Синдром Шегрена: различия между версиями

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Интерактивная навигация по истории
(Показать все непатрулированные изменения)
[отпатрулированная версия][непроверенная версия]
← Предыдущая правкаСледующая правка →
Содержимое удалено Содержимое добавлено
ВизуальныйВики-текст
м r2.7.3) (робот изменил: fr:Syndrome de Gougerot-Sjögren
Нет описания правки
Строка 2: Строка 2:
| Name = Синдром Шегрена
| Name = Синдром Шегрена
| Image = Sjogren syndrome (2).jpg
| Image = Sjogren syndrome (2).jpg
| Caption = Гистопатологическая картина очаговой лимфоцитарной инфильтрации в [[Слёзная железа|слёзных железах]], ассоциированная с [[синдром]]ом Шегрена. Биопсийный материал H & E stain.
| Caption = Гистологическая картина локальной лимфоидной инфильтрации малой слюнной железы при синдроме Шегрена. Биопсия губы. Окраска гематоксилин-эозином.
| DiseasesDB = 12155
| DiseasesDB = 12155
| ICD10 = {{ICD10|M|35|0}}
| ICD10 = {{ICD10|M|35|0}}
Строка 16: Строка 16:


'''Синдро́м Шегре́на''' — [[Аутоиммунное заболевание|аутоиммунное]] системное поражение [[Соединительная ткань|соединительной ткани]], проявляющееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции, главным образом [[Слюнные железы|слюнных]] и [[Слеза#Слёзная железа и слёзовыводящие каналы|слёзных]], и хроническим прогрессирующим течением.<ref>[http://medbiol.ru/medbiol/har/00593eb0.htm Синдром Шегрена (сухой синдром, 0322)<!-- Заголовок добавлен ботом -->]</ref>
'''Синдро́м Шегре́на''' — [[Аутоиммунное заболевание|аутоиммунное]] системное поражение [[Соединительная ткань|соединительной ткани]], проявляющееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции, главным образом [[Слюнные железы|слюнных]] и [[Слеза#Слёзная железа и слёзовыводящие каналы|слёзных]], и хроническим прогрессирующим течением.<ref>[http://medbiol.ru/medbiol/har/00593eb0.htm Синдром Шегрена (сухой синдром, 0322)<!-- Заголовок добавлен ботом -->]</ref>

Название дано в честь шведского офтальмолога Шегрена (1899–1986), который впервые описал данный синдром.

Девять из десяти больных синдромом Шегрена - женщины, чаще в постменопаузальном периоде, хотя Шегрен встречается в любом возрасте как у женщин, так и у мужчин. В США количество больных оценивается в 4 миллиона человек, что делает данное заболевание вторым самым распространенным среди аутоимунных ревматических заболеваний.

Синдром Шегрена может существовать сам по себе (первичный), или развиться через много лет после начала других ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, первичный билирный цирроз и др.(вторичный синдром Шегрена).


== Этиология ==
== Этиология ==
Строка 23: Строка 29:
== Патогенез ==
== Патогенез ==
Аутоиммунный процесс приводит к апоптозу секретирующих клеток и эпителия выводных протоков, вызывая повреждение железистой ткани<ref name="Sjogren">{{cite web|url=http://www.reumatismo.org/admin/filesArticoli/58-2-165.pdf|title=Sjogren’s syndrome: apoptosis by anti-SSA and anti-SSB antibodies|year=2006|deadlink=404}}</ref>.
Аутоиммунный процесс приводит к апоптозу секретирующих клеток и эпителия выводных протоков, вызывая повреждение железистой ткани<ref name="Sjogren">{{cite web|url=http://www.reumatismo.org/admin/filesArticoli/58-2-165.pdf|title=Sjogren’s syndrome: apoptosis by anti-SSA and anti-SSB antibodies|year=2006|deadlink=404}}</ref>.

Синдром Шегрена ассоциирован с увеличенным уровнем в спиномозговой жидкости [[Антагонист рецептора интерлейкина 1|IL-1RA]], антагониста [[Интерлейкин 1|интерлейкина-1]] (ИЛ-1). Это позволяет предположить, что болезнь начинается с повышения активности системы [[Интерлейкин 1|ИЛ-1]], что компенсаторно влечёт за собой повышение IL-1RA, чтобы уменьшить связывание ИЛ-1 с рецепторами. С другой стороны, синдром Шегрена характеризуется уменьшением уровня ИЛ-1 в слюне, что может вести к воспалению слизистой ротовой полости и ее сухости.


