффективность, сравнимую с комбинацией галоперидола и амитриптилина[источник не указан 475 дней].

Лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения — нормотимиками или атипичными антипсихотиками. Прогрессивным является сочетание антидепрессантов с такими атипичными антипсихотиками, как оланзапин или кветиапин, поскольку эти препараты не только предотвращают инверсию фазы, но и сами обладают антидепрессивным действием. Кроме того, показано, что оланзапин позволяет преодолеть резистентность к серотонинергическим антидепрессантам: сейчас выпускается комбинированный препарат — оланзапин+флуоксетин — Symbyax. Хотя арипипразол нередко используется при биполярной депрессии, данные относительно возможности его применения в депрессивной фазе, как показывает систематизированный обзор, опубликованный в Annals of Geneneral Psychiatry в 2009 году, неоднозначны, по причине отмечавшейся в исследованиях плохой переносимости[70].

Маниакальная фаза[править | править вики-текст]

Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития, карбамазепин, вальпроевая кислота). Ламотриджин, применяющийся в депрессивной фазе заболевания,[71] не считается эффективным при лечении маниакального эпизода[72]).

В некоторых случаях для быстрого устранения симптомов возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным: с применением классических (типичных) антипсихотиков связан значительно больший риск не только депрессии[73][74][75] и нейролептик-индуцированного дефицитарного синдрома[76], но и экстрапирамидных нарушений, к которым больные БАР особенно предрасположены[77] — в особенности к поздней дискинезии[78], необратимому нарушению, приводящему к инвалидизации. По результатам мета-анализа, типичные нейролептики (галоперидол, хлорпромазин и др.) при терапии маниакального эпизода существенно уступают солям лития.

Риск возникновения экстрапирамидных расстройств существует и при использовании некоторых атипичных антипсихотиков в маниакальной фазе: зипрасидона, рисперидона и арипипразола[77] (а также при использовании кветиапина и арипипразола в депрессивной фазе[77] — с применением последнего у пациентов, страдающих биполярным расстройством, связан риск преимущественно акатизии[70][77]).

Профилактика обострений БАР[править | править вики-текст]

С целью профилактики применяют нормотимики — стабилизаторы настроения. К ним относятся препараты лития, карбамазепин (финлепсин), вальпроаты. Стоит отметить ламотриджин (Ламиктал, Ламолеп), который особенно показан при быстроциклическом течении с преобладанием депрессивных фаз. Очень перспективны в этом отношении атипичные антипсихотики.

Психологическая помощь[править | править вики-текст]

Количественная оценка свыше 30 исследований показывает, что сравнение больным своего состояния с состоянием других больных (как с более тяжёлым, так и с более лёгким, чем у него) благотворно сказывается на его здоровье[79]. Это один из факторов положительного влияния групп взаимопомощи пациентов.

Прогноз и экспертиза[править | править вики-текст]

В зависимости от частоты и длительности приступов и «светлых» промежутков больные могут быть переведены на I, II, III группу инвалидности или вообще оставаться трудоспособными и лечиться по больничному листу (при единственном приступе или при редких и непродолжительных приступах). При совершении общественно опасного деяния во время приступа больные чаще признаются невменяемыми, при совершении общественно опасного деяния в период интермиссии больные чаще признаются вменяемыми (экспертиза каждого случая достаточно сложна, особенно при лёгких формах заболевания, приходится тщательно сопоставлять все обстоятельства дела со степенью выраженности психических расстройств больного). В России больные биполярным аффективным расстройством признаются негодными к несению военной службы по заключению военно-врачебной комиссии (статья 15 Расписания болезней).

См. также[править | править вики-текст]

  • ANK3 — анкирин 3, ассоциированный с БАР
  • G72 — ген, ассоциированный как с БАР, так и с шизофренией и другими расстройствами

Литература[править | править вики-текст]

  • Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — 2-е изд.. — М.: Медицина, 1998. — 528 с. — ISBN 5-225-00052-5.

