Атипичные антипсихотики: различия между версиями

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Интерактивная навигация по истории
[отпатрулированная версия][отпатрулированная версия]
← Предыдущая правкаСледующая правка →
Содержимое удалено Содержимое добавлено
ВизуальныйВики-текст
→‎Повышение уровня пролактина: викификация, разъяснение терминов
Строка 6: Строка 6:
Основным свойством типичных антипсихотиков является их [[Антагонист (химия)|антагонизм]] к [[D2-рецептор|D<sub>2</sub>-рецепторам]] [[дофамин]]а и неселективное действие на различные участки мозга: они угнетают дофаминергическую передачу не только в [[Мезолимбический путь|мезолимбическом]] и [[Мезокортикальный путь|мезокортикальном]] нервном пути, но и в [[гипоталамус]]е, [[Нигростриарный путь|нигростриарном пути]] и в [[Кора головного мозга|коре головного мозга]]. Со снижением активности мезолимбических дофаминергических [[нейрон]]ов связывают способность этих препаратов редуцировать психотическую симптоматику, с угнетением дофамина в нигростриарном пути — [[экстрапирамидные расстройства]]. Действие типичных нейролептиков на [[гипоталамус]] вызывает опасный многими осложнениями побочный эффект — [[Гиперпролактинемия|гиперпролактинемию]], а угнетение дофамина в коре головного мозга вызывает или ускоряет прогрессирование дефекта. Особенностью же действия атипичных антипсихотиков является их селективное действие на мезолимбическую дофаминергическую передачу — при минимальном влиянии на нигростриарный путь и гипоталамус, что снижает вероятность экстрапирамидных, эндокринных и психических побочных эффектов.
Основным свойством типичных антипсихотиков является их [[Антагонист (химия)|антагонизм]] к [[D2-рецептор|D<sub>2</sub>-рецепторам]] [[дофамин]]а и неселективное действие на различные участки мозга: они угнетают дофаминергическую передачу не только в [[Мезолимбический путь|мезолимбическом]] и [[Мезокортикальный путь|мезокортикальном]] нервном пути, но и в [[гипоталамус]]е, [[Нигростриарный путь|нигростриарном пути]] и в [[Кора головного мозга|коре головного мозга]]. Со снижением активности мезолимбических дофаминергических [[нейрон]]ов связывают способность этих препаратов редуцировать психотическую симптоматику, с угнетением дофамина в нигростриарном пути — [[экстрапирамидные расстройства]]. Действие типичных нейролептиков на [[гипоталамус]] вызывает опасный многими осложнениями побочный эффект — [[Гиперпролактинемия|гиперпролактинемию]], а угнетение дофамина в коре головного мозга вызывает или ускоряет прогрессирование дефекта. Особенностью же действия атипичных антипсихотиков является их селективное действие на мезолимбическую дофаминергическую передачу — при минимальном влиянии на нигростриарный путь и гипоталамус, что снижает вероятность экстрапирамидных, эндокринных и психических побочных эффектов.


Кроме того, для большинства атипичных нейролептиков характерен [[Антагонист (биохимия)|антагонизм]] к [[серотонин]]овым рецепторам второго типа [[5-HT2-рецептор|5-HT<sub>2</sub>]], объясняющий, по мнению некоторых исследователей, влияние (впрочем, недостаточно доказанное) на негативную симптоматику (эмоциональную тупость, безразличие, асоциальность и т. п.) и нарушения мышления<ref name="Цыганков">{{статья|автор=Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г.|заглавие=Современные и классические антипсихотические препараты: сравнительный анализ эффективности и безопасности|ссылка=http://old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_06/31.shtml|издание=Психиатрия и психофармакотерапия|год=2006|том=8|номер=6}}</ref>. Между серотонином и дофамином существуют {{comment|реципрокные|антагонистические}} взаимоотношения, и блокада 5-HT<sub>2</sub>-рецепторов вызывает высвобождение дофамина в [[Префронтальная кора головного мозга|префронтальной коре]] (любопытно отметить, что [[Галлюциногены|психодислептики]], например [[псилоцибин]], являются мощнейшими агонистами 5-HT<sub>2</sub>-рецепторов, то есть оказывают эффект, противоположный атипичным антипсихотикам).
Кроме того, для большинства атипичных нейролептиков характерен [[Антагонист (биохимия)|антагонизм]] к [[серотонин]]овым рецепторам второго типа [[5-HT2-рецептор|5-HT<sub>2</sub>]], объясняющий, по мнению некоторых исследователей, влияние (впрочем, недостаточно доказанное) на негативную симптоматику (эмоциональную тупость, безразличие, асоциальность и т. п.) и нарушения мышления<ref name="Цыганков">{{статья|автор=Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г.|заглавие=Современные и классические антипсихотические препараты: сравнительный анализ эффективности и безопасности|ссылка=http://old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_06/31.shtml|издание=Психиатрия и психофармакотерапия|год=2006|том=8|номер=6}}</ref>. Между серотонином и дофамином существуют {{comment|реципрокные|антагонистические}} взаимоотношения, и блокада 5-HT<sub>2</sub>-рецепторов вызывает высвобождение дофамина в [[Префронтальная кора головного мозга|префронтальной коре]]<ref name="16696579">{{cite journal |author=Horacek J, Bubenikova-Valesova V, Kopecek M, ''et al'' |title=Mechanism of action of atypical antipsychotic drugs and the neurobiology of schizophrenia. |journal=JCNS Drugs |issue=20(5) |pages=389-409 |year=2006 |pmid=16696579}}</ref> (любопытно отметить, что [[Галлюциногены|психодислептики]], например [[псилоцибин]], являются мощнейшими агонистами 5-HT<sub>2</sub>-рецепторов, то есть оказывают эффект, противоположный атипичным антипсихотикам).