== Клиническая картина ==
== Клиническая картина ==
Отличительным симптомом синдрома Шегрена является генерализованная сухость слизистых оболочек, чаще всего включающая в себя:
Синдром Шегрена — сочетание сухого кератоконъюнктивита, ксеростомии (сухость во рту) с симптомами [[Ревматоидный артрит|ревматоидного артрита]] или других [[Аутоиммунное заболевание|аутоиммунных заболеваний]]. Сухость слизистых оболочек обусловлена лимфоцитарной инфильтрацией слёзных, слюнных и других экзокринных желез по ходу [[ЖКТ|желудочно-кишечного тракта]] и дыхательных путей. У половины больных отмечаются утренняя скованность, [[артралгия]] и [[артрит]].
#[[Ксерофтальмия]] ("сухой глаз", сухость глаз). На начальном этапе больные могут не предъявлять жалоб. При дальнейшем прогрессировании болезни появляется чувство жжения, рези, "песка" в глазах.
#[[Ксеростомия]] ("сухой рот",сухость полости рта). Отмечается уменьшение слюноотделения из-за поражения слюнных желез. Развивается хронический паротит, стоматит, кариес. Больные жалуются на выраженную сухость в ротовой полости, "заеды" в уголках рта, затруднение при разговоре, а на поздних стадиях даже на нарушение глотания пищи ([[дисфагия]]).
Кроме того, синдром Шегрена может вызывать поражение:
#кожи;
#носоглотки - образование корок в носу, развитие отита при поражении евстахиевой трубы, синуситы;
#вагины - зуд, боль;
#дыхательной системы - трахеобронхиты;
#пищеварительной системы - атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей, панкреатит;
#почек - гломерулонефрит;
#кровеносных сосудов - [[синдром Рейно]];
#периферической нервной системы - полинейропатии, неврит лицевого, тройничного нерва<ref>[http://www.revmo-nadegda.ru/diseases/4/index.shtml Заболевания — Болезнь Шегрена — РA «Надежда»<!-- Заголовок добавлен ботом -->]</ref>.

Часто развивается выраженный [[прострация|упадок сил]], боли в суставах, мышцах.

Пациенты с вторичным синдромом Шегрена имеют симптомы первичного ревматического заболевания, например, [[Системная красная волчанка|системной красной волчанки]], [[Ревматоидный артрит|ревматоидного артрита]] или [[Системная склеродермия|системной склеродермии]].



== Диагностика ==
== Диагностика ==
Диагностика синдрома Шегрена осложняется разнообразием симптомов, а также их сходством с симптомами других заболеваний. Тем не менее, сочетание определённых тестов может помочь выставить диагноз:
Диагноз сухого кератоконьюнктивита устанавливают при снижении секреции слёзной жидкости. Для этого используют [[Проба Ширмера|пробу Ширмера]].
#ANA-профиль (anti-nuclear antibody - [[антинуклеарное антитело|антиядерные антитела]]). Типичные маркеры - SSA/Ro and SSB/La, из которых SSB/La более специфичный; SSA/Ro часто ассоциирован с другими аутоиммунными состояниями, но часто присутствует у больных синдромом Шегрена.<ref>{{cite journal |author=Franceschini F, Cavazzana I |title=Anti-Ro/SSA and La/SSB antibodies |journal=Autoimmunity |volume=38 |issue=1 |pages=55–63 |year=2005 |month=February |pmid=15804706 |doi=10.1080/08916930400022954 |url=}}</ref><ref>{{cite journal |pmc=1868868 |title=Clinical significance of autoantibodies recognizing Sjögren's syndrome A (SSA), SSB, calpastatin and alpha-fodrin in primary Sjögren's syndrome |author=V Goëb et al. |year=2007 |doi=10.1111/j.1365-2249.2007.03337.x |journal=Clinical & Experimental Immunology |volume=148 |issue=2 |pages=281–7 |pmid=17286756 }}</ref>
#[[Проба Ширмера]]. Оценивает продукцию слез: полоска фильтровальной бумаги закладывается за нижнее веко на пять минут, затем измеряется длина смоченной слезой бумаги. Менее 5 мм говорит в пользу синдрома Шегрена. Необходимо помнить,что функция слёзоотделения уменьшается с возрастом, а также при некоторых других нарушениях.
#Сиалометрия.
##В норме при стимуляции аскорбиновой кислотой за 5 мин выделяется приблизительно 2,5-6,0 мл слюны.
##Нестимулированный сбор слюны. Пациент в течение 15 минут собирает в пробирку слюну. Положительным считается результат менее чем 1,5 мл.
#Сиалография. Рентгенконтрастное исследование. Контраст вводится в проток околоушной слюнной железы, который открывается в щеке в предверии рта на уровне шейки второго большого коренного зуба верхней челюсти. После чего выполняется рентгенография этой области. При синдроме Шегрена выявляются участки расширения протока, его деструкции<ref>[http://revma.ru/lekcii/sindrom_shegrena.html Критерии диагноза болезни и синдрома Шегрена<!-- Заголовок добавлен ботом -->]</ref>.
#Осмотр глаза с помощью [[Щелевая лампа|щелевой лампы]]. Позволяет выявить сухость поверхности глаза.
#Биопсия губы. Обнаруживается инфильтрация слюнных желез лимфоцитами.
#УЗИ-исследование слюнных желез. Простой, неинвазивный, безопасный метод диагностики. В паренхиме желез обнаруживаются малые - 2-6 мм - гипоэхогенные участки, представляющие собой лимфоцитарную инфильтрацию. Часто в протоках желез находятся камни.


