Психозы сверхчувствительности

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Дофамин. Химическая структура

Психозы сверхчувствительности (психозы гиперчувствительности, поздние психозы, психозы отдачи)[1] — проявление гиперчувствительности дофаминовых рецепторов, развивающейся вследствие длительного приёма антипсихотиков (нейролептиков)[2] или метоклопрамида: психозы, которые могут возникать как на фоне приёма препарата без уменьшения его дозировки, так и при снижении его дозы либо при переходе на препарат, более слабо связывающийся с дофаминовыми рецепторами.[1] Патогенетически психоз сверхчувствительности представляет собой явление, аналогичное двигательным нарушениям при поздней дискинезии.[1][2][3]

Психозы сверхчувствительности могут развиваться как у пациентов, имеющих диагноз «шизофрения» или «шизоаффективное расстройство», так и у пациентов, принимавших антипсихотики в связи с наличием у них лишь аффективных нарушений или неврологических расстройств.[1] Отмечались и случаи возникновения психозов сверхчувствительности у людей, не имевших психических расстройств в анамнезе.[4]

По некоторым оценкам, психоз сверхчувствительности может предрасполагать к лекарственной резистентности[1] и представляет собой б́ольшую проблему, чем естественное течение заболевания[5].

Патогенез[править | править код]

Антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы в различных структурах мозга, с чем связывают их клинические эффекты. В частности, блокада дофамина в мезолимбическом пути приводит к антипсихотическому эффекту, в нигростриарном — к возникновению двигательных (экстрапирамидных) расстройств.[6]

При длительном приёме антипсихотиков у значительного процента пациентов (по некоторым данным — от 4 до 11% у молодых пациентов, принимающих типичные нейролептики) развивается поздняя дискинезия.[7] Предполагается, что она возникает вследствие развития гиперчувствительности дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути, компенсаторно развивающейся как результат длительного приёма нейролептиков. Возникновение психозов сверхчувствительности (поздних психозов), по-видимому, обусловлено сходными изменениями в мезолимбическом пути[2][3]: длительная блокада большого количества D2-рецепторов приводит к попыткам заблокированных нейронов восстановить межсинаптические связи, в результате повышается чувствительность D2-рецепторов и/или увеличивается их количество, что и приводит к феномену «гиперчувствительности».[8]

Кроме того, поздние психозы (а также поздняя дискинезия), могут отражать подавление холинергической передачи, ГАМК-ергическую нечувствительность или глютаматергическую избыточность.[1] Высказывается мнение, что к психозам сверхчувствительности приводит повреждение холинергических нейронов в стриатуме, возникающее как следствие гиперактивности этих нейронов, сопряжённой с длительным приёмом нейролептиков.[9]

Факторы риска[править | править код]

Галоперидол — один из препаратов, наиболее часто вызывающих дофаминовую сверхчувствительность

Дофаминовая сверхчувствительность наиболее часто развивается вследствие длительного применения мощных дофамин-блокаторов, таких как галоперидол. При этом симптомы психоза сверхчувстительности (как и поздней дискинезии) на фоне приёма данных препаратов могут и не проявиться, поскольку сильные дофамин-блокаторы подавляют эффекты гиперчувствительности. Однако при переходе на менее мощный препарат возможна декомпенсация и развитие либо симптомов психоза, либо дискинезии.[1]

При наличии уже сформировавшейся сверхчувствительности возникновение симптомов может быть спровоцировано также ситуационными факторами (приём любых продофаминергических препаратов, воздействие никотина, алкоголя и т. д.), если они вызывают пусть даже небольшой прирост дофаминовой активности.[8]

Распространённость поздней дискинезии значительно выше у пожилых пациентов, чем у молодых. По-видимому, психозы сверхчувствительности тоже развиваются у них значительно чаще.[1]

Симптоматика[править | править код]

Может включать в себя те или иные из следующих симптомов[10]:

  • галлюцинации (невербальные слуховые, вербальные слуховые, функциональные, зрительные, обонятельные);
  • бред (интерпретации, апперсонализации, преследования, религиозный бред, бред величия и др.);
  • явления психического автоматизма (симптом открытости, ощущение звучания собственных мыслей, эха мыслей, «вкладывания» чужих мыслей в сознание пациента и др.).

