Велоэргометрия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Велоэргометрия
Проведение нагрузочных тестов на велоэргометре
Проведение нагрузочных тестов на велоэргометре
MeSH D025401
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

Велоэргометрия (ВЭМ) — диагностический метод электрокардиографического исследования для выявления латентной (скрытой) коронарной недостаточности и определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке с применением возрастающей ступенчатой физической нагрузки, выполняемой исследуемым на велоэргометре.

В основе данного метода лежит тот факт, что ишемия миокарда, возникающая при физической нагрузке у лиц страдающих ИБС, сопровождается характерными изменениями на ЭКГ (депрессией или элевацией сегмента ST, изменениями зубцов Т и/или R, нарушениями сердечной проводимости и/или возбудимости, связанными с физической нагрузкой).
Велоэргометрия относится к пробам с дозированной физической нагрузкой, среди которых известны также степ-тест и тредмил. При выполнение степ-теста обследуемый поочерёдно наступает на две ступеньки, высотой 22,5 см. Проба на тредмиле представляет собой бег на движущейся дорожке с меняющимся углом уклона.

Оборудование[править | править код]

Велоэргометр[править | править код]

Велоэргометр представляет собой особый вид велотренажера или беговой дорожки, который, в отличие от последнего, способен точно дозировать нагрузку. Различают велоэргометры с механической и электрической тормозной системой.

  • В случае механической тормозной системы нагрузка регулируется силой трения кожаного ремня, который прижат к наружной поверхности колеса велосипеда или системой тормозных колодок. При выполнении пробы на таком велоэргометре необходимо соблюдать скорость вращения педалей — 60 оборотов в минуту, так как при увеличении скорости увеличивается мощность выполняемой нагрузки, а при снижении скорости — мощность снижается.
  • В велоэргометрах с электрической тормозной системой торможение обеспечивается перемещением в электромагнитном поле проводника (металлическая полоса на наружной части колеса). При работе на таком велоэргометре, скорость вращения может варьировать в пределах от 30 до 70 оборотов в минуту, при этом мощность нагрузки будет постоянной[1].

Велоэргометр более дешев, занимает меньше пространства, при работе на нём меньше шума, чем при использовании беговой дорожки. Также при работе на нём, в отличие от беговой дорожки движения верхней половины тела менее выражены, что облегчает запись ЭКГ и контроль АД.

Методика снятия ЭКГ и контроля АД[править | править код]

Запись ЭКГ ведётся в 12 отведениях (модифицированные отведения Mason-Likar). Электроды на руках располагают ближе к плечам (или на область ключиц), а электроды, которые обычно располагают на ногах, помещают на область подвздошных костей или в поясничной области, возможна также их фиксация на спину в области лопаток (что удобно для фиксирования многоразовых электродов).

Необходимо до начала теста записать ЭКГ больного в покое лежа на спине.

Расположение электродов должно быть указано в заключении.

При компьютерной обработке ЭКГ есть возможность провести быстрый динамический анализ степени депрессии сегмента ST (ST-level), площади (ST-integral), наклона ST (ST slope), индекса ST/ЧСС и т. д.

При измерении АД автоматизированными устройствами следует ожидать погрешностей при измерении ДАД, а также погрешностей, связанных с движением, поэтому рекомендуется перепроверять показания АД мануальным методом, а при регистрации патологической реакции АД, оно должно перепроверяться вторым сотрудником, проводящим тестирование.

Показания к проведению исследования[править | править код]

Диагностика ишемической болезни сердца[править | править код]

  • Класс I (проведение теста обязательно): взрослые лица (включая пациентов с исходной полной блокадой правой ножки пучка Гиса на ЭКГ покоя или исходной депрессией сегмента ST менее 1 мм) со средней предтестовой вероятностью ИБС, рассчитанной с учётом пола, возраста и клинических симптомов;
  • Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно): стенокардия Принцметала;
  • Класс IIB (проведение теста необязательно, но информативно): пациенты с высокой вероятностью ИБС, рассчитанной на основании пола, возраста и клинических симптомов. Пациенты с низкой вероятностью ИБС, рассчитанной на основании пола, возраста и клинических симптомов. Принимающие дигоксин пациенты с исходной депрессией сегмента ST менее 1 мм. Пациенты с ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка при исходной депрессии сегмента ST менее 1 мм
  • Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно):

— синдром предвозбуждения (WPW-синдром);

— ритм постоянного желудочкового кардиостимулятора;

— исходная депрессия ST на 1 мм и более;

— полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Пациенты с доказанной ИБС (документированным инфарктом миокарда, или предшествующей коронарографией, подтверждающей наличие значимого сужения коронарных сосудов). Тестирование у этих пациентов может проводиться с целью стратификации риска и оценки прогноза[2][3][4].