Ссылки[править | править вики-текст]

Примечания[править | править вики-текст]

    • Perry, I. 'Vincent van Gogh’s illness: a case record' in Bulletin of the History of Medicine, 1947, Volume 21, pages 146—172.
    • Hemphill, R.E. 'The illness of Vincent van Gogh', in The Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1961, Volume 54, pages 1083—1088.
    • Blumer, Dietrich. The Illness of Vincent van Gogh. American Journal of Psychiatry, 159:519-526, April 2002
  1. до вступления в действие классификатора МКБ-10 в 1993 году (в России — в 1997 г.)
  2. 1 2 Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. — 5 Aufl. — Berlin: Acad. Verlag. — 342 с.
  3. Тиганов, 1999, с. 564, passim
  4. Тиганов, 1999, с. 555
  5. 1 2 Merikangas KR, Jin R, He JP, et al. (2011). «Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative». Arch Gen Psychiatry 68: 241-251. DOI:10.1001/archgenpsychiatry.2011.12.
  6. См, например, Периодическое помешательство // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907. — представление о биполярном заболевании в начале XX века
  7. Ангст Дж. et al. О течении аффективных психозов // Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. — М., 1970. — С. 17-27.
  8. 1 2 Беляев Б. С. Клиническая дифференциация и систематика эндогенных аффективных психозов // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1991. — Т. 91. — № 12. — С. 51-55.
  9. Тиганов, 1999, с. 560
  10. 1 2 DSM-IV-TR, 2000
  11. Coryell W (Dec 1996). «Bipolar II disorder: a prognosis report». Journal of Affective Disorders 41 (3): 158–162. PMID 8988447.
  12. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств: Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных / Редакторы Т. Багай, Х. Грунце, Н. Сарториус. Перевод на русский язык подготовлен в Московском НИИ психиатрии Росздрава под редакцией В.Н. Краснова. — Москва, 2008. — С. 22. — 216 с.
  13. Тиганов, 1999, с. 565
  14. 1 2 Москаленко, 1985
  15. Tomasson H (December 1938). «Further investigation on manic-depressive psychosis». Acta Psychiatrica Scandinavica: 517–526. DOI:10.1111/j.1600-0447.1938.tb06592.x.
  16. 1 2 Паничева Е. В. Популяционное исследование периодических эндогенных психозов (демографические данные и сравнительная характеристика течения) // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1982. — Т. 82. — № 4. — С. 557-564.
  17. Glatzel, J. Allgemeine Psychopathologie. — Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag, 1978. — 264 с.
  18. Тиганов, 1999, с. 558
  19. Frederick K Goodwin and Kay R Jamison «Manic-Depressive Illness», Chapter 7, "Epidemiology". — Oxford University Press, 1990. — ISBN 0-19-503934-3.
  20. Soldani, Federico (April 2005). «Mania in the Swedish Twin Registry: criterion validity and prevalence». Australian and New Zealand of Psychiatry 39 (4): 235–43. DOI:10.1111/j.1440-1614.2005.01559.x. PMID 15777359.
  21. Ketter TA (June 2010). «Diagnostic features, prevalence, and impact of bipolar disorder». J Clin Psychiatry 71 (6): e14. DOI:10.4088/JCP.8125tx11c. PMID 20573324.
  22. Akiskal H S (1983). «Diagnosis and treatment of affective disorders». Psychiat. Clin. N. Amer. 6 (1): 210-215.
  23. J. Angst and A. Dobler-Mikola (1984). «The Zurich study». EUROPEAN ARCHIVES OF PSYCHIATRY AND CLINICAL NEUROSCIENCE 234 (1): 30-37. DOI:10.1007/BF00432880.
  24. 1 2 Тиганов, 1999, с. 559
  25. Киселев А. С., Сочнева З. Г. Закономерности начала, течения и исходов основных психических заболеваний (статистическое исследование). — Рига: Зинатне, 1988. — 236 с.
  26. Гиляровский В. А. Психиатрия. — М.—Л.: Биомедгиз, 1935. — 750 с. и др.
  27. 1 2 3 Тиганов, 1999, с. 589 (при участии О.С.Брусова и А.Ф. Изнака.)
  28. Трубников В. И., Гиндилис В. М., Шахматова-Павлова И. В. Международный генетический конгресс, 14-й: материалы. — М., 1978 —- Т.2 — с.378.
  29. P McGuffin and R Katz (1989). «The genetics of depression and manic-depressive disorder». The British Journal of Psychiatry 155: 294-304.
