Дыхательная недостаточность

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Острая дыхательная недостаточность
МКБ-10 J96.96.
МКБ-9 518.81518.81
DiseasesDB 6623 6623
eMedicine med/2011  med/2011 
MeSH D012131 D012131

Дыхательная недостаточность (ДН) — патологическое состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Следует иметь в виду, что функция аппарата внешнего дыхания очень тесно связана с функцией системы кровообращения: при недостаточности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов ее компенсации.

Классификация[править | править исходный текст]

Дыхательная недостаточность по типам делится на:

  • обструктивый тип
  • рестриктивный тип
  • смешанный тип

В зависимости от характера течения болезни различают следующие типы ДН:

  • острая дыхательная недостаточность;
  • хроническая дыхательная недостаточность.

В зависимости от этиопатогенетических факторов (с учётом причины дыхательных расстройств), различают следующие типы ДН:

  • бронхолёгочная ДН, которая подразделяется на обструктивную, рестриктивную и диффузионную ДН.
  • нервно-мышечная ДН,
  • центрогенная ДН,
  • торакодиафрагмальная ДН.

В зависимости от патогенеза также различают следующие типы ДН:

  • вентиляционная ДН,
  • диффузионная ДН,
  • ДН, возникшая в результате нарушения вентиляционно-перфузийных отношений в лёгких.

В зависимости от степени тяжести различают следующие типы хронической ДН:

  • I степень — появление одышки при повышенной нагрузке,
  • II степень — появление одышки при обычной нагрузке,
  • III степень — появление одышки в состоянии покоя.

По характеру расстройств газообмена:

  • гипоксемическая
  • гиперкапническая

Патогенез[править | править исходный текст]

В основе патогенеза большинства случаев ДН лежит альвеолярная гиповентиляция.

При всех видах ДН из-за недостатка кислорода в крови и гипоксии развиваются компенсаторные реакции органов и тканей. Наиболее часто развивается эритроцитоз, гипергемоглобинемия и увеличение минутного объёма кровообращения. В начальной стадии заболевания эти реакции компенсируют симптомы гипоксии. При значительных нарушениях газообмена эти реакции уже не могут компенсировать гипоксию и сами становятся причинами развития лёгочного сердца.

Обструктивная дыхательная недостаточность[править | править исходный текст]

Обструктивная ДН связана с нарушениями бронхиальной проходимости. В основе патогенеза обструктивной ДН лежит сужение просвета бронхов.

Причины сужения просвета бронхов:

  • бронхоспазм,
  • аллергический отёк,
  • воспалительный отёк,
  • инфильтрация слизистой оболочки бронхов,
  • закупорка бронхов мокротой,
  • склероз бронхиальных стенок,
  • деструкция каркаса бронхиальных стенок.

Сужение просвета бронхов является причиной роста сопротивления потоку воздуха в бронхах. Рост сопротивления воздушному потоку приводит к снижению его скорости в геометрической прогрессии. Компенсация снижения скорости воздушного потока происходит за счёт значительных дополнительных усилий дыхательных мышц. Уменьшение просвета бронхов дополняется естественным сужением при выдохе, поэтому при обструктивной ДН выдох всегда затруднён.

Из-за увеличения бронхиального сопротивления на выдохе происходит непроизвольное смещение дыхательной паузы в фазу вдоха. Это смещение происходит с помощью более низкого расположения диафрагмы и инспираторного напряжения дыхательных мышц. При этом вдох начинается при инспираторном растяжении альвеол и увеличивается объём остаточного воздуха.

В начальной стадии развития болезни смещение дыхательной паузы имеет функциональный характер. Впоследствии происходит атрофия альвеолярных стенок из-за сдавления капилляров высоким давлением на выдохе. В результате атрофии альвеолярных стенок развивается вторичная эмфизема лёгких и смещение дыхательной паузы приобретает необратимый характер.