Диагностика при нарушениях ритма[править | править код]

  • Класс I (проведение теста обязательно):

Идентификация соответствующих параметров настройки у пациентов с частотно-адаптивными кардиостимуляторами. Оценка врождённой полной атрио-вентрикулярной блокады у пациентов, планирующих увеличить двигательную активность или участвующих в соревновательных видах спорта (Уровень доказательности: С)

  • Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно):

Оценка пациентов с аритмией, предположительно провоцирующейся физической нагрузкой. Оценка эффективности медикаментозной, хирургической или абляционной терапии у пациентов с нагрузочно-индуцируемой аритмией (включая фибрилляцию предсердий).

  • Класс IIB (проведение теста необязательно, но информативно):

Оценка одиночных желудочковых экстрасистол у пациентов среднего возраста без других симптомов наличия ИБС. Оценка атриовентрикулярной блокады 1 степени или 2 степени первого типа (периоды Венкебаха), блокады правой ножки пучка Гиса, блокады левой ножки пучка Гиса или одиночной экстрасистолии у молодых пациентов, планирующих участие в соревновательных видах спорта (Уровень доказательности: С).

  • Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно): рутинное обследование молодых пациентов с одиночными экстрасистолами[3][5][6].

Нагрузочное тестирование при клапанных пороках сердца[править | править код]

  • Класс I (проведение теста обязательно): для оценки функциональных возможностей у больных с хронической аортальной регургитацией с сомнительными симптомами в анамнезе.
  • Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно): у пациентов с хронической аортальной регургитацией, планирующих заниматься спортом для оценки функциональных возможностей; перед планируемым протезированием клапанов у больных с хронической ауортальной регургитацией и дисфункцией левого желудочка с безсимптомным или малосимптомным течением.
  • Класс IIВ (проведение теста необязательно, менее информативно): у больных с клапанными пороками сердца для оценки функциональных возможностей.
  • Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно): для диагностики ИБС у больных с пороками сердца без выраженной симптоматики пороков или при возникновении на ЭКГ в покое признаков перевозбуждения, депрессии сегмента ST > 1 мм, полной блокады левой ножки пучка Гиса[3].

Нагрузочное тестирование лиц после инфаркта миокарда[править | править код]

  • Класс I (метод информативен): перед выпиской для определения уровня допустимых физических нагрузок, оценки эффективности медикаментозного лечения и прогноза и проведения реабилитации (субмаксимальную нагрузочную пробу можно проводить через 4 — 6 суток после инфаркта миокарда, максимальную нагрузочную пробу проводят через 3 — 6 недель после инфаркта миокарда (после выписки).
  • Класс IIA (метод скорее информативен, чем нет): после выписки для определения допустимого уровня физических нагрузок или после реваскуляризации для проведения реабилитации.
  • Класс IIB (информативность подлежит сомнению): при следующих исходных изменения на ЭКГ: полная блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, признаки насыщения дигоксином, желудочковая элетрокардиостимуляция, исходная депрессия ST более 1 мм.
  • Класс III (неинформативен или даже вреден): тяжёлые сопутствующие заболевания, укорачивающие продолжительность жизни или препятствующие реваскуляризации миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, аритмии и внесердечные заболевания, приводящие к ограничению физической активности[3].

Противопоказания[править | править код]

Абсолютные[править | править код]

Относительные[править | править код]

  • Стеноз ствола левой коронарной артерии или эквивалентное ему поражение
  • Клапанные пороки сердца с умеренной степенью стенозирования
  • Повышение систолического артериального давления до 200 мм рт. ст. или диастолического артериального давления до 110 мм. рт. ст.
  • Гипокалиемия, гипомагниемия и др. электролитные нарушения
  • Неадаптивная электрокардиостимуляция
  • Атриовентрикулярная блокада II степени и выше
  • Желудочковая экстрасистолия с частыми, парными экстрасистолами
  • Аневризма левого желудочка
  • Сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз и т. д. в стадии декомпенсации[8]
  • ВИЧ, гепатит и другие хронические инфекции
  • Болезни опорно-двигательного аппарата, коллагенозы, неврологические заболевания, при которых физическая нагрузка может привести к обострению
  • Поздние сроки беременности и её осложения
  • Гипертрофическая кардиомиопатия и другие заболевания, приводящие к обструкции выносящего тракта желудочков
  • Психические заболевания, затрудняющие проведение пробы

К противопоказаниям по мнению отечественных авторов следует отнести миопию высокой степени, склонность к обморокам, варикозное расширение вен и тромбофлебит.

Предсказательная ценность результата пробы[править | править код]

В основе ЭКГ пробы с физической нагрузкой лежит тот факт, что возникшая при физической нагрузке ишемия миокарда сопровождается снижением сегмента ST ниже изолинии. Чувствительность и специфичность пробы зависит от правильного подбора больных для исследования.

Теорема Байеса утверждает, что предсказательная ценность результата пробы для больного зависит от априорной вероятности заболевания — чем она выше, тем выше вероятность того, что положительная проба не будет ложноположительной.
Априорная вероятность ИБС в зависимости от возраста, пола и жалоб[3]

Возраст Пол Типичная стенокардия Нетипичная стенокардия Боль в груди, не похожая на стенокардию Нет боли в груди
30-39 мужской
женский		 средняя
средняя		 средняя
очень низкая		 низкая
очень низкая		 очень низкая
очень низкая
40-49 мужской
женский		 высокая
средняя		 средняя
низкая		 средняя
очень низкая		 низкая
очень низкая
50-59 мужской
женский		 высокая
средняя		 средняя
средняя		 средняя
низкая		 низкая
очень низкая
60-69 мужской
женский		 высокая
высокая		 средняя
средняя		 средняя
средняя		 низкая
низкая

Подготовка больного[править | править код]

Рекомендации по медикаментозным препаратам[править | править код]

Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приёма лекарственных средств должны быть указаны в заключении.

  • Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы. В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов может вызвать рикошетную тахикардию. Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней.
  • Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы.
  • Антагонисты кальция, нитраты и В-блокаторы отменяют не менее чем за 48 часов / или 5 периодов полувыведения согласно инструкции.
  • Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы.

Приём нитроглицерина короткого действия допускается за 3 часа до пробы.

  • Полностью отменять гипотензивную терапию нельзя, иначе это спровоцирует гипертонический криз и может явиться причиной отмены процедуры. Иногда накануне проведения теста при недостаточном снижении Ад оставшимися гипотензивными препаратами возможен прием Каптоприла 8 мг или Моксонидина 0,2 мг под язык.
  • Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяются[9].

Рекомендации по режиму больного[править | править код]

  • Не рекомендуется есть, курить, пить кофе и алкоголь за 3 часа до пробы
  • В день исследования должны отсутствовать физические нагрузки
  • Проведение пробы рекомендуется в удобной для физических упражнений одежде и обуви
  • Больной должен позаботится, чтобы после проведения пробы его отвезли домой родственники (если больной амбулаторный)
  • С собой иметь список принимаемых препаратов

Выбор протокола нагрузки[править | править код]

Протоколы отличаются по типам нарастания нагрузки (непрерывная и ступенчатая) и наличию или отсутствию пауз отдыха (прерывистые). Рекомендуется выбирать такой протокол теста, при котором планируемый критерий прекращения достигается за 8 — 12 минут работы[3]. Такое время с одной стороны позволяет оценить адекватность гемодинамических параметров и обеспечить преимущественно аэробный характер нагрузки с другой стороны. При выборе максимально подходящего протокола для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно использовать Индекс Активности Университета Дюка[10] Однако в последние годы всё чаще используют «рэмп»-протоколы, при которых нагрузка возрастает каждые 20, 15 или 12 секунд на 5 Вт, то есть на 15, 20, 25 Вт/мин. Достоинством этого метода является то, что большинство лиц при его использовании достигают прекращения нагрузки за оптимальное время.

Расчет нагрузки[править | править код]

  • Способ расчета максимальной ЧСС можно использовать следующий (упрощенный): 220 — возраст пациента в годах = ЧСС в минуту. Зарубежные руководства не рекомендуют использовать максимальную ЧСС в качестве критерия для прекращения нагрузки. Максимальным считают такой тест, при котором пациентом достигнуто максимальное утомление или появляются симптомы, требующие прекращения нагрузки.
  • При проведения субмаксимальной нагрузочной пробы, критерием прекращения нагрузки будет достижение субмаксимальной ЧСС, которая рассчитывается по формуле Г. М. Яковлева: ЧСС = ЧСС в покое + К (215-возраст-ЧСС в покое). К — коэффициент поправки, он составляет 0,9 для спортсменов, 0,8 для здоровых, 0,7 для больных, 0,6 для перенёсших ИМ.