== Лечение ==
== Лечение ==
На данный момент специфического лечения, направленного на восстановление функции желез, не существует. Вместо этого, оказывается симптоматическая и поддерживающая помощь.
На сегодняшний день применяется только симптоматическая терапия:

* при сухости глаз закапывают 0,5% раствор метилцеллюлозы (обычно 5 раз в сутки),
Для лечения ксерофтальмии используются искусственные слезы. Некоторые пациенты вынуждены использовать очки для повышения местной влажности. Дополнительно к этому применяется [[циклоспорин]], угнетающий воспаление слезных желез.
* при сухости во рту рекомендуют запивать пищу водой,

* при выраженной сухости ротоглотки используют пластиковую бутылку-пульверизатор с 1% водным раствором глицерина,
Для борьбы с ксеростомией доступны препараты, стимулирующие отток слюны, например, [[пилокарпин]]. Рекомендуется запивать пищу водой. При выраженной сухости ротоглотки используют пластиковую бутылку-пульверизатор с 1% водным раствором глицерина.
* неприятные ощущения, связанные с сухостью слизистых, можно уменьшить, увлажняя воздух в помещении,

* при синдроме Шегрена повышен риск [[кариес]]а, поэтому необходим тщательный уход за зубами.
При синдроме Шегрена повышен риск [[кариес]]а, поэтому необходим тщательный уход за зубами.
<!-- нетривиальные факты с http://medbiol.ru/medbiol/har/00593eb0.htm удалены -->

[[Нестероидные противовоспалительные препараты]] могут быть использованы для лечения мышечно-скелетных симптомов.

Больным с тяжелыми осложнениями могут назначаться [[кортикостероиды]], иммуносупрессивные препараты и иногда внутривенные иммуноглобулины. Также, помогает [[метотрексат]], [[гидроксихлорохин]](плаквенил).

==Прогноз==
Синдром Шегрена может повреждать жизненно важные органы с переходом в стабильное состояние, постепенным прогрессированием или, наоборот, длительной ремиссией. Такое поведение характерно и для других аутоиммунных заболеваний.<ref> National Institute Of Neurological Disorders And Sroke Sjögren's Syndrome Information Page> http://www.ninds.nih.gov/disorders/sjogrens/sjogrens.htm</ref>

Некоторые больные могут иметь слабо выраженные симптомы сухости глаз и ротовой полости, тогда как у других развиваются серьезные осложнения. Одним пациентам полностью помогает симптоматическое лечение, другие приходиться постоянно бороться с ухудшением зрения, постоянным дискомфортом в глазах, часто рецидивирующими инфекциями ротовой полости, отеком [[околоушная слюнная железа|околоушной слюнной железы]], затруднением жевания и глотания. Постоянный [[прострация|упадок сил]] и суставная боль серьезно снижают качество жизни.

