Миастения

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Миастения
Synapse diag4.png
Схема нервно-мышечного синапса:
1. Пресинаптическая терминаль
2. Сарколемма
3. Синаптический пузырёк
4. Никотиновый ацетилхолиновый рецептор
5. Митохондрия
МКБ-10 G70.070.0
МКБ-9 358.0358.0
OMIM 254200 254200
DiseasesDB 8460 8460
MedlinePlus 000712 000712
eMedicine neuro/232 
emerg/325emerg/325 (emergency), med/3260med/3260 (pregnancy), oph/263oph/263 (eye)
neuro/232 
emerg/325emerg/325 (emergency), med/3260med/3260 (pregnancy), oph/263oph/263 (eye)
MeSH D009157 D009157

Миастения (лат. myasthenia gravis; др.-греч. μῦς — «мышца» и ἀσθένεια — «бессилие, слабость») — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической, быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц.

Миастения (астенический бульбарный паралич, астеническая офтальмоплегия, ложный бульбарный паралич, болезнь Эрба—Гольдфлама) является классическим аутоиммунным заболеванием человека. Основным клиническим проявлением миастении является синдром патологической мышечной утомляемости (усиление проявлений миастении после физической нагрузки и уменьшение их после отдыха).

История[править | править вики-текст]

Первое упоминание о миастении встречается в летописях Virginian, описывающих индейского предводителя Опечанкэно, умершего в 1664 году: “чрезмерная усталость, с которой он столкнулся, разрушала его конституцию; его плоть стала размоченной; его сухожилия потеряли свой тонус и эластичность; и его веки были настолько тяжелы, что он не мог видеть, если бы они не были подняты его прислугой... он был не способен идти; но его дух возвышался выше руин его тела ”. Клиническое же описание миастении впервые было дано английским врачом T.Willis в 1672 г. («…женщина постепенно и временно теряла силу и возможность говорить, пока не стала молчать как рыба»). В дальнейшем W. Erb (1879) и S. Goldflam (1893) представили более детальную характеристику клинических проявлений заболевания. В 1895 F. Jolly открыл миастеническую реакцию и дал заболеванию название myasthenia gravis pseudoparalytica. Связь заболевания с тимомой и гиперплазией вилочковой железы была впервые установлена C. Weigert (1901) и E.F. Buzzard (1905). E. Sauerbruch (1911) провел первую тимэктомию, а A. Blalock (1936, 1944) доказал ее эффективность. Попытки рационального лечения заболевания начались в 1930-ых годах. Главный шаг вперед произошел в 1934 г., когда Мери Уолкер обратила внимание, что признаки миастении были подобны таковым при отравлении кураре, при котором эффективны физостигмин и игнибиторы холинэстеразы. Использование физостигмина быстро улучшало симптомы заболевания. В 1970 г. впервые была продемонстрирована эффективность лечения преднизолоном. Постепенно арсенал лечения миастении расширялся: азатиоприн стали применять с 1967 г., плазмаферез – с 1976 г., внутривенное введение иммуноглобулинов – с 1984 г. С 1998 г. начато применение микофенолата мофетила, c 2002 г. – такролимуса, с 2003 г.– ритуксимаба.

Эпидемиология[править | править вики-текст]

Заболевание обычно начинается в возрасте 15—40 лет; чаще болеют женщины. В последнее время заболеваемость миастенией растёт, на сегодняшний момент распространенность составляет приблизительно 5-10 человек на 100 000 населения.

Этиология[править | править вики-текст]

Миастения бывает как врожденной, так и приобретённой. Причиной врождённой миастении являются мутации в генах различных белков, отвечающих за построение и работу нервно-мышечных синапсов. В синапсах (в частности, в концевых пластинках нервно-мышечных синапсов) ацетилхолинэстераза присутствует в виде тетрамера изоформы T, присоединённого к коллагеноподобному белку, который кодируется отдельным геном COLQ[1]. Мутация этого гена является одной из наиболее распространённых причин наследственной миастении (myasthenia gravis) [2]. Другой распространённой причиной миастении являются различные мутации субъединиц никотинового рецептора ацетилхолина[3].

Иногда, чаще у молодых, возникает опухоль вилочковой железы, которую удаляют хирургическим путём.

Патогенез[править | править вики-текст]

В механизме развития миастении играют роль аутоиммунные процессы, обнаружены антитела в мышечной ткани и вилочковой железе. Часто поражаются мышцы век, появляется птоз, который варьирует по степени выраженности в течение дня; поражаются жевательные мышцы, нарушается глотание, изменяется походка. Больным вредно нервничать, так как это вызывает боль в груди и одышку.

Провоцирующим фактором может являться стресс, перенесённая ОРВИ, нарушение функции иммунной системы организма ведёт к образованию антител против собственных клеток организма — против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечных соединений (синапсов). По наследству аутоиммунная миастения не передаётся.

Пол, возраст[править | править вики-текст]

Заболевание может начаться в любом возрасте, однако наибольший пик заболеваемости встречается среди молодых женщин 20-40 лет. По данным Миастенического центра женщины болеют чаще мужчин 3 : 1. В пожилом возрасте соотношение выравнивается, мужчины болеют так же часто, как и женщины, 1 : 1. Детская миастения встречается достаточно редко, максимум 1-3 % от всех заболевших.

Прогноз[править | править вики-текст]

Ранее миастения была тяжёлым заболеванием с высокой летальностью — 30-40 %. Однако при современных методах диагностики и лечения летальность стала минимальной — менее 1 %, около 80 % на фоне лечения достигают полной/неполной ремиссии. Но все-таки заболевание является хроническим, серьёзным и требует тщательного наблюдения и лечения.

