Нейролептические экстрапирамидные расстройства: различия между версиями

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Интерактивная навигация по истории
[непроверенная версия][непроверенная версия]
← Предыдущая правкаСледующая правка →
Содержимое удалено Содержимое добавлено
ВизуальныйВики-текст
Нейролептический синдром
Нет описания правки
Строка 4: Строка 4:
| ICD9 = {{ICD9|333.92}}
| ICD9 = {{ICD9|333.92}}
}}
}}
'''Нейролептический синдром''' (более распространённое название — экстрапирамидные расстройства) — комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-[[нейролептические средства|нейролептиков]] (антипсихотиков). В широком смысле термин «экстрапирамидные расстройства» включает себя также нарушения, вызванные приёмом других средств, изменяющих [[дофамин|дофаминергическую]] активность: например, препаратов [[Леводопа|леводопы]], [[Антидепрессанты|антидепрессантов]], [[Антагонисты кальция|антагонистов кальция]], антиаритмических препаратов, антиэпилептических препаратов, холиномиметиков<ref name="PMID:17044803">{{cite journal|author=Mena MA, de Yébenes JG.|title=Drug-induced parkinsonism.|pmid=17044803}}</ref>.
'''Нейролептический синдром''' (более распространённое название — экстрапирамидные расстройства) — комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-[[нейролептические средства|нейролептиков]] (антипсихотиков). В широком смысле термин «экстрапирамидные расстройства» включает себя также нарушения, вызванные приёмом других средств, изменяющих [[дофамин|дофаминергическую]] активность: например, препаратов [[Леводопа|леводопы]], [[Антидепрессанты|антидепрессантов]], [[Антагонисты кальция|антагонистов кальция]], антиаритмических препаратов, антиэпилептических препаратов, холиномиметиков<ref name="PMID:17044803">{{cite journal|author=Mena MA, de Yébenes JG.|title=Drug-induced parkinsonism.|pmid=17044803}}</ref>, [[Лития|лития]] и [[Вальпроевая кислота|вальпроевой кислоты]]<ref name="PMID:15199676">{{cite journal|author=Nguyen N, Pradel V, Micallef J, Montastruc JL, Blin O|title=Drug-induced parkinson syndromes.|pmid=15199676}}</ref>, антипаркинсонических препаратов, антиконвульсантов<ref name="PMID:12691483">{{cite journal|author=Blanchet PJ|title=Antipsychotic drug-induced movement disorders.|pmid=12691483}}</ref>.

Впервые термин введен Делеем и Деникером в [[1960]] году (син. синдром Делеей-Деникера, психический синдром 4560 RP).
Впервые термин введен Делеем и Деникером в [[1960]] году (син. синдром Делеей-Деникера, психический синдром 4560 RP).


==Общая характеристика экстрапирамидных расстройств и факторы риска==
⚫
Патогенез нейролептического синдрома не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в его основе лежит блокада дофаминовых рецепторов в [[Нигростриарный путь|нигростриарном пути]] и связанное с этим высвобождение [[глутамат]]а, что приводит к дисбалансу [[нейротрансмиттер]]ов, повреждению базальных ганглиев и подкорково-таламических связей<ref>Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s principles of neurology. New York: McGraw-Hill. 2001.</ref>, а также компенсаторному усилению синтеза и высвобождения дофамина<ref name="d">Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов]: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования</ref>. Более выражены экстрапирамидные расстройства при приёме [[галоперидол]]а и [[трифтазин]]а, даже в сочетании с [[Антихолинергические препараты|антихолинергическими препаратами]]<ref name="PMID:19192477">{{cite journal|author=Satterthwaite TD, Wolf DH, Rosenheck RA, Gur RE, Caroff SN.|title=A meta-analysis of the risk of acute extrapyramidal symptoms with intramuscular antipsychotics for the treatment of agitation.|pmid=19192477}}</ref>; в меньшей степени — при приёме [[Атипичные антипсихотики|атипичных]] нейролептиков: [[рисперидон]]а (рисполепта), [[оланзапин]]а (Зипрексы), [[клозапин]]а (азалептина), [[кветиапин]]а (сероквеля), [[арипипразол]]а (абифилая) и т. п., хотя такие случаи отмечаются тоже<ref name="PMID:18687022">{{cite journal|author=Bharadwaj R, Grover S.|title=Parkinsonism and akathisia with quetiapine: three case reports.|pmid=18687022}}</ref><ref name="PMID:18480698">{{cite journal|author=López-Torres E, Salomón J, Vicario F, Peñas-Lledó E, Dorado P, Llerena A.|title=Aripiprazole-induced parkinsonism and its association with dopamine and serotonin receptor polymorphisms.|pmid=18480698}}</ref>; при использовании, например, [[амисульприд]]а (солиана) риск экстрапирамидных расстройств составляет 14,9%<ref name="PMID:18562411">{{cite journal|author=Müller MJ, Eich FX, Regenbogen B, Sachse J, Härtter S, Hiemke C.|title=Amisulpride doses and plasma levels in different age groups of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder.|pmid=18562411}}</ref>. По сравнению с низкопотентными антипсихотиками первого поколения, такими как [[хлорпромазин]] (аминазин) и [[тиоридазин]] (сонапакс), лишь клозапин, оланзапин и рисперидон реже вызывают нейролептический синдром<ref name="PMID:19058842">{{cite journal|author=Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM.|title=Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis.|pmid=19058842}}</ref>.

