Терапевтическая община

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Терапевтическая община (терапевтическое сообщество, англ. therapeutic community) — основанный на соучастии и групповой поддержке подход к затяжным психическим расстройствам, расстройствам личности и наркотической зависимости. Данный подход, как правило, предусматривает оказание помощи в регионе проживания её получателей и наличие специалистов соответствующего профиля, проживающих вместе с получателями, терапию в социальной среде, групповую психотерапию и занятие практической деятельностью.

По определению Ассоциации терапевтических сообществ, терапевтическая община — это место, где люди с особыми потребностями или проблемами живут вместе в попытке найти более адаптивный способ существования среди других. Определение «живут вместе» означает, что они вместе готовят еду, вместе играют, вместе работают и вместе проходят лечение[1].

Терапевтические общины получили известность в Великобритании и других странах благодаря хорошим результатам, заключающимся в успешной реабилитации и удовлетворённости пациентов. В Великобритании терапевтические общины обнаружили тенденцию к специализации на средних и тяжёлых расстройствах личности, сложных эмоциональных проблемах и проблемах межличностного общения. Развитие терапевтических общин в Соединённых Штатах пошло иным путём — путём создания общин, характеризующихся строгой иерархией или определённой направленностью и специализирующихся на наркотической или алкогольной зависимости.

Понятие «терапевтическая община» было введено в оборот Томасом Мэйном в написанной им в 1946 году работе «Больница как терапевтическое учреждение»[2] и впоследствии развито другими специалистами, в том числе Максвеллом Джонсом[3], Рональдом Лэйнгом, работавшим в Филадельфийской ассоциации, Дэвидом Купером, работавшим на Вилле 21, и Джошуа Биерером. В 1953 году этот термин был официально утверждён Всемирной организацией здравоохранения при анализе деятельности международных психиатрических организаций, которые рассматривали возможность реорганизовать психиатрические больницы в терапевтические общины[4].

Цели и принципы[править | править код]

Целью терапевтических общин было создание терапевтической среды, которая является более свободной и контролируемой со стороны получателя помощи, а также позволяет отойти от авторитарных и унизительных практик, свойственных психиатрическим учреждениям. Идея заключалась в том, чтобы преобразовать жёсткую иерархическую организацию учреждения, при которой между персоналом и получателями помощи складывались отношения «вертикального» типа, в «горизонтальную» организацию, где были бы отношения на равных. Основные задачи терапевтических общин — реинтеграция пациента в социум и развитие его способности к адаптации; не само по себе излечение болезни, а предоставление пространства для всестороннего развития личности пациента. В качестве терапевтического инструмента выступают сохранение существующих связей с окружающими людьми и установление новых[1].

Ключевые принципы состоят в следующем:

  1. Получатели помощи являются активными участниками, от которых зависит процесс восстановления их собственного психического здоровья и психического здоровья тех, кто находится рядом с ними.
  2. Ответственность за ведение домашнего хозяйства общины делится между получателями помощи и персоналом.
  3. Психотропные препараты в терапевтических общинах не применяются или применяются редко, а предпочтение отдаётся групповой терапии.
  4. Преобладает открытое, честное общение между всеми членами терапевтической общины — персоналом и пациентами[1].
  5. Принцип демократизма — решение всех важных вопросов, включая планирование бюджета, на общем собрании пациентов и персонала[1].
  6. Подход к лечению как к процессу научения, обучения, под которым понимается научение пониманию себя, совладанию с сильными чувствами, общению с внешним миром и его представителями в повседневной жизни, научение жизненным навыкам, необходимым для самостоятельного проживания[1].

Поведение более взрослых участников и специалистов формирует у нового присоединившегося к группе активное побуждение:

  1. Вести себя в соответствии с правилами общины.
  2. Доверять другим.
  3. Рассказывать о своих проблемах и тревогах.
  4. Проявить своё участие в качестве активного члена общины.

Пациентов вовлекают в максимально возможное участие в повседневной жизни терапевтической общины (в частности, составление списка продуктов и их покупка, управление бюджетом при выборе продуктов, организация досуга, поддержание порядка в помещении и др.). Во многих терапевтических общинах издаётся собственная газета. Существенное внимание уделяется «присвоению» пространства комнаты, где живёт пациент. Пациенты активно участвуют в построении личного пространства: каким образом выбрать и расставить мебель, как украсить жилище по собственному вкусу[1].

По-другому рассматривается концепция заботы о пациенте: в терапевтическом сообществе это не выполняемая вместо пациента работа, а оказываемая ему помощь при самостоятельном выполнении им своей работы. Например, работа медсестры состоит не в том, чтобы в случае появления галлюцинаций у пациента вымыть вместо него пол, а в том, чтобы помочь ему при ухудшении его состояния закончить свою работу самому или вместе с медсестрой[1].

История[править | править код]

Терапевтические общины в Европе[править | править код]

Термин «терапевтическая община» ввёл в 1946 году английский психиатр Том Мэйн, который понимал под ним особенности организационного подхода, определённый набор принципов и методов оказания помощи больным. Спустя 12 лет тот же термин использовал Максвелл Джонс для обозначения модели помощи в госпитале Хендерсон в Лондоне. Термин «терапевтическая община» применялся также к ряду сообществ, альтернативных традиционным психиатрическим больницам и проводившим свою работу под флагом реформаторского и правозащитного движения[1].

Источником, предтечей современной модели терапевтических сообществ было возникновение движения нравственного лечения (Moral Treatment) в Англии в XVIII веке, впервые получившего применение в йоркской психиатрической клинике «Ретрит» (англ. The Retreat), основанной в конце XVIII столетия. В начале своей истории «Ретрит» был скорее приютом, чем лечебницей, в нём не применялось большинство существовавших на тот момент мер стеснения, и в основу отношений персонала и пациентов легла идея равенства всех людей, независимо от состояния их психического здоровья. Огромное внимание уделялось поощрению пациентов к осмысленному и оплачиваемому труду[1].

Другим истоком терапевтических общин считается Первый Нордфилдский эксперимент, возникший во время Второй мировой войны. В 1940 году Зигмунд Фоукс собрал группу пациентов и предложил им говорить друг с другом, «свободно ассоциируя вместе». Зимой 1942—1943 годов Уилфред Бион и Джон Рикман организовали помощь пациентам военного госпиталя, в основу которой лёг принцип групповой психотерапии. Именно группу У. Биона и Дж. Рикмана позднее и назовут Первым Нордфилдским экспериментом. Эксперимент проводился в нескольких палатах Нордфилдского госпиталя в Бирмингеме. Пациентов (солдат, заболевших теми или иными расстройствами) обучали военным специальностям, на них была возложена ответственность за порядок в палатах. В отдельной палате было введено самоуправление, практиковалось принятие самостоятельных решений, разделение ответственности[1]. Большое внимание уделялось групповой терапии, и каждый пациент должен был войти минимум в одну группу. Как полагал Бион, малая группа была наиболее полезна в плане терапии: она обеспечивала пациенту с неврозом признание, поддержку, и работа в малой группе вела в конечном счёте к катарсису, излечению. Невроз каждого из солдат считался общим врагом группы, против которого они боролись сообща с психиатрами[5]:55—56.

Благодаря хорошо организованной работе большинство пациентов были реабилитированы и вернулись на фронт, но из-за ослабления больничных порядков возникла анархия и нарушение дисциплины, и в результате проект был закрыт[5]:57.

Через несколько месяцев после прекращения Первого Нордфилдского эксперимента работу по принципу терапевтической общины организовали в рамках целого госпиталя, что получило название Второго Нордфилдского эксперимента[1]. Проект возглавлялся Гарольдом Бриджером, в нём участвовали также Э. Миллер, А. Торри, Т. Мэйн и З. Фоукс[5]:57. Созданная ими терапевтическая община просуществовала около четырёх лет (с 1942 по 1946 год)[1]. Одним из нововведений проекта стал так называемый клуб госпиталя — освобождённая от кроватей и переоборудованная палата для встреч групп пациентов. В Нордфилде возникло множество творческих групп: свой журнал, газета, музыкальные ансамбли, театральные группы, группы танцев, садоводства и др. Пациенты работали и за пределами госпиталя — в гаражах, фермерских хозяйствах, конторах и фирмах, детских домах. Ближе к концу войны порядки в госпитале становились всё более демократическими, поощрялась активность пациентов в организационных вопросах, и больница была преобразована в самоуправляемое сообщество[5]:57—58.

