Химиотерапия злокачественных новообразований

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Женщина проходит химиотерапию доцетакселом против рака груди. Руки и ноги охлаждаются для уменьшения негативного воздействия на ногти.

Химиотерапи́я злокачественных новообразований — это один из современных высокотехнологичных методов лечения различных видов злокачественных новообразований с помощью введения в организм человека или животных специальных химических веществ или лекарственных препаратов, так называемых противоопухолевых (антинеопластических) химиотерапевтических агентов. Все противоопухолевые химиотерапевтические препараты по своему принципу действия являются мощнейшими клеточными ядами или токсинами, губительно воздействующими на быстро делящиеся клетки злокачественных опухолей при сравнительно меньшем отрицательном повреждающем воздействии на здоровые быстро делящиеся клетки и ткани организма хозяина, носителя злокачественной опухоли.

Содержание

Принципиальные отличия химиотерапии злокачественных новообразований от фармакотерапии и от других видов химиотерапии[править | править вики-текст]

В отличие от обычной фармакотерапии, в которой имеется всего два участника — фармакологический агент (лекарство) и подвергаемый его воздействию организм, в процессе противоопухолевой химиотерапии имеется целых три участника — химиотерапевтический агент, организм хозяина (носителя злокачественной опухоли) и подлежащий убиению, изничтожению (эрадикации или абляции) клон злокачественных опухолевых клеток. Именно их сложным комплексным взаимодействием и определяется исход химиотерапии злокачественных опухолей, её успешность или неуспешность. Поэтому при планировании химиотерапии злокачественных опухолей онкологам и гематологам приходится учитывать как свойства организма пациента (возраст, общее соматическое состояние, наличие или отсутствие тех или иных органных поражений, предопределяющие потенциальную способность пациента перенести предлагаемую химиотерапию без жизнеопасных побочных эффектов и при этом получить желаемый лечебный эффект), так и биологические свойства опухоли, проистекающие из особенностей её гистологического строения и цитоархитектоники, из её цитогенетики (наличия тех или иных хромосомных поломок и перестроек) и из её иммунофенотипа (паттерна экспрессии тех или иных генов и белков) и предопределяющие особенности её химиочувствительности, а также закономерности кинетики опухолевого роста, метастазирования и распространения (диссеминации) конкретной опухоли.

Отличие целей и задач химиотерапии злокачественных опухолей от целей и задач фармакотерапии[править | править вики-текст]

Отличаются и цели химиотерапии злокачественных опухолей по сравнению с целями традиционной фармакотерапии. Целью традиционной фармакотерапии является прямая и непосредственная коррекция тех или иных нарушений жизнедеятельности организма, прямое и непосредственное вмешательство в те или иные звенья цепи патогенеза заболевания или стимулирование процессов саногенеза (естественного выздоровления организма от болезни), полное или частичное восстановление или улучшение функций поражённых заболеванием органов и систем. Целью же химиотерапии злокачественных опухолей является максимально полное уничтожение, убийство (эрадикация) или, по крайней мере, хотя бы торможение роста, размножения и метастазирования клона злокачественных клеток, с по возможности меньшим или хотя бы условно приемлемым повреждающим действием на организм хозяина.

Вмешательства в цепь патогенеза опухолевого процесса (например, нормализации процесса созревания и дифференцировки злокачественных клеток и превращения их обратно в нормальные) при противоопухолевой химиотерапии не происходит в принципе. В этом отличие ситуации с противоопухолевой химиотерапией от ситуации с, например, фармакотерапией при гипертонической болезни или клинической депрессии, где лекарства воздействуют на уже известные биохимические нарушения (то есть на те или иные звенья патогенеза упомянутых болезней) и корректируют их. Не происходит при противоопухолевой химиотерапии и стимулирования естественных механизмов саногенеза. Хуже того, естественный противоопухолевый иммунитет, являющийся одним из потенциально возможных механизмов саногенеза при злокачественных опухолях, при химиотерапии опухолей весьма сильно страдает, так же как и другие иммунные функции организма. Связано это с тем, что иммунокомпетентные клетки, наряду с прочими гемопоэтическими клетками, относятся к числу быстро делящихся клеток организма, и поэтому больше других здоровых клеток (но все же меньше, чем злокачественные клетки) страдают от воздействия противоопухолевых химиопрепаратов.