Существуют и другие механизмы, объясняющие характерное для атипичных нейролептиков терапевтическое действие и сравнительно невысокий риск возникновения побочных эффектов. Так, [[амисульприд]] выступает в качестве [[Антагонист (биохимия)|антагониста]] постсинаптических и пресинаптических [[Дофаминовые рецепторы|дофаминовых рецепторов]], повышая выработку дофамина в [[стриатум]]е<ref name="16696579"/>. Для [[арипипразол]]а свойствен частичный [[Агонист|агонизм]] к дофаминовым рецепторам<ref name="16696579"/>: он выступает как функциональный антагонист в мезолимбическом дофаминовом пути, где повышенный уровень дофамина, по мнению исследователей, обуславливает развитие продуктивных симптомов (бреда и галлюцинаций), но является функциональным агонистом в мезокортикальном пути, где снижение активности дофамина, по-видимому, обуславливает развитие негативной симптоматики и когнитивных нарушений.


Отмечаемые часто различия в действии типичных и атипичных нейролептиков не являются абсолютными. В классе типичных антипсихотиков можно отметить средства, при приёме которых редко возникают экстрапирамидные нарушения (например, [[перициазин]], [[тиоридазин]]); для таких атипичных антипсихотиков, как рисперидона, [[оланзапин]] и [[зипрасидон]], характерен риск экстрапирамидных нарушений, возрастающих при повышении дозы<ref>{{cite journal |author=Farah A |title=Atypicality of atypical antipsychotics |journal=Prim Care Companion J Clin Psychiatry |volume=7 |issue=6 |pages=268–74 |year=2005 |pmid=16498489 |pmc=1324958 |doi= |url=http://www.psychiatrist.com/pcc/pccpdf/v07n06/v07n0602.pdf}}</ref>. Таким образом, некоторые атипичные антипсихотики всё же оказывают действие на [[Нигростриарный путь|нигростриатум]]. [[Рисперидон]] же блокирует D<sub>2</sub> рецепторы [[гипоталамус]]а и вызывает гиперпролактинемию даже в большей степени, чем классические антипсихотики; нередко вызывает повышение пролактина и [[амисульприд]]<ref name="Цыганков"/>; повышение пролактина при приёме [[зипрасидон]]а, [[оланзапин]]а возможно лишь в редких случаях.
Отмечаемые часто различия в действии типичных и атипичных нейролептиков не являются абсолютными. В классе типичных антипсихотиков можно отметить средства, при приёме которых редко возникают экстрапирамидные нарушения (например, [[перициазин]], [[тиоридазин]]); для таких атипичных антипсихотиков, как рисперидона, [[оланзапин]] и [[зипрасидон]], характерен риск экстрапирамидных нарушений, возрастающих при повышении дозы<ref>{{cite journal |author=Farah A |title=Atypicality of atypical antipsychotics |journal=Prim Care Companion J Clin Psychiatry |volume=7 |issue=6 |pages=268–74 |year=2005 |pmid=16498489 |pmc=1324958 |doi= |url=http://www.psychiatrist.com/pcc/pccpdf/v07n06/v07n0602.pdf}}</ref>. Таким образом, некоторые атипичные антипсихотики всё же оказывают действие на [[Нигростриарный путь|нигростриатум]]. [[Рисперидон]] же блокирует D<sub>2</sub> рецепторы [[гипоталамус]]а и вызывает гиперпролактинемию даже в большей степени, чем классические антипсихотики; нередко вызывает повышение пролактина и [[амисульприд]]<ref name="Цыганков"/>; повышение пролактина при приёме [[зипрасидон]]а, [[оланзапин]]а возможно лишь в редких случаях.