⚫
Патогенез нейролептического синдрома не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в его основе лежит блокада дофаминовых рецепторов в [[Нигростриарный путь|нигростриарном пути]] и связанное с этим высвобождение [[глутамат]]а, что приводит к дисбалансу [[нейротрансмиттер]]ов, повреждению базальных ганглиев и подкорково-таламических связей<ref>Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s principles of neurology. New York: McGraw-Hill. 2001.</ref>, а также компенсаторному усилению синтеза и высвобождения дофамина<ref name="d">Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов]: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования</ref>. Более выражены экстрапирамидные расстройства при приёме [[галоперидол]]а и [[трифтазин]]а, даже в сочетании с [[Антихолинергические препараты|антихолинергическими препаратами]]<ref name="PMID:19192477">{{cite journal|author=Satterthwaite TD, Wolf DH, Rosenheck RA, Gur RE, Caroff SN.|title=A meta-analysis of the risk of acute extrapyramidal symptoms with intramuscular antipsychotics for the treatment of agitation.|pmid=19192477}}</ref>; в меньшей степени — при приёме [[Атипичные антипсихотики|атипичных]] нейролептиков: [[рисперидон]]а (рисполепта), [[оланзапин]]а (Зипрексы), [[клозапин]]а (азалептина), [[кветиапин]]а (сероквеля), [[арипипразол]]а (абифилая) и т. п., хотя такие случаи отмечаются тоже<ref name="PMID:18687022">{{cite journal|author=Bharadwaj R, Grover S.|title=Parkinsonism and akathisia with quetiapine: three case reports.|pmid=18687022}}</ref><ref name="PMID:18480698">{{cite journal|author=López-Torres E, Salomón J, Vicario F, Peñas-Lledó E, Dorado P, Llerena A.|title=Aripiprazole-induced parkinsonism and its association with dopamine and serotonin receptor polymorphisms.|pmid=18480698}}</ref>; при использовании, например, [[амисульприд]]а (солиана) риск экстрапирамидных расстройств, по некоторым данным, составляет 14,9%<ref name="PMID:18562411">{{cite journal|author=Müller MJ, Eich FX, Regenbogen B, Sachse J, Härtter S, Hiemke C.|title=Amisulpride doses and plasma levels in different age groups of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder.|pmid=18562411}}</ref>. По сравнению с низкопотентными антипсихотиками первого поколения, такими как [[хлорпромазин]] (аминазин) и [[тиоридазин]] (сонапакс), лишь клозапин, оланзапин, рисперидон<ref name="PMID:19058842">{{cite journal|author=Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM.|title=Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis.|pmid=19058842}}</ref> и, возможно, кветиапин<ref name="PMID:11772117">{{cite journal|author=Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FI.|title=Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal function.|pmid=11772117}}</ref> реже вызывают нейролептический синдром.

⚫
По длительности возникновения экстрапирамидные расстройства можно разделить на ''острые'', они же ранние (возникают вскоре после начала приёма нейролептика и проходят сразу после отмены препарата), ''затяжные'' (возникают при длительном приёме нейролептиков и исчезают постепенно в течение нескольких месяцев после отмены) и ''хронические'', они же поздние (возникают при многолетнем приёме и не проходят даже после отмены). Они снижают качество жизни пациентов, их трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям<ref name="PMID:19204914">{{cite journal|author=Kim JH, Byun HJ|title=Non-motor cognitive-perceptual dysfunction associated with drug-induced parkinsonism.|pmid=19204914}}</ref><ref name="PMID:17851106">{{cite journal|author=Kim JH, Kim SY, Byun HJ|title=Subjective cognitive dysfunction associated with drug-induced parkinsonism in schizophrenia.|pmid=17851106}}</ref><ref name="o">Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции]: ''Психиатрия и психофармакотерапия.'' Том 08/N 1.</ref>. В некоторых случаях психопатологические проявления (высокая тревожность, негативная симптоматика и когнитивные расстройства), обычно трактующиеся как симптомы шизофрении, могут быть обусловлены экстрапирамидной симптоматикой при приеме нейролептиков (например, акатизией)<ref name="PMID:17876506">{{cite journal|author=Gebhardt S, Härtling F, Hanke M, Theisen FM, von Georgi R, Grant P, Mittendorf M, Martin M, Fleischhaker C, Schulz E, Remschmidt H|title=Relations between movement disorders and psychopathology under predominantly atypical antipsychotic treatment in adolescent patients with schizophrenia.|pmid=17876506}}</ref>.


