Субарахноидальное кровоизлияние: различия между версиями

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Интерактивная навигация по истории
(Показать все непатрулированные изменения)
[отпатрулированная версия][отпатрулированная версия]
← Предыдущая правкаСледующая правка →
Содержимое удалено Содержимое добавлено
ВизуальныйВики-текст
Строка 135: Строка 135:
[[Image:Arteries beneath brain Gray closer.jpg|right|thumb|Артерии головного мозга, вид снизу]]
[[Image:Arteries beneath brain Gray closer.jpg|right|thumb|Артерии головного мозга, вид снизу]]


Пациентам, у которых при КТ-исследовании выявлено массивное кровоизлияние, наблюдается нарушение сознания или очаговая неврологическая симпоматика, целесообразно проведение экстренного хирургического вмешательства с целью удаления геморрагического содержимого или окклюзии источника кровотечения. Остальные пациенты ведутся более экстенсивно, им проводится ангиография или КТ-ангиография. Вместе с тем, трудно предсказать, у кого из пациентов возникнет повторное кровотечение, оно возможно в любое время и ухудшает прогноз. Спустя сутки после САК, риск повторного кровотечения сохраняется на уровне 40 % в течение последующих 4 недель. Таким образом, лечение должно быть направлено на скорейшее снижение этого риска.<ref name=vanGijn/>
Пациентам, у которых при КТ-исследовании выявлено массивное кровоизлияние, наблюдается нарушение сознания или очаговая неврологическая симпоматика, целесообразно проведение экстренного хирургического вмешательства с целью удаления геморрагического содержимого или окклюзии источника кровотечения. Остальные пациенты ведутся более экстенсивно, им проводится ангиография или КТ-ангиография. Вместе с тем, трудно предсказать, у кого из пациентов возникнет повторное кровотечение, оно возможно в любое время и ухудшает прогноз. Спустя сутки после САК, риск повторного кровотечения сохраняется на уровне 40 % в течение последующих 4 недель. Таким образом, лечение должно быть направлено на скорейшее снижение этого риска.<ref name=vanGijn/>


В случае выявления артериальной аневризмы при ангиографии, возможны два пути предотвращения повторного кровотечения: клипирование<ref name=Dandy1938>{{cite journal |author=Dandy WE |title=Intracranial aneurysm of the internal carotid artery: Cured by operation |journal=Annals of Surgery |volume=107 |issue=5 |pages=654–9 |year=1938 |pmid=17857170 |doi=10.1097/00000658-193805000-00003 | pmc=1386933}}</ref> и эндоваскулярная окклюзия.<ref name=Guiglielmi1991>{{cite journal |author=Guglielmi G, Viñuela F, Dion J, Duckwiler G |title=Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience |journal=Journal of Neurosurgery |volume=75 |issue=1 |pages=8–14 |year=1991 |pmid=2045924}}</ref> При клипировании осуществляется краниотомия, обнаруживается аневризма и на её шейку накладывается клипса. Эндоваскулярная окклюзия производится через крупные кровеносные сосуды: катетер вводится в бедренную артерию в паховой области, далее проводится в аорту и артерии, кровоснабжающие головной мозг (сонные и позвоночные). После обнаружения аневризмы, в неё вводится платиновое кольцо, способствующее образованию тромба и облитерации. Решение о выборе метода лечения совместно принимается нейрохирургом, нейрорадиологом и, зачастую, другими специалистами.<ref name=vanGijn/>
В случае выявления артериальной аневризмы при ангиографии, возможны два пути предотвращения повторного кровотечения: клипирование<ref name=Dandy1938>{{cite journal |author=Dandy WE |title=Intracranial aneurysm of the internal carotid artery: Cured by operation |journal=Annals of Surgery |volume=107 |issue=5 |pages=654–9 |year=1938 |pmid=17857170 |doi=10.1097/00000658-193805000-00003 | pmc=1386933}}</ref> и эндоваскулярная окклюзия.<ref name=Guiglielmi1991>{{cite journal |author=Guglielmi G, Viñuela F, Dion J, Duckwiler G |title=Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience |journal=Journal of Neurosurgery |volume=75 |issue=1 |pages=8–14 |year=1991 |pmid=2045924}}</ref> При клипировании осуществляется краниотомия, обнаруживается аневризма и на её шейку накладывается клипса. Эндоваскулярная окклюзия производится через крупные кровеносные сосуды: катетер вводится в бедренную артерию в паховой области, далее проводится в аорту и артерии, кровоснабжающие головной мозг (сонные и позвоночные). После обнаружения аневризмы, в неё вводится платиновое кольцо, способствующее образованию тромба и облитерации. Решение о выборе метода лечения совместно принимается нейрохирургом, нейрорадиологом и, зачастую, другими специалистами.<ref name=vanGijn/>


Принципиальными критериями выбора методики «выключения» аневризмы являются её локализация и размеры, а также состояние пациента. Эндовазальный доступ к аневризмам средней мозговой артерии и её ветвей затруднён, в связи с чем предпочтение отдаётся клипированию. Напротив, хирургический доступ более сложен к базилярной и задней мозговой артериям, поэтому предпочтительно применение эндовазальной техники.<ref name=ISAT2005>{{cite journal |author=Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, ''et al'' |title=International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion |journal=Lancet |volume=366 |issue=9488 |pages=809–17 |year=2005 |pmid=16139655 |doi=10.1016/S0140-6736(05)67214-5}}</ref> Эта тактика основана на общем хирургическом опыте; единственное рандомизированное контролируемое исследование по сопоставлению методов проводилось на группе относительно благополучных пациентов с небольшими (меньше 10 мм) аневризмами передней мозговой и передней соединительной артерий, а эта локализация встречается лишь в 20 % САК из артериальных аневризм.<ref name=ISAT2005/><ref>{{cite journal |author=van der Schaaf I, Algra A, Wermer M, ''et al'' |title=Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage |journal=Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) |issue=4 |pages=CD003085 |year=2005 |pmid=16235314 |doi=10.1002/14651858.CD003085.pub2 |url=http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003085/frame.html}}</ref> Это исследование, «Международное исследование по субарахноидальным аневризмам ({{lang-en|ISAT}})», показало, что риск смерти или снижения повседневной активности в результате эндовазального вмешательства был уменьшен на 7,4 % (абсолютный риск) и 23,5 % (относительный риск).<ref name=ISAT2005/>Главный недостаток эндоваскулярной облитерации - возможность последующего рецидива аневризмы, при хирургическом вмешательстве этот риск минимален. ISAT показало, что 8,3% пациентов после эндоваскулярной облитерации в отдалённые сроки потребовалось повторное лечение. Следовательно, пациентам, перенесшим это вмешательство, необходимо постоянное диспансерное наблюдение для исключения рецидива.<ref>{{cite journal |author=Campi A, Ramzi N, Molyneux AJ, ''et al'' |title=Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) |journal=Stroke |volume=38 |issue=5 |pages=1538–44 |year=2007 |pmid=17395870 |doi=10.1161/STROKEAHA.106.466987 |url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/38/5/1538}}</ref> При других исследованиях также отмечалась возможность рецидивов, требующих возобновления лечения.<ref>{{cite journal |author=Piotin M, Spelle L, Mounayer C, ''et al'' |title=Intracranial aneurysms: Treatment with bare platinum coils—aneurysm packing, complex coils, and angiographic recurrence |journal=Radiology |volume=243 |issue=2 |pages=500–8 |year=2007 |pmid=17293572 |doi=10.1148/radiol.2431060006 |url=http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/243/2/500}}</ref><ref>{{cite journal |author=Raymond J, Guilbert F, Weill A, ''et al'' |title=Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils |journal=Stroke |volume=34 |issue=6 |pages=1398–403 |year=2003 |pmid=12775880 |doi=10.1161/01.STR.0000073841.88563.E9 | url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/34/6/1398}}</ref>
Принципиальными критериями выбора методики «выключения» аневризмы являются её локализация и размеры, а также состояние пациента. Эндовазальный доступ к аневризмам средней мозговой артерии и её ветвей затруднён, в связи с чем предпочтение отдаётся клипированию. Напротив, хирургический доступ более сложен к базилярной и задней мозговой артериям, поэтому предпочтительно применение эндовазальной техники.<ref name=ISAT2005>{{cite journal |author=Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, ''et al'' |title=International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion |journal=Lancet |volume=366 |issue=9488 |pages=809–17 |year=2005 |pmid=16139655 |doi=10.1016/S0140-6736(05)67214-5}}</ref> Эта тактика основана на общем хирургическом опыте; единственное рандомизированное контролируемое исследование по сопоставлению методов проводилось на группе относительно благополучных пациентов с небольшими (меньше 10 мм) аневризмами передней мозговой и передней соединительной артерий, а эта локализация встречается лишь в 20 % САК из артериальных аневризм.<ref name=ISAT2005/><ref>{{cite journal |author=van der Schaaf I, Algra A, Wermer M, ''et al'' |title=Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage |journal=Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) |issue=4 |pages=CD003085 |year=2005 |pmid=16235314 |doi=10.1002/14651858.CD003085.pub2 |url=http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003085/frame.html}}</ref> Это исследование, «Международное исследование по субарахноидальным аневризмам ({{lang-en|ISAT}})», показало, что риск смерти или снижения повседневной активности в результате эндовазального вмешательства был уменьшен на 7,4 % (абсолютный риск) и 23,5 % (относительный риск).<ref name=ISAT2005/>Главный недостаток эндоваскулярной облитерации — возможность последующего рецидива аневризмы, при хирургическом вмешательстве этот риск минимален. ISAT показало, что 8,3 % пациентов после эндоваскулярной облитерации в отдалённые сроки потребовалось повторное лечение. Следовательно, пациентам, перенесшим это вмешательство, необходимо постоянное диспансерное наблюдение для исключения рецидива.<ref>{{cite journal |author=Campi A, Ramzi N, Molyneux AJ, ''et al'' |title=Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) |journal=Stroke |volume=38 |issue=5 |pages=1538–44 |year=2007 |pmid=17395870 |doi=10.1161/STROKEAHA.106.466987 |url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/38/5/1538}}</ref> При других исследованиях также отмечалась возможность рецидивов, требующих возобновления лечения.<ref>{{cite journal |author=Piotin M, Spelle L, Mounayer C, ''et al'' |title=Intracranial aneurysms: Treatment with bare platinum coils—aneurysm packing, complex coils, and angiographic recurrence |journal=Radiology |volume=243 |issue=2 |pages=500–8 |year=2007 |pmid=17293572 |doi=10.1148/radiol.2431060006 |url=http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/243/2/500}}</ref><ref>{{cite journal |author=Raymond J, Guilbert F, Weill A, ''et al'' |title=Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils |journal=Stroke |volume=34 |issue=6 |pages=1398–403 |year=2003 |pmid=12775880 |doi=10.1161/01.STR.0000073841.88563.E9 | url=http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/34/6/1398}}</ref>

=== Вазоспазм ===
Вазоспазм (спазм сосудов), приводящий к снижению кровотока — серьёзное осложнение САК. Вазоспазм может послужить причиной ишемического повреждения вещества головного мозга (так называемой «отсроченной ишемии»), в тяжёлых случаях приводящего к летальному исходу. Отсроченная ишемия проявляется появлением новой неврологической симптоматики, и может быть подтверждена транскраниальной допплерографией или ангиографией. Отсроченная ишемия наблюдается приблизительно у трети пациентов с САК, и в половине случаев приводит к необратимому неврологическому дефициту.<ref name=CochraneNimo>{{cite journal |author=Dorhout Mees S, Rinkel G, Feigin V, ''et al'' |title=Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage |journal=Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) |issue=3 |pages=CD000277 |year=2007 |pmid=17636626 |doi=10.1002/14651858.CD000277.pub3}}</ref> Целесообразно динамическое наблюдение методом допплерографии каждые 24 — 48 часов; скорость кровотока, превышающая 120 см/сек, подозрительна на вазоспазм.<ref name=Suarez/>

Для предотвращения вазоспазма было предложено применение блокаторов кальциевых каналов, блокирующих поступление кальция в клетки гладкой мускулатуры.<ref name="Armin06"/> Пероральный блокатор кальциевых каналов нимодипин оказывает заметный эффект на 4 — 21 день после САК, даже если вазоспазм заметно не уменьшается при ангиографии.<ref name=Allen>{{cite journal |author=Allen GS, Ahn HS, Preziosi TJ, ''et al'' |title=Cerebral arterial spasm: A controlled trial of nimodipine in patients with subarachnoid hemorrhage |journal=New England Journal of Medicine |volume=308 |issue=11 |pages=619–24 |year=1983 |pmid=6338383}}</ref> При травматическом САК, нимодимин не влияет на долгосрочный результат, в связи с чем не показан.<ref>{{cite journal |author=Vergouwen MD, Vermeulen M, Roos YB |title=Effect of nimodipine on outcome in patients with traumatic subarachnoid haemorrhage: A systematic review |journal=Lancet Neurology |volume=5 |issue=12 |pages=1029–32 |year=2006 |month=December |pmid=17110283 |doi=10.1016/S1474-4422(06)70582-8}}</ref> Исследовалась возможность применения других блокаторов кальциевых каналов и сульфата магния, и в настоящее время их использование в терапии вазоспазма не рекомендовано; также нет данных, демонстрирующих лучший эффект от внутривенного применения нимодипина.<ref name=CochraneNimo/>

Если в результате терапии не удаётся достичь регрессии симптомов отсроченной ишемии, возможна попытка применения ангиографии с целью уточнения локализации вазоспазма и непосредственного введения вазодилятатора (препарата, устраняющего спазм сосудистой стенки) непосредственно в артерию. Также возможно применение баллонной ангиопластики.<ref name=Suarez/>


== Примечания ==
== Примечания ==

Версия от 20:29, 18 января 2009

Субарахноидальное кровоизлияние
КТ-скан головного мозга, демонстирующий субарахноидальное кровоизлияние - высокоинтенсивный (белый) участок в центре
КТ-скан головного мозга, демонстирующий субарахноидальное кровоизлияние - высокоинтенсивный (белый) участок в центре
МКБ-11 8B01
МКБ-10 I60, S06.6
МКБ-9 430, 852.0-852.1
МКБ-9-КМ 430[1]
OMIM 105800
DiseasesDB 12602
MedlinePlus 000701
eMedicine med/2883 neuro/357 emerg/559
MeSH D013345
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы, или в результате черепно-мозговой травмы.

САК манифестирует внезапно, без предвестников: возникает резкая головная боль (напоминающая «удар по голове»), тошнота, повторная рвота, часто наступает утрата сознания. Характерно психомоторное возбуждение.[2] Диагноз обычно подтверждается методом компьютерной томографии и, в некоторых случаях, люмбальной пункцией. Лечение субарахноидального кровоизлияния хирургическое, возможно применение методов интервенционной радиологии и терапевтические пособия, направленные на предотвращение рецидива кровоизлияния и снижение риска его осложнений.[2] C 1930-х годов применяется краниотомия с клипированием шейки аневризмы, с 1990-х годов внедряется менее травматичная операция — эндоваскулярная установка микроспирали или баллона под контролем ангиографии.

САК — одна из форм острого нарушения мозгового кровообращения, и составляет от 1 % до 7 % случаев ОНМК. САК — угрожающее жизни состояние, которое может привести к тяжёлой инвалидизации пациента даже в случае ранней диагностики и адекватного лечения. Более половины случаев САК заканчиваются летальным исходом, 10-15 % больных погибают ещё до поступления в стационар.[2]

Симптоматика

Классическим симптомом субарахноидального кровоизлияния является остро возникшая резкая головная боль по типу «удара по голове» [3], часто с пульсацией в затылочной области.[4] Приблизительно в трети случаев САК манифестирует только этим симптомом, в одном случае из десяти у пациентов, обратившихся за медицинской помощью с этим единственным симптомом, диагносцируется САК.[2] Может наблюдаться многократная рвота, в одном из 14 случаев развивается судорожный синдром[2] Развивается нарушение сознания (сопор, кома), появляется менингеальная симптоматика.[2] Ригидность затылочных мышц обычно возникает через 6 часов после начала САК.[5] Вклинение мозга в большое затылочное отверстие в результате внутричерепной гипертензии может проявляться мидриазом и утратой фотореакции зрачков.[2] В 3-13 % случаев наблюдается синдром Терсона — кровоизлияние в переднюю камеру глазного яблока, сетчатку, стекловидное тело.[6]

Симптомы поражения глазодвигательного нерва (парез взора вниз и кнаружи, птоз век) могут свидетельствовать о кровоизлиянии из задней соединительной артерии.[2][4] Судороги чаще встречаются при кровоизлиянии из артериальной аневризмы. Судорожный синдром в анамнезе позволяет предположить наличие артериовенозной мальформации[4]

В результате кровоизлияния, происходит повышение содержания в плазме крови адреналина и других веществ с адреналоподобным действием, что проявляется повышением артериального давления с сердечно-лёгочной недостаточностью (отёк лёгких, аритмия, изменения на ЭКГ — в 27 % случаев)[7], в 3 % случаев вскоре после САК наступает остановка сердца.[2][8]

Субарахноидальное кровоизлияние может возникнуть вследствие черепно-мозговой травмы. Симптомами являются головная боль, нарушение сознания и гемипарез. САК часто сопутствует черепно-мозговой травме, причём нарушение сознания на фоне САК является плохим прогностическим признаком.[9]

Диагностика

Артериограмма, демонстрирующая эндоваскулярно облитерированную аневризму (обозначена желтой стрелкой) задней мозговой артерии с остаточным аневризматическим мешком. Пациентка — 34-летняя женщина, получавшая лечение по поводу субарахноидального кровоизлияния.
Выполнение люмбальной пункции.

Диагностика САК начинается с анализа истории болезни и физикального осмотра пациента с целью обнаружения симптомов САК и дифференциальной диагностики с другими неврологическими заболеваниями. Окончательный диагноз ставится после проведения КТ-исследования, высокочувствительного к САК и помогающего выявить его в 95 % случаев. Через несколько дней после состоявшегося САК более чувствителен метод МРТ.[2]

Люмбальная пункция, при которой с помощью иглы забирается на анализ спинномозговая жидкость, обнаруживает признаки САК в 3 % случаев с нормальной КТ-картиной. В связи с этим, люмбальная пункция показана пациентам с отрицательным результатом на КТ у пациентов с клинической картиной САК.[2] При люмбальной пункции на анализ берутся три пробы ликвора.[5] О субарахноидальном кровоизлиянии можно утверждать, если повышение содержания эритроцитов выявляется одинаково во всех трёх пробирках. Если количество эритроцитов снижается от пробирки к пробирке, более вероятно, что кровь в ликворе связана с травмированием мелких сосудов в результате пункции (так называемая «путевая кровь»).[10] Ликвор также исследуется на наличие билирубина (продукта распада гемоглобина) — оценивается ксантохромия (пожелтение после центрифугирования); для более объективной оценки применяется спектрофотометрия.[2][11] Ксантохромия и спектрофотометрия остаются надежными способами выявления САК спустя несколько дней после начала головной боли.[11] Для использования этих методов необходим интервал в 12 часов от начала САК, которые требуются для распада гемоглобина.[2][11]

Поскольку САК обнаруживается лишь в 10 % случаев с типичной головной болью, необходим дифференциальный диагноз с менингитом, мигренью и тромбозом венозных синусов.[3] Внутримозговое кровоизлияние, при котором кровь поступает непосредственно в вещество головного мозга (геморрагический инсульт), встречается в два раза чаще, чем субарахноидальное кровоизлияние, и часто ошибочно принимается за него.[12] Достаточно распространены случаи, когда САК ошибочно диагностируется как мигрень или головная боль напряжения, в связи с чем своевременно не выполняется КТ. В 2004 году такие ошибки наблюдались в 12 % случаев, чаще при небольших кровоизлияниях с отсутствием нарушения сознания. Задержка с правильной диагностикой приводила к ухудшению состояния больных[13] В некоторых случаях головная боль регрессирует самостоятельно, и никаких иных симптомов не наблюдается. Этот тип головной боли называется «сторожевой головной болью», поскольку указывает на небольшой кровоподтёк («сторожевой кровоподтёк») из аневризмы. Сторожевая головная боль требует проведения КТ и люмбальной пункции, так как в течение трёх недель возможно повторное кровоизлияние.[10]

После верификации диагноза субарахноидального кровоизлияния, необходимо выявить его источник. При подозрении на разрыв артериальной аневризмы, необходима её визуализация методом ангиографии сосудов головного мозга (который позволяет осуществить одновременное эндоваскулярное хирургическое вмешательство) или КТ-ангиографии.[2][10]

Причины

85 % случаев субарахноидальных кровоизлияний связаны с разрывом аневризм артерий головного мозга, которые обычно располагаются в виллизиевом круге. Чаще наблюдается разрыв мелких аневризм, вместе с тем, более высокий риск разрыва имеют крупные аневризмы, которые встречаются реже.[2]

В 15-20 % случаев спонтанных САК, аневризма при первой ангиогафии не выявляется.[14]

Приблизительно в половине из этих случаев отмечается перимезенцефальное кровоизлияние, при котором геморрагическое содержимое располагается в субарахноидальном пространстве в пределах среднего мозга. Источник кровоизлияния в этих случаях остаётся невыясненным. Также возможны кровоизлияния из-за других патологических изменений (артериовенозные мальформации, заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль).[2] В числе причин САК также кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная анемия (обычно у детей); реже — приём антикоагулянтов, нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт.[5][14]

Кровь в субарахноидальном пространстве может выявляться при КТ-исследовании у 60 % пациентов с травмой головного мозга[15] Травматическое САК обычно наблюдается при переломе костей черепа или ушибе головного мозга[14] Обычно этот вариант САК сочетается с другими повреждениями головного мозга, и является неблагоприятным прогностическим признаком. Однако, остаётся неясным, связан ли неблагоприятный прогноз непосредственно с фактом САК, или кровь в субарахноидальном пространстве — лишь косвенный индикатор тяжести травмы головы, а прогноз обусловлен некими сочетанными механизмами.[15]

Классификация

Существует несколько градационных шкал для оценки САК. Для оценки тяжести состояния пациента используются шкалы, подобные шкале комы Глазго. Распространены три специализированных метода оценки; в каждом количество баллов отражает тяжесть состояния.[16] Эти шкалы были предложены при ретроспективном анализе состояния пациентов и исходов заболевания.

Первая шкала тяжести состояния была предложена Хантом и Хессом в 1968:[17]

Уровень Знаки и симптомы Выживаемость
1 Бессимптомное течение или минимальная головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц 70 %
2 Головная боль средняя или сильная; ригидность затылочных мышц; неврологический дефицит — только парез черепных нервов 60 %
3 Оглушение; минимальный неврологический дефицит 50 %
4 Сопор; средний или тяжёлый гемипарез; возможны начальные признаки децеребрационной ригидности и вегетативные нарушения 20 %
5 Глубокая кома; децеребрационная ригидность; агония 10 %

Шкала Фишера использует классификацию, основанную на визуалации САК при компьютерной томографии.[18] Эта шкала была модифицирована Клаассеном с соавторами с учётом объема кровоизлияния и наличия крови в желудочках головного мозга.[19]

Уровень Визуализация кровоизлияния
1 Не визуализируется
2 Толщина менее 1 мм
3 Толщина более 1 мм
4 Любая толщина с внутрижелудочковым кровоизлиянием или распространением на паренхиму головного мозга

Классификация Всемирной федерации нейрохирургов для оценки тяжести САК использует шкалу комы Глазго (ШКГ) и очагового неврологического дефицита.[20]

Уровень ШКГ Очаговый неврологический дефицит
1 15 Отсутствует
2 13-14 Отсутствует
3 13-14 Имеется
4 7-12 Имеется или отсутствует
5 <7 Имеется или отсутствует

Обобщающая классификационная шкала для оценки прогноза САК была предложена Огилви и Картером.[21] Шкала учитывает пять факторов, следует отмечать наличие или отсутствие признака: возраст старше 50; 4 или 5 баллов по шкале Хесса и Ханта; 3 или 4 балла по шкале Фишера; размер аневризмы больше 10 мм; следующая аневризма размером 25 мм и более.[21]

Лечение

Тактика ведения больных включает меры, направленные на стабилизацию состояния пациента — гемостатическая терапия и устранение источника кровотечения, предупреждение развития осложнений и рецидива САК.[2]

Общие меры

Приоритетной задачей является стабилизация состояния пациента. Пациентам с нарушениями сознания возможно проведение интубации трахеи и подключение к аппарату ИВЛ. Необходим регулярный контроль пульса, артериального давления, периодическая оценка состояния пациента по шкале комы Глазго. После установки диагноза САК, предпочтительна госпитализация пациента в отделение интенсивной терапии, с учётом того, что в 15 % случаев возможно продолжившееся кровотечение.

Питание пациентов осуществляется посредством назо(оро)-гастрального зонда, более предпочтительно парентеральное питание. Обезболивание проводится препаратами с меньшим седативным эффектом с целью адекватного контроля за уровнем сознания. Для предотвращения тромбоза глубоких вен показано применение компрессионного трикотажа. [2] Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для контроля водного баланса.[5] Возможно применение противорвотных средств.[4]

Предотвращение повторного кровотечения

Артерии головного мозга, вид снизу

Пациентам, у которых при КТ-исследовании выявлено массивное кровоизлияние, наблюдается нарушение сознания или очаговая неврологическая симпоматика, целесообразно проведение экстренного хирургического вмешательства с целью удаления геморрагического содержимого или окклюзии источника кровотечения. Остальные пациенты ведутся более экстенсивно, им проводится ангиография или КТ-ангиография. Вместе с тем, трудно предсказать, у кого из пациентов возникнет повторное кровотечение, оно возможно в любое время и ухудшает прогноз. Спустя сутки после САК, риск повторного кровотечения сохраняется на уровне 40 % в течение последующих 4 недель. Таким образом, лечение должно быть направлено на скорейшее снижение этого риска.[2]

В случае выявления артериальной аневризмы при ангиографии, возможны два пути предотвращения повторного кровотечения: клипирование[22] и эндоваскулярная окклюзия.[23] При клипировании осуществляется краниотомия, обнаруживается аневризма и на её шейку накладывается клипса. Эндоваскулярная окклюзия производится через крупные кровеносные сосуды: катетер вводится в бедренную артерию в паховой области, далее проводится в аорту и артерии, кровоснабжающие головной мозг (сонные и позвоночные). После обнаружения аневризмы, в неё вводится платиновое кольцо, способствующее образованию тромба и облитерации. Решение о выборе метода лечения совместно принимается нейрохирургом, нейрорадиологом и, зачастую, другими специалистами.[2]

Принципиальными критериями выбора методики «выключения» аневризмы являются её локализация и размеры, а также состояние пациента. Эндовазальный доступ к аневризмам средней мозговой артерии и её ветвей затруднён, в связи с чем предпочтение отдаётся клипированию. Напротив, хирургический доступ более сложен к базилярной и задней мозговой артериям, поэтому предпочтительно применение эндовазальной техники.[24] Эта тактика основана на общем хирургическом опыте; единственное рандомизированное контролируемое исследование по сопоставлению методов проводилось на группе относительно благополучных пациентов с небольшими (меньше 10 мм) аневризмами передней мозговой и передней соединительной артерий, а эта локализация встречается лишь в 20 % САК из артериальных аневризм.[24][25] Это исследование, «Международное исследование по субарахноидальным аневризмам (англ. ISAT)», показало, что риск смерти или снижения повседневной активности в результате эндовазального вмешательства был уменьшен на 7,4 % (абсолютный риск) и 23,5 % (относительный риск).[24]Главный недостаток эндоваскулярной облитерации — возможность последующего рецидива аневризмы, при хирургическом вмешательстве этот риск минимален. ISAT показало, что 8,3 % пациентов после эндоваскулярной облитерации в отдалённые сроки потребовалось повторное лечение. Следовательно, пациентам, перенесшим это вмешательство, необходимо постоянное диспансерное наблюдение для исключения рецидива.[26] При других исследованиях также отмечалась возможность рецидивов, требующих возобновления лечения.[27][28]

Вазоспазм

Вазоспазм (спазм сосудов), приводящий к снижению кровотока — серьёзное осложнение САК. Вазоспазм может послужить причиной ишемического повреждения вещества головного мозга (так называемой «отсроченной ишемии»), в тяжёлых случаях приводящего к летальному исходу. Отсроченная ишемия проявляется появлением новой неврологической симптоматики, и может быть подтверждена транскраниальной допплерографией или ангиографией. Отсроченная ишемия наблюдается приблизительно у трети пациентов с САК, и в половине случаев приводит к необратимому неврологическому дефициту.[29] Целесообразно динамическое наблюдение методом допплерографии каждые 24 — 48 часов; скорость кровотока, превышающая 120 см/сек, подозрительна на вазоспазм.[10]

Для предотвращения вазоспазма было предложено применение блокаторов кальциевых каналов, блокирующих поступление кальция в клетки гладкой мускулатуры.[15] Пероральный блокатор кальциевых каналов нимодипин оказывает заметный эффект на 4 — 21 день после САК, даже если вазоспазм заметно не уменьшается при ангиографии.[30] При травматическом САК, нимодимин не влияет на долгосрочный результат, в связи с чем не показан.[31] Исследовалась возможность применения других блокаторов кальциевых каналов и сульфата магния, и в настоящее время их использование в терапии вазоспазма не рекомендовано; также нет данных, демонстрирующих лучший эффект от внутривенного применения нимодипина.[29]

Если в результате терапии не удаётся достичь регрессии симптомов отсроченной ишемии, возможна попытка применения ангиографии с целью уточнения локализации вазоспазма и непосредственного введения вазодилятатора (препарата, устраняющего спазм сосудистой стенки) непосредственно в артерию. Также возможно применение баллонной ангиопластики.[10]