Версия от 07:00, 5 ноября 2011

Атипичные антипсихотики (атипичные нейролептики) — новый класс препаратов, самое общее отличие которого от классических (типичных) антипсихотиков заключается в более низкой степени сродства к дофаминовым D2-рецепторам и наличии мультирецепторного профиля связывания (сродства к рецепторам других типов); этим обусловлены их фармакологические свойства, делающие их более «мягкими», в общем случае более легко переносимыми препаратами.

Отличия от классических препаратов и механизм действия

Согласно распространённому представлению, основные различия типичных и атипичных антипсихотиков заключаются в том, что последние не вызывают или редко вызывают экстрапирамидные нарушения. В действительности существуют и другие характерные для атипичных нейролептиков особенности: значительно меньшая вероятность возникновения так называемого NIDS (нейролептик-индуцированного дефицитарного синдрома), нейролептической депрессии и повышения пролактина (гиперпролактинемии).

Основным свойством типичных антипсихотиков является их антагонизм к D2-рецепторам дофамина и неселективное действие на различные участки мозга: они угнетают дофаминергическую передачу не только в мезолимбическом и мезокортикальном нервном пути, но и в гипоталамусе, нигростриарном пути и в коре головного мозга. Со снижением активности мезолимбических дофаминергических нейронов связывают способность этих препаратов редуцировать психотическую симптоматику, с угнетением дофамина в нигростриарном пути — экстрапирамидные расстройства. Действие типичных нейролептиков на гипоталамус вызывает опасный многими осложнениями побочный эффект — гиперпролактинемию, а угнетение дофамина в коре головного мозга вызывает или ускоряет прогрессирование дефекта. Особенностью же действия атипичных антипсихотиков является их селективное действие на мезолимбическую дофаминергическую передачу — при минимальном влиянии на нигростриарный путь и гипоталамус, что снижает вероятность экстрапирамидных, эндокринных и психических побочных эффектов.

Кроме того, для большинства атипичных нейролептиков характерен антагонизм к серотониновым рецепторам второго типа 5-HT2, объясняющий, по мнению некоторых исследователей, влияние (впрочем, недостаточно доказанное) на негативную симптоматику (эмоциональную тупость, безразличие, асоциальность и т. п.) и нарушения мышления[1]. Между серотонином и дофамином существуют реципрокные взаимоотношения, и блокада 5-HT2-рецепторов вызывает высвобождение дофамина в префронтальной кореОшибка в сносках?: Неправильный вызов: ожидался нечисловой ключ. Используйте описательное название (любопытно отметить, что психодислептики, например псилоцибин, являются мощнейшими агонистами 5-HT2-рецепторов, то есть оказывают эффект, противоположный атипичным антипсихотикам).

Существуют и другие механизмы, объясняющие характерное для атипичных нейролептиков терапевтическое действие и сравнительно невысокий риск возникновения побочных эффектов. Так, амисульприд выступает в качестве антагониста постсинаптических и пресинаптических дофаминовых рецепторов, повышая выработку дофамина в стриатумеОшибка в сносках?: Неправильный вызов: ожидался нечисловой ключ. Используйте описательное название. Для арипипразола свойствен частичный агонизм к дофаминовым рецепторамОшибка в сносках?: Неправильный вызов: ожидался нечисловой ключ. Используйте описательное название: он выступает как функциональный антагонист в мезолимбическом дофаминовом пути, где повышенный уровень дофамина, по мнению исследователей, обуславливает развитие продуктивных симптомов (бреда и галлюцинаций), но является функциональным агонистом в мезокортикальном пути, где снижение активности дофамина, по-видимому, обуславливает развитие негативной симптоматики и когнитивных нарушений.

Отмечаемые часто различия в действии типичных и атипичных нейролептиков не являются абсолютными. В классе типичных антипсихотиков можно отметить средства, при приёме которых редко возникают экстрапирамидные нарушения (например, перициазин, тиоридазин); для таких атипичных антипсихотиков, как рисперидона, оланзапин и зипрасидон, характерен риск экстрапирамидных нарушений, возрастающих при повышении дозы[2]. Таким образом, некоторые атипичные антипсихотики всё же оказывают действие на нигростриатум. Рисперидон же блокирует D2 рецепторы гипоталамуса и вызывает гиперпролактинемию даже в большей степени, чем классические антипсихотики; нередко вызывает повышение пролактина и амисульприд[1]; повышение пролактина при приёме зипрасидона, оланзапина возможно лишь в редких случаях.