Симптомы психоза сверхчувствительности часто сопровождаются непроизвольными аномальными движениями: движениями языка, мышц лица, челюстей и губ, туловища, конечностей (поздняя дискинезия)[2][10]. Двигательные расстройства, наблюдающиеся при психозах сверхчувствительности, не включают в себя паркинсонический тремор, ригидность и связанную с ними акатизию.[10]. Может наблюдаться повышение уровня пролактина в крови[11].

Критерии диагностики[править | править код]

Критерии включения
  • предыдущее лечение нейролептиками в течение как минимум 6 месяцев
  • совпадение момента возникновения психоза сверхчувствительности со временем отмены либо уменьшения назначений

или

  • отмена или уменьшение назначений не проводилась, но у пациентов повышается частота обострений либо проявляются симптомы повышения толерантности к действию антипсихотических препаратов[12]
Критерии исключения
  • пациенты, находящиеся в остром периоде заболевания
  • пациенты с непрерывным психотическим состоянием, устойчивым к лечению нейролептиками[12]

Кроме того, психозы сверхчувствительности следует дифференцировать с обострением психического заболевания у пациентов, прежде находившихся в состоянии ремиссии. В отличие от психозов сверхчувствительности, риск таких обострений обычно низок в первые 2—3 недели после отмены нейролептика или перевода на другой нейролептик и повышается лишь в последующие месяцы.[13]

Профилактика[править | править код]

Отказ от использования сильных дофамин-блокирующих антипсихотиков, применение минимальных доз и постепенное снижение дозировок перед отменой препаратов. Нежелательно длительное назначение нейролептиков пациентам, не страдающим шизофреническими психозами: например, при тревоге или аффективных расстройствах, так как это может привести к риску развития у пациентов хронических психозов в будущем.[1]

В тех случаях, когда применение антипсихотиков необходимо, рекомендуется назначать препараты, лишённые мощного дофаминергического воздействия на мозг (например, кветиапин, с применением которого не связан риск позднего психоза). Если же применяются мощные дофамин-блокаторы, при первом подозрении на возможность развития психоза сверхчувствительности следует прекратить приём этого препарата и назначить кветиапин или дополнительные препараты, например литий, противосудорожные средства[14].

Следует проявлять осторожность, прежде чем увеличивать дозу у рецидивирующих пациентов[10]: повышение дозировки может временно вернуть контроль над состоянием пациента, однако есть риск, что в дальнейшем ситуация повторится, требуя нового повышения дозы[15].

Лечение[править | править код]

Не существует каких-либо алгоритмов лечения психозов сверхчувствительности. Если психоз гиперчувствительности возник при снижении дозы или отмене нейролептика, психотические симптомы можно купировать возвращением прежней дозы нейролептика, отмена которого вызвала ухудшение состояния[11].

Некоторые авторы рекомендуют использовать при психозах сверхчувствительности клозапин, так как он обладает принципиально иным механизмом действия и поэтому не способен вызывать дальнейшее развитие резистентности[15]. Однако высказывалось предположение, что длительный приём клозапина также может приводить к развитию сверхчувствительности дофаминовых рецепторов и к психозу отдачи — при его отмене. В этих случаях при отмене клозапина эффективен, по-видимому, тиоридазин.[16]

Стоит отметить, что и клозапин, и тиоридазин являются весьма небезопасными препаратами: на фоне приёма тиоридазина возможно развитие смертельно опасных сердечных аритмий[17][18], что существенно ограничивает его применение[18] (FDA рекомендует применять тиоридазин только при неэффективности любых других нейролептиков[19]), а с приёмом клозапина связан существенный риск другого смертельно опасного побочного эффекта — агранулоцитоза[19], и по этой причине он тоже должен использоваться только при резистентности к другим нейролептикам[20].