Развитие острых экстрапирамидных расстройств является фактором риска возникновения в дальнейшем хронических, таких как, например, [[поздняя дискинезия]]<ref name="PMID:15209837">{{cite journal|author=Sachdev P|title=Early extrapyramidal side-effects as risk factors for later tardive dyskinesia: a prospective study.|pmid=15209837}}</ref>. При лечении экстрапирамидной симптоматики часто используются [[антихолинергические препараты]], но применение их целесообразно лишь при острых расстройствах, а преимущества долгосрочного лечения с использованием таких препаратов сомнительны, поскольку они вызывают другие побочные эффекты со стороны нервной системы<ref name="PMID:11249313">{{cite journal|author=What can we do about acute extrapyramidal symptoms?|title=Early extrapyramidal side-effects as risk factors for later tardive dyskinesia: a prospective study.|pmid=11249313}}</ref>.
⚫
По длительности возникновения экстрапирамидные расстройства можно разделить на ''острые'' (возникают вскоре после начала приёма нейролептика и проходят сразу после отмены препарата), ''затяжные'' (возникают при длительном приёме нейролептиков и исчезают постепенно в течение нескольких месяцев после отмены) и ''хронические'' (возникают при многолетнем приёме и не проходят даже после отмены). Они снижают качество жизни пациентов, их трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям<ref name="PMID:19204914">{{cite journal|author=Kim JH, Byun HJ|title=Non-motor cognitive-perceptual dysfunction associated with drug-induced parkinsonism.|pmid=19204914}}</ref><ref name="o">Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции]: ''Психиатрия и психофармакотерапия.'' Том 08/N 1.</ref>.


==Лекарственный паркинсонизм, он же акинетогипертонический синдром (см. также [[болезнь Паркинсона]])==
==Лекарственный паркинсонизм, он же акинетогипертонический синдром (см. также [[болезнь Паркинсона]])==
Строка 16: Строка 20:
Встречается в 15—60% случаев при приёме антипсихотиков<ref>Hardie, R.J., A.J. Lees, Neuroleptic-induced Parkinsons syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa. J Neural Neurosurg Psychiatry, 1988. 51(6): p. 850-4.</ref>, обусловлен снижением дофамина в нигростиарном пути<ref name="PMID:18846125">{{cite journal|author=Tysnes OB, Vilming ST|title=Atypical parkinsonism.|pmid=18846125}}</ref> и связанным с этим повышением глутамата и [[ацетилхолин]]а.
Встречается в 15—60% случаев при приёме антипсихотиков<ref>Hardie, R.J., A.J. Lees, Neuroleptic-induced Parkinsons syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa. J Neural Neurosurg Psychiatry, 1988. 51(6): p. 850-4.</ref>, обусловлен снижением дофамина в нигростиарном пути<ref name="PMID:18846125">{{cite journal|author=Tysnes OB, Vilming ST|title=Atypical parkinsonism.|pmid=18846125}}</ref> и связанным с этим повышением глутамата и [[ацетилхолин]]а.


===Клинические проявления.===
===Клинические проявления и факторы риска.===
Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудности начальных движений), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), постуральную неустойчивость (неспособность удерживать равновесие, трудности ходьбы и падения), [[тремор]] конечностей, головы, языка, маскообразное лицо, сгорбленную позу, семенящую походку и гиперсаливацию (слюнотечение). Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от [[Кататония|кататонии]]. Паркинсонизм часто сочетается с дискинезиями и дистониями<ref name="o">Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции]: ''Психиатрия и психофармакотерапия.'' Том 08/N 1.</ref>.
Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудности начальных движений), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), постуральную неустойчивость (неспособность удерживать равновесие, трудности ходьбы и падения), [[тремор]] конечностей, головы, языка, маскообразное лицо, сгорбленную позу, семенящую походку и гиперсаливацию (слюнотечение). Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от [[Кататония|кататонии]]. Паркинсонизм часто сочетается с дискинезиями и дистониями<ref name="o">Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции]: ''Психиатрия и психофармакотерапия.'' Том 08/N 1.</ref>.


Данный синдром появляется, как правило, после нескольких недель терапии и наиболее часто встречается у пожилых людей, женщин, людей, имеющих родственников с болезнью Паркинсона, а также в случаях, когда двигательные нарушения наблюдались и ранее<ref name="PMID:17044803">{{cite journal|author=Mena MA, de Yébenes JG.|title=Drug-induced parkinsonism.|pmid=17044803}}</ref><ref name="d">Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов]: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования</ref>, и/или у пациентов, принимающих высокопотентные нейролептики. Кроме того, велик риск паркинсонизма у пациентов, страдающих когнитивными нарушениями<ref>Montastruc JL, Llau ME, Rascol O et al. Drug-induced parkinsonism: a review. ''Fundamental Clinical Pharmacol'' 1994; 8: 293–306.</ref>. Особенно часто лекарственный паркинсонизм развивается в ходе терапии типичными антипсихотиками, в первую очередь тех из них, которые имеют слабую аффинность к [[серотонин]]овым и [[Ацетилхолин|холинорецепторам]] ([[галоперидол]], [[фторфеназин]], [[трифтазин]] и др.)<ref name="o">Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции]: ''Психиатрия и психофармакотерапия.'' Том 08/N 1.</ref>. При применении [[Атипичные антипсихотики|атипичных нейролептиков]] ([[клозапин]], [[оланзапин]], [[кветиапин]] и др.) паркинсонизм почти не встречается, за исключением [[рисперидон|рисперидона]] в дозе 8 мг/сут и выше.{{источник?}}
Данный синдром появляется, как правило, после нескольких недель терапии и наиболее часто встречается у пожилых людей, женщин, людей, имеющих родственников с болезнью Паркинсона, а также в случаях, когда двигательные нарушения наблюдались и ранее<ref name="PMID:17044803">{{cite journal|author=Mena MA, de Yébenes JG.|title=Drug-induced parkinsonism.|pmid=17044803}}</ref><ref name="d">Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов]: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования</ref>, и/или у пациентов, принимающих высокопотентные нейролептики. Кроме того, велик риск паркинсонизма у пациентов, страдающих когнитивными нарушениями<ref>Montastruc JL, Llau ME, Rascol O et al. Drug-induced parkinsonism: a review. ''Fundamental Clinical Pharmacol'' 1994; 8: 293–306.</ref>. Особенно часто лекарственный паркинсонизм развивается в ходе терапии типичными антипсихотиками, в первую очередь теми из них, которые имеют слабую аффинность к [[серотонин]]овым и [[Ацетилхолин|холинорецепторам]] ([[галоперидол]], [[фторфеназин]], [[трифтазин]] и др.)<ref name="o">Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции]: ''Психиатрия и психофармакотерапия.'' Том 08/N 1.</ref>. При применении [[Атипичные антипсихотики|атипичных нейролептиков]] ([[клозапин]], [[оланзапин]], [[кветиапин]] и др.) паркинсонизм почти не встречается, за исключением [[рисперидон|рисперидона]] в дозе 8 мг/сут и выше.{{источник?}}