В целом класс атипичных нейролептиков характеризуется немалыми различиями, касающимися как механизма действия, так и терапевтической эффективности и побочных действий; можно встретить мнение, что разделение антипсихотиков на типичные и атипичные, вероятно, стоит пересмотреть[3][4]. Некоторые из нейролептиков (флупентиксол, тиоридазин) одни авторы относят к классическим препаратам, другие — к атипичным[5]. Нет единства мнений и по поводу отнесения к той или иной группе сульпирида.

Обладая значительно лучшей переносимостью, чем традиционные антипсихотики, и при этом нередко столь же эффективно купируя психозы, атипичные нейролептики, тем не менее, чаще способны индуцировать метаболические нарушения, приводящие к возникновению ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.

История

Длительное время считалось, что невозможно создать мощный антипсихотик без выраженного влияния на моторные функции и что, таким образом, способность этих средств купировать психозы неизбежно связана с их неврологическими побочными эффектами[6]. Однако когда применение получил клозапин, первый из атипичных нейролептиков, выяснилось, что он не только мощнейший антипсихотик, но также и помогает в устойчивых к другим препаратам этого класса случаях психотических расстройств[7].

Вскоре клозапин был изъят из оборота в связи с относительно частыми случаями смертей от агранулоцитоза; в 1990 году он был возвращён в клиническую практику по причине его уникальных свойств, но с указанием на необходимость контроля картины крови в ходе лечения. Выяснилось, что клозапин эффективно влияет не только на продуктивные симптомы шизофрении (бред, галлюцинации, подозрительность, нарушения мышления), но и на негативные, не вызывая при этом обострения продуктивной симптоматики, в отличие от классических антипсихотиков, которые в малых дозах (к примеру, галоперидол или трифлуоперазин) также могут оказывать растормаживающее действие и положительно влиять на негативные расстройства, а в высоких дозах сами индуцируют вторичную негативную симптоматику.

Основные эффекты

Антипсихотическое действие

Атипичные нейролептики не менее эффективны, чем типичные, при лечении продуктивной (галлюцинаторно-бредовой) симптоматики, но различаются между собой по профилю психотропного действия. Например, высказывается мнение, что при равной общей антипсихотической эффективности для клозапина и оланзапина характерно несколько более выраженное глобальное (инцизивное) антипсихотическое действие, а для рисперидона и амисульприда — избирательное (антибредовое и антигаллюцинаторное)[8].

Влияние на негативные расстройства

В некоторых источниках высказывается сомнение относительно способности атипичных антипсихотиков влиять на негативные расстройства изолированно от продуктивных[1][7][8][9][5], так как эффективность атипичных антипсихотиков в отношении преобладающей негативной симптоматики доказана не была[1][7][9][5]. По-видимому, атипичные нейролептики устраняют лишь так называемую вторичную негативную симптоматику, благодаря своему антипсихотическому действию (редукции бреда и галлюцинаций у психотических больных), благодаря редукции экстрапирамидных нарушений при переводе с типичного нейролептика на атипичный[8][9][5] или же благодаря редукции депрессивной симптоматики[8].

Влияние на когнитивные функции

Влияние на депрессивную симптоматику

Считается, что антидепрессивный эффект некоторых нейролептиков обусловлен блокадой 5-HT1А-рецепторов[10].

Двухлетнее репрезентативное клиническое исследование[11] показало, что при длительном применении атипичные антипсихотики (нейролептики 2-го поколения) приводят к постоянному снижению депрессивной симтоматики (измеряемой по шкалам PANSS-D и CDSS) в значительной степени. При этом разницы в антидепрессивном воздействии между изучаемыми препататами (оланзапином, кветиапином, рисперидоном и зипрасидоном) выявлено не было. Согласно данным другого исследования (рандомизированное неслепое испытание продолжительностью 4 мес.), кветиапин превосходил рисперидон по влиянию на выраженность депрессивной симптоматики[9].

Однако повышение уровня пролактина при терапии некоторыми атипичными антипсихотиками предположительно может приводить к развитию депрессивных нарушений[12][13], враждебности и тревоги[12]. У пациентов с индуцированной типичными нейролептиками гиперпролактинемией нередко наблюдались эмоционально-личностные расстройства, раздражительность, снижение настроения, нарушения сна. По-видимому, те же нарушения могут возникнуть при лечении рисперидоном и такими нетипичными нейролептиками 1-го поколения, как сульпирид и амисульприд[14].

Седация и сонливость

Клозапин характеризуется крайне выраженной степенью седации за счёт мощного адреноблокирующего действия. Несколько, но ненамного, по седативному действию клозапину уступает кветиапин: он очень сильно блокирует как адрено-, так и гистаминовые рецепторы ЦНС[источник не указан 4578 дней]. Седативный эффект оланзапина выражен незначительно. Зипрасидон и арипипразол вообще не обладают седативным эффектом, и в начале лечения этими препаратами часто возникает бессонница, а при лечении арипипразолом или рисполептом возможно повышение тревожности.

