Гепатит C

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Гепатит C
Em flavavirus-HCV samp1c.jpg
МКБ-10

B17.117.1, B18.218.2

МКБ-9

070.4070.4, 070.5070.5

OMIM

609532

DiseasesDB

5783

MedlinePlus

000284

eMedicine

med/993 ped/979ped/979

MeSH

D006526

Гепати́т C — антропонозное вирусное заболевание с парентеральным и инструментальным путём заражения. Заражение также возможно через поврежденную кожу и слизистые, наиболее опасным фактором передачи является кровь. Часто протекает в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных форм и склонен к хронизации. Гепатит C называют[1] «ласковым убийцей» из-за способности маскировать истинную причину под видом множества других заболеваний.

История[править | править вики-текст]

После того, как в 70-х годах ХХ века были выделены возбудители гепатитов А и В, стало очевидным существование ещё нескольких вирусных гепатитов, которые стали называть гепатитами «ни А, ни В» (non-A, non-B hepatitis, или NANBH). Решающий шаг в обнаружении инфекционного агента таких гепатитов был сделан в 1989 году, когда в крови больных была обнаружена вирусная РНК, характерная для флавивирусов. Этот возбудитель гепатита назвали вирусом гепатита C[2].

Этиология[править | править вики-текст]

Парентеральный вирусный гепатит C вызывается РНК-содержащим вирусом с размером вириона 30-60 нм, относящимся к семейству Flaviviridae. Вирусные частицы HCV имеют оболочку, содержатся в крови в следовых количествах и ассоциированы с липопротеинами низкой плотности и антителами к белкам вируса гепатита C. Вирусы, выделенные из комплексов с липопротеинами и анти-HCV антителами, имеют диаметр 60-70 нм. При электронно-микроскопическом изучении на поверхности вириона выявлены хорошо выраженные выступы высотой 6-8 нм.

Эпидемиология[править | править вики-текст]

В мире около 150 миллионов человек хронически инфицированы вирусом гепатита C и подвергаются риску развития цирроза печени и/или рака печени. Ежегодно более 350 тысяч человек умирают от связанных с гепатитом C болезней печени. Ежегодно 3-4 миллиона человек инфицируются вирусом гепатита C.[3]

Сегодня известно 6 генотипов вируса и 90 субтипов.

Источником инфекции являются больные с активным гепатитом C и латентные больные — носители вируса. HCV-инфекция является инфекцией с парентеральным механизмом заражения — через инфицированную кровь и её компоненты. Инфицирование возможно при парентеральных манипуляциях, в том числе в медицинских учреждениях, включая оказание стоматологических услуг, через инъекционное оборудование, при акупунктуре, пирсинге, нанесении татуировок, при оказании ряда услуг в парикмахерских, однако при половых контактах вероятность заболеть гепатитом C гораздо меньше, чем гепатитом B, и сводится к минимальным показателям. В 20 % случаев не удаётся установить способ передачи вируса[4].

Наиболее опасны (с точки зрения источника) больные с ХГС (хроническим гепатитом C).

Патогенез[править | править вики-текст]

От момента заражения до клинических проявлений (период инкубации) проходит от 2 недель до полугода. Наиболее часто клинические проявления наступают через 1,5 — 2 месяца.

В большинстве случаев никаких клинических проявлений болезни при первичном заражении не возникает и человек долгие годы не подозревает, что болен, но при этом является источником заражения.

Часто люди узнают о том, что они являются переносчиком вируса HCV, при сдаче анализа крови в ходе обычного медицинского обследования или при попытке сдать кровь в качестве донора. Многие люди живут от 20 до 40 лет с вирусом HCV, не становятся серьёзно больными, у них не развивается печёночная недостаточность.

В 2012 году группа специалистов из Бирмингемского университета Великобритании обнаружила генетический материал вируса в клетках эндотелия (внутренней оболочки) стенки сосудов головного мозга. Это объясняет проявления болезни, характерные для поражения ЦНС, в частности, слабость и повышенную утомляемость.