Нормализация жизнедеятельности и улучшение функций организма в целом и поражённых органов и систем в частности, улучшение качества жизни больного при химиотерапии опухолей достигаются вторично, как следствие уничтожения или уменьшения размеров либо торможения роста и метастазирования самой причины, вызвавшей данное заболевание — злокачественной опухоли.

Отличия химиотерапии злокачественных опухолей от других видов химиотерапии[править | править вики-текст]

Сидни Фарбер — основоположник современной химиотерапии

Химиотерапия злокачественных опухолей принципиально отличается также и от других видов химиотерапии, в частности от химиотерапии инфекций (антибактериальной, противогрибковой, антипротозойной, противовирусной, противотуберкулёзной и т. п. химиотерапии) и от химиотерапии паразитарных инвазий (например, антигельминтной химиотерапии). Дело в том, что при химиотерапии инфекций и паразитарных инвазий объектом, подлежащим уничтожению, является принципиально иной по своим биологическим свойствам, анатомическому строению, особенностям физиологии и биохимии и ДНК-набору, стоящий гораздо ниже человека и высших животных на эволюционной лестнице, достаточно примитивный организм — будь то бактерия, грибок, простейшее, вирус или гельминт. Это предопределяет возможность его достаточно безопасного уничтожения при минимальном или весьма небольшом повреждении клеток и тканей организма хозяина, за счёт использования особенностей метаболизма паразита или инфекционного агента, которых нет у организма хозяина. Примером может служить блокада некоторыми противогельминтными средствами гладких мышц паразитов, вызывающая у них неспособность прикрепиться к внутренней поверхности кишечника и обеспечивающая возможность механического изгнания парализованного гельминта с калом, при полном отсутствии какого бы то ни было влияния тех же самых антигельминтиков на тонус мышц организма хозяина. Или блокада сульфаниламидами дигидрофолатредуктазы бактерий, при минимальном влиянии на активность дигидрофолатредуктазы в человеческих тканях и тканях животных.

В то же время при антинеопластической (противоопухолевой) химиотерапии объектом, подлежащим уничтожению, являются «взбунтовавшиеся», мутировавшие и приобретшие способность к безостановочному и бесконтрольному делению (то есть ставшие злокачественными, иначе говоря приобретшие злокачественные свойства) и при этом сумевшие ускользнуть от естественного иммунного контроля и «наказания» организма наши собственные клетки. Это предопределяет принципиальную невозможность проведения сегодняшней противоопухолевой химиотерапии без сопутствующего, пусть и количественно меньшего по сравнению с «наказанием» и уничтожением злокачественного опухолевого клона, «наказания» и уничтожения здоровых клеток, особенно тех из них, которые и в норме быстро делятся (гемопоэтические клетки, иммунокомпетентные клетки, клетки кожи и придатков кожи (волосы, ногти), клетки эпителия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и мочевыводящих путей). И принципиально неизбежную более высокую токсичность (особенно гематологическую и иммунологическую токсичность), более высокий риск тяжёлых осложнений и побочных явлений и более высокую связанную с лечением летальность при проведении противоопухолевой химиотерапии, по сравнению с химиотерапией инфекционных заболеваний и паразитарных инвазий.