Сонливость — очень частый побочный эффект ряда атипичных (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин) антипсихотиков. Данный эффект обусловлен, по-видимому, блокадой гистаминовых, дофаминовых и адренорецепторов. Сильнее всего сонливость обычно выражена в начале лечения, при длительном приёме она обычно несколько ослабевает. При наличии у пациента возбуждения этот побочный эффект можно считать скорее терапевтическим, но в дальнейшем выраженная сонливость, особенно дневная, и чрезмерная продолжительность ночного сна становятся помехой для общения, профессиональной деятельности и активного отдыха. Бороться с сонливостью можно снижением дозировки препарата, приёмом суточной дозы на ночь или сменой препарата. Медикаментозное лечение данного побочного эффекта разработано слабо, сравнительно безопасным средством считается кофеин[9].

Клозапин вызывает сонливость, нередко выраженную и упорную, очень часто. Нередко её вызывает и кветиапин, притом в наиболее низких дозах (100—200 мг/сут). Оланзапин вызывает сонливость реже, и эффект её дозозависим; дозозависим он и у рисперидона: в обычных дозах (< 6 мг/сут) вероятность сонливости меньше, чем у других атипичных (оланзапин, клозапин, кветиапин) и типичных антипсихотиков[9].

Экстрапирамидные нарушения

Как правило, метаанализы показывают меньший риск возникновения экстрапирамидных расстройств при применении атипичных антипсихотиков, чем при применении типичных. Например, поздняя дискинезия при приёме атипичных нейролептиков встречается крайне редко, однако её нельзя избежать совсем. В частности, наблюдения за пациентами в течение года показали, что поздняя дискинезия встречается в 17 раз реже при применении оланзапина, чем галоперидола.

Акатизия возникает при применении практически всех антипсихотических средств, включая клозапин; риск её возникновения не связан с выраженностью антидофаминергического эффекта. Злокачественный нейролептический синдром возникает при приёме атипичных антипсихотиков, по-видимому, не реже, чем при приёме классических[1].

Повышение уровня пролактина

Риск развития гиперпролактинемии особенно высок при применении рисперидона[12]; рисперидон и амисульприд могут увеличивать уровень пролактина даже сильнее, чем типичные нейролептики[12][1] (при применении арипипразола, оланзапина, кветиапина и клозапина гиперпролактинемия малозначительна — носит преходящий характер, и уровень пролактина постепенно снижается до нормальных показателей).

Гиперпролактинемия вызывает нагрубание молочных желез и галакторею, снижает секрецию половых гормонов, включая эстрогены и тестостерон, может снизить половое влечение и нарушить половую функцию. У женщин сниженный уровень половых гормонов может приводить к нарушению менструального цикла и аменорее[9], бесплодию[12], гиперандрогении (гипертрихоз, акне, себорея волосистой части головы, избыточное слюноотделение, поредение волос)[14]. У мужчин проявлениями гиперпролактинемии могут быть снижение или отсутствие либидо и потенции, уменьшение вторичных половых признаков, бесплодие вследствие олигоспермии, гинекомастия[14]. Одним из осложнений гиперпролактинемии как у мужчин, так и у женщин может быть развитие опухоли гипофиза[15]. При длительной гиперпролактинемии как у женщин, так и у мужчин возможно снижение плотности костной ткани вследствие снижения уровня гормонов[12], развитие остеопороза, возникновение сердечно-сосудистых нарушений[14], а у женщин в постменопаузе повышается риск развития рака молочной железы[9].

Психические проявления длительной гиперпролактинемии могут включать в себя депрессию, тревогу, раздражительность, нарушения сна; могут отмечаться также жалобы неспецифического характера (повышенная утомляемость, слабость, снижение памяти, боли в области сердца без четкой локализации и иррадиации)[14].

При появлении признаков гиперпролактинемии необходимо снизить дозу нейролептика или перейти на препарат, меньше влияющий на секрецию пролактина. Другой вариант — назначение бромокриптина (2—10 мг/сут), амантадина[9] или других дофаминомиметиков[14]. Для профилактики гиперпролактинемии необходимо регулярно расспрашивать пациентов о симптомах, связанных с повышением уровня пролактина, а при назначении рисперидона, амисульприда, сульпирида (как и при назначении типичных антипсихотиков) регулярно контролировать уровень пролактина в плазме[14].

Ожирение и метаболические нарушения

Повышение веса нередко возникает при терапии клозапином, рисперидоном и оланзапином. Последствия ожирения, вызванного нейролептиками, по-видимому, ничем не отличаются от последствий ожирения любой другой этиологии: они включают в себя повышенный риск ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, онкологических заболеваний, сахарного диабета, остеоартроза и апноэ во сне. Способствуя гиперхолестеринемии, ожирение ещё больше увеличивает риск ишемической болезни сердца. Средства для борьбы с ожирением разработаны слабо, основную роль играют диета и физические упражнения.

По данным неконтролируемых исследований и клинических наблюдений, клозапин и оланзапин повышают риск нарушения толерантности к глюкозе и развития сахарного диабета; роль в возникновении диабета может играть не только ожирение, но и снижение чувствительности к инсулину, наблюдающееся при терапии оланзапином.

Риск возникновения нарушений в глюкозном и липидном метаболизме оценивается как высокий при применении клозапина и оланзапина, как промежуточный – при применении кветиапина (а также низкопотентных типичных антипсихотиков хлорпромазина и тиоридазина), как минимальный – при использовании арипипразола, рисперидона, зипрасидона (а также галоперидола и других высокопотентных типичных антипсихотиков). Возникновение гиперлипидемии на фоне терапии нейролептиками связано, по-видимому, с повышением массы тела, хотя обсуждались и другие возможные механизмы возникновения этого побочного эффекта[1].

Некоторые атипичные антипсихотики, в особенности оланзапин и клозапин, могут вызвать диабетический кетоацидоз и гиперосмолярную кому; возможность диабетического кетоацидоза всегда следует иметь в виду, так как его психические проявления легко спутать с симптомами шизофрении[9].

Действие на сердечно-сосудистую систему

Артериальная гипотония при применении нейролептиков обычно развивается в начале лечения и при увеличении дозы; в этот период желательно регулярно проводить ортостатическую пробу (измерять артериальное давление в положении стоя и лёжа). При возникновении у пациентов тяжёлой ортостатической гипотонии необходимо предупредить, чтобы они не вставали резко и без посторонней помощи. Особенно склонны к ортостатической гипотонии пациенты пожилого возраста, у них она наиболее опасна, так как грозит обмороком, падением и переломом шейки бедренной кости. Медленное повышение дозы, использование низких доз, дробный приём препаратов и использование нейролептиков, не оказывающих антиадренергического действия, помогают уменьшить риск этого побочного эффекта.

Артериальная гипотония может вызывать рефлекторную тахикардию и в редких случаях приводить к шоку. При заболеваниях сердца может представлять опасность увеличение частоты сердечных сокращений в покое. Тахикардия может также возникать при отсутствии артериальной гипотонии, в этих случаях её можно лечить низкими дозами β-блокаторов (например, атенололом).

Удлинение интервала QT свыше 500 мс при приёме нейролептиков указывает на риск пируэтной тахикардии, которая может приводить к обмороку, фибрилляции желудочков и смерти. При лечении зипрасидоном необходимо своевременно выявлять факторы риска пируэтной тахикардии: врождённое удлинение интервала QT, брадикардию, гипокалиемию, гипомагниемию, сердечную недостаточность, печёночную и почечную недостаточность, передозировку зипрасидона[9].

Антихолинергические побочные эффекты

Антихолинергическое действие нейролептиков проявляется разнообразными симптомами, включая сухость во рту, нарушения зрения, запор, тахикардию, задержку мочи, расстройства терморегуляции. Эти побочные явления часто возникают при терапии клозапином — чаще всего умеренно выраженные, но иногда вызывающие опасные последствия (нераспознанная непроходимость кишечника может привести к смерти; в жаркую погоду возможен тепловой удар). Антихолинергические побочные эффекты при приёме оланзапина возникают редко, для кветиапина они тоже малохарактерны, хотя могут возникать при терапии кветиапином у пожилых больных.

Центральное антихолинергическое действие нейролептиков проявляется нарушением внимания, памяти, общим торможением центральной нервной системы. Возможны развитие сонливости, спутанности сознания, а также делирия, галлюцинаций.

Антихолинергические побочные эффекты дозозависимы, их можно устранять снижением дозировки препарата и дробным приёмом антипаркинсонических средств из группы M-холиноблокаторов[9].

Представители

Клозапин

Основная статья: Клозапин

Это первый из атипичных антипсихотиков. Предпочтительно применять в случаях резистентных к другим нейролептикам психозов. Обладает очень сильными противотревожными свойствами. Экстрапирамидных нарушений, за исключением крайне редких случаев, не вызывает, однако в большей степени вызывает увеличение массы тела, что необходимо учитывать при назначении больным ожирением и сахарным диабетом; также характерен высокий риск сонливости, ортостатической гипотонии и тахикардии.

Блокирует различные подтипы дофаминовых (D1, D2, D3, D4, D5), серотониновых (5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT1С), мускариновых (M1, M2, M3, M5), гистаминовых (H1) и адрено- (α1, α2) рецепторов; обладает свойствами агонизма к M4-рецепторам. Антагонизм к большинству подтипов мускариновых рецепторов обуславливает характерные для клозапина антихолинергические нарушения и может повышать риск когнитивных расстройств. Часто встречающиеся при применении клозапина явления повышенного слюноотделения и слюнотечения обусловлены, по-видимому, нарушением механизмов глотания, а также стимуляцией M4-рецепторов и антагонизмом к α-адренорецепторам.

Обладает риском смертельно опасных побочных эффектов: агранулоцитоз, миокардит, сосудистый коллапс; также может вызывать эпилептические припадки. При применении клозапина требуется, по причине риска агранулоцитоза, частый (в первые месяцы — каждую неделю) контроль крови; кроме того, следует контролировать вес, уровень глюкозы крови и липидный профиль. Лечение следует начинать с низких доз, постепенно повышая; необходимо предупредить пациента, чтобы он сообщал о любых признаках инфекции, которые могут быть связаны с агранулоцитозом, а также о признаках сердечно-сосудистых нарушений[9].

Клозапин в большей степени, нежели другие нейролептики, характеризуется риском синдрома отмены, при котором могут наблюдаться те или иные тяжёлые психические или неврологические реакции, в частности бессонница, возбуждение, ажитация,головная боль, дистонии, дискинезии, маниакальная и психотическая симптоматика[16][17][18].

Рисперидон

Основная статья: Рисперидон

В отличие от клозапина, не обладает антагонизмом к холинорецепторам. Не рекомендуется применять при депрессивных состояниях, поскольку из атипичных антипсихотиков именно он в наибольшей мере способен вызывать нейролептическую депрессию. Важно отметить то, что рисперидон даже в большей мере, чем классические антипсихотики, повышает пролактин, а также то, что он чаще других препаратов этого класса вызывает экстрапирамидную симптоматику и риск развития поздней дискинезии у него намного выше. Но и недооценивать рисперидон как атипичный антипсихотик тоже нельзя, поскольку он эффективен при психотическом возбуждении за счёт присущего ему седативного эффекта.

Оптимальная доза рисперидона для взрослых составляет от 2 до 6 мг/сут. Более высокие дозы необходимы лишь в редких случаях; как правило, они вызывают экстрапирамидные нарушения, не усиливая терапевтического действия. При возникновении лекарственного паркинсонизма дозу снижают[9].

Оланзапин

Основная статья: Оланзапин

Хорошо себя зарекомендовал в связи с положительным действием на аффективные (как маниакальные, так и депрессивные) нарушения. Обладает антихолинергическими свойствами, но побочные эффекты этого типа развиваются редко. К частым побочным эффектам оланзапина относят сонливость и увеличение массы тела. Для предупреждения увеличения массы тела и коррекции метаболических нарушений может быть использован метформин. Важно отметить антагонизм оланзапина к 5-НТ3 рецепторам, что определяет анксиолитические свойства препарата. Блокирует дофаминовые D1, D2, D3, D4, D5, мускариновые M1, M2, M3, M4, M5, серотониновые 5-HT2A, 5-HT2C (блокада этих рецепторов оказывает анксиолитическое действие, а также увеличение массы тела), 5-HT3 (сглаживание негативного действия препарата на нигростриатум, что снижает риск экстрапирамидных расстройств, — это касается и сочетанной терапии препарата с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, именно поэтому выпускается комбинированный препарат оланзапина с флуоксетином, получивший название Symbyax), гистаминовые H1 (сонливость), в то время как антагонизм оланзапина к адренорецепторам слабовыражен.

Кветиапин

Основная статья: Кветиапин

Характеризуется выраженным седативным эффектом; очень сильно блокирует гистаминовые H1 (неспецифический седативный эффект и сонливость), несколько менее, но всё же выраженно — альфа-1 адренорецепторы (противотревожное действие и ортостатическая гипотензия), серотониновые рецепторы 5-HT2A (уменьшение как позитивной симптоматики психозов, так и негативной симптоматики; антидепрессивное действие благодаря высвобождению дофамина в префронтальной коре; антиманиакальное действие; уменьшение или полная редукция психоделического действия галлюциногенов, например ЛСД, мескалина, псилоцина и псилоцибина); в то же время относительно слабо блокирует дофаминовые рецепторы D2 (уменьшение позитивной симптоматики, антиманиакальное действие), совсем слабо — D1-рецепторы (поэтому обычно не вызывает экстрапирамидные расстройства на всём диапазоне терапевтических доз, и даже при значительной передозировке очень редко наблюдаются экстрапирамидные дистонические реакции). Не обладает антагонизмом к холинорецепторам (благодаря чему возможно его применение при сенильной деменции, а также, например, безопасно его применять у пациентов мужского пола при гипертрофии предстательной железы). Доказана высокая эффективность кветиапина при биполярной депрессии. Если разбить шкалу выраженности поздней дискинезии (в виде тиков) на 11 баллов, то приём кветиапина редуцирует её симптомы до трёх баллов, но после отмены кветиапина поздняя дискинезия возвращается к отметке в 11 баллов. Влияние на массу тела незначительно и наблюдается только у 3,2% пациентов. В отличие от классических антипсихотиков кветиапин, как и другие атипичные антипсихотики, не ослабляет центральных эффектов амфетаминов, но смягчает их разрушающее действие на психику. Подъём уровня пролактина кветиапин вызывает лишь в редких случаях. По данным электрофизиологических исследований, кветиапин селективно понижает возбудимость мезолимбических дофаминергических нейронов, но не затрагивает активность substancia nigra (чёрная субстанция — один из участков мозга, вырабатывающих дофамин).

Арипипразол

Основная статья: Арипипразол

Азенапин

Основная статья: Азенапин

Палиперидон

Основная статья: Палиперидон

Амисульприд

Основная статья: Амисульприд

Зипрасидон

Основная статья: Зипрасидон

Сертиндол

Основная статья: Сертиндол

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г. Современные и классические антипсихотические препараты: сравнительный анализ эффективности и безопасности // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 6.
  2. ↑ Farah A (2005). "Atypicality of atypical antipsychotics" (PDF). Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 7 (6): 268—74. PMC 1324958. PMID 16498489.
  3. ↑ Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM (2009). "Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis". Lancet. 373 (9657): 31—41. doi:10.1016/S0140-6736(08)61764-X. PMID 19058842. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  4. ↑ Haddad PM, Sharma SG (2007). "Adverse effects of atypical antipsychotics : differential risk and clinical implications". CNS Drugs. 21 (11): 911—36. PMID 17927296.
  5. ↑ 1 2 3 4 Данилов Д. С. Современные классификации антипсихотических средств и их значение для клинической практики (современное состояние вопроса и его перспективы // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. — 2010. — № 3.
  6. ↑ Weiden PJ (2007). "EPS profiles: the atypical antipsychotics are not all the same". J Psychiatr Pract. 13 (1): 13—24. PMID 17242588. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка)
  7. ↑ 1 2 3 Калинин В. В., Рывкин П. В. "Атипичные нейролептики в психиатрии: правда и вымысел". Психиатрия и психофармакотерапия, 1999, № 1.
  8. ↑ 1 2 3 4 Мосолов С. Н. Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении.
  9. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: Применение нейролептиков при шизофрении // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83-112.
  10. ↑ Маляров С. А.; подг. М. Добрянская. Побочные реакции антипсихотических средств // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия.
  11. ↑ Eirik Kjelby; Hugo A Jørgensen; Rune A Kroken; Else-Marie Løberg; Erik Johnsen (2011). "Anti-depressive Effectiveness of Olanzapine, Quetiapine, Risperidone and Ziprasidone". BMC Psychiatry. 11 (145).{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  12. ↑ 1 2 3 4 5 6 Maguire GA. Повышение уровня пролактина при терапии антипсихотиками: механизмы действия и клинические последствия (реферат) = J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl. 4]): 56–62 // Психиатрия и психофармакология. — 2006. — Т. 08, № 6.
  13. ↑ Мухин А.А. Круглый стол по проблеме депрессий при шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2008. — № 4.
  14. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Кушнир О.Н. Гиперпролактинемия в психиатрической практике (клиническая картина, лечение, профилактика) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2007. — Т. 9, № 1.
  15. ↑ Szarfman A, Tonning JM, Levine JG, Doraiswamy PM (2006). "Atypical antipsychotics and pituitary tumors: a pharmacovigilance study". Pharmacotherapy. 26 (6): 748—58. doi:10.1592/phco.26.6.748. PMID 16716128. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка) Перевод: Атипичные антипсихотики и опухоли гипофиза: исследование фармакобдительности
  16. ↑ Dubovsky S (1997) "Clozapine Withdrawal Syndrome". Journal Watch Psychiatry, February 1.
  17. ↑ Stanilla JK, de Leon J, Simpson GM (1997). "Clozapine withdrawal resulting in delirium with psychosis: a report of three cases". J Clin Psychiatry. 58 (6): 252—5. PMID 9228890. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  18. ↑ Ahmed S, Chengappa KN, Naidu VR, Baker RW, Parepally H, Schooler NR (1998). "Clozapine withdrawal-emergent dystonias and dyskinesias: a case series". J Clin Psychiatry. 59 (9): 472—7. PMID 9771818. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)

Внешние ссылки



Источник — https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=Атипичные_антипсихотики&oldid=38988028