Лекарственный паркинсонизм традиционно считается обратимым, но иногда (по меньшей мере в 10% случаев) его симптомы могут сохраняться длительное время даже после отмены нейролептика.<ref name="PMID:17044803">{{cite journal|author=Mena MA, de Yébenes JG.|title=Drug-induced parkinsonism.|pmid=17044803}}</ref>
Лекарственный паркинсонизм традиционно считается обратимым, но иногда (по меньшей мере в 10% случаев) его симптомы могут сохраняться длительное время даже после отмены нейролептика.<ref name="PMID:17044803">{{cite journal|author=Mena MA, de Yébenes JG.|title=Drug-induced parkinsonism.|pmid=17044803}}</ref>


===Лечение.===
===Лечение.===
Лучшее лечение паркинсонизма — профилактика, в частности отказ от назначения могущих вызвать его препаратов, если назначение это не является строго необходимым<ref name="PMID:17044803">{{cite journal|author=Mena MA, de Yébenes JG.|title=Drug-induced parkinsonism.|pmid=17044803}}</ref>. В случае, если на фоне уже развившихся симптомов антипсихотический препарат нельзя отменить или заменить препаратом, связанным с меньшим риском экстрапирамидных расстройств, необходимо назначить фиксированную дозировку корректора (например, [[Антихолинергические препараты|антихолинергического средства]]: [[Тригексифенидил|циклодола]], [[Бипериден|биперидена]] — или антагониста глутаматных рецепторов [[Амантадин|амантадина сульфата]]) и уменьшить дозу нейролептика до минимально эффективной либо перевести пациента на [[атипичные антипсихотики|атипичный антипсихотик]]. Кроме того, желательно назначение [[Пиридоксин|витамина B6]]<ref name="d">Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. [http://old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_01/34.shtml Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов]: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования</ref>. Дофаминергические препараты при лекарственном паркинсонизме обычно неэффективны<ref name="o">Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции]: ''Психиатрия и психофармакотерапия.'' Том 08/N 1.</ref>. Амантадин реже вызывает побочные действия, чем циклодол<ref>Fann WE, Lake CR. Amantadine versus trihexyphenidyl in the treatment of neuroleptic induced parkinsonism. ''Am J Psychiatry'' 1976; 133: 940–3.</ref>, и гораздо более эффективен при паркинсонизме<ref name="o">Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции]: ''Психиатрия и психофармакотерапия.'' Том 08/N 1.</ref>. Использование антихолинергических средств увеличивает риск [[поздняя дискинезия|поздней дискинезии]]; кроме того, ухудшает когнитивные показатели и ослабляет воздействие нейролептиков на позитивные расстройства<ref>Calev A. Anticholinergic drugs and memory. ''Br J Psychiatry'' 1983; 143: 422–3.</ref><ref>Patamianos G, Kellett JM. Anticholinergic drugs and memory: the effects of benzhexol on memory in a group of geriatric patients. ''Br J Psychiatry'' 1982; 140: 470–2.</ref><ref>Pullen GP, Best NR, Maguire J. Anticholinergic drug use – A common problem? ''Br Med'' J 1984; 289: 612–3.</ref>.
Лучшее лечение паркинсонизма — профилактика, в частности отказ от назначения могущих вызвать его препаратов, если назначение это не является строго необходимым<ref name="PMID:17044803">{{cite journal|author=Mena MA, de Yébenes JG.|title=Drug-induced parkinsonism.|pmid=17044803}}</ref>. В случае, если на фоне уже развившихся симптомов антипсихотический препарат нельзя отменить или заменить препаратом, связанным с меньшим риском экстрапирамидных расстройств, необходимо назначить фиксированную дозировку корректора (например, [[Антихолинергические препараты|антихолинергического средства]]: [[Тригексифенидил|циклодола]], [[Бипериден|биперидена]] — или антагониста глутаматных рецепторов [[Амантадин|амантадина сульфата]]) и уменьшить дозу нейролептика до минимально эффективной. Кроме того, желательно назначение [[Пиридоксин|витамина B6]]<ref name="d">Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. [http://old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_01/34.shtml Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов]: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования</ref>. Дофаминергические препараты при лекарственном паркинсонизме обычно неэффективны<ref name="o">Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции]: ''Психиатрия и психофармакотерапия.'' Том 08/N 1.</ref>. Амантадин реже вызывает побочные действия, чем циклодол<ref>Fann WE, Lake CR. Amantadine versus trihexyphenidyl in the treatment of neuroleptic induced parkinsonism. ''Am J Psychiatry'' 1976; 133: 940–3.</ref>, и гораздо более эффективен при паркинсонизме<ref name="o">Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) [http://www.neuroleptic.ru/info/info22.html Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции]: ''Психиатрия и психофармакотерапия.'' Том 08/N 1.</ref>. Использование антихолинергических средств увеличивает риск [[поздняя дискинезия|поздней дискинезии]]; кроме того, ухудшает когнитивные показатели и ослабляет воздействие нейролептиков на позитивные расстройства<ref>Calev A. Anticholinergic drugs and memory. ''Br J Psychiatry'' 1983; 143: 422–3.</ref><ref>Patamianos G, Kellett JM. Anticholinergic drugs and memory: the effects of benzhexol on memory in a group of geriatric patients. ''Br J Psychiatry'' 1982; 140: 470–2.</ref><ref>Pullen GP, Best NR, Maguire J. Anticholinergic drug use – A common problem? ''Br Med'' J 1984; 289: 612–3.</ref>.