Клиника[править | править вики-текст]

Около 80 % из тех, кто подвергся воздействию вируса, приобретают хроническую инфекцию[5]. Она определяется наличием вирусной репликации, по крайней мере на протяжении шести месяцев. В течение первых нескольких десятилетий инфекции большинство пациентов не ощущает никаких симптомов или они проявляются минимально[6]. Хронический гепатит С может проявляться лишь усталостью или умеренным уменьшением интеллектуальной работоспособности[7]. Хроническая инфекция после нескольких лет может привести к циррозу или раку печени[8]. Показатели ферментов печени остаются в норме у 7-53 % пациентов[9]. Поздние рецидивы после лечения случаются, но их трудно отличить от повторного заражения[9].

Стеатогепатит (жировое перерождение печени) возникает примерно у половины инфицированных и, как правило, присутствует до развития цирроза[10][11]. Обычно (80 % случаев), это изменение влияет менее чем на треть печени[10]. По всему миру гепатит С является причиной 27 % случаев цирроза печени и 25 % гепатоцеллюлярной карциномы[12]. У 10-30 % инфицированных развивается цирроз печени в течение 30 лет[8][13]. Цирроз является более распространённым у инфицированых гепатитом B, Schistosoma, или ВИЧ, у алкоголиков, у лиц мужского пола[13]. У пациентов с гепатитом С избыток алкоголя увеличивает риск развития цирроза в 100 раз[14]. При развивающемся циррозе печени в 20 раз больше риск гепатоцеллюлярной карциномы. Эта трансформация происходит со скоростью 1-3 % в год[8][13]. Инфицирование гепатитом В в дополнение к гепатиту С увеличивает этот риск ещё сильнее[15]. Цирроз печени может привести к портальной гипертензии, асциту (накопление жидкости в брюшной полости), гематомам или кровотечениям, варикозному расширению вен (особенно в желудке и пищеводе, что опасно скрытым кровотечением), желтухе, и синдрому когнитивных нарушений, известному как печеночная энцефалопатия[16]. Асцит возникает на определённом этапе более чем в половине случаев хронической инфекции[17].

По данным Минздрава России, через 20-30 лет после инфицирования гепатитом C вероятность развития цирроза печени колеблется от 4 % до 45 %. Прогрессирование фиброза печени имеет не линейный характер и длится, как правило, в течение 20-40 лет от момента инфицирования. У части больных этот процесс происходит чрезвычайно медленно[18].

Диагностика[править | править вики-текст]

Диагностика острого гепатита C в большинстве таких случаев должна базироваться на наличии соответствующих данных эпидемического анамнеза за 1—4 месяца до впервые выявленных признаков гепатита C — анти-ВГС, гиперферментемии, нарушении пигментного обмена. Критерии постановки диагноза хронического гепатита C: увеличение печени и селезёнки, повышение печёночных ферментов и анти-ВГС в крови сроком не менее 6 месяцев, при исключении других хронических заболеваний печени, согласно МКБ.

Профилактика[править | править вики-текст]

По состоянию на 2016 год не существует утверждённых вакцин, которые защищали бы от заражения гепатитом С. Тем не менее, несколько вакцин находятся в стадии разработки и некоторые из них показали обнадёживающие результаты[19].

Сочетание стратегий снижения вреда, таких как предоставление новых игл и шприцев, а также лечения от злоупотребления психоактивными веществами, снижает риск заражения гепатитом С у потребителей инъекционных наркотиков примерно на 75 %[20].

Важны скрининг доноров крови и соблюдение универсальных мер предосторожности в медицинских учреждениях[7]. В тех странах, в которых снабжение стерильными шприцами недостаточно, лекарства следует по возможности назначать в пероральных формах (таблетки, капсулы и т. д.), а не в инъекционных[12].

Лечение[править | править вики-текст]

Здоровый образ жизни[править | править вики-текст]

По крайней мере 20% переболевших острым гепатитом С спонтанно самоизлечиваются. Этому способствуют генетическая предрасположенность (полиморфизм гена интерферон-λ IL28B C/C), полноценный отдых, обильное питьё, здоровое питание.

