Эта статья входит в число добротных статей

Хилоторакс

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Хилоторакс (лат. chylothorax)
Хилус в банке Боброва.jpg
Хилус, эвакуированный в банку Боброва из плевральной полости больного хроническим лимфолейкозом, осложнённым хилотораксом
МКБ-10 I89.889.8, J9191.
МКБ-9 457.8457.8
DiseasesDB 29612 29612
eMedicine med/381  med/381 
MeSH D002916 D002916

Хилото́ракс (лат. chylothorax; от др.-греч. χυλός — сок и θώραξ — грудь) — скопление в плевральной полости лимфы (хилуса), истекающей из грудного протока. Является одной из проблем, с которой встречаются хирурги, выполняющие оперативные вмешательства на органах грудной клетки[1][2][3].

История[править | править вики-текст]

Хилоторакс впервые был описан F. Bartolett в 1633 году. В 1875 году Генрих Иренеус Квинке (Heinrich Irenaeus Quincke, 1842—1922)[4] первым описал травматический хилоторакс[5]. К 1895 году, по результатам исследования A. Bargebuhr, в мировой научной медицинской литературе насчитывалось всего 25 опубликованных наблюдений хилоторакса[1], а по состоянию на 1968 год, по данным H. R. Schoen, — 1000 наблюдений, треть из которых была обусловлена травматическим повреждением грудного протока[6].

Впервые в России радикальную хирургическую операцию по перевязке грудного протока выполнил в 1905 году С. Горотынский[6].

Этиология и патогенез[править | править вики-текст]

Причинами возникновения хилоторакса могут выступать:

  1. Врождённые причины (врождённый хилоторакс является ведущей причиной плеврального выпота у новорожденных)[7]:
    1. атрезия грудного протока;
    2. родовая травма;
    3. плевропротоковая фистула[2].
  2. Травматические причины:
    1. закрытая травма груди (в 13 % случаев)[6];
    2. проникающие ранения груди[2][7].
  3. Хирургические причины (в 45-72 % случаев)[2]:
    1. хирургические операции на шее;
    2. удаление шейных лимфатических узлов;
    3. радикальные хирургические вмешательства по поводу новообразований;
    4. торакальные оперативные вмешательства;
    5. перевязка боталлова протока;
    6. хирургические операции по поводу коарктации аорты;
    7. хирургические операции по поводу аневризм нисходящей аорты (в 0,5-2,7 % случаев)[1];
    8. оперативные вмешательства на пищеводе[8];
    9. хирургические вмешательства по поводу новообразований средостения;
    10. хирургические операции на лёгком;
    11. абдоминальные оперативные вмешательства;
    12. поясничная симпатэктомия;
    13. радикальная лимфодиссекция;
    14. диагностические процедуры;
    15. люмбарная артериография;
    16. пункция подключичной вены.
  4. Новообразования с прорастанием в грудной проток или сдавлением его (в 30-50 % случаев)[6][7]:
    1. лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)[7];
    2. хронический лимфолейкоз (помимо сдавления грудного протока увеличенными лимфоузлами в качестве возможной причины хилоторакса при хроническрм лимфолейкозе в медицинской литературе описывается закупорка грудного протока вследствие потока лейкозных лимфоцитов через лимфатическую систему)[8];
    3. рак лёгкого[8].
  5. Смешанные причины[1].

Клиническая картина[править | править вики-текст]

Клинические проявления хилоторакса обусловлены, в первую очередь, скоплением жидкости в плевральной полости, что приводит к сдавлению лёгкого и смещению средостения и вызывает тем самым развитие дыхательной недостаточности и нарушений гемодинамики, а также, кроме того, потерей большого количества лимфы и её компонентов. В большинстве случаев до накопления значительного количества хилёзного выпота в плевральной полости жалобы у пациентов могут отсутствовать. Средняя продолжительность такого латентного периода между началом истечения хилуса и появлением симптомов составляет 7—10 дней[7].