Критерии прекращения нагрузки[править | править код]

Абсолютные[править | править код]

  • Снижение систолического артериального давления на 10 мм рт. ст. и более от исходного, несмотря на увеличение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии
  • Появление или усиление стенокардитической боли средней и выраженной интенсивности
  • Нарушение координации, головокружение, предсинкопэ и другие неврологические нарушения
  • Бледность кожных покровов, цианоз (признаки гипоперфузии)
  • Технические трудности мониторирования систолического артериального давления или ЭКГ
  • Устойчивая желудочковая тахикардия
  • Подъём ST на 1 мм и более (кроме V1 и aVR)
  • Депрессия сегмента ST >= 4 мм

Относительные[править | править код]

  • Снижение САД на 10 мм и более от исходного, если нет других признаков ишемии
  • Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST более 2 мм; изменение ЭКГ
  • Политопная желудочковая ЭС, желудочковые «триплеты», суправентрикулярные тахикардии, AV блокады и брадиаритмии
  • Появление внутрижелудочковых блокад, которые сложно отдифференцировать от желудочкой тахикардии
  • Появление выраженной одышки, хрипов в лёгких, утомления, боли и слабости в мышцах ног
  • Нарастающая боль в груди
  • Повышение САД более 250 мм рт. ст. и/или ДАД более 115 мм рт. ст[3].

А также по мнению отечественных авторов [7][8] к относительным противопоказаниям следует отнести

  • Отсутствие адекватного прироста САД начиная с 3 ступени нагрузки
  • Учащение или появление экстрасистолии с частотой 1:10 и чаще, а также появление парной желудочковой ЭС
  • Достижение расчётной максимальной или субмаксимальной ЧСС
  • Осторожность врача

Восстановительный период[править | править код]

Снижение нагрузки нужно производить постепенно для предотвращения ваготонических реакций в виде значительного снижения АД и брадикардии — вращение педалей при отсутствии сопротивления должно производится в течение 40-60 секунд после окончание теста. Постнагрузочное наблюдение должно продолжаться в течение 6-8 минут, если же за это время показатели АД, ЧСС и ЭКГ не вернулись к исходным значениям, то — до их нормализации. Однако при наблюдении за пациентом в положении лёжа, то, в случае паталогической реакции на нагрузку в 85 % в течение 4 — 5 минут эти изменения появляются. Поэтому лучше, если в восстановительном периоде больной будет сидеть.

Интерпретация полученных результатов[править | править код]

  • Патологические изменения АД и общего состояния больного описаны в разделе «критерии прекращения нагрузки». Рассмотрим изменения ЧСС и ЭКГ.
  • Изменения ЧСС:

Сравнительно высокая ЧСС на фоне сумбаксимальной нагрузки или в восстановительном периоде может быть следствием детренированности, длительного постельного режима, анемии, метаболических нарушений, а также в ранние сроки после ИМ и хирургического вмешательства на коронарных сосудах.
Сравнительно низкая ЧСС при проведении субмаксимального теста может быть при хорошей физической подготовке, как результат действия лекарств.

  • Изменения ЭКГ: появление депрессии или элевации (подъёма) сегмента ST

Современные принципы интерпретации ЭКГ[11]:

  • Депрессия сегмента ST при ишемии обычно возникает в боковых отведениях (I,V4-V6)
  • При наличии зубцов Q изменения могут быть лишь в отдельных отведениях, например в II и в V2
  • Одновременные изменения в нижних и боковых отведения свидетельствуют о тяжелой ишемии
  • Изолированные в нижних и передних отведениях часто оказываются ложными
  • По отведениям, в которых возникает депрессия ST нельзя судить о локализации ишемии
  • Депрессия сегмента ST без стенокардии указывает на нетяжелое поражение коронарных артерий и низкий риск осложнений
  • Депрессия сегмента ST не имеет клинического значения при блокаде левой ножки пучка Гиса, приёме сердечных гликозидов, после коронарного шунтирования, после ИМ с патологическими зубцами Q, при гипертрофии ЛЖ, синдроме WPW, желудочковой электрокардиостимуляции.
  • Подъём ST в отведениях, где есть патологические зубцы Q, указывает на ИМ или аневризму ЛЖ
  • Подъём ST в отведениях, где нет патологических зубцов Q, указывает на трансмуральную ишемию соответствующей области

На неблагоприятный прогноз указывают:

  • Падение САД во время нагрузки ниже исходного уровня
  • Стенокардия, ограничивающая физическую нагрузку
  • Косонисходящая депрессия сегмента ST, особенно в восстановительном периоде
  • Стойкая депрессия сегмента ST в восстановительном периоде

Проба считается неинформативной, если ЧСС не достигло порога субмаксимальной ЧСС и при этом не было выявлено ишемических изменений ЭКГ, а также при исходных изменениях на ЭКГ, затрудняющих интерпретацию изменений сегмента ST.