Медикаментозное[править | править вики-текст]

До 2011 года во всём мире в лечении гепатита C использовались комбинации интерферонов и рибавирина сроком от 12 до 72 недель, в зависимости от генотипа HCV[21]. Этим методом излечивались от 70 до 80 % пациентов по генотипу 2 и 3 и от 45 до 70 % для генотипов 1 и 4[22]. Побочные эффекты от этих препаратов были распространены, причём половина пациентов жаловались на гриппоподобные симптомы, а треть испытывали эмоциональные проблемы[21].

В настоящее время всем пациентам с хроническим гепатитом С, которые не подвергаются высокому риску смерти от других причин, рекомендуется безинтерфероновая терапия противовирусными препаратами прямого действия, или direct-acting antivirals (ПППД, или DAA)[23]. Пациенты с высоким риском осложнений (оценивается по степени повреждения печени) должны рассматриваться в первую очередь[23]. На данный момент в безинтерфероновых схемах ПВТ используются ингибиторы репликации трёх неструктурных белков ВГС: протеазы NS3/4a, интерферон-резистентного протеина NS5a, полимеразы NS5b. Нуклеотидный ингибитор полимеразы NS5b софосбувир имеет высокий порог резистентности и желателен к применению во всех режимах ПВТ, если отсутствуют индивидуальные противопоказания к самому препарату.

Рекомендуемое лечение зависит от стадии заболевания (острый или хронический гепатит), степени поражения печени и состояния иммунитета. Поскольку, согласно исследованиям ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, в российских медлабораториях почти в 4% случаев генотип вируса определяется неверно, а в 40% проб с генотипом 2 за данным генотипом скрывается рекомбинант 2k/1b[24], терапию целесообразнее проводить схемами с доказанной активностью в отношении как можно более широкого круга генотипов вируса.

Острый вирусный гепатит С (ОВГС)

Лечение в течение первых шести месяцев является более эффективным, чем когда гепатит С переходит в хроническую форму[25].

Хронический вирусный гепатит C (ХВГС)

У пациентов без цирроза печени

У пациентов с компенсированным циррозом печени

У пациентов с декомпенсированным циррозом печени

Применение у лиц с декомпенсированным циррозом ингибиторов репликации протеазы, к примеру, грязопревира, не одобрено ввиду их высокой гепатотоксичности.

Пангенотипичная схема лечения на основе ПППД cофосбувир/велпатасвиррибавирин в зависимости от степени поражения печени и генотипа вируса эффективна в 85-99 % случаев. Как бы то ни было, в рекомендациях Американской и Европейской ассоциаций исследований поражений печени (AASLD и EASL) 2016 года имеются и другие схемы с высокой эффективностью в одобренных для них режимах терапии.

Доступность лечения[править | править вики-текст]

В России[править | править вики-текст]

В конце 2012 года экспертной группой по вопросам вирусных гепатитов Минздрава России были разработаны «Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом C». В марте 2013 года данные рекомендации циркуляром Министерства здравоохранения разосланы во все субъекты Российской федерации для использования в практической деятельности.

Хирургическое[править | править вики-текст]

Цирроз из-за гепатита С является распространённой причиной для трансплантации печени[16], но трансплантация печени не является сама по себе лечением ВГС: реинфекция развивается после трансплантации в 98-100% случаев, при этом в 25-45% случаев имеются проявления острого гепатита в трансплантате, а в 8-30% реинфицирование приводит в сроки от 3 до 5 лет к циррозу трансплантата.[28] По этим причинам элиминацию вируса желательно провести противовирусными препаратами прямого действия ещё до предстоящей пересадки: в некоторых случаях это позволяет даже отложить саму пересадку печени. Также возможно применение стандартного курса противовирусных препаратов прямого действия и после трансплантации: противовирусные препараты прямого действия совместимы с применяющимися после трансплантации иммунодепрессантами.

Прогноз[править | править вики-текст]

Сочетание гепатита C с другими формами вирусного гепатита или ВИЧ-инфекцией резко утяжеляет течение заболевания и грозит летальным исходом.

Новые препараты[править | править вики-текст]

На ноябрь 2016 г. заключительную, III фазу клинических исследований проходят терапевтические режимы следующего поколения в составе двух-трёх ингибиторов репликации софосбувир/велпатасвир/воксилапревир от компании Gilead и глекапревир/пибрентасвирсофосбувир[29], тестируемый компанией AbbVie. Оба режима демонстрируют высокую пангенотипичную активность и эффективность у лиц с множественной лекарственной резистентностью. Оба режима получили от американской Food & Drug Administration (FDA) статус прорывной терапии[30][31]: их регистрация ожидается в 2017 г.