Пациенты предъявляют жалобы на одышку, общую слабость, похудение. При осмотре определяются бледность кожных покровов, тахикардия, признаки гиповолемии и сердечно-лёгочной недостаточности. С особенностями расположения грудного протока в грудной полости связано то, что при нарушении целостности его верхнего отрезка (выше уровня V грудного позвонка) развивается левосторонний хилоторакс, а при нарушении целостности нижнего — правосторонний хилоторакс. Клинические проявления при правостороннем хилотораксе более выражены, чем при левостороннем, что объясняется большей податливостью левого купола диафрагмы и меньшим смещением средостения в случае скопления хилуса в левой плевральной полости. Выраженность симптомов зависит от объёма выделившейся лимфы[1][2][3][7].

При физикальном обследовании аускультативно определяется ослабление дыхания на стороне поражения, а перкуторно — притупление перкуторного звука над скопившейся жидкостью, которое может смещаться при изменении положения тела пациента[7].

Инструментальное исследование[править | править вики-текст]

  • рентгенография органов грудной клетки: снижение прозрачности лёгочного поля на стороне хилоторакса, обусловленное скоплением жидкости в соответствующей плевральной полости[3];
  • компьютерная томография органов грудной клетки: позволяет исключить опухолевую этиологию хилоторакса[9];
  • УЗИ плевральных полостей: наличие свободной жидкости в соответствующей плевральной полости;
  • диагностическая плевральная пункция:
    • получение характерной хилёзной жидкости, которая при отстаивании разделяется на верхний густой слой бело-розового цвета и нижний жидкий слой[2][6][9];
    • при использовании проб на окрашивание (например, при приёме пациентом краски ДЕС-17 или ДЕС-18 в соотношении 1 г на 250 г сливочного масла) через 2 часа при пункции плевральной полости получают жидкость, окрашенную в соответствующий цвет[6];
  • лимфография (лимфангиография): в 80 % случаев позволяет установить уровень повреждения протока[6], кроме того, позволяет уточнить анатомию грудного протока перед планируемым оперативным вмешательством[9].

Лабораторное исследование[править | править вики-текст]

  • общий анализ жидкости из плевральной полости: хилёзный пунктат содержит 4-9 % белка, 6 % жира, микроскопически определяются лимфоциты и жировые капли[6];
  • общий анализ крови: лимфопения в связи с потерей лимфоцитов с лимфой[6][9].

Лечение[править | править вики-текст]

Консервативная терапия[править | править вики-текст]

Консервативное лечение хилоторакса сводися к плевральным пункциям или дренированию плевральной полости с целью удаления лимфы, расправления лёгкого и стабилизации средостения; прекращению приёма пищи через рот и назначению парентерального питания; компенсации последствий потери лимфы; уменьшению венозного давления с целью создания оптимальных условий для оттока лимфы из грудного протока; внутриплевральному введению склерозирующих веществ с целью облитерации плевральной полости и развития рубцового процесса в средостении. Продолжительность консервативной терапии не должна превышать 2-3 недель, так как на фоне потери значительного объёма лимфы развивается истощение больного, что обусловлено потерей с лимфой большого количества жиров, белков, электролитов и воды. Кроме того, часто выполняемые плевральные пункции и дренирование плевральной полости могут способствовать инфицированию плевральной полости[2][3][10][11].

Пациентам, причиной развития хилоторакса у которых являются не подлежащие хирургическому удалению злокачественные опухоли, назначают лучевую терапию[11].

В педиатрической практике довольно широко используется соматостатин или его аналог октреотид, который назначается детям с ятрогенными послеоперационными хилотораксами[11].