У части пациентов в патологический процесс вовлекаются почки - гломерулонефрит, ведущий к
[[протеинурия|протеинурии]], нарушению концентранционной способности почек и дистальному [[Почечный тубулярный ацидоз|почечному тубулярному ацидозу]].

Больные синдромом Шегрена имеют более высокий риск возникновения неходжкинской лимфомы по сравнению со здоровыми людьми и людьми, больными другими аутоиммунными заболеваниями.<ref name="pmid17992593">{{cite journal |author=Voulgarelis M, Skopouli FN |title=Clinical, immunologic, and molecular factors predicting lymphoma development in Sjogren's syndrome patients |journal=Clin Rev Allergy Immunol |volume=32 |issue=3 |pages=265–74 |year=2007 |pmid=17992593 |doi=10.1007/s12016-007-8001-x}}</ref> У около 5% пациентов развивается та или иная форма лимфомы.<ref name="pmid18068857">{{cite journal |author=Tzioufas AG, Voulgarelis M |title=Update on Sjögren's syndrome autoimmune epithelitis: from classification to increased neoplasias |journal=Best Pract Res Clin Rheumatol |volume=21 |issue=6 |pages=989–1010 |year=2007 |pmid=18068857 |doi=10.1016/j.berh.2007.09.001}}</ref>

Кроме того, установлено, что у детей женщин, больных синдромом Шегрена во время беременности, более высокий риск развития неонатальной красной волчанки с врожденной [[блокада сердца|блокадой сердца]].<ref>{{cite journal |author=Manthorpe R, Svensson A, Wirestrand LE |title=Late neonatal lupus erythematosus onset in a child born of a mother with primary Sjögren's syndrome |journal=Ann. Rheum. Dis. |volume=63 |issue=11 |pages=1496–7 |year=2004 |month=November |pmid=15479901 |pmc=1754813 |doi=10.1136/ard.2003.014944 |url=}}</ref>


== Примечания ==
== Примечания ==

Версия от 03:39, 17 июля 2012

Синдром Шегрена
Гистологическая картина локальной лимфоидной инфильтрации малой слюнной железы при синдроме Шегрена. Биопсия губы. Окраска гематоксилин-эозином.
Гистологическая картина локальной лимфоидной инфильтрации малой слюнной железы при синдроме Шегрена. Биопсия губы. Окраска гематоксилин-эозином.
МКБ-11 4A43.2
МКБ-10 M35.0
МКБ-10-КМ M35.00 и M35.0
МКБ-9 710.2
МКБ-9-КМ 710.2[1][2]
OMIM 270150
DiseasesDB 12155
MedlinePlus 000456
eMedicine med/2136 emerg/537 derm/846 ped/2811 oph/477 oph/695
MeSH D012859
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

Синдро́м Шегре́на — аутоиммунное системное поражение соединительной ткани, проявляющееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции, главным образом слюнных и слёзных, и хроническим прогрессирующим течением.[3]

Название дано в честь шведского офтальмолога Шегрена (1899–1986), который впервые описал данный синдром.

Девять из десяти больных синдромом Шегрена - женщины, чаще в постменопаузальном периоде, хотя Шегрен встречается в любом возрасте как у женщин, так и у мужчин. В США количество больных оценивается в 4 миллиона человек, что делает данное заболевание вторым самым распространенным среди аутоимунных ревматических заболеваний.

Синдром Шегрена может существовать сам по себе (первичный), или развиться через много лет после начала других ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, первичный билирный цирроз и др.(вторичный синдром Шегрена).

Этиология

Основная статья: Аутоиммунное заболевание

Данный синдром относится к аутоиммунным заболеваниям.

Патогенез

Аутоиммунный процесс приводит к апоптозу секретирующих клеток и эпителия выводных протоков, вызывая повреждение железистой ткани[4].

Синдром Шегрена ассоциирован с увеличенным уровнем в спиномозговой жидкости IL-1RA, антагониста интерлейкина-1 (ИЛ-1). Это позволяет предположить, что болезнь начинается с повышения активности системы ИЛ-1, что компенсаторно влечёт за собой повышение IL-1RA, чтобы уменьшить связывание ИЛ-1 с рецепторами. С другой стороны, синдром Шегрена характеризуется уменьшением уровня ИЛ-1 в слюне, что может вести к воспалению слизистой ротовой полости и ее сухости.

