Рак почки: различия между версиями

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Интерактивная навигация по истории
[непроверенная версия][отпатрулированная версия]
← Предыдущая правкаСледующая правка →
Содержимое удалено Содержимое добавлено
ВизуальныйВики-текст
→‎Методы лечения: добавлена последняя информацияplaymerit
дополнения, уточнения, пунктуация
Строка 17: Строка 17:
'''Рак по́чки''' ('''по́чечно-кле́точный рак''') — злокачественная [[карцинома|опухоль]] [[почка (анатомия)|почки]], чаще всего произрастающая из [[эпителий|эпителия]] проксимальных канальцев [[нефрон]]а или [[чашечно-лоханочная система|чашечно-лоханочной системы]]. Впервые описана в [[1883 год]]у немецким врачом-патологом [[Гравиц, Пауль|Паулем Гравицем]] под названием «гипернефрома».
'''Рак по́чки''' ('''по́чечно-кле́точный рак''') — злокачественная [[карцинома|опухоль]] [[почка (анатомия)|почки]], чаще всего произрастающая из [[эпителий|эпителия]] проксимальных канальцев [[нефрон]]а или [[чашечно-лоханочная система|чашечно-лоханочной системы]]. Впервые описана в [[1883 год]]у немецким врачом-патологом [[Гравиц, Пауль|Паулем Гравицем]] под названием «гипернефрома».


Почечно-клеточный рак, удовлетворяющий приведённому определению, не является единственной разновидностью [[злокачественная опухоль|злокачественных опухолей]], локализующихся в почке, но представляет собой ведущую их разновидность: у взрослых доля почечно-клеточного рака среди первичных злокачественных опухолей почки составляет 80—85 %. [[Метастаз]]ы почечно-клеточного рака могут поражать другие органы<ref name="moskvina">{{статья|автор=Москвина Л. В., Андреева Ю. Ю., Мальков П. Г., Франк Г. А., Алексеев Б. Я., Калпинский А. С., Прядилова Е. В.&nbsp;|заглавие=Клинически значимые морфологические параметры почечно-клеточного рака|издание=Онкология|номер=4|год=2013|страницы=34—39}}</ref>.
Почечно-клеточный рак, удовлетворяющий приведённому определению, не является единственной разновидностью [[злокачественная опухоль|злокачественных опухолей]], локализующихся в почке, но представляет собой ведущую их разновидность: у взрослых доля почечно-клеточного рака среди первичных злокачественных опухолей почки составляет 80—85 %. [[Метастаз]]ы почечно-клеточного рака могут поражать другие органы<ref name="moskvina">{{статья|автор=Москвина Л. В., Андреева Ю. Ю., Мальков П. Г., Франк Г. А., Алексеев Б. Я., Калпинский А. С., Прядилова Е. В.&nbsp;|заглавие=Клинически значимые морфологические параметры почечно-клеточного рака|издание=Онкология|номер=4|год=2013|страницы=34—39}}</ref>.


== Эпидемиология ==
== Эпидемиология ==
В мире ежегодно заболевает и погибает от почечно-клеточного рака приблизительно 250 тыс. и 100 тыс. человек соответственно. В 2008 году в [[Россия|России]] было зарегистрировано 17&nbsp;563 новых случаев почечно-клеточного рака и 8&nbsp;370 человек умерло вследствие прогрессирования заболевания{{sfn|Носов|2012|с=185}}. В 2010 году число новых случаев заболевания раком почки в России возросло до 18&nbsp;723<ref name="moskvina"/>.
В мире ежегодно заболевает и погибает от почечно-клеточного рака приблизительно 250 тыс. и 100 тыс. человек соответственно. В 2008 году в [[Россия|России]] было зарегистрировано 17 563 новых случаев почечно-клеточного рака и 8 370 человек умерло вследствие прогрессирования заболевания{{sfn|Носов|2012|с=185}}. В 2010 году число новых случаев заболевания раком почки в России возросло до 18 723<ref name="moskvina"/>. В 2011 году в России из 522 410 впервые выявленных онкологических больных диагноз рака почки был поставлен 19 657 (2,64 %) из них, в том числе 10 872 мужчинам и 8 785 женщинам; в том же году от рака почки в России умер уже 8 561 пациент{{sfn|Широкорад и др.|2013|с=24}}.


В мировой структуре [[злокачественная опухоль|злокачественных заболеваний]] рак почки занимает около 2 %. Почечно-клеточный рак составляет приблизительно 4,3 % всех злокачественных новообразований у мужчин и 2,9 % у женщин; медиана возраста на момент постановки диагноза — 61 год. Стандартизованные (по европейскому возрастному стандарту) показатели заболеваемости на 100&nbsp;000 населения составили: 12,2 — среди всего населения, 16,5 — среди мужчин и 8,4 — среди женщин. Общая 5-летняя выживаемость в 2001—2005 годах составила 59,7 %. Показатели опухоль-специфической выживаемости при почечно-клеточном раке незначительно улучшились среди обоих полов в период с 1999 по 2006 год<ref>''Tsimafeyeu I, Aksel E.''&nbsp; [http://malignanttumors.org/past_issues Renal Cell Carcinoma in the Russian Federation in 2008] // The Journal of Malignant Tumours, 2010, '''1''' (1).</ref>.
В мировой структуре [[злокачественная опухоль|злокачественных заболеваний]] рак почки занимает около 2 %. Почечно-клеточный рак составляет приблизительно 4,3 % всех злокачественных новообразований у мужчин и 2,9 % у женщин; медиана возраста на момент постановки диагноза — 61 год. Стандартизованные (по европейскому возрастному стандарту) показатели заболеваемости на 100 000 населения составили: 12,2 — среди всего населения, 16,5 — среди мужчин и 8,4 — среди женщин. Общая 5-летняя выживаемость в 2001—2005 годах составила 59,7 %. Показатели опухоль-специфической выживаемости при почечно-клеточном раке незначительно улучшились среди обоих полов в период с 1999 по 2006 год<ref>''Tsimafeyeu I., Aksel E.''&nbsp; [http://malignanttumors.org/past_issues Renal Cell Carcinoma in the Russian Federation in 2008] // ''The Journal of Malignant Tumours'', 2010, '''1''' (1).</ref>.


В последние годы заболеваемость почечно-клеточным раком в большинстве развитых стран возрастает, причём по темпам прироста заболеваемости рак почки уступает только новообразованиям [[предстательная железа|предстательной]] и [[щитовидная железа|щитовидной]] железы{{sfn|Алексеев, Шегай|2007|с=6}}.
В последние годы заболеваемость почечно-клеточным раком в большинстве развитых стран возрастает, причём по темпам прироста заболеваемости рак почки уступает только новообразованиям [[предстательная железа|предстательной]] и [[щитовидная железа|щитовидной]] железы{{sfn|Алексеев, Шегай|2007|с=6}}.
Строка 64: Строка 64:
* М<sub>1</sub> — отдалённые метастазы есть.
* М<sub>1</sub> — отдалённые метастазы есть.


Кроме классификации TNM, существует также '''классификация Робсона'''<ref>''Robson C. J.''&nbsp; Staging of renal cell carcinoma // Prog. Clin. Biol. Res, 1982, '''100'''. — P. 439—445. — PMID 7145967.</ref>:
Кроме классификации TNM, существует также '''классификация Робсона'''<ref>''Robson C. J.''&nbsp; Staging of renal cell carcinoma // ''Prog. Clin. Biol. Res'', 1982, '''100'''. — P. 439—445. — PMID 7145967.</ref>:
* Стадия I. Опухоль ограничена почкой и не проникает через её капсулу.
* Стадия I. Опухоль ограничена почкой и не проникает через её капсулу.
* Стадия II. Опухоль проникает через капсулу почки.
* Стадия II. Опухоль проникает через капсулу почки.
Строка 75: Строка 75:
При диссеминированных злокачественных опухолях почки костные метастазы возникают в 30 — 70 % случаев; при этом метастатические
При диссеминированных злокачественных опухолях почки костные метастазы возникают в 30 — 70 % случаев; при этом метастатические
опухоли костей более распространены, чем первичные, составляя около 96 % всех новообразований костной системы. Стратегия лечения костных метастазов зависит от их типа: при солитарных метастазах показано радикальное и абластичное их удаление (независимо от времени возникновения), что позволяет достичь длительной ремиссии, а при множественных метастатических поражениях (когда речь идёт лишь об улучшении качества жизни пациента) предпочтительны малоинвазивные хирургические вмешательства{{sfn|Семков и др.|2010|с=10, 14—15}}.
опухоли костей более распространены, чем первичные, составляя около 96 % всех новообразований костной системы. Стратегия лечения костных метастазов зависит от их типа: при солитарных метастазах показано радикальное и абластичное их удаление (независимо от времени возникновения), что позволяет достичь длительной ремиссии, а при множественных метастатических поражениях (когда речь идёт лишь об улучшении качества жизни пациента) предпочтительны малоинвазивные хирургические вмешательства{{sfn|Семков и др.|2010|с=10, 14—15}}.

По данным проведённого в 2012 году многоцентрового кооперированного исследования с использованием базы данных, содержащей информацию о 7813 больных раком почки в России, было обнаружено 1158 больных с IV клинической стадией рака, причём отдалённые метастазы были выявлены у 1011 (87,3 %) из них. У 557 (54,1 %) пациентов наблюдались метастазы в лёгких, у 283 (28 %) — в костях, у 172 (17 %) — в нерегионарных лимфатических узлах, у 141 (13,9 %) — в печени, у 107 (10,6 %) — в контралатеральном надпочечнике и у 38 (3,8 %) — в головном мозге (у ряда больных метастазы появились в нескольких органах)<ref name=Alex2012>{{статья|автор=Алексеев Б. Я., Анжиганова Ю. В., Лыков А. В., Леонов О. В., Варламов С. А., Горбачёв А. Л., Магер В. О., Демичева Н. Н., Мишугин С. В., Зырянов А. В., Карнаух П. А., Никитин Р. В.&nbsp;|заглавие=[http://issuu.com/abvpress/docs/onkourology_3-2012_screen Особенности диагностики и лечения рака почки в России: предварительные результаты многоцентрового кооперированного исследования]|издание=Онкоурология|год=2012|номер=3|страницы=24—30}}</ref>.


Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрессии и стабилизации. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4 % — 0,8 % больных раком почки (это касается в подавляющем большинстве случаев регрессии лёгочных метастазов). Стабилизация болезни (определяемая как отсутствие роста и появления новых метастазов) наблюдается у 20-30 % больных, и с такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или системном лечении больных с высоким риском, которые в действительности могут прожить дольше без всякого лечения.
Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрессии и стабилизации. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4 % — 0,8 % больных раком почки (это касается в подавляющем большинстве случаев регрессии лёгочных метастазов). Стабилизация болезни (определяемая как отсутствие роста и появления новых метастазов) наблюдается у 20-30 % больных, и с такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или системном лечении больных с высоким риском, которые в действительности могут прожить дольше без всякого лечения.
Строка 81: Строка 83:
Ранее рак почки классифицировали по типу клеток и характеру роста. Позже было установлено что рак почки в абсолютном большинстве — смешанный. Современная классификация основывается на морфологических, цитогенетических и молекулярных исследованиях, а также [[иммуногистохимическое исследование|иммуногистохимическом анализе]] и выделяет 5 видов почечно-клеточного рака<ref>''Матвеев В. Б.''&nbsp; [http://netoncology.ru/patient/diagnostics/adult/kidney_and_renal_pelvis/441/ Классификация рака почки. Клиническая картина]</ref>:
Ранее рак почки классифицировали по типу клеток и характеру роста. Позже было установлено что рак почки в абсолютном большинстве — смешанный. Современная классификация основывается на морфологических, цитогенетических и молекулярных исследованиях, а также [[иммуногистохимическое исследование|иммуногистохимическом анализе]] и выделяет 5 видов почечно-клеточного рака<ref>''Матвеев В. Б.''&nbsp; [http://netoncology.ru/patient/diagnostics/adult/kidney_and_renal_pelvis/441/ Классификация рака почки. Клиническая картина]</ref>:


* светлоклеточный рак почки (около 75 % от всех типов рака почки.)
* светлоклеточный рак почки (около 75 % от всех типов рака почки)
* хромофильный (папиллярный) [http://uroprofi.ru/patients/rak-pochki рак почки]
* хромофильный (папиллярный) рак почки
* хромофобный рак почки
* хромофобный рак почки
* онкоцитарный рак почки
* онкоцитарный рак почки
* рак из собирательных трубочек
* рак собирательных трубочек


В рамках упоминавшегося выше многоцентрового кооперированного исследования 2012 года гистологический тип опухоли почки после операции был описан у 7357 из 7813 больных раком почки, присутствовавших в базе данных. При этом светлоклеточный вариант рака был выявлен у 6774 (92,1 %) пациентов, папиллярный — у 303 (4,1 %), хромофобный — у 175 (2,4 %), рак собирательных трубочек — у 17 (0,2 %), а наличие [[саркома|саркомоподобного]] рака в опухоли отмечалось у 88 пациентов. Частота выявления светлоклеточных и несветлоклеточных форм почечно-клеточного рака заметно отличалась от данных, полученных в начале 2000-х гг. в зарубежной клинической практике (где на долю светлоклеточного варианта приходилось 80—90 % злокачественных опухолей, на папиллярный вариант — 10—15 %, на хромофобный — 4—5 %); это, возможно, связано с определённой недооценкой частоты хромофобного и особенно папиллярного вариантов, допускаемой российскими морфологами<ref name=Alex2012/>.
⚫
Гистологическая классификация оказывает основное влияние на выбор наиболее эффективных вариантов лечения, поскольку разные типы рака по-разному отвечают на различные препараты для химиотерапии, лучевую терапию и т.&nbsp;д.

⚫
Гистологическая классификация оказывает основное влияние на выбор наиболее эффективных вариантов лечения, поскольку разные типы рака по-разному отвечают на различные препараты для химиотерапии, лучевую терапию и т. д.


== Симптомы ==
== Симптомы ==
Строка 105: Строка 109:
Окончательный диагноз любого рака ставится только на основании гистологического исследования образца опухоли ([[биопсия]]) или опухоли целиком.
Окончательный диагноз любого рака ставится только на основании гистологического исследования образца опухоли ([[биопсия]]) или опухоли целиком.


Распространение и внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики опухолей ([[УЗИ|ультрасонография]], мультиспиральная [[компьютерная томография|компьютерная]] и [[магнитно-резонансная томография]]) привели к росту выявляемости инцидентального почечно-клеточного рака (''инцидентальные'' опухоли почек&nbsp;— опухоли, не проявившие себя клинически и обнаруженные случайно в ходе [[диспансеризация|диспансеризации]] или обследования по поводу других заболеваний). Если в 1970-е годы такие опухоли выявлялись менее чем в 10 % случаев, то на рубеже XX—XXI вв. они составляли почти 60 % от всех случаев выявления рака почки<ref>{{статья|автор=Базаев В. В., Дутов В. В., Тян П. А., Казанцева И. А.&nbsp;|заглавие=Инцидентальный почечно-клеточный рак: клинико-морфологические особенности|издание=Урология|номер=2|год=2013|страницы=66—68}}</ref>.
Распространение и внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики опухолей ([[УЗИ|ультрасонография]], мультиспиральная [[компьютерная томография|компьютерная]] и [[магнитно-резонансная томография]]) привели к росту выявляемости инцидентального почечно-клеточного рака (''инцидентальные'' опухоли почек — опухоли, не проявившие себя клинически и обнаруженные случайно в ходе [[диспансеризация|диспансеризации]] или обследования по поводу других заболеваний). Если в 1970-е годы такие опухоли выявлялись менее чем в 10 % случаев, то на рубеже XX—XXI вв. они составляли почти 60 % от всех случаев выявления рака почки<ref>{{статья|автор=Базаев В. В., Дутов В. В., Тян П. А., Казанцева И. А.&nbsp;|заглавие=Инцидентальный почечно-клеточный рак: клинико-морфологические особенности|издание=Урология|номер=2|год=2013|страницы=66—68}}</ref>.

Выявляемость рака почки на ранних стадиях заболевания продолжает желать лучшего. Так, в 2012 году в России 21,5 % больных обратилось в онкологические учреждения уже при наличии отдалённых метастазов, и ещё 20,1 % имели исходно III стадию заболевания. С учётом того, что примерно у 50 % пациентов, перенёсших радикальную нефрэктомию на ранней (М<sub>0</sub>) стадии заболевания, впоследствии возникают метастазы, необходимость в противоопухолевой лекарственной терапии рано или поздно возникает более чем у половины больных{{sfn|Широкорад и др.|2013|с=25}}.


== Методы лечения ==
== Методы лечения ==
К основным методам лечения почечно-клеточного рака относятся:&nbsp; оперативное удаление опухоли, [[химиотерапия]], [[лучевая терапия]], [[иммунотерапия]], [[таргетная терапия]], предоперационная и паллиативная [[химиоэмболизация]].
К основным методам лечения почечно-клеточного рака относятся:  оперативное удаление опухоли, [[химиотерапия]], [[лучевая терапия]], [[иммунотерапия]], {{нп5|таргетная терапия|||Targeted therapy}}, предоперационная и паллиативная [[химиоэмболизация]].


=== Оперативное удаление опухоли ===
'''Оперативное удаление опухоли''' является основным и самым эффективным методом лечения почечно-клеточного рака. Удаление первичного очага увеличивает выживаемость на всех стадиях заболевания. Наилучшие результаты на первой стадии даёт нефрэктомия (полное удаление поражённой почки); однако если размеры опухоли невелики (либо почка всего одна, или же диагностирован двусторонний рак почек{{sfn|Аляев, Григорян|2008|с=20—22}}), применяют органосохраняющее лечение&nbsp;— '''резекцию почки''' (в последние годы процентное соотношение резекций почки и нефрэктомий значительно возросло, что связано с улучшением диагностики и повышением частоты выявления ранних стадий опухолей{{sfn|Матвеев и др.|2007|с=8}}). В настоящее время часто считают, что показанием к резекции почки служит опухоль класса T<sub>1</sub> с доступной для резекции локализацией, диаметр которой не превосходит 5&nbsp;см; в этом случае органосохраняющее лечение оказывается предпочтительным, поскольку сохранение функционирующей паренхимы позволяет улучшить качество жизни пациента{{sfn|Матвеев и др.|2007|с=11}}. В последнее время всё большее применение находят также малоинвазивные методы удаления опухоли: {{нп5|радиочастотная абляция|||Radiofrequency ablation}}, {{нп5|криоабляция|||Cryoablation}}<ref>{{статья|автор=Павлов А. Ю., Клименко А. А., Момджан Б. К., Иванов С. А.&nbsp;|заглавие=Радиочастотная интерстициальная термоабляция (РЧА) рака почки|ссылка=http://ecuro.ru/sites/default/files/33.pdf|издание=Экспериментальная и клиническая урология|номер=2—3|год=2011|страницы=112—113}}</ref><ref>{{статья|автор=Жернов А. А., Корякин А. В.&nbsp;|заглавие=Криоабляция опухоли почки|ссылка=http://ecuro.ru/sites/default/files/32.pdf|издание=Экспериментальная и клиническая урология|номер=2—3|год=2011|страницы=109—111}}</ref>.
Оперативное удаление опухоли является основным и самым эффективным методом лечения почечно-клеточного рака. Удаление первичного очага увеличивает выживаемость на всех стадиях заболевания. Наилучшие результаты на первой стадии даёт '''нефрэктомия''' (полное удаление поражённой почки); однако если размеры опухоли невелики (либо почка всего одна, или же диагностирован двусторонний рак почек{{sfn|Аляев, Григорян|2008|с=20—22}}), применяют органосохраняющее лечение — '''резекцию почки''' (в последние годы процентное соотношение резекций почки и нефрэктомий значительно возросло, что связано с улучшением диагностики и повышением частоты выявления ранних стадий опухолей{{sfn|Матвеев и др.|2007|с=8}}). В настоящее время часто считают, что показанием к резекции почки служит опухоль класса T<sub>1</sub> с доступной для резекции локализацией, диаметр которой не превосходит 5 см; в этом случае органосохраняющее лечение оказывается предпочтительным, поскольку сохранение функционирующей паренхимы позволяет улучшить качество жизни пациента{{sfn|Матвеев и др.|2007|с=11}}. В последнее время всё большее применение находят также малоинвазивные методы удаления опухоли: {{нп5|радиочастотная абляция|||Radiofrequency ablation}}, {{нп5|криоабляция|||Cryoablation}}<ref>{{статья|автор=Павлов А. Ю., Клименко А. А., Момджан Б. К., Иванов С. А.&nbsp;|заглавие=Радиочастотная интерстициальная термоабляция (РЧА) рака почки|ссылка=http://ecuro.ru/sites/default/files/33.pdf|издание=Экспериментальная и клиническая урология|номер=2—3|год=2011|страницы=112—113}}</ref><ref>{{статья|автор=Жернов А. А., Корякин А. В.&nbsp;|заглавие=Криоабляция опухоли почки|ссылка=http://ecuro.ru/sites/default/files/32.pdf|издание=Экспериментальная и клиническая урология|номер=2—3|год=2011|страницы=109—111}}</ref>.


=== Химиотерапия ===
'''Химиотерапия''' при лечении почечно-клеточного рака применяется крайне редко (чаще всего назначают [[капецитабин]], [[:ru:Доксорубицин|доксорубицин]]), поскольку данный тип опухоли мало чувствителен к известным химиотерапевтическим препаратам. Одной из основных причин высокой устойчивости опухолей почки к химиотерапии считается гиперэкспрессия белка множественной лекарственной устойчивости (MDR-1), связанная, вероятнее всего, с тем, что данный белок в норме продуцируется в клетках [[проксимальный каналец|проксимальных канальