Интубация трахеи

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Выполнение оротрахеальной интубации на манекене с использованием ларингоскопа
Эндотрахеальная трубка с раздутой манжетой

Интубация трахеи (лат. intubatio; in — в, внутри + tuba — труба) — введение эндотрахеальной трубки (ЭТТ) в трахею с целью обеспечения проходимости дыхательных путей. Рутинно используется для проведения искусственной вентиляции лёгких в том числе во время общего эндотрахеального наркоза, а также при проведении реанимационных мероприятий. Через интубационную трубку может временно вводиться бронхоскоп и катетер для аспирации мокроты.

Наиболее распространённой является оротрахеальная интубация, когда с помощью ларингоскопа, эндотрахеальная трубка проходит через полость рта, гортань и между голосовыми связками вводится в трахею. Затем манжета, находящаяся вблизи дистального кончика трубки, раздувается воздухом, чтобы зафиксировать положение трубки и обеспечить герметичность для защиты нижних дыхательных путей от крови и аспирации кислого желудочного содержимого. Ещё одна методика заключается в назотрахеальной интубации, при данной методике эндотрахеальная трубка проходит через нос, гортань, голосовые связки в полость трахеи.

Интубация трахеи зарекомендовала себя в качестве «золотого стандарта» обеспечения проходимости дыхательных путей по сравнению с масочной вентиляцией мешком Амбу и является методом выбора при проведении ИВЛ до нескольких суток.[1] В случае необходимости проведения более длительной вентиляции используется трахеостомия.

Под термином экстубация подразумевают удаление введённой ранее трубки.

Техника интубации[править | править код]

Для проведения безопасной интубации разработано множество приёмов, таких как преоксигенация, фиброоптическая интубация, использования миорелаксантов с антидотами, такими как Сугаммадекс. В общем виде манипуляция происходит следующим образом:

  1. Преоксигенация чистым кислородом через лицевую маску (не нужный для дыхания азот воздуха постепенно замещается кислородом)
  2. Введение седативного средства с целью отключения сознания
  3. Введение миорелаксанта (широко используется сукцинилхолин)
  4. Собственно интубация: выполнение тройного приёма Сафара, прямой ларингоскопии, поиск голосовой щели с последующим введением эндотрахеальной трубки
  5. Раздувание манжеты на конце трубки и начало вентиляции лёгких
  6. Проверка правильности положения трубки

В спокойных условиях, при отсутствии технических трудностей, от введения ларингоскопа до раздувания манжетки проходит менее 20 секунд. Для облегчения проведения трубки по трудным дыхательным путям используются бужи и стилеты.

Интубация пациентов без сознания или в состоянии клинической смерти производится немедленно, без подготовки и введения лекарственных средств.

Методы для подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки[править | править код]

Присутствие CO2 в выдыхаемом газе достоверно подтверждает нахождение ЭТТ в трахее. Но экстренная интубация часто выполняется в стеснённых условиях и капнограф не всегда доступен, поэтому на практике применяются и другие методики. Чаще всего это аускультация, визуальный контроль экскурсии грудной клетки, контроль измеряемых параметров ИВЛ. Аускультация также помогает исключить случайную интубацию главного бронха из-за слишком глубокого введения трубки.

Простейшие методы

  1. Прямая визуализация (врач видит, что трубка прошла между голосовыми связками)
  2. Одинаковое дыхание с двух сторон грудной клетки при аускультации
  3. Симметричное двустороннее увеличение объёма грудной клетки на вдохе
  4. Отсутствие булькающих звуков в эпигастральной области
  5. Ритмичное запотевание стенок трубки во время выдоха, исчезновение конденсата на вдохе

С использованием мониторинга

  1. Капнография (капнометрия): содержание СО2 в конце выдоха (etCO2) и волны на экране капнографа
  2. Пульсоксиметрия: наличие пульсации на панели пульсоксигемометра отсутствие падением насыщения гемоглобина кислородом

Осложнения[править | править код]

Интубации трахеи является врачебной манипуляцией (традиционно выполняется врачом анестезиологом-реаниматологом) и требует специальной подготовки. Анатомические особенности пациента такие как ожирение, короткая шея, невозможность широкого раскрывания рта и ограничение движений в шейном отделе повышают риск осложнений. Наиболее частыми из них являются:

  • Непреднамеренная интубация пищевода
  • Повреждение слизистых оболочек глотки
  • Повреждение зубов и зубных протезов (коронок)
  • В крайне редких случаях может произойти разрыв трахеи

В экстренной ситуации, при попытке интубации пациента с «трудными» дыхательными путями может возникнуть ситуация «не могу интубировать, не могу вентилировать». При этом резко возрастает вероятность осложнений, поскольку персонал действует более жёстко в своих попытках любой ценой обеспечить вентиляцию лёгких. Если проходимость дыхательных путей восстановить всё же не удалось, то в течение нескольких минут наступает гипоксическая смерть мозга пациента и реанимационные мероприятия прекращаются.

Прогнозирование трудной интубации[править | править код]

Для прогнозирования трудной интубации распространено правило LEMON[2]. Это мнемоническое правило для облегчения запоминания основных этапов оценки прогнозируемой трудной интубации трахеи.

  1. L: Look externally — Внешняя оценка и анамнез (маленькая нижняя челюсть, большой язык, короткая шея, история черепно-лицевых травм, предыдущая операция.
  2. E: Evaluate the 3-3-2 rule — Оценка по правилу «3,3,2» (три пальца пациента должны быть в состоянии укладываться в его / её открытый рот; три пальца должны укладываться в расстояние между подбородком и горлом, и тиро-ментальное расстояние должно быть не менее, чем два пальца (расстояние от щитовидного хряща до подбородка).
  3. M: Mallampati classification — Оценка трудности интубации трахеи по шкале Mallampati.
  4. O: Obstruction — Выявление препятствий воздушному потоку (нарушение глотания слюны, стридорозное дыхание, осипший голос).
  5. N: Neck mobility — Определение подвижности шеи (пациент может наклонить голову назад и затем вперёд прикоснуться к груди).

Уход за эндотрахеальной трубкой[править | править код]

Установленная ЭТТ фиксируется пластырем или кляпом к голове пациента. Иногда для предотвращения движения трубки используется шейный воротник. Требуется периодическая санация трахеобронхиального дерева — удаление скапливающейся мокроты.

Правильность положения трубки должна подтверждаться после каждого перемещения пациента.

См. также[править | править код]

Примечания[править | править код]

  1. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7.1: Adjuncts for Airway Control and Ventilation. Circulation 2005;112:IV-51-IV-57
  2. Medscape: Medscape Access. Дата обращения 7 февраля 2013. Архивировано 11 февраля 2013 года.