У пожилых больных должны использоваться более низкие дозы антипаркинсонических средств (например, 1 мг [[бензтропин]]а 2 раза в сутки). В некоторых случаях может помочь переход на низкопотентные нейролептики (особенно [[тиоридазин]]), но предпочтителен перевод пациента на атипичные антипсихотики.
У пожилых больных должны использоваться более низкие дозы антипаркинсонических средств (например, 1 мг [[бензтропин]]а 2 раза в сутки). В некоторых случаях может помочь переход на низкопотентные нейролептики (особенно [[тиоридазин]]), но предпочтителен перевод пациента на атипичные антипсихотики.

Версия от 14:49, 18 марта 2009

Нейролептические экстрапирамидные расстройства
МКБ-10 G21.0
МКБ-9 333.92

Нейролептический синдром (более распространённое название — экстрапирамидные расстройства) — комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-нейролептиков (антипсихотиков). В широком смысле термин «экстрапирамидные расстройства» включает себя также нарушения, вызванные приёмом других средств, изменяющих дофаминергическую активность: например, препаратов леводопы, антидепрессантов, антагонистов кальция, антиаритмических препаратов, антиэпилептических препаратов, холиномиметиков[1], лития и вальпроевой кислоты[2], антипаркинсонических препаратов, антиконвульсантов[3].

Впервые термин введен Делеем и Деникером в 1960 году (син. синдром Делеей-Деникера, психический синдром 4560 RP).

Общая характеристика экстрапирамидных расстройств и факторы риска

Патогенез нейролептического синдрома не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в его основе лежит блокада дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути и связанное с этим высвобождение глутамата, что приводит к дисбалансу нейротрансмиттеров, повреждению базальных ганглиев и подкорково-таламических связей[4], а также компенсаторному усилению синтеза и высвобождения дофамина[5]. Более выражены экстрапирамидные расстройства при приёме галоперидола и трифтазина, даже в сочетании с антихолинергическими препаратами[6]; в меньшей степени — при приёме атипичных нейролептиков: рисперидона (рисполепта), оланзапина (Зипрексы), клозапина (азалептина), кветиапина (сероквеля), арипипразола (абифилая) и т. п., хотя такие случаи отмечаются тоже[7][8]; при использовании, например, амисульприда (солиана) риск экстрапирамидных расстройств, по некоторым данным, составляет 14,9%[9]. По сравнению с низкопотентными антипсихотиками первого поколения, такими как хлорпромазин (аминазин) и тиоридазин (сонапакс), лишь клозапин, оланзапин, рисперидон[10] и, возможно, кветиапин[11] реже вызывают нейролептический синдром.

По длительности возникновения экстрапирамидные расстройства можно разделить на острые, они же ранние (возникают вскоре после начала приёма нейролептика и проходят сразу после отмены препарата), затяжные (возникают при длительном приёме нейролептиков и исчезают постепенно в течение нескольких месяцев после отмены) и хронические, они же поздние (возникают при многолетнем приёме и не проходят даже после отмены). Они снижают качество жизни пациентов, их трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям[12][13][14]. В некоторых случаях психопатологические проявления (высокая тревожность, негативная симптоматика и когнитивные расстройства), обычно трактующиеся как симптомы шизофрении, могут быть обусловлены экстрапирамидной симптоматикой при приеме нейролептиков (например, акатизией)[15].

Развитие острых экстрапирамидных расстройств является фактором риска возникновения в дальнейшем хронических, таких как, например, поздняя дискинезия[16]. При лечении экстрапирамидной симптоматики часто используются антихолинергические препараты, но применение их целесообразно лишь при острых расстройствах, а преимущества долгосрочного лечения с использованием таких препаратов сомнительны, поскольку они вызывают другие побочные эффекты со стороны нервной системы[17].

Лекарственный паркинсонизм, он же акинетогипертонический синдром (см. также болезнь Паркинсона)

Встречается в 15—60% случаев при приёме антипсихотиков[18], обусловлен снижением дофамина в нигростиарном пути[19] и связанным с этим повышением глутамата и ацетилхолина.

Клинические проявления и факторы риска.

Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудности начальных движений), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), постуральную неустойчивость (неспособность удерживать равновесие, трудности ходьбы и падения), тремор конечностей, головы, языка, маскообразное лицо, сгорбленную позу, семенящую походку и гиперсаливацию (слюнотечение). Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии. Паркинсонизм часто сочетается с дискинезиями и дистониями[14].

Данный синдром появляется, как правило, после нескольких недель терапии и наиболее часто встречается у пожилых людей, женщин, людей, имеющих родственников с болезнью Паркинсона, а также в случаях, когда двигательные нарушения наблюдались и ранее[1][5], и/или у пациентов, принимающих высокопотентные нейролептики. Кроме того, велик риск паркинсонизма у пациентов, страдающих когнитивными нарушениями[20]. Особенно часто лекарственный паркинсонизм развивается в ходе терапии типичными антипсихотиками, в первую очередь теми из них, которые имеют слабую аффинность к серотониновым и холинорецепторам (галоперидол, фторфеназин, трифтазин и др.)[14]. При применении атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, кветиапин и др.) паркинсонизм почти не встречается, за исключением рисперидона в дозе 8 мг/сут и выше.[источник?]

Лекарственный паркинсонизм традиционно считается обратимым, но иногда (по меньшей мере в 10% случаев) его симптомы могут сохраняться длительное время даже после отмены нейролептика.[1]

Лечение.

Лучшее лечение паркинсонизма — профилактика, в частности отказ от назначения могущих вызвать его препаратов, если назначение это не является строго необходимым[1]. В случае, если на фоне уже развившихся симптомов антипсихотический препарат нельзя отменить или заменить препаратом, связанным с меньшим риском экстрапирамидных расстройств, необходимо назначить фиксированную дозировку корректора (например, антихолинергического средства: циклодола, биперидена — или антагониста глутаматных рецепторов амантадина сульфата) и уменьшить дозу нейролептика до минимально эффективной. Кроме того, желательно назначение витамина B6[5]. Дофаминергические препараты при лекарственном паркинсонизме обычно неэффективны[14]. Амантадин реже вызывает побочные действия, чем циклодол[21], и гораздо более эффективен при паркинсонизме[14]. Использование антихолинергических средств увеличивает риск поздней дискинезии; кроме того, ухудшает когнитивные показатели и ослабляет воздействие нейролептиков на позитивные расстройства[22][23][24].

У пожилых больных должны использоваться более низкие дозы антипаркинсонических средств (например, 1 мг бензтропина 2 раза в сутки). В некоторых случаях может помочь переход на низкопотентные нейролептики (особенно тиоридазин), но предпочтителен перевод пациента на атипичные антипсихотики.

Гиперкинетогипертонический синдром

На фоне повышенного тонуса мышц возникают различные гиперкинезы (тики, тремор, состояния неусидчивости).

Гиперкинетический синдром

Состояние, характеризующееся наличием гипрекинезов на фоне нормального тонуса скелетной мускулатуры. Проявляется в виде акатизии (неусидчивости) — непоседливости, чувства «беспокойства» в ногах, обычно с оттенком тревоги, бессонницы и тасикинезии — стремления постоянно менять положение тела. Кроме того, этот синдром может проявляться в виде хореоформных (сложных движений, похожих на насильственный танец), атетоидных (непроизвольных резких движений конечностей), оральных (непроизвольных движений мышц лица).

Дискинетический синдром (Поздняя дискинезия)

Поздняя дискинезия (ПД) представляет собой синдром длительно сохраняющихся или постоянных аномальных непроизвольных движений. Наиболее часто поздняя дискинезия вызывается длительным приемом типичных нейролептиков (около 5% больных в год). Клинически поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных движений языка, мышц лица и шеи, верхних и нижних конечностей, мышц тела или, иногда, мышечных групп, способствующих актам дыхания и глотания. Вначале обычно появляются движения щечно-язычных и жевательных мышц в виде «толкания» языка (часто доступное наблюдению как выталкивание языка через щеки или губы), высовывания языка, чмоканья губами, сжатия губ, жевательных движений и надувания щек. На начальных этапах ПД могут отмечаться чрезмерные бесцельные движения лицевых мышц, включая гримасничанье, моргание и быстрые, подобные тику, движения лицевых или периорбитальных мышц. Хотя эти движения иногда бывает тяжело отличить от стереотипных поз, возникающих спонтанно у хронически больных психозами, симптомы ПД в целом кажутся менее произвольными и носят больше хореоатетоидный характер.

ПД редко появляется у пациентов, принимающих нейролептики меньше 3-6 месяцев. Существует лишь один твёрдо установленный фактор риска развития ПД — это применение типичных нейролептиков у лиц старше 50 лет. Некоторые данные указывают на то, что у женщин, по сравнению с мужчинами, риск ПД выше. Имеются противоречивые данные о том, что у пациентов с аффективными расстройствами риск развития ПД выше. Прерывистый режим приема нейролептиков (особенно у больных с аффективными расстройствами) также повышает риск развития ПД. Нет достоверных сведений, что тот или иной из типичных нейролептиков чаще или реже других вызывает ПД. Нет также четкой корреляции между развитием паркинсонизма в ходе лечения нейролептиками и риском ПД. Имеются данные, что хроническое использование антихолинергических средств может увеличивать риск ПД. Поэтому их использование по возможности нужно сводить к минимуму.