  30. 1 2 Mynett-Johnson, L. A. McKeon, P. (1996). «The molecular genetics of affective disorders: An overview». IRISH JOURNAL OF PSYCHOLOGICAL MEDICINE (IRISH INSTITUTE OF PSYCHOLOGICAL MEDICINE LTD) 13 (4): 155-161. ISSN 0790-9667. Проверено 7.04.2011.
  31. 1 2 Тиганов, 1999, с. 590
  32. Вартанян М. Е. Генетика психических болезней // Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского. — М.: Медицина, 1983. — Т. 1. — С. 115—133.
  33. W H Berrettini et al. (July 1994). «Chromosome 18 DNA markers and manic-depressive illness: evidence for a susceptibility gene». Proceedings of the National Acad. of Sciences of U.S.A. 91 (18): 5918-5921. Проверено 9.04.2011.
  34. Richard E. Straub et al. (1994). «A possible vulnerability locus for bipolar affective disorder on chromosome 21q22.3». Nature Genetics 8: 291-296. DOI:doi:10.1038/ng1194-291. Проверено 9.04.2011.
  35. Hilary Coon et al. (april 1996). «Analysis of chromosome 18 DNA markers in multiplex pedigrees with manic depression». Biological Psychiatry 39 (8): 689-696. DOI:10.1016/0006-3223(95)00292-8. Проверено 9.04.2011.
  36. A E Baum et al (February 2008). «A genome-wide association study implicates diacylglycerol kinase eta (DGKH) and several other genes in the etiology of bipolar disorder. (Genome-wide association study of bipolar disorder)». Mol. Psychiatry 13: 197-207. DOI:10.1038/sj.mp.4002012. Проверено 9.04.2011.
  37. Benes FM, Lim B, Matzilevich D, Walsh JP, Subburaju S, Minns M (June 2007). «Regulation of the GABA cell phenotype in hippocampus of schizophrenics and bipolars». Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 104 (24): 10164–9. DOI:10.1073/pnas.0703806104. PMID 17553960.
  38. Guidotti, A., Auta, J., Davis, J. M., DiGiorgi-Gerenini, V., Dwivedi, J., Grayson, D. R., Impagnatiello, F., Pandey, G. N., Pesold, C., Sharma, R. F., et al. (2000) Decrease in reelin and glutamic acid decarboxylase67 (GAD67) expression in schizophrenia and bipolar disorder: a postmortem brain study.Arch. Gen. Psychiatry 57, 1061—1069. PMID 11074872
  39. Kraepelin E. Psychiatrie (8 Aufl). — Bd 1-4. — Leipzig, 1909—1915.
  40. Angst J. Aetiologie und Nosology endogener Depressionen. — Berlin: Springer-Verlag, 1966. — 118 s.
  41. Weissman M.M., Leaf P. J., Tischlek G.L. Affective disorders in five United States communities//Psychol. Med. — 1988. — Vol. 18. — P. 141—153.
  42. 1 2 Тиганов, 1999, с. 591
  43. Trine Munk-Olsen et al.. «Psychiatric Disorders With Postpartum Onset». Archives of General Psychiatry. DOI:10.1001/archgenpsychiatry.2011.157. (Реферат на русском).
  44. Тиганов, 1999, с. 592
  45. 1 2 Trine Munk-Olsen, PhD; Thomas Munk Laursen, PhD; Samantha Meltzer-Brody, MD, MPH; Preben Bo Mortensen, DrMedSc; Ian Jones, PhD (December 5, 2011). «Psychiatric Disorders With Postpartum Onset». Archives of General Psychiatry. DOI:10.1001/archgenpsychiatry.2011.157. Реферат на русском.
  46. Tellenbach H, Hippius H, Selbach H, Zur Freilegung des melancholischen Typus im Rahmen einer kinetischen Typologie, 1969.
  47. Tellenbach H. Melancholia. Problem geschichte Endogenitat, Typologie, Pathogenese. Klinic. Vierte, et wieterte Auflage. — Berlin, 1986.
  48. 1 2 Тиганов, 1999, с. 583
  49. J. Angst and C. Perris (1968). «Zur Nosologie endogener Depressionen». EUROPEAN ARCHIVES OF PSYCHIATRY AND CLINICAL NEUROSCIENCE 210 (4): 373-386. DOI:10.1007/BF00342013. Full text PDF
  50. Борисова О. А. Клинические особенности доманифестных состояний у больных эндогенным аффективным психозом//Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова — 1989. — Т. 89, № 4. — С. 67-73.
  51. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA (1978) A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity Br J Psychiatry. 133: 429-35 PMID 728692
  52. МКБ-10, 1997, раздел F31.
  53. МКБ-10, 1997, разделы F30—F31
  54. Cassano GB et al. (1999). «The bipolar spectrum: a clinical reality in search of diagnostic criteria and an assessment methodology». Journal of Affective Disorders 54: 319-328.