Эти же, упомянутые выше, причины (высокая потенциальная и реальная токсичность противоопухолевой химиотерапии, высокая вероятность и даже практически неизбежность повреждения в той или иной степени здоровых клеток и тканей, особенно быстро делящихся, таких, как клетки кроветворной ткани, кожи и слизистых), ограничивают как разовую, так и курсовую, и суммарную за жизнь дозу химиопрепаратов, и общее количество курсов химиотерапии сверху (так называемая «дозолимитирующая токсичность») и служат причиной принципиального ограничения их эффективности сверху. Нередко бывает невозможно ввести больному теоретически эффективную при его заболевании дозу химиопрепаратов или провести необходимое при его заболевании количество курсов химиотерапии без вызывания неприемлемой, недопустимой токсичности, неприемлемых и недопустимых побочных эффектов и осложнений или без неприемлемо высокого летального риска.

Вместе с тем, с учётом летальности злокачественных опухолей при отсутствии всякого лечения, приближающейся к 100 %, и с учётом отсутствия какой-либо вменяемой альтернативы сегодняшней химиотерапии при многих видах злокачественных опухолей, особенно при достаточной распространённости опухолевого процесса (исключающей возможность чисто хирургического или лучевого радикального решения проблемы) и высокой вероятности наличия микрометастазов или при изначально системном характере опухолевого процесса (как это имеет место быть при гемобластозах), с неизбежными побочными эффектами и осложнениями и летальным риском при проведении современной химиотерапии и с её принципиально ограниченной эффективностью приходится мириться.

Классификация противоопухолевых химиопрепаратов[править | править вики-текст]

По механизму действия[править | править вики-текст]

Классификация противоопухолевых химиотерапий[править | править вики-текст]

По механизму действия[править | править вики-текст]

По условиям проведения[править | править вики-текст]

  • Амбулаторная химиотерапия — химиотерапия, как правило, достаточно низкой или условно приемлемой дозовой интенсивности и токсичности, сравнительно низкоэметогенная и обладающая сравнительно низким миелосупрессивным и иммуносупрессивным потенциалом, низким потенциалом серьёзных осложнений и летальности и потому осуществляемая в домашних условиях, амбулаторно, без госпитализации больного;
  • Стационарная химиотерапия — химиотерапия, осуществляемая исключительно в условиях специализированного стационара ввиду высокого риска серьёзных побочных явлений и осложнений и высокого риска летальности.

По методу доставки химиопрепаратов к злокачественным клеткам[править | править вики-текст]