С появлением атипичных нейролептиков, принимая решение о продолжении лечения пациентов, получающих типичные нейролептики и имеющих риск развития ПД, врач должен учитывать множество факторов. Выбор может зависеть от клинической ситуации. Встречаются пациенты, у которых отмечается очень хороший эффект нейролептиков без развития поздней дискинезии; пациенты с хорошим эффектом и минимально выраженной ПД; пациенты с хорошим эффектом и умеренной или тяжелой ПД; пациенты с недостаточным эффектом и минимально выраженной ПД и, наконец, пациенты с плохим эффектом и тяжелой ПД. Исключая группу пациентов с хорошим антипсихотическим эффектом и отсутствием ПД, все остальные варианты требуют рассмотрения вопроса о переводе больного на терапию атипичными антипсихотиками. Первый курс терапии всем пациентам, особенно имеющим высокий риск развития ПД (пожилые больные и другие группы риска) или с наличием ПД в анамнезе, следует проводить атипичными антипсихотиками. Мы считаем, что необходимо переводить с типичных на атипичные антипсихотики даже тех больных, у которых отмечается хороший антипсихотический эффект при отсутствии ПД. Конечно, перед изменением терапии у пациентов, имеющих риск причинения вреда себе или окружающим, всегда следует проводить тщательную клиническую оценку состояния.

ПД часто возникает в то время, когда пациент еще принимает антипсихотик. Однако антипсихотические препараты могут маскировать симптомы ПД, и аномальные непроизвольные движения становятся очевидными лишь после отмены или снижения дозы препарата. Когда спустя несколько дней или недель подобные симптомы исчезают, они расцениваются как дискинезия отмены. Если они приобретают стойкий характер, то определяются как ПД. Хотя не существует надёжных данных, подтверждающих, что дискинезия отмены предвещает появление ПД при продолжении терапии нейролептиками, при ее появлении целесообразно прекратить лечение традиционными нейролептиками и назначить атипичные антипсихотики.

В литературе существуют противоречивые данные относительно прогноза течения ПД у больных, продолжающих принимать типичные нейролептики. В некоторых исследованиях было обнаружено прогрессирование ПД; другие наблюдали, что, развившись, симптомы ПД могут достигать фазы плато или в некоторых случаях уменьшаться.

Поздняя дистония, синдром отставленной рефрактерной дистонии, редко отмечается у больных шизофренией, длительно получающих типичные нейролептики. Ее клинические проявления могут перекрывать картину ПД. Истинная природа и факторы риска этого синдрома изучены плохо.

Профилактика.

Лечения ПД не существует. Поэтому наиболее оптимальным подходом является предотвращение ее развития путём ограничения использования типичных нейролептиков лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать типичные нейролептики в течение длительного периода времени, если не имеется абсолютных доказательств того, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития ПД. В связи с высоким риском развития ПД целесообразно также избегать длительного применения типичных нейролептиков при лечении больных с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц.

Перед началом антипсихотической терапии врач всегда должен тщательно обследовать больного. Лучше всего использовать стандартизированную шкалу аномальных движений, такую как Шкала аномальных непроизвольных движений (AIMS), изданную Национальным институтом психического здоровья. Данное обследование необходимо повторять не реже чем раз в 6 месяцев, по ходу антипсихотической терапии. Если лечение нейролептиками должно продолжаться год, то врачу следует попытаться снизить дозу или отменить препарат и проводить оценку после снижения дозы или во время паузы в приеме препарата. Если обнаружены данные в пользу развития ПД, врач должен обсудить осложнения с пациентом и его семьёй, чтобы получить информированное согласие в отношении продолжения антипсихотической терапии или перехода на атипичный антипсихотик.

Дифференциальный диагноз.

Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с ПД.

Болезнь Вильсона

Болезнь Хантингтона

Новообразования мозга

Синдром Фара (Fahr)

Идиопатические дистонии (включая блефароспазм, мандибулярную дистонию, лицевые тики)

Синдром Мейжа (Meige) (спонтанные оральные дискинезии)

Торсионная дистония (семейное расстройство без психических симптомов)

Постгипоксические или постэнцефалитические экстрапирамидные симптомы

Лекарственные средства и токсины, применением которых могут вызываться сходные расстройства

Антидепрессанты

Литий

Антихолинергические средства

Фенитоин

L-допа и агонисты дофамина

Амфетамины и родственные им стимуляторы

Магний и другие тяжёлые металлы

Лечение. Хотя существует множество терапевтических стратегий, включающих применение лития, лецитина, физостигмина или бензодиапезинов, эффективного лечения ПД не существует. Ранее указывалось на то, что профилактика витамином E может предотвратить развитие или ухудшение поздней дискинезии, но последующие исследования были менее обнадёживающими.

Синдром Куленкампфа-Тарнова

Напряжение мышц языка, глотательных и жевательных мышц, при котором возникает непреодолимое желание высунуть язык.

Окулогирный криз

Насильственное закатывание глаз и запрокидывание головы.