Клиническая картина

Отличительным симптомом синдрома Шегрена является генерализованная сухость слизистых оболочек, чаще всего включающая в себя:

  1. Ксерофтальмия ("сухой глаз", сухость глаз). На начальном этапе больные могут не предъявлять жалоб. При дальнейшем прогрессировании болезни появляется чувство жжения, рези, "песка" в глазах.
  2. Ксеростомия ("сухой рот",сухость полости рта). Отмечается уменьшение слюноотделения из-за поражения слюнных желез. Развивается хронический паротит, стоматит, кариес. Больные жалуются на выраженную сухость в ротовой полости, "заеды" в уголках рта, затруднение при разговоре, а на поздних стадиях даже на нарушение глотания пищи (дисфагия).

Кроме того, синдром Шегрена может вызывать поражение:

  1. кожи;
  2. носоглотки - образование корок в носу, развитие отита при поражении евстахиевой трубы, синуситы;
  3. вагины - зуд, боль;
  4. дыхательной системы - трахеобронхиты;
  5. пищеварительной системы - атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей, панкреатит;
  6. почек - гломерулонефрит;
  7. кровеносных сосудов - синдром Рейно;
  8. периферической нервной системы - полинейропатии, неврит лицевого, тройничного нерва[5].

Часто развивается выраженный упадок сил, боли в суставах, мышцах.

Пациенты с вторичным синдромом Шегрена имеют симптомы первичного ревматического заболевания, например, системной красной волчанки, ревматоидного артрита или системной склеродермии.


Диагностика

Диагностика синдрома Шегрена осложняется разнообразием симптомов, а также их сходством с симптомами других заболеваний. Тем не менее, сочетание определённых тестов может помочь выставить диагноз:

  1. ANA-профиль (anti-nuclear antibody - антиядерные антитела). Типичные маркеры - SSA/Ro and SSB/La, из которых SSB/La более специфичный; SSA/Ro часто ассоциирован с другими аутоиммунными состояниями, но часто присутствует у больных синдромом Шегрена.[6][7]
  2. Проба Ширмера. Оценивает продукцию слез: полоска фильтровальной бумаги закладывается за нижнее веко на пять минут, затем измеряется длина смоченной слезой бумаги. Менее 5 мм говорит в пользу синдрома Шегрена. Необходимо помнить,что функция слёзоотделения уменьшается с возрастом, а также при некоторых других нарушениях.
  3. Сиалометрия.
    1. В норме при стимуляции аскорбиновой кислотой за 5 мин выделяется приблизительно 2,5-6,0 мл слюны.
    2. Нестимулированный сбор слюны. Пациент в течение 15 минут собирает в пробирку слюну. Положительным считается результат менее чем 1,5 мл.
  4. Сиалография. Рентгенконтрастное исследование. Контраст вводится в проток околоушной слюнной железы, который открывается в щеке в предверии рта на уровне шейки второго большого коренного зуба верхней челюсти. После чего выполняется рентгенография этой области. При синдроме Шегрена выявляются участки расширения протока, его деструкции[8].
  5. Осмотр глаза с помощью щелевой лампы. Позволяет выявить сухость поверхности глаза.
  6. Биопсия губы. Обнаруживается инфильтрация слюнных желез лимфоцитами.
  7. УЗИ-исследование слюнных желез. Простой, неинвазивный, безопасный метод диагностики. В паренхиме желез обнаруживаются малые - 2-6 мм - гипоэхогенные участки, представляющие собой лимфоцитарную инфильтрацию. Часто в протоках желез находятся камни.

Лечение

На данный момент специфического лечения, направленного на восстановление функции желез, не существует. Вместо этого, оказывается симптоматическая и поддерживающая помощь.

Для лечения ксерофтальмии используются искусственные слезы. Некоторые пациенты вынуждены использовать очки для повышения местной влажности. Дополнительно к этому применяется циклоспорин, угнетающий воспаление слезных желез.

Для борьбы с ксеростомией доступны препараты, стимулирующие отток слюны, например, пилокарпин. Рекомендуется запивать пищу водой. При выраженной сухости ротоглотки используют пластиковую бутылку-пульверизатор с 1% водным раствором глицерина.