  • Системная химиотерапия — метод химиотерапии с доставкой химиопрепаратов в общий системный кровоток:
    • Пероральная химиотерапия — метод химиотерапии, основанный на пероральном приёме химиотерапевтических препаратов;
    • Внутривенная химиотерапия — метод химиотерапии, основанный на введении химиотерапевтических препаратов в периферические или, лучше всего, центральные вены — наиболее распространённый вид противоопухолевой химиотерапии, позволяющий, кроме повышения эффективности химиотерапии и облегчения доставки высоких доз химиопрепаратов в системный кровоток, также избежать чрезмерного локального воздействия высоких концентраций химиопрепаратов на желудочно-кишечный тракт и на стенки периферических вен, развития регионарных мукозитов в ЖКТ, флебитов периферических вен и чрезмерной эметогенности химиотерапии, что часто бывает проблемой при пероральном приёме химиопрепаратов или при их введении в периферические вены;
      • Липосомальная химиотерапия — особая специфическая разновидность метода внутривенной химиотерапии, при которой вводимый внутривенно химиопрепарат находится не в растворе, а в специальной суспензии липосом, то есть заключен в микроскопические липосомы, что повышает биодоступность химиопрепарата для злокачественных клеток (захват ими препарата, проникновение препарата в ткань опухоли), тем самым повышая эффективность химиотерапии и снижая её системную токсичность; примером может служить липосомальный доксорубицин;
      • Таргетированная химиотерапия — особая специфическая разновидность метода внутривенной химиотерапии, при которой вводимый внутривенно химиопрепарат ковалентно химически связан с моноклональным антителом, селективно связывающимся со специфическими клеточными рецепторами или поверхностными антигенами, в изобилии присутствующими (гиперэкспрессируемыми) именно на поверхности злокачественных клеток данного конкретного типа; это повышает специфичность и эффективность химиотерапии и снижает повреждающее воздействие химиотерапевтического агента на здоровые клетки и ткани, а иногда делает возможным применение даже таких химиотерапевтических агентов, которые в противном случае (без таргетной доставки при помощи моноклонального антитела) имели бы неприемлемую системную токсичность; примером таргетированного химиопрепарата может служить препарат Милотарг — гемтузумаб озогамицин (en:gemtuzumab ozogamicin), применявшийся при лечении острого миелоидного лейкоза;
  • Регионарная химиотерапия — метод химиотерапии с доставкой химиопрепаратов непосредственно в заинтересованный орган или в опухоль:
    • Интратекальная химиотерапия — основана на введении химиотерапевтических препаратов в подоболочечное пространство головного и спинного мозга при помощи терапевтических люмбальных пункций или катетеризации субдурального пространства;
    • Интрацистернальная (внутрижелудочковая) химиотерапия — основана на введении химиотерапевтических препаратов непосредственно в желудочки головного мозга при помощи установки специального внутрижелудочкового катетера, соединённого с имплантируемым в височной области больного так называемым «резервуаром Оммайя»;
    • Интраперитонеальная (внутрибрюшинная) химиотерапия — основана на введении химиотерапевтических препаратов непосредственно в брюшную полость, нередко одновременно с дренированием вызванного опухолевым процессом асцита;
    • Интраплевральная или интраторакальная (внутригрудная) химиотерапия — основана на введении химиотерапевтических препаратов непосредственно в полость плевры, нередко одновременно с дренированием вызванного опухолевым процессом плеврального выпота;
    • Интраперикардиальная химиотерапия — основана на введении химиотерапевтических препаратов непосредственно в полость перикарда (сердечной сумки), одновременно с пункционным дренированием вызванного опухолевым процессом перикардиального выпота (иногда применяется при лимфомах сердца);
    • Интраэндокардиальная химиотерапия — основана на введении химиотерапевтических препаратов непосредственно в полость эндокарда (в левый желудочек сердца) при помощи катетеризации левого желудочка (иногда применяется при лимфомах сердца);
    • Перфузионная химиотерапия, или химиоперфузия — основана на регионарной перфузии артерий, питающих опухоль или пораженный орган в целом, раствором химиопрепарата;
    • Химиоэмболизация — основана на эмболизации артерий, питающих опухоль, специальным полимером, содержащим частицы химиопрепарата;
  • Локальная химиотерапия:
    • Химиотерапия поверхностных опухолей кожи, доступных слизистых оболочек, опухолей мочевого пузыря (внутрипузырная химиотерапия) при помощи местных мазевых аппликаций, промываний, инстилляций или местных инъекций химиопрепаратов.

По целям, преследуемым при назначении химиотерапии[править | править вики-текст]