Пионером практики терапевтических общин называют Максвелла Шоу Джонса (1907—1990). В первой половине 1940-х годов он организовал групповые терапевтические встречи в военном психиатрическом госпитале Милл-хилл в Лондоне, а после окончания войны создал сходный проект в отделении реабилитации бывших военнопленных в Южной больнице Дартфорда, пригорода Лондона. В отделении было 300 коек; Джонс разделил 300 пациентов на малые социальные группки по 50 человек, каждая из которых являлась структурной единицей отделения. Группы пациентов собирались на встречи ежедневно, важную роль также играла трудовая реабилитация и включение солдат в жизнь большого общества[5]:47—48.

В 1947 году Джонс получает новое назначение — становится заведующим отделением техногенных неврозов больницы в Бельмонте, и именно проект, организованный в этом отделении, сделал Джонса знаменитым на весь мир как зачинателя движения терапевтических сообществ. В отделении находились хронически больные безработные и неимущие, лица с личностными расстройствами, дезадаптированные в техногенном обществе. Став заведующим отделения, Джонс уничтожил в нём иерархию и ролевую структуру: приветствовалось свободное общение без ролей и иерархии, существовали многочисленные группы и объединения (терапевтические группы, трудовые мастерские, социальные группы), не было жёсткого режима, жёстких предписаний. Правила сводились в основном к тому, чтобы каждое утро присутствовать в 8.30 на встречах сообщества и каждый вечер в 21.00 быть готовым ко сну и надеть пижаму. Кроме психиатров и медсестёр, в штате отделения были психологи, социальные работники, преподаватели мастерских и др. Основным инструментом групповой работы являлись разнообразные групповые встречи, встречи сообщества — в том числе дискуссии по насущным социальным вопросам; лекции; встречи, на которых решались организационные вопросы, и пр.[5]:49—51

В 1962 году Джонс становится главным врачом психиатрической больницы Динглтона в Мелроузе — городке к югу от Эдинбурга. В новом эксперименте он повторил свои прошлые достижения: были преодолены ролевые стереотипы, пациенты активно участвовали в собственном лечении и принимали также участие в решении проблем своих товарищей, организовывались многочисленные групповые встречи и семинары. Но кроме того, Джонс стремился преобразовать институциональную структуру больницы, приспособив её к целям терапевтического сообщества. Был создан Руководящий комитет сотрудников, организационные вопросы решались коллегиальным путём. Также Джонс впервые организовал группу бывших пациентов больницы и общежитие для восьми пациентов-мужчин, работающих за пределами больницы. Взаимодействию с обществом за пределами больницы Джонс в этом проекте уделял больше внимания, чем в предыдущих[5]:52—53.

Под влиянием М. Джонса, Мэйна, Уилмера и других (Caudill 1958; Rapoport 1960), обобщивших результаты критических публикаций о существующей системе психиатрических больниц (Greenblatt et al. 1957, Stanton and Schwartz 1954), о социальных и политических тенденциях, проникших в мир психиатрии к концу Второй мировой войны и с её окончанием, концепции терапевтической общины и её слабого варианта — терапевтической социальной среды стали пользоваться популярностью и в 60-х годы XX века заняли значительное место в амбулаторной психиатрической практике.