Клиническая картина[править | править вики-текст]

Существует несколько форм миастении (глазная, генерализованная, бульбарная и др.). Заболевание чаще начинается с глазных симптомов (опущение век, двоение). Особенностью является динамичность симптомов: утром птоз может быть меньше, чем вечером, двоение меняется по выраженности. Затем чаще присоединяется слабость проксимальных отделов мышц конечностей (трудно подняться по лестнице, подняться со стула, поднимать руки вверх). При этом на фоне физической нагрузки слабость отчётливо нарастает во всех группах мышц (после пробы с 10 приседаниями слабость увеличивается не только в мышцах ног, но и рук, усиливается птоз). Могут присоединяться бульбарные нарушения (на фоне длительного разговора или во время приёма пищи голос приобретает гнусавый оттенок, появляется дизартрия, трудно выговаривать «Р», «Ш», «С». После отдыха эти явления проходят). Далее бульбарные нарушения могут стать более выраженными (появляется нарушение глотания, поперхивания, попадание жидкой пищи в нос).

Приём антихолинэстеразных препаратов (калимин, прозерин) в значительной мере улучшает состояние больных — такие больные стараются принимать пищу на пике действия антихолинестеразных препаратов.

Диагностика[править | править вики-текст]

В стандартных случаях диагностика миастении включает:

  1. Клинический осмотр и выяснение истории болезни.
  2. Функциональная проба на выявление синдрома патологической мышечной утомляемости. Электромиографическое исследование: декремент-тест
  3. Прозериновая проба
  4. Повторный декремент-тест для выявления реакции на прозерин
  5. Клинический осмотр для выявления обратимости миастенических изменений на фоне прозерина
  6. Анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам и антитела к титину
  7. Компьютерная томография органов переднего средостения (вилочковой железы, синоним: тимуса).

В случаях сложной дифференциальной диагностики проводятся игольчатая электромиография, исследование проводящей функции нервов, электромиография отдельных мышечных волокон (джиттер), биохимические исследования (креатинфосфокиназа, лактат, пируват, 3-гидроксибутират).

Лечение[править | править вики-текст]

В случаях лёгкой впервые выявленной миастении и глазной формы в лечении применяется только калимин и препараты калия.

Калимин 60Н по 1 таб 3 раза в день с интервалом не менее 6 часов. Хлористый калий по 1 г 3 раза в день или калий-нормин по 1 таб 3 раза в день.

В случаях выраженной мышечной слабости или наличии бульбарных нарушений применяется глюкокортикоидная терапия: преднизолон в дозе 1 мг/кг веса строго через день в утренние часы (обычные дозы составляют 60-80 мг в сутки, минимально эффективные дозы составляют 50 мг в сутки через день).

Одна таблетка преднизолона содержит 5 мг, соответственно суточная доза преднизолона составляет 12-16 таблеток. Таблетка Метипреда содержит 4 мг, но по эффективности она равна 1 таб преднизолона 5 мг, поэтому в пересчёте на метипред количество таблеток составляет те же 12-16 таб, а суммарная доза будет меньше.

Преднизолон 60 мг утром через день.

Приём преднизолона длительный, ремиссия может наступить через 1-2 месяца, далее доза преднизолона по 0,5 таб снижается до поддерживающей дозы 10-40 мг через день. А затем медленно с осторожностью по 0,25 таб, до полного исключения препарата.

Приём преднизолона требует контроля сахара крови, и контроля со стороны участкового терапевта (артериальное давление, профилактика стероидной язвы, остеопороза).

В первые 1-2 года от начала заболевания при генерализованной форме миастении проводится оперативное вмешательство по удалению вилочковой железы (тимэктомия). Эффект от тимэктомии развивается в интервале 1-12 месяцев с момента тимэктомии, оценка эффективности тимэктомии производится через 1 год.

В пожилом возрасте, при недостаточной эффективности терапии преднизолоном, при невозможности назначения преднизолона и при отмене преднизолона назначается цитостатическая терапия. В легких случаях — азатиоприн по 50 мг (1 таб) 3 раза в день. В более серьезных случаях — циклоспорин (сандиммун) по 200—300 мг в сутки или селлсепт по 1000—2000 мг в сутки.

При обострении миастении допустимо и оправдано проведение плазмафереза и введение внутривенного иммуноглобулина. Плазмаферез целесообразно проводить по 500 мл через день N5-7 с замещением плазмой или альбумином.

Иммуноглобулин вводится внутривенно в дозе 5-10 г в сутки до суммарной дозы 10-30 г, в среднем 20 г. Вводится иммуноглобулин медленно, по 15 капель в минуту.

Противопоказания при миастении[править | править вики-текст]

  • Чрезмерные физические нагрузки
  • Инсоляции (ограничить пребывание под прямыми солнечными лучами)
  • Препараты магния (магнезия, панангин, аспаркам)
  • Курареподобные миорелаксанты
  • Нейролептики и транквилизаторы (кроме грандаксина), ГОМК
  • Мочегонные (кроме верошпирона и других спиронолактонов)
  • Антибиотики

Интересные факты[править | править вики-текст]

Миастенией страдал Аристотель Онассис - мультимиллиардер, своими трудами создавший своё состояние. Серьёзная болезнь не помешала ему успешно заниматься бизнесом.

Примечания[править | править вики-текст]

Ссылки[править | править вики-текст]