  55. 1 2 3 M. Berck et al. (2011). «Does stage of illness impact treatment response in bipolar disorder? Empirical treatment data and their implication for the staging model and early intervention». Bipolar Disord. 13: 87-98. DOI:10.1111/j.1399-5618.2011.00889.x. PMID 21320256.
  56. Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA. (2003) «Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder.» J Clin Psychiatry 64(2):161-74. PMID 12633125
  57. 1 2 Введение // Биполярное аффективное расстройство: диагностика и лечение. — под ред. С.Н. Мосолова. — МЕДпресс-информ, 2008. — 384 с. — ISBN 5-98322-270-8.
  58. 1 2 Клинические рекомендации по терапии маниакальных и смешанных состояний при биполярном расстройстве / Подг. С. Н. Мосолов и Е. Г. Костюкова, проект клинических рекомендаций в соответствии с решением ХIV съезда психиатров России // Трудный пациент. — Март 2008.
  59. Goghari VM, Harrow M, Grossman LS, Rosen C (June 2013). «A 20-year multi-follow-up of hallucinations in schizophrenia, other psychotic, and mood disorders». Psychol Med 43 (6): 1151–60. DOI:10.1017/S0033291712002206. PMID 23034091.
  60. Fran Lowry. Heavy Psychotropic Med Burden Common in Bipolar Patients. Обзор. Medscape News. Проверено 8 февраля 2014.
  61. Weinstock L. M. et al. (2014). «Medication burden in bipolar disorder: A chart review of patients at psychiatric hospital admission». Psychiatry Research.
  62. Авруцкий, Недува, 1998, с. 292
  63. Авруцкий, Недува, 1998, pp. 298, 299, 308, passim.
  64. Авруцкий, Недува, 1998, с. 298
  65. 1 2 Cipriani A, Hawton K, Stockton S, Geddes JR (2013). «Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis». BMJ 346: f3646. DOI:10.1136/bmj.f3646. PMID 23814104.
  66. Cipriani A, Pretty H, Hawton K, Geddes JR (October 2005). «Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of randomized trials». Am J Psychiatry 162 (10): 1805–19. DOI:10.1176/appi.ajp.162.10.1805. PMID 16199826.
  67. Bottlender R, Rudolf D, Strauss A, Möller HJ (1998). «Antidepressant-associated maniform states in acute treatment of patients with bipolar-I depression». European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 248 (6): 296–300. DOI:10.1007/s004060050053. PMID 9928908.
  68. 1 2 Fountoulakis KN, Vieta E (2009). «Efficacy and safety of aripiprazole in the treatment of bipolar disorder: a systematic review». Annals of General Psychiatry 8: 16. DOI:10.1186/1744-859X-8-16. PMID 19635147.
  69. Nivoli .AM., Colom F. et al. New treatment guidelines for acute bipolar depression: A systematic review. J. Psychopharmacol 2010 Sep 7. PMID PMID 20538341
  70. Amann B., Born C et al. Lamotrigine: when and where does it act in affective disorders? A systematic review. J. Psychopharmacol 2010 Sep 7. PMID 20823080
  71. Особенности некоторых препаратов, применяемых при биполярных расстройствах // Трудный пациент. — 2008. — № 10.
  72. Морозова М.А. Новые подходы к лечению депрессий при аффективных расстройствах биполярного типа // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3. — № 1.
  73. Мазо Г.Э., Иванов М.В. Терапевтически резистентные депрессии: подходы к лечению // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2007. — Т. 9. — № 1.
  74. Иванов М. В. «Идеальный антипсихотик» для лечения шизофрении: реальность или/и иллюзии?. — Санкт-Петербург, 27.10.2011. — 30 с.
  75. 1 2 3 4 Gao K, Kemp DE, Ganocy SJ, Gajwani P, Xia G, Calabrese JR (April 2008). «Antipsychotic-induced extrapyramidal side effects in bipolar disorder and schizophrenia: a systematic review». J Clin Psychopharmacol 28 (2): 203–9. DOI:10.1097/JCP.0b013e318166c4d5. PMID 18344731.
  76. Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2004. — 416 с. — ISBN 5-9518-0098-6.
  77. The Health Impacts Of Comparing Yourself To Others, Medical News Today (9 февраля 2012). Проверено 10 февраля 2012. Реферат на русском. Архивировано из первоисточника 23 июня 2012.