Коррекция лечения по результатам нагрузочного теста[править | править код]

Тест может быть использован для титрования доз кардиотропных препаратов до желаемого уровня, для чего используют парные пробы. Обе части теста проводятся в один день. Первая часть проводится на фоне отмены терапии. После прекращения теста по ЭКГ или клиническим критериям, больной принимает исследуемый препарат и на фоне его максимального действия проводится вторая часть пробы в том же режиме. Разовая доза медикамента считается эффективной, если после её приёма время до появления критериев прекращения пробы (снижения сегмента ST или появления приступа стенокардии) увеличилось на 2 минуты и более.

Осложнения[править | править код]

Встречаются редко, чаще у больных ИБС (сердечно-сосудистые осложнения).

Примечания[править | править код]

  1. ↑ Михайлов В. М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ: велоэргометрия, тредмил-тест, степ-тест, ходьба/В. М. Михайлов. — Иваново: А-Гриф, 2005. — 440 с.
  2. ↑ Gibbons, R.J. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients whith chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forse on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina)/ R.J. Gibbons,J.Abrams,K.Chattterjee et al.//Circulation. — 2003. — Vol.71
  3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Gibbons R. J., Balady G. J., Bricker J. T., et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines) (англ.) // Circulation  (англ.) (рус. : journal. — Lippincott Williams & Wilkins  (англ.) (рус., 2002. — October (vol. 106, no. 14). — P. 1883—1892. — PMID 12356646. (недоступная ссылка)
  4. ↑ Guidlenes on the menegement of stable angine pectoris: full text. The task forse on the menegement of stable angine pectoris of the European Society of Cardiology//Eur. Heart.J.- 2006.- Vol.10. — P.1093.
  5. ↑ Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine/ edited by D.P. Zipes et. al. — 7-th ed. — Philadelphia, 2005
  6. ↑ Gibbons, R.J. ACC/AHA guideline for exercise testing: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forse on Practice Guidelines (Committe on Exercise Testing)/R.J.Gibbons, G.J.Balady, J.W. Beasley et al.//Circulation. — 1997. — Vol.96.- P.345-354.
  7. ↑ 1 2 Аронов Д. М. Функциональные пробы в кардиологии /Д. М. Аронов, В. П. Лупанов. — 2-е изд. — М., 2003—296 с.
  8. ↑ 1 2 Кудряшев В. Э. Количественная оценка нарушений кровообращения (пробы с физической нагрузкой)/ В. Э. Кудряшев, С. В. Иванов, Ю. В. Белецкий. — М.: Медицина, 2000. — 224с
  9. ↑ Липовецкий Б. М. Функциональная оценка коронарного кровотока у человека /Б. М. Липовецкий. — Л., 1985. — 164 с.
  10. ↑ DASI (Duke Activity Status Index)
  11. ↑ Marwick TH, ed. Cardiac stress testing and imaging. New York: Churchill Livingstone, 1996

Литература[править | править код]

  • Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг.
  • Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г.
  • Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.
  • Тавровская Т. В. «Велоэргометрия» Практическое пособие для врачей. — СП 2007
  • «Кардиология» под редакцией Б. Гриффин, Э. Тополь 2004 г.
  • Полтавская М. Г. Пробы с физической нагрузкой у больных с хронической сердечной недостаточностью/ Сердце: журн. практикующих врачей. — 2003ю -Т.2., № 2.- С. 83-81.
  • Аронов Д. М. Функциональные пробы в кардиологии /Д. М. Аронов, В. П. Лупанов. — 2-е изд. — М., 2003—296 с.
  • Кудряшев В. Э. Количественная оценка нарушений кровообращения (пробы с физической нагрузкой)/В. Э. Кудряшев, С. В. Иванов, Ю. В. Белецкий. — М.: Медицина, 2000. — 224с.
  • Михайлов В. М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ: велоэргометрия, тредмил-тест, степ-тест, ходьба/В. М. Михайлов. — Иваново: А-Гриф, 2005
  • Кудряшев В. Э. Количественная оценка нарушений кровообращения (пробы с физической нагрузкой)/ В. Э. Кудряшев, С. В. Иванов, Ю. В. Белецкий. — М.: Медицина, 2000. — 224с
Источник — https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=Велоэргометрия&oldid=134314979