  • Радикальная химиотерапия — преследует цель полной эрадикации или абляции злокачественной опухоли и полного излечения заболевания; как правило, о химиотерапии как о радикальном методе лечения можно говорить в основном при гемобластозах и лишь при некоторых весьма высоко химиочувствительных видах солидных злокачественных опухолей;
  • Циторедуктивная химиотерапия, или, иначе, сдерживающая, тормозящая химиотерапия — преследует цель уменьшения опухолевой массы, торможения, контроля и сдерживания или замедления роста и метастазирования опухоли и увеличения ожидаемой продолжительности жизни онкологического больного, но не цель его радикального излечения;
  • Паллиативная химиотерапия — преследует цель всего лишь снятия локального воспаления, отека и боли в зоне опухоли и/или метастазов, при этом цель увеличения ожидаемой продолжительности жизни и/или значительного сокращения опухолевой массы не ставится изначально или недостижима ввиду запущенности процесса, плохого соматического состояния больного или низкой химиочувствительности опухоли;
  • Химиотерапия ожидания — проводится больным, дольше запланированного ожидающим трансплантации костного мозга, с целью поддержания состояния ремиссии и профилактики рецидива в период ожидания;
  • Индукционная химиотерапия — химиотерапия, преследующая цель индукции ремиссии (выведения в ремиссию) больного с гемобластозом;
  • Консолидирующая химиотерапия — химиотерапия, преследующая цель закрепления (консолидации) ремиссии и профилактики рецидивов после успешной индукционной терапии (то есть после успешного выведения в ремиссию) гемобластоза;
  • Поддерживающая химиотерапия — химиотерапия, преследующая цель поддержания стабильной ремиссии и недопущения рецидивов заболевания после успешной индукционной и консолидирующей химиотерапии при гемобластозах;
  • Кондиционирующая химиотерапия — неоадъювантная химиотерапия, преследующая цель кондиционирования для последующего радикального лечения, то есть создания максимально благоприятных условий для последующего радикального хирургического или радикального лучевого лечения или, чаще всего, для трансплантации костного мозга;
  • Профилактическая химиотерапия, или химиопрофилактика — адъювантная химиотерапия, которая проводится больным после радикального хирургического или радикального лучевого лечения с целью полной эрадикации всех потенциально возможных микрометастазов и профилактики рецидивов злокачественного процесса после успешно проведённого радикального лечения.

Понятие химиопрофилактики (профилактической химиотерапии) может применяться также и к консолидирующей химиотерапии гемобластозов (дополнительным курсам или циклам химиотерапии, назначаемым после успешного достижения клинической ремиссии гемобластоза в ходе индукционной химиотерапии, для закрепления эффекта, консолидации ремиссии и профилактики рецидивов) и/или к поддерживающей химиотерапии (химиотерапии, назначаемой после успешного проведения индукционной и консолидирующей химиотерапий при гемобластозах, в целях поддержания ремиссии и недопущения рецидивов злокачественного процесса).

По временному отношению к радикальному оперативному или радикальному лучевому вмешательству[править | править вики-текст]

  • Химиотерапия как единственный метод лечения — без радикального хирургического удаления опухоли или радикальной лучевой терапии — применяется чаще всего при гемобластозах, а также в тех случаях, когда радикальное хирургическое удаление опухоли и метастазов и/или лучевая терапия невозможны или нерациональны, рискованны и опасны ввиду распространённости опухолевого процесса и запущенности заболевания;
  • Адъювантная химиотерапия — назначается после радикального хирургического удаления опухоли или радикальной лучевой терапии;
  • Неоадъювантная химиотерапия — назначается до радикального хирургического удаления опухоли или радикальной лучевой терапии.

По количеству и составу применяемых препаратов и методов[править | править вики-текст]

  • Монохимиотерапия — химиотерапия одним препаратом;
  • Полихимиотерапия — комбинированная химиотерапия с применением строго определённых синергично действующих комбинаций нескольких препаратов;
  • Радиохимиотерапия, или химиорадиотерапия, химиолучевая терапия, химиолучевое лечение — одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и лучевой терапии;
  • Иммунохимиотерапия, или химиоиммунотерапия — одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и иммунопрепаратов — моноклональных антител, интерферонов;
  • Гормонохимиотерапия, или химиогормонотерапия — одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и гормональных препаратов;
  • Гормоноиммунохимиотерапия, или химиогормоноиммунотерапия — одновременное комбинированное применение химиопрепаратов, гормональных препаратов и моноклональных антител.

По степени эметогенности[править | править вики-текст]

  • Низкоэметогенная химиотерапия;
  • Умеренно эметогенная химиотерапия;
  • Химиотерапия средней степени эметогенности;
  • Высокоэметогенная химиотерапия;
  • Чрезвычайно высокоэметогенная химиотерапия.