Примечания[править | править вики-текст]

  1. Ласковый убийца. Чем опасен вирусный гепатит С и как его лечат. Статья из газеты: Лекарственное обозрение № 11 13/11/2014 (рус.). aif.ru (24 ноября 2014). Проверено 25 января 2016.
  2. Houghton M. The long and winding road leading to the identification of the hepatitis C virus. (англ.) // Journal of hepatology. — 2009. — Vol. 51, no. 5. — P. 939—948. — DOI:10.1016/j.jhep.2009.08.004. — PMID 19781804.
  3. Гепатит C. Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень № 164, Июль 2013 г.
  4. Pondé, RA (February 2011). «Hidden hazards of HCV transmission». Medical microbiology and immunology 200 (1): 7–11. DOI:10.1007/s00430-010-0159-9. PMID 20461405.
  5. Nelson P. K., Mathers B. M., Cowie B., Hagan H., Des Jarlais D., Horyniak D., Degenhardt L. Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews. (англ.) // Lancet (London, England). — 2011. — Vol. 378, no. 9791. — P. 571—583. — DOI:10.1016/S0140-6736(11)61097-0. — PMID 21802134.
  6. Chronic Hepatitis C Virus Advances in Treatment, Promise for the Future. — Springer Verlag, 2011. — P. 103–104. — ISBN 9781461411918.
  7. 1 2 Chapter 154: Hepatitis C // Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. — 7th. — Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 2009. — ISBN 978-0443068393.
  8. 1 2 3 Rosen H. R. Clinical practice. Chronic hepatitis C infection. (англ.) // The New England journal of medicine. — 2011. — Vol. 364, no. 25. — P. 2429—2438. — DOI:10.1056/NEJMcp1006613. — PMID 21696309.
  9. 1 2 Nicot F. Chapter 19. Liver biopsy in modern medicine. // Occult hepatitis C virus infection: Where are we now?. — 2004. — ISBN 978-953-307-883-0.
  10. 1 2 El-Zayadi A. R. Hepatic steatosis: a benign disease or a silent killer. (англ.) // World journal of gastroenterology. — 2008. — Vol. 14, no. 26. — P. 4120—4126. — PMID 18636654.
  11. Paradis V., Bedossa P. Definition and natural history of metabolic steatosis: histology and cellular aspects. (англ.) // Diabetes & metabolism. — 2008. — Vol. 34, no. 6 Pt 2. — P. 638—642. — DOI:10.1016/S1262-3636(08)74598-1. — PMID 19195624.
  12. 1 2 Alter M. J. Epidemiology of hepatitis C virus infection. (англ.) // World journal of gastroenterology. — 2007. — Vol. 13, no. 17. — P. 2436—2441. — DOI:10.3748/wjg.v13.i17.2436. — PMID 17552026.
  13. 1 2 3 Wilkins T., Malcolm J. K., Raina D., Schade R. R. Hepatitis C: diagnosis and treatment. (англ.) // American family physician. — 2010. — Vol. 81, no. 11. — P. 1351—1357. — PMID 20521755.
  14. Mueller S., Millonig G., Seitz H. K. Alcoholic liver disease and hepatitis C: a frequently underestimated combination. (англ.) // World journal of gastroenterology. — 2009. — Vol. 15, no. 28. — P. 3462—3471. — PMID 19630099.
  15. Fattovich G., Stroffolini T., Zagni I., Donato F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. (англ.) // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 127, no. 5 Suppl 1. — P. 35—50. — PMID 15508101.
  16. 1 2 Ozaras R., Tahan V. Acute hepatitis C: prevention and treatment. (англ.) // Expert review of anti-infective therapy. — 2009. — Vol. 7, no. 3. — P. 351—361. — DOI:10.1586/eri.09.8. — PMID 19344247.
  17. Zaltron S., Spinetti A., Biasi L., Baiguera C., Castelli F. Chronic HCV infection: epidemiological and clinical relevance. (англ.) // BMC infectious diseases. — 2012. — Vol. 12 Suppl 2. — P. 2. — DOI:10.1186/1471-2334-12-S2-S2. — PMID 23173556.
  18. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом C, 2012 год, Минздрав РФ