См. также[править | править код]

Примечания[править | править код]

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Swartz C. M. Antipsychotic Psychosis // Psychiatric Times. — 2004. Перевод: Антипсихотический психоз
  2. 1 2 3 4 Chouinard G, Jones B Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis: clinical and pharmacologic characteristics // Am J Psychiatry. — 1980. — Т. 137. — С. 16—20.
  3. 1 2 Steiner W, Laporta M, Chouinard G Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis in patients with bipolar affective disorder // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 1990 May. — Т. 81, № 5. — С. 437-40. — PMID 1972608.
  4. Moncrieff J Does antipsychotic withdrawal provoke psychosis? Review of the literature on rapid onset psychosis (supersensitivity psychosis) and withdrawal-related relapse // Acta Psychiatr Scand. — 2006 Jul. — Т. 114, № 1. — С. 3—13. — DOI:10.1111/j.1600-0447.2006.00787.x. — PMID 16774655.
  5. Chouinard G; Jones BD; Annable L. (Nov 1978). «Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis». American JournaI of Psychiatry 135 (11): 1409-1410. PMID 30291.
  6. Психиатрия. Национальное руководство / Под ред. Дмитриевой Т.Б., Краснова В.Н., Незнанова Н.Г., Семке В.Я., Тиганова А.С. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
  7. Jeste DV, Caligiuri MP, Paulsen JS et al. Risk of tardive dyskinesia in older patients. A prospective longitudinal study of 266 outpatients // Arch Gen Psychiatry. — 1995 Sep. — Т. 52, № 9. — С. 756-65. — PMID 7654127.
  8. 1 2 Дробижев М.Ю., Овчинников А.А. Антипсихотики: меняем старые поколения на новую классификацию? // Социальная и клиническая психиатрия. — Москва, 2010. — Т. 20, вып. 2. — С. 80—87.
  9. Miller R, Chouinard G Loss of striatal cholinergic neurons as a basis for tardive and L-dopa-induced dyskinesias, neuroleptic-induced supersensitivity psychosis and refractory schizophrenia // Biol Psychiatry. — 1993 Nov. — Т. 15;34, № 30. — С. 713-38. — PMID 7904833.
  10. 1 2 3 4 Fallon P, Dursun S, Deakin B Drug-induced supersensitivity psychosis revisited: characteristics of relapse in treatment-compliant patients // Ther Adv Psychopharmacol. — 2012 Feb. — Т. 2, № 1. — С. 13-22. — DOI:10.1177/2045125311431105. — PMID 23983951.
  11. 1 2 Жаркова Н.Б. Переход к терапии атипичными антипсихотическими средствами — вопрос стратегии или тактики психофармакотерапии? // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3, № 1. Архивировано 2 февраля 2013 года.
  12. 1 2 Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9.
  13. Цукарзи Э.Э. Оптимизация тактики смены антипсихотической терапии на модели кветиапина // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. — 2011. — № 2. — С. 76—85.
  14. Поздние антипсихотические психозы // Московская областная психиатрическая газета. — Сентябрь 2008 г. — № 5 (42).
  15. 1 2 Дробижев М.Ю., Овчинников А.А. Зачем нужна современная классификация антипсихотиков? // Русский медицинский журнал. — 6 ноября 2012. — № 29. «Неврология. Психиатрия».
  16. Meltzer HY(1997) "Clozapine Withdrawal: Serotonergic or Dopaminergic Mechanisms?" Arch Gen Psychiatry, 54(8), 760—761.
  17. Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2004. — 416 с. — ISBN 5-9518-0098-6.
  18. 1 2 Маляров С. А.; подг. М. Добрянская Побочные реакции антипсихотических средств // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия.
  19. 1 2 Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: Применение нейролептиков при шизофрении // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83-112. Архивировано 25 сентября 2013 года.
  20. ЛЕПОНЕКС® (LEPONEX®): Инструкция по применению, цена в аптеках, состав, показания // Компендиум: лекарственные препараты.