Вследствие увеличения бронхиального сопротивления происходит значительное увеличение нагрузки на дыхательные мышцы и увеличение длительности выдоха. Длительность выдоха по отношению к длительности вдоха может увеличиваться до 3:1 и более. Таким образом 3/4 времени дыхательные мышцы совершают тяжёлую работу по преодолению бронхиального сопротивления. При выраженной обструкции дыхательные мышцы уже не могут полностью компенсировать снижение скорости воздушного потока.

Также в течение 3/4 времени высокое внутригрудное давление сдавливает капилляры и вены лёгких. Сдавливание капилляров и вен приводит к значительному росту сопротивления кровотоку в лёгких. Рост сопротивления кровотоку вызывает вторичную гипертензию малого круга кровообращения. Гипертензия впоследствии приводит к развитию лёгочного сердца.

Диагноз[править | править исходный текст]

Основные клинические проявления ДН — одышка и диффузный цианоз, наблюдаются различные нарушения функционирования различных органов вследствие гипоксии.

Хроническая дыхательная недостаточность[править | править исходный текст]

Как правило, хроническая ДН развивается в течение многих лет. Длительное время хроническая ДН проявляется только одышкой I и II степени (при повышенной и обычной физической нагрузке) и недостатком кислорода в крови (гипоксемия) при обострениях бронхолёгочных заболеваний. Гипоксемия обнаруживается по появлению цианоза или по концентрации оксигемоглобина в крови.

Темпы развития хронической ДН зависят от течения основного заболевания.

Первоначально ДН осложняется гипертензией малого круга кровообращения при одышке II степени. Затем происходит стабилизация гипоксемии и формирование лёгочного сердца.

Обструктивная дыхательная недостаточность[править | править исходный текст]

Обструктивная ДН характерна для хронического бронхита. Она характеризуется одышкой с затруднённым выдохом.

При осмотре больного отмечаются следующие признаки обструктивной ДН:

  • бледность кожи или её сероватый оттенок (из-за диффузного цианоза),
  • удлинение выдоха,
  • участие в дыхании вспомогательных мышц,
  • признаки значительных колебаний внутригрудного давления [1],
  • увеличение грудной клетки в переднезаднем размере.


   рестриктивная (или ограничительная)

Дыхательная недостаточность по рестриктивному (ограничительному) типу характеризуется ограничением способности легочной ткани к расширению и спаданию и встречается при экссудативном плеврите, пневмотораксе, пневмосклерозе, спаечном процессе в плевральной полости, ограниченной подвижности реберного каркаса, кифосколиозе и т.д. Дыхательная недостаточность при этих состояниях развивается из-за ограничения максимально возможной глубины вдоха.

Острая дыхательная недостаточность[править | править исходный текст]

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — состояние, при котором даже максимальное напряжение функции аппарата внешнего дыхания и компенсаторных механизмов не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода и не в состоянии вывести необходимое количество углекислого газа.

Причины развития ОДН[править | править исходный текст]

К нарушению легочной вентиляции и развитию дыхательной недостаточности могут приводить различные острые и хронические заболевания бронхо-легочной системы (бронхоэктатическая болезнь, пневмония, ателектаз, кавернозные полости, дессиминированные процессы в легком, абсцессы и др.), поражения ЦНС, анемия, гипертензия в малом круге кровообращения, сосудистая патология легких и сердца, опухоли легких и средостения и др.

Первичная ОДН[править | править исходный текст]

Нарушение функции аппарата внешнего дыхания и регулирующих его систем

  • 1. болевой синдром с угнетением внешнего дыхания (перелом рёбер, торакотомия)
  • 2. нарушение проходимости верхних дыхательных путей
    • бронхит и бронхиолит с гиперсекрецией слизи и развитием обтурационных ателектазов
    • отёк гортани
    • инородное тело
    • аспирация
  • 3. недостаточность функционирования лёгочной ткани
  • 4. нарушение центральной регуляции дыхания
  • 5. недостаточная функция дыхательной мускулатуры

Вторичная ОДН[править | править исходный текст]