По степени общей и специфической органной токсичности, переносимости и летального риска[править | править вики-текст]

  • Низкотоксичная химиотерапия (часто рекомендуется больным пожилого и старческого возраста, больным в плохом соматическом состоянии, а также с паллиативной целью);
  • Умеренно токсичная химиотерапия;
  • Химиотерапия средней степени токсичности;
  • Высокотоксичная химиотерапия (в частности, высоко миелосупрессивные, высоко иммуносупрессивные и даже тотально миелоаблативные режимы химиотерапии, применяемые при кондиционировании для трансплантации костного мозга);
  • Чрезвычайно высокотоксичная химиотерапия.

По дозовой интенсивности[править | править вики-текст]

  • Низкодозная (низкоинтенсивная) химиотерапия — часто рекомендуется больным пожилого и старческого возраста, больным в плохом соматическом состоянии, а также с паллиативной целью;
  • Химиотерапия стандартной дозовой интенсивности;
  • Высокодозная (высокоинтенсивная) химиотерапия, или химиотерапия высокой интенсивности — как правило, весьма миелосупрессивна и иммуносупрессивна, вплоть до полной миелоаблативности;
  • Сверхвысокодозная химиотерапия, или химиотерапия сверхвысокой интенсивности — как правило, представляет собой модификации уже существующих режимов высокодозной химиотерапии с добавлением дополнительных химиотерапевтических агентов или с дополнительной эскалацией доз одного или нескольких химиотерапевтических агентов.

По степени обязательности или желательности химиотерапии[править | править вики-текст]

  • Облигатная или мандаторная, иначе обязательная химиотерапия;
  • Рекомендуемая химиотерапия;
  • Опциональная, или необязательная химиотерапия.

По отношению к существующим стандартным протоколам[править | править вики-текст]

  • Стандартная химиотерапия I линии;
  • Стандартная химиотерапия резерва, применяемая в случае неэффективности, недостаточной эффективности, непереносимости или плохой переносимости стандартной химиотерапии I линии:
    • Стандартная химиотерапия II линии;
    • Стандартная химиотерапия III линии;
    • Стандартная химиотерапия IV линии;
  • Экспериментальная (исследовательская) химиотерапия.

По отношению к современности[править | править вики-текст]

  • Устаревшие протоколы химиотерапии;
  • Частично устаревшие протоколы химиотерапии, всё ещё применяемые, но постепенно вытесняемые более новыми и современными, более эффективными либо менее токсичными и менее летальными;
  • Современные стандартные протоколы химиотерапии, наиболее распространённые или наиболее рекомендуемые на сегодняшний день при лечении соответствующих злокачественных заболеваний;
  • Новейшие протоколы химиотерапии, которые имеют шанс в скором времени стать стандартными протоколами I линии химиотерапии по мере накопления данных об их эффективности и безопасности.

Побочные эффекты[править | править вики-текст]

В связи с тем, что препараты, применяемые для химиотерапии, являются токсичными для делящихся клеток (замедляют процессы деления), наиболее часто побочные эффекты проявляются в тех тканях, клетки которых быстрее обновляются. Перестают расти и выпадают волосы, ногти. Другие побочные эффекты:

  • Тошнота, рвота
  • Нарушения аппетита, извращение вкусовых привычек
  • Анемия, кровотечения
  • Иммуносупрессия
  • Бесплодие и другие.

Литература[править | править вики-текст]

  • Ганцев Ш. Х., Ганцев Ш. Х. Онкология. – М : МИА, 2004.
  • Чиссов В. И., Дарьялова С. Л. Онкология //Дарьялова СЛ─ М: ГЭО-7. – 2007.
  • Дурнов Л. А. Детская онкология //Учебная литература для студентов медицинских вузов. – 2002.
  • Имянитов Е. Н. Молекулярная онкология: клинические аспекты. – Издательский дом СПбМАПО, 2007.