В 1962 году известный представитель антипсихиатрии Дэвид Купер организовал в одном из отделений лондонской психиатрической больницы Шенли терапевтическую общину «Вилла 21», функционировавшую в течение четырёх лет. В эксперименте участвовали пациенты с диагнозами «шизофрения» и «расстройство личности». Купер ставил целью доказать, что распространённые представления, согласно которым врач должен непременно исполнять роль лидера группы, а контролирующую функцию должен осуществлять средний медицинский персонал и, если не принуждать пациентов повиноваться режиму дня и не контролировать его исполнение, пациенты станут игнорировать распорядок дня и не смогут функционировать как организованная группа, являются на самом деле предрассудками. В рамках проекта «Вилла 21» роль лидера в терапевтическом процессе и контролирующую роль в повседневной жизни сообщества должны были в некоторых случаях брать на себя пациенты. За четыре года в функционировании «Виллы 21» осуществилась смена ролей: пациенты стали принимать активное участие в своём лечении и в жизни отделения; несмотря на то, что никто не следил за режимом, пациенты самостоятельно продолжали следовать принятому распорядку. Аналогичным образом не оправдались и предрассудки, связанные с предписанием обязательного труда как механизма институционализации пациентов. Купер, описывая результаты своего эксперимента, отмечал: «Фактически за последние два года никто не получил от пациентов тяжелых телесных повреждений, никто из молодых пациенток не забеременел, хотя они часто посещали своих приятелей в отделении, а также выходили с ними за пределы больницы»[5].

В 1965 году известный британский психиатр и один из ведущих представителей антипсихиатрии Рональд Лэйнг создал при участии своих коллег и единомышленников терапевтическую общину в здании Кингсли-холл (англ.) в Лондоне, не связанную ни с какой психиатрической больницей и не включённую в систему здравоохранения[5]:111—115. В этой общине врачи и пациенты находились в равном положении[6]. Лицам с шизофренией здесь предоставлялась возможность «пройти» через свой психоз, без подавления его психофармакологическими препаратами, шоковой терапией и другими подобными средствами, при дружеской поддержке и опеке всей общины. При этом бывшие психотики часто становились «проводниками» для новичков[7].

Жизнь Кингсли-холла не была строго регламентирована; существовало своеобразное антиправило, согласно которому все правила могут подвергаться сомнению. Обязательным было только участие в ужине за огромным старинным деревянным столом в холле, а также — в меньшей степени — участие в утренних групповых беседах. В здании общины проводились публичные лекции на темы психиатрии и антипсихиатрии, семинары; с жителями Кингсли-холла встречались деятели искусства, политические деятели. Кингсли-холл стал не просто терапевтической общиной или антибольницей, а подлинным контркультурным центром — средоточием музыкантов, поэтов, художников, левых радикалов и хиппи, точкой революционности в Лондоне 1960-х. Община в Кингсли-холле существовала пять лет и в 1970 году была закрыта[5]:116—117,119.

В 1973 году последователь Лэйнга Джозеф Берк (англ.) создал в викторианском здании на севере Лондона сообщество коммунарного проживания врачей и пациентов «Шатры», впоследствии выросшее в кризисный центр «Шатры». Те, кто переживал психические расстройства, именовались в сообществе Берка «гостями». Для гостей в «Шатрах» не существовало никаких ограничений, и они представляли различные социальные слои: в здании проживали простые рабочие и поп-звёзды, домохозяйки и психологи, представители религиозных и этнических меньшинств. Попасть в «Шатры» можно было исключительно на добровольной основе. Кризисный центр «Шатры» функционирует и поныне, хотя в 2009 году он был преобразован в Arbours Association. Ассоциация объединяет три терапевтических сообщества, ориентированных на развитие личности и поддержание свободной самореализации; каждое сообщество состоит из 7—8 человек и двух терапевтов-кураторов[5]:171,174.

В Италии один из первых экспериментов по созданию терапевтической общины был проведён в начале 60-х годов XX века в психиатрической больнице Гориции Франко Базальей[8][9][10]. Его идеей, новаторской для своего времени, был отказ от изоляции, которая считалась единственным способом проводить лечение и реабилитацию психически больных.