При синдроме Шегрена повышен риск кариеса, поэтому необходим тщательный уход за зубами.

Нестероидные противовоспалительные препараты могут быть использованы для лечения мышечно-скелетных симптомов.

Больным с тяжелыми осложнениями могут назначаться кортикостероиды, иммуносупрессивные препараты и иногда внутривенные иммуноглобулины. Также, помогает метотрексат, гидроксихлорохин(плаквенил).

Прогноз

Синдром Шегрена может повреждать жизненно важные органы с переходом в стабильное состояние, постепенным прогрессированием или, наоборот, длительной ремиссией. Такое поведение характерно и для других аутоиммунных заболеваний.[9]

Некоторые больные могут иметь слабо выраженные симптомы сухости глаз и ротовой полости, тогда как у других развиваются серьезные осложнения. Одним пациентам полностью помогает симптоматическое лечение, другие приходиться постоянно бороться с ухудшением зрения, постоянным дискомфортом в глазах, часто рецидивирующими инфекциями ротовой полости, отеком околоушной слюнной железы, затруднением жевания и глотания. Постоянный упадок сил и суставная боль серьезно снижают качество жизни.

У части пациентов в патологический процесс вовлекаются почки - гломерулонефрит, ведущий к протеинурии, нарушению концентранционной способности почек и дистальному почечному тубулярному ацидозу.

Больные синдромом Шегрена имеют более высокий риск возникновения неходжкинской лимфомы по сравнению со здоровыми людьми и людьми, больными другими аутоиммунными заболеваниями.[10] У около 5% пациентов развивается та или иная форма лимфомы.[11]

Кроме того, установлено, что у детей женщин, больных синдромом Шегрена во время беременности, более высокий риск развития неонатальной красной волчанки с врожденной блокадой сердца.[12]

Примечания

  1. ↑ Disease Ontology (англ.) — 2016.
  2. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29 — 2018-06-29 — 2018.
  3. ↑ Синдром Шегрена (сухой синдром, 0322)
  4. ↑ Sjogren’s syndrome: apoptosis by anti-SSA and anti-SSB antibodies (2006).
  5. ↑ Заболевания — Болезнь Шегрена — РA «Надежда»
  6. ↑ Franceschini F, Cavazzana I (2005). "Anti-Ro/SSA and La/SSB antibodies". Autoimmunity. 38 (1): 55—63. doi:10.1080/08916930400022954. PMID 15804706. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка)
  7. ↑ V Goëb; et al. (2007). "Clinical significance of autoantibodies recognizing Sjögren's syndrome A (SSA), SSB, calpastatin and alpha-fodrin in primary Sjögren's syndrome". Clinical & Experimental Immunology. 148 (2): 281—7. doi:10.1111/j.1365-2249.2007.03337.x. PMC 1868868. PMID 17286756. {{cite journal}}: Явное указание et al. в: |author= (справка)
  8. ↑ Критерии диагноза болезни и синдрома Шегрена
  9. ↑ National Institute Of Neurological Disorders And Sroke Sjögren's Syndrome Information Page> http://www.ninds.nih.gov/disorders/sjogrens/sjogrens.htm
  10. ↑ Voulgarelis M, Skopouli FN (2007). "Clinical, immunologic, and molecular factors predicting lymphoma development in Sjogren's syndrome patients". Clin Rev Allergy Immunol. 32 (3): 265—74. doi:10.1007/s12016-007-8001-x. PMID 17992593.
  11. ↑ Tzioufas AG, Voulgarelis M (2007). "Update on Sjögren's syndrome autoimmune epithelitis: from classification to increased neoplasias". Best Pract Res Clin Rheumatol. 21 (6): 989—1010. doi:10.1016/j.berh.2007.09.001. PMID 18068857.
  12. ↑ Manthorpe R, Svensson A, Wirestrand LE (2004). "Late neonatal lupus erythematosus onset in a child born of a mother with primary Sjögren's syndrome". Ann. Rheum. Dis. 63 (11): 1496—7. doi:10.1136/ard.2003.014944. PMC 1754813. PMID 15479901. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
Источник — https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=Синдром_Шегрена&oldid=46188299