Хирургическое лечение[править | править вики-текст]

Хирургическое лечение показано в том случае, когда в течение 7 дней, несмотря на проводимую консервативную терапию, отсутствует эффект от последней и сохраняются темпы выделения лимфы. Радикальное хирургическое вмешательство при нарушении целостности грудного протока и развитии хилоторакса заключается в выполнении перевязки грудного протока выше (проксимальный конец) и ниже (дистальный конец) места истечения лимфы. С целью облегчения выявления локализации дефекта грудного протока пациенту за 2—3 часа до операции дают выпить оливковое масло или сливки. В тех случаях, когда из-за отёка тканей в области повреждения грудного протока выявление дефекта затруднено, производится его лигирование над диафрагмой[2][3][8][11][12].

К другим хирургическим методикам лечения хилоторакса можно отнести плевроперитонеальное шунтирование, плеврэктомию, плевродез с использованием биоклея или талька[1][8][11].

Прогноз[править | править вики-текст]

В прошлом в течение длительного времени летальность от хилоторакса составляла 50—100 %, что было обусловлено выраженными гиполипидемией и гипопротеинемией, возникающими из-за массивных потерь жиров и белков из организма с хилёзной жидкостью[1].

В настоящее время прогноз при хилотораксе после оперативного лечения в большинстве случаев благоприятный. Иногда возможны рецидивы, которые обусловлены вариабельностью анатомического строения грудного протока и его коллатералей, а также отсутствием клапанов, препятствующих ретроградному току лимфы, в среднем отделе грудного протока[2].

Примечания[править | править вики-текст]

  1. 1 2 3 4 5 6 7 Белов Ю. В., Миланов Н. О., Степаненко А. Б., Гасанов А. Ф. Хилоторакс в торакальной хирургии (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2012. — № 10. — С. 61—64. — ISSN 0023-1207.
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Зубарев Р. П. Хилоторакс // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1985. — Т. 26. Углекислые воды — Хлор. — С. 498—499. — 560 с. — 150 000 экз.
  3. 1 2 3 4 5 Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — С. 329—330. — 600 с. — 1500 экз. — ISBN 5-9231-0017-7.
  4. Heinrich Irenaeus Quincke. Whonamedit?. Проверено 30 ноября 2014.
  5. Sasha D. Adams. Chylothorax. Medscape. WebMD LLC (04.01.2012). Проверено 24 ноября 2013.
  6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 66. — 207—214 с. — 20 000 экз.
  7. 1 2 3 4 5 6 7 Sasha D. Adams. Chylothorax Clinical Presentation. Medscape. WebMD LLC (04.01.2012). Проверено 24 ноября 2013.
  8. 1 2 3 4 5 Philippakis G. E., Moustardas M. P. Successful pleurodesis for refractory chylothorax due to chronic lymphocytic leukemia (англ.) // International Journal of Surgery Case Reports. — Нидерланды: Elsevier B. V., 2012. — Т. 3. — № 5. — С. 167—169. — ISSN 2210-2612. — DOI:10.1016/j.ijscr.2011.12.008 — PMID 22382035.
  9. 1 2 3 4 Sasha D. Adams. Chylothorax Workup. Medscape. WebMD LLC (04.01.2012). Проверено 24 ноября 2013.
  10. Лимфангиолейомиоматоз: рекомендации Европейского респираторного общества по диагностике и лечению (рус.) // Атмосфера. Пульмонология и аллергология : статья в журнале — научная статья. — М.: Издательство «Атмосфера», 2010. — № 3. — С. 2—9. — ISSN 2071-8306.
  11. 1 2 3 4 5 Sasha D. Adams. Chylothorax Treatment & Management. Medscape. WebMD LLC (04.01.2012). Проверено 24 ноября 2013.
  12. Johnson S. R., Cordier J. F., Lazor R., Cottin V., Costabel U., Harari S., Reynaud-Gaubert M., Boehler A., Brauner M., Popper H., Bonetti F., Kingswood C. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis (англ.) // European Respiratory Journal. — Швейцария: European Respiratory Society, 2010. — Т. 35. — № 1. — С. 14—26. — ISSN 0903-1936. — DOI:10.1183/09031936.00076209 — PMID 20044458.

Литература[править | править вики-текст]

Ссылки[править | править вики-текст]