  19. Abdelwahab K. S., Ahmed Said Z. N. Status of hepatitis C virus vaccination: Recent update. (англ.) // World journal of gastroenterology. — 2016. — Vol. 22, no. 2. — P. 862—873. — DOI:10.3748/wjg.v22.i2.862. — PMID 26811632.
  20. Hagan H., Pouget E. R., Des Jarlais D. C. A systematic review and meta-analysis of interventions to prevent hepatitis C virus infection in people who inject drugs. (англ.) // The Journal of infectious diseases. — 2011. — Vol. 204, no. 1. — P. 74—83. — DOI:10.1093/infdis/jir196. — PMID 21628661.
  21. 1 2 Wilkins, T; Malcolm JK; Raina D; Schade RR. "Hepatitis C: diagnosis and treatment" (англ.) (PDF). American family physician (1 June 2010).
  22. Liang T. J., Ghany M. G. Current and future therapies for hepatitis C virus infection. (англ.) // The New England journal of medicine. — 2013. — Vol. 368, no. 20. — P. 1907—1917. — DOI:10.1056/NEJMra1213651. — PMID 23675659.
  23. 1 2 Hepatitis C guidance: AASLD-IDSA recommendations for testing, managing, and treating adults infected with hepatitis C virus. (англ.) // Hepatology (Baltimore, Md.). — 2015. — Vol. 62, no. 3. — P. 932–954. — DOI:10.1002/hep.27950. — PMID 26111063.
  24. Чуланов В. П. Резистентность ВГС - теоретические основы и практическое значение.
  25. Ошибка в сносках?: Неверный тег <ref>; для сносок pmid193442472 не указан текст
  26. 1 2 QUARTZ II-III: Final Efficacy and Safety Results in Patients With HCV Genotype 2 or 3 Infection - Abbvie 2D + Sofosbuvir in Gt3 [12 weeks & Gt2 (6, 8 weeks) - treatment experienced & naive]. www.natap.org. Проверено 6 декабря 2016.
  27. ELBASVIR/GRAZOPREVIR PLUS SOFOSBUVIR ± RIBAVIRIN IN TREATMENT-NAIVE AND TREATMENT-EXPERIENCED PATIENTS WITH HEPATITIS C VIRUS GENOTYPE 3 INFECTION AND COMPENSATED CIRRHOSIS: THE C-ISLE STUDY. The Liver Meeting. AASLD (November 2016).
  28. Трансплантация печени как радикальный метод лечения конечных стадий заболеваний печени — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов. pmarchive.ru. Проверено 21 ноября 2016.
  29. A Study to Evaluate the Efficacy and Safety of ABT-493/ABT-530 in Combination With Sofosbuvir and Ribavirin in Participants With Hepatitis C Virus Who Did Not Respond to Treatment in a Previous AbbVie Clinical Study - Full Text View - ClinicalTrials.gov. clinicaltrials.gov. Проверено 21 ноября 2016.
  30. Gilead Announces SVR12 Rates From Four Phase 3 Studies of a Once-Daily, Fixed-Dose Combination of Sofosbuvir, Velpatasvir and Voxilaprevir in Treatment-Naïve and Treatment-Experienced Genotype 1-6 Chronic HCV-Infected Patients | Gilead. www.gilead.com. Проверено 21 ноября 2016.
  31. AbbVie's Investigational HCV Regimen Receives U.S. FDA Breakthrough Therapy Designation | AbbVie Newsroom. news.abbvie.com. Проверено 21 ноября 2016.


Литература[править | править вики-текст]

  • Санитарные правила СП — 33.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С».
  • Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 1 февраля 2000 г.)
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 260 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С».
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.10.2005 № 621 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хроническим активным гепатитом в сочетании с первичным билиарным циррозом».
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.10.2005 № 618 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хроническим активным гепатитом в сочетании с первичным склерозирующим холангитом».

Ссылки[править | править вики-текст]