Злокачественный нейролептический синдром

Наиболее тяжёлое осложнение при приёме нейролептиков, наблюдается примерно у 0,1% стационарных пациентов. Наблюдается характерная тетрада клинических признаков: гипертермия, повышение мышечного тонуса, вегетативная «буря» и психические расстройства. В основном диагноз ЗНС ставится методом исключения, так как прежде всего необходимо исключить другие возможные заболевания (например, инфекции) у пациентов, могущие привести к аналогичной клинической картине. Этиология ЗНС остаётся неясной. Наиболее распространены представления о вмешательстве нейролептиков в обмен дофамина в терморегулирующих центрах таламуса. В последнем обзоре литературы по ЗНС выделены следующие факторы риска в порядке убывания их значимости: наличие эпизодов ЗНС в анамнезе, мужской пол и молодой возраст (от 20 до 40 лет). Предшествовавшие заболевания мозга тоже выделяются как факторы риска, но по разрозненным сообщениям их значимость определить очень трудно; острый энцефалит среди них - наиболее серьёзный предиктор.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

  1. Отмена нейролептиков.
  2. Слежение за жизненно важными функциями, коррекция баланса жидкости и кислотно-основного равновесия.
  3. Лоразепам 1-2mg q8h IM/IV (1-8mg/day), реланиум - 5-10 мг 2-3 раза в сутки
  4. Амантадин 100mg q8h PO/NG (200-400/day) (ПК-Мерц, Мидантан)
  5. Бромкриптин 2.5-5mg q8h PO/NG (<30mg/day)
  6. Дантролен 1-2.5mg/kg IV (1mg/kg q6h)
  7. ЭСТ: 6-10 билатеральных сеансов

Литература

  • Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — 2-е изд.. — М.: Медицина, 1998. — С. 292. — 528 с. — ISBN 5-225-00052-5.

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 Mena MA, de Yébenes JG. "Drug-induced parkinsonism". PMID 17044803. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)
  2. ↑ Nguyen N, Pradel V, Micallef J, Montastruc JL, Blin O. "Drug-induced parkinson syndromes". PMID 15199676. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  3. ↑ Blanchet PJ. "Antipsychotic drug-induced movement disorders". PMID 12691483. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)
  4. ↑ Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s principles of neurology. New York: McGraw-Hill. 2001.
  5. ↑ 1 2 3 Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Ошибка в сносках?: Неверный тег <ref>: название «d» определено несколько раз для различного содержимого
  6. ↑ Satterthwaite TD, Wolf DH, Rosenheck RA, Gur RE, Caroff SN. "A meta-analysis of the risk of acute extrapyramidal symptoms with intramuscular antipsychotics for the treatment of agitation". PMID 19192477. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  7. ↑ Bharadwaj R, Grover S. "Parkinsonism and akathisia with quetiapine: three case reports". PMID 18687022. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)
  8. ↑ López-Torres E, Salomón J, Vicario F, Peñas-Lledó E, Dorado P, Llerena A. "Aripiprazole-induced parkinsonism and its association with dopamine and serotonin receptor polymorphisms". PMID 18480698. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  9. ↑ Müller MJ, Eich FX, Regenbogen B, Sachse J, Härtter S, Hiemke C. "Amisulpride doses and plasma levels in different age groups of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder". PMID 18562411. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  10. ↑ Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM. "Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis". PMID 19058842. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  11. ↑ Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FI. "Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal function". PMID 11772117. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  12. ↑ Kim JH, Byun HJ. "Non-motor cognitive-perceptual dysfunction associated with drug-induced parkinsonism". PMID 19204914. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)
  13. ↑ Kim JH, Kim SY, Byun HJ. "Subjective cognitive dysfunction associated with drug-induced parkinsonism in schizophrenia". PMID 17851106. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  14. ↑ 1 2 3 4 5 Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. (2006) Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции: Психиатрия и психофармакотерапия. Том 08/N 1.
  15. ↑ Gebhardt S, Härtling F, Hanke M, Theisen FM, von Georgi R, Grant P, Mittendorf M, Martin M, Fleischhaker C, Schulz E, Remschmidt H. "Relations between movement disorders and psychopathology under predominantly atypical antipsychotic treatment in adolescent patients with schizophrenia". PMID 17876506. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  16. ↑ Sachdev P. "Early extrapyramidal side-effects as risk factors for later tardive dyskinesia: a prospective study". PMID 15209837. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)
  17. ↑ What can we do about acute extrapyramidal symptoms?. "Early extrapyramidal side-effects as risk factors for later tardive dyskinesia: a prospective study". PMID 11249313. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)
  18. ↑ Hardie, R.J., A.J. Lees, Neuroleptic-induced Parkinsons syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa. J Neural Neurosurg Psychiatry, 1988. 51(6): p. 850-4.
  19. ↑ Tysnes OB, Vilming ST. "Atypical parkinsonism". PMID 18846125. {{cite journal}}: Cite journal требует |journal= (справка)
  20. ↑ Montastruc JL, Llau ME, Rascol O et al. Drug-induced parkinsonism: a review. Fundamental Clinical Pharmacol 1994; 8: 293–306.
  21. ↑ Fann WE, Lake CR. Amantadine versus trihexyphenidyl in the treatment of neuroleptic induced parkinsonism. Am J Psychiatry 1976; 133: 940–3.
  22. ↑ Calev A. Anticholinergic drugs and memory. Br J Psychiatry 1983; 143: 422–3.
  23. ↑ Patamianos G, Kellett JM. Anticholinergic drugs and memory: the effects of benzhexol on memory in a group of geriatric patients. Br J Psychiatry 1982; 140: 470–2.
  24. ↑ Pullen GP, Best NR, Maguire J. Anticholinergic drug use – A common problem? Br Med J 1984; 289: 612–3.
Источник — https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=Нейролептические_экстрапирамидные_расстройства&oldid=14469030