Поражения, которые не входят в анатомический комплекс дыхательного аппарата

  • массивные невозмещённые кровопотери, анемия
  • острая сердечная недостаточность с отёком лёгких
  • эмболии и тромбозы ветвей лёгочной артерии
  • внутриплевральные и внеплевральные сдавления лёгких
    • паралитическая непроходимость кишечника
    • пневмоторакс
    • гидроторакс

Классификация по механизму образования[править | править исходный текст]

  • Обструктивная ОДН
  • Рестриктивная ОДН
  • Гиповентиляционная ОДН
  • Шунто-диффузная ОДН

Хроническая дыхательная недостаточность[править | править исходный текст]

Причины (этиология) хронической ДН:

  • бронхолёгочные заболевания[2],
  • лёгочные васкулиты,
  • первичная гипертензия малого круга кровообращения,
  • заболевания ЦНС,
  • заболевания периферических нервов и мышц,
  • некоторые редкие заболевания.

Лечение[править | править исходный текст]

Основной задачей лечения дыхательной недостаточности является поиск и устранение основной причины дыхательной недостаточности, а также использование ИВЛ при необходимости.

Принципы лечения острой дыхательной недостаточности[править | править исходный текст]

В основе лечения острой дыхательной недостаточности лежит динамическое наблюдение параметров внешнего дыхания больного, газового состава крови и кислотно-основного состояния. Полученные данные необходимо сопоставить с параметрами транспорта кислорода, функциями сердечно-сосудистой системы и других органов.[3]

Общие мероприятия:

  • Придать правильное положение телу больного;
  • Зафиксировать положение головы и грудной клетки;
  • Физиотерапия на область грудной клетки;
  • Проведение анестезии;
  • Поддержка ИВЛ.

При показании искусственной вентиляции лёгких:

  • Использование респираторов различной модификации;
  • Поддержание оптимальной растяжимости лёгких;
  • Создание минимальной FiO2 для поддержания адекватных РаО2 (не менее 60 мм Hg) и SaO2 (не менее 90 %);
  • Обеспечение минимального давления в дыхательных путях во время вдоха;
  • Адекватное увлажнение дыхательной смеси;
  • Применение положительного давления в конце выдоха, когда FiO2 более или равно 0,5 и не корригирует гипоксию.

Возможная инфекция:

Довольно часто, как осложнение к острой дыхательной недостаточности, особенно если больной находится долго в лежачем положении может присоединится инфекция, например воспаление лёгких, поэтому стоит учесть предупреждение и лечение инфекции:

  • Адекватный баланс жидкости с поддержанием тканевой перфузии;
  • Назначение при повышенном сопротивлении дыхательных путей бронхорасширяющих лекарственных препаратов;
  • Применение глюкокортикостероидов, если острая дыхательная недостаточность вызвана бронхоспастическим компонентом;
  • Противомикробная и противовирусная терапия;
  • Хорошо проветриваемое и отапливаемое помещение;
  • Стерильность.

Прогноз[править | править исходный текст]

Зависит от тяжести, скорости нарастания и причин дыхательной недостаточности, а также от адекватности принимаемых мер, при тяжёлом развитии без ИВЛ условно не благоприятный, с ИВЛ условно благоприятный.

Смотри также[править | править исходный текст]

Примечания[править | править исходный текст]

  1. спадение шейных вен, втяжение межрёберных промежутков при вдохе, выбухание межрёберных промежутков при выдохе
  2. к бронхолёгочным заболеваниям относятся хронический бронхит, хроническая пневмония, эмфизема лёгких, пневмокониозы, туберкулёз, опухоли бронхов и лёгких, фиброзы лёгких, пульмонэктомия, диффузный пневмосклероз
  3. http://www.it-med.ru/library/d/dhatelnay.htm Дыхательная недостаточность и её лечение

Литература[править | править исходный текст]

  • Дыхательная недостаточность // Малая медицинская энциклопедия (том 2, стр. 150).

Ссылки[править | править исходный текст]