Примечания

  1. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29 — 2018-06-29 — 2018.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ (2007). "Subarachnoid haemorrhage". Lancet. 369 (9558): 306—18. doi:10.1016/S0140-6736(07)60153-6. PMID 17258671.{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  3. ↑ 1 2 Longmore, Murray. Oxford Handbook of Clinical Medicine, 7th edition. — Oxford University Press, 2007. — P. 841. — ISBN 0-19-856837-1.
  4. ↑ 1 2 3 4 Ramrakha, Punit. Oxford Handbook of Acute Medicine, 2nd edition. — Oxford University Press, 2007. — P. 466–470. — ISBN 0-19-852072-6.
  5. ↑ 1 2 3 4 Warrell, David A. Oxford Textbook of Medicine, Fourth Edition, Volume 3. — Oxford, 2003. — P. 1032–1034. — ISBN 0-19-857013-9.
  6. ↑ McCarron MO, Alberts MJ, McCarron P (2004). "A systematic review of Terson's syndrome: Frequency and prognosis after subarachnoid haemorrhage". Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 75 (3): 491—3. doi:10.1136/jnnp.2003.016816. PMC 1738971. PMID 14966173.{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  7. ↑ Allman, Keith G. Oxford Handbook of Anaesthesia, 2nd edition. — Oxford University Press, 2006. — P. 408–409. — ISBN 0198566090.
  8. ↑ Banki NM, Kopelnik A, Dae MW; et al. (2005). "Acute neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage". Circulation. 112 (21): 3314—9. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.558239. PMID 16286583. {{cite journal}}: Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  9. ↑ Servadei F, Murray GD, Teasdale GM; et al. (2002). "Traumatic subarachnoid hemorrhage: demographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortium survey of head injuries". Neurosurgery. 50 (2): 261—7, discussion 267–9. doi:10.1097/00006123-200202000-00006. PMID 11844260. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка); Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  10. ↑ 1 2 3 4 5 Suarez JI, Tarr RW, Selman WR (2006). "Aneurysmal subarachnoid hemorrhage". New England Journal of Medicine. 354 (4): 387—96. doi:10.1056/NEJMra052732. PMID 16436770. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  11. ↑ 1 2 3 Cruickshank A, Auld P, Beetham R; et al. (2008). "Revised national guidelines for analysis of cerebrospinal fluid for bilirubin in suspected subarachnoid haemorrhage". Annals of Clinical Biochemistry. 45 (Pt 3): 238—44. doi:10.1258/acb.2008.007257. PMID 18482910. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка); Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  12. ↑ Ошибка в сносках?: Неверный тег <ref>; для сносок Teunissen96 не указан текст
  13. ↑ Kowalski RG, Claassen J, Kreiter KT; et al. (2004). "Initial misdiagnosis and outcome after subarachnoid hemorrhage". Journal of the American Medical Association. 291 (7): 866—9. doi:10.1001/jama.291.7.866. PMID 14970066. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка); Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  14. ↑ 1 2 3 Rinkel GJ, van Gijn J, Wijdicks EF (09/01/1993). "Subarachnoid hemorrhage without detectable aneurysm. A review of the causes" (PDF). Stroke. 24 (9): 1403—9. PMID 8362440. {{cite journal}}: Проверьте значение даты: |date= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (дата и год) (ссылка) Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  15. ↑ 1 2 3 Armin SS, Colohan AR, Zhang JH (2006). "Traumatic subarachnoid hemorrhage: Our current understanding and its evolution over the past half century". Neurological Research. 28 (4): 445—52. doi:10.1179/016164106X115053. PMID 16759448. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  16. ↑ Rosen D, Macdonald R (2005). "Subarachnoid hemorrhage grading scales: A systematic review". Neurocritical Care. 2 (2): 110—8. doi:10.1385/NCC:2:2:110. PMID 16159052.
  17. ↑ Hunt W, Hess R (1968). "Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms". Journal of Neurosurgery. 28 (1): 14—20. PMID 5635959.
  18. ↑ Fisher C, Kistler J, Davis J (1980). "Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning". Neurosurgery. 6 (1): 1—9. doi:10.1097/00006123-198001000-00001. PMID 7354892.{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  19. ↑ Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K; et al. (2001). "Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited". Stroke. 32 (9): 2012—20. doi:10.1161/hs0901.095677. PMID 11546890. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка); Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  20. ↑ Teasdale G, Drake C, Hunt W, Kassell N, Sano K, Pertuiset B, De Villiers J (1988). "A universal subarachnoid hemorrhage scale: Report of a committee of the World Federation of Neurosurgical Societies". Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 51 (11): 1457. PMC 1032822. PMID 3236024.{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  21. ↑ 1 2 Ogilvy CS, Carter BS (1998). "A proposed comprehensive grading system to predict outcome for surgical management of intracranial aneurysms". Neurosurgery. 42 (5): 959—68, discussion 968–70. doi:10.1097/00006123-199805000-00001. PMID 9588539. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка)
  22. ↑ Dandy WE (1938). "Intracranial aneurysm of the internal carotid artery: Cured by operation". Annals of Surgery. 107 (5): 654—9. doi:10.1097/00000658-193805000-00003. PMC 1386933. PMID 17857170.
  23. ↑ Guglielmi G, Viñuela F, Dion J, Duckwiler G (1991). "Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience". Journal of Neurosurgery. 75 (1): 8—14. PMID 2045924.{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  24. ↑ 1 2 3 Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM; et al. (2005). "International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion". Lancet. 366 (9488): 809—17. doi:10.1016/S0140-6736(05)67214-5. PMID 16139655. {{cite journal}}: Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  25. ↑ van der Schaaf I, Algra A, Wermer M; et al. (2005). "Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage". Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) (4): CD003085. doi:10.1002/14651858.CD003085.pub2. PMID 16235314. {{cite journal}}: Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  26. ↑ Campi A, Ramzi N, Molyneux AJ; et al. (2007). "Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)". Stroke. 38 (5): 1538—44. doi:10.1161/STROKEAHA.106.466987. PMID 17395870. {{cite journal}}: Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  27. ↑ Piotin M, Spelle L, Mounayer C; et al. (2007). "Intracranial aneurysms: Treatment with bare platinum coils—aneurysm packing, complex coils, and angiographic recurrence". Radiology. 243 (2): 500—8. doi:10.1148/radiol.2431060006. PMID 17293572. {{cite journal}}: Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  28. ↑ Raymond J, Guilbert F, Weill A; et al. (2003). "Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils". Stroke. 34 (6): 1398—403. doi:10.1161/01.STR.0000073841.88563.E9. PMID 12775880. {{cite journal}}: Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  29. ↑ 1 2 Dorhout Mees S, Rinkel G, Feigin V; et al. (2007). "Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage". Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) (3): CD000277. doi:10.1002/14651858.CD000277.pub3. PMID 17636626. {{cite journal}}: Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  30. ↑ Allen GS, Ahn HS, Preziosi TJ; et al. (1983). "Cerebral arterial spasm: A controlled trial of nimodipine in patients with subarachnoid hemorrhage". New England Journal of Medicine. 308 (11): 619—24. PMID 6338383. {{cite journal}}: Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  31. ↑ Vergouwen MD, Vermeulen M, Roos YB (2006). "Effect of nimodipine on outcome in patients with traumatic subarachnoid haemorrhage: A systematic review". Lancet Neurology. 5 (12): 1029—32. doi:10.1016/S1474-4422(06)70582-8. PMID 17110283. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
Источник — https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=Субарахноидальное_кровоизлияние&oldid=13209733