Эксперимент, начатый Базальей в 1962 году, завершился приблизительно через 15 лет принятием Закона 180 (который также называется Законом Базальи), предусматривавшим преобразование психиатрических больниц в открытые терапевтические учреждения. После принятия Закона 180 терапевтические общины распространились по всей территории Италии. Их предметом работы были не только психические расстройства, но и девиантное поведение и наркозависимость[11].

Терапевтические общины в США[править | править код]

Американская традиция терапевтических общин имеет несколько иные истоки, чем в Европе[5]:58: термин «терапевтическая община» стал применяться к возникшим в США в начале 1950-х годов коммунам для людей с зависимостью от психоактивных веществ, таким как Синанон, Дейтоп и Феникс-хауз. Поскольку идеологические принципы работы терапевтических общин для пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией, оказались принципиально иными и в основу их легли строго иерархичные отношения между членами общины, они получили дополнительное обозначение иерархических, или концептуальных, терапевтических общин (в противоположность демократическим терапевтическим общинам) и не являются терапевтическими общинами в строгом смысле этого слова[1].

В конце 60-х годов XX века Фонд Асклепия посодействовал созданию терапевтических общин в исправительной тюрьме Марион и других учреждениях, где применялись трансакционный анализ, игра Синанона, программа двенадцати шагов и другие терапевтические методы. Некоторые из данных программ, такие как «Дом мысли» при исправительной системе Вирджинии, продолжались до середины 1980-х годов и продемонстрировали снижение рецидивизма на 17% при сравнительном исследовании наркозависимых, совершивших преступления, и насильников, которые принимали участие в программе в течение года или дольше. Терапевтические общины на иной основе в настоящее время используются для лечения наркотической зависимости в исправительных учреждениях нескольких американских штатов, включая Пенсильванию[12], Техас[13], Делавэр[14] и Нью-Йорк[15]. В Нью-Йорк-сити терапевтическая община для мужчин размещается в исправительной тюрьме Артура Килла на Статен-Айленде, а терапевтическая община для женщин составляет часть Бэйвьюской исправительной тюрьмы на Манхэттене[16].

Одной из своеобразных терапевтических общин стал центр «Уиндхос» Эдварда Подволла. На Подволла серьезно повлияли идеи Лэйнга, но он расходился с ним по поводу оценки психоза, который Подволл считал негативным опытом. Однако, по мнению Подволла, даже в состоянии самого тяжёлого психоза у человека остаются «островки здравомыслия», позволяющие ему ясно воспринимать реальность. Зацепившись за эти «островки», человек способен достичь ремиссии, особенно при доброжелательной поддержке со стороны социального окружения. Но помещение в психиатрическую больницу, по мнению Подволла, только мешает запустить этот восстановительный процесс, что ухудшает состояние человека. В психиатрической больнице пациент сталкивается с изоляцией, подчинением, пренебрежительным отношением, отсутствием личного пространства, жёсткой иерархией. В результате этих факторов естественные способности человека к восстановлению подавляются, а симптомы становятся более выраженными. В центре «Уиндхос» были предприняты усилия, чтобы создать комфортную обстановку, где к пациентам относятся с уважением, всячески культивируют установку на достижение полного выздоровления. Отличие «Уиндхоса» от множества других терапевтических общин заключалось в том, что пациенты много общались с обычными людьми, а не только с себе подобными. Подволл считал, что для самостоятельной жизни в обществе нужны навыки установления связей с различными людьми, а их развития не добьёшься, если пациенты будут замкнуты только на общение с другими пациентами[5].

Текущее состояние[править | править код]

В настоящее время терапевтические общины являются неотъемлемой частью национальных психиатрических служб Великобритании, Германии, Норвегии, Швеции, Греции, Финляндии и Италии. Существует целая сеть терапевтических сообществ, объединённых в Международную ассоциацию. Одна из важнейших задач ассоциации — изучение эффективности (в том числе экономической) деятельности терапевтических общин на основе доказательной медицины. Имеются подтверждения безусловной экономической эффективности терапевтических общин в системе тюрем, а также для людей с личностными и поведенческими расстройствами[1].

Из-за изменений в системе финансирования доступность этих терапевтических услуг в рамках программ Национальной службы здравоохранения в Великобритании сейчас под вопросом. Тем не менее развитие терапевтических миниобщин, функционирующих в течение трёх или более дней каждую неделю и пользующихся поддержкой различных неофициальных сетей взаимопомощи (которые занимаются, например, консультативной помощью по телефону, помощью в быту или предоставлением информационных материалов), открывает больше возможностей по сравнению с традиционными терапевтическими общинами, функционирующими в условиях стационара. В новой модели общины на севере Камбрии значительную роль играет веб-сайт, который модерируется получателями помощи согласно принципам терапевтической общины. Веб-сайт расширяет возможности общины за пределы личных «терапевтических встреч», обеспечивая надёжную групповую поддержку, не всегда возможную при других принципах работы.

См. также[править | править код]

Примечания[править | править код]

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Одолламский А.О. Место терапевтического сообщества в современной системе психиатрической помощи // Журнал практической психологии и психоанализа. — 2014. — № 2.
  2. Main T. The Hospital as a Therapeutic Institution (неопр.) // Bulletin of the Menninger Clinic. — 1946. — Т. 10. — С. 66—70.
  3. Jones M. The Therapeutic Community: A New Treatment Method in Psychiatry. — New York: Basic Books, 1953.
  4. Boccadoro L., Carulli S. Il posto dell'amore negato. Sessualità e psicopatologie segrete. — Ancona: Tecnoprint, 2008. — 248 p. — ISBN 8895554035.
  5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Власова О.А. Антипсихиатрия: социальная теория и социальная практика (монография). — Москва: Изд. дом Высшей школы экономики, 2014. — 432 с. — (Социальная теория). — 1000 экз. — ISBN 978-5-7598-1079-7.
  6. Лейбин В. Глава 11. Экзистенциальный психоанализ (Ж. П. Сартр, Л. Бинсвангер, М. Босс, В. Франкл, Р. Лэйнr, Р. Мэй) // Лейбин В. Постклассический психоанализ. Энциклопедия. — М. : Издательский дом «Территория будущеrо», 2006. — Т. 2. — С. 235—338. — 568 с. — (Серия «Университетская библиотека Александра Поrорельскоrо»). — ISBN 5 91129 009 X.
  7. Загородная Е. Лэйнг горечи и крепкой закваски (Предисловие переводчика) // Лэйнг Р.Д. «Я» и другие. — М. : Независимая фирма «Класс», 2002. — 192 с. — (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 98). — ISBN 5-86375-043-X.
  8. Basaglia F. Le contraddizioni della comunità terapeutica (итал.). Trieste: Dipartimento di salute mentale (1970). — Базалья Ф. Противоречия терапевтической общины. Дата обращения 31 января 2010. Архивировано 20 августа 2011 года.
  9. I protagonisti della scienza: Franco Basaglia (documentario) (итал.). — Деятели науки: Франко Базалья (д/ф). Дата обращения 29 января 2010. Архивировано 20 августа 2011 года.
  10. Colucci M. Franco Basaglia e la clinica della psichiatria (итал.). Trieste: Dipartimento di salute mentale (2003). Дата обращения 31 января 2010. Архивировано 20 августа 2011 года.
  11. Cagossi M. Comunità terapeutiche e non. — Roma: Borla, 1988.
  12. Pennsylvania Department of Corrections
  13. Texas Department of Criminal Justice (недоступная ссылка). Дата обращения 19 июня 2019. Архивировано 4 августа 2008 года.
  14. Therapeutic Community In a Correctional Setting (недоступная ссылка). Дата обращения 18 декабря 2009. Архивировано 10 мая 2015 года.
  15. Therapeutic Communities Association of New York State (недоступная ссылка). Дата обращения 18 декабря 2009. Архивировано 29 августа 2008 года.
  16. Stay'n Out: In-prison Treatment Programs for Men & Women (недоступная ссылка). Дата обращения 18 декабря 2009. Архивировано 28 августа 2008 года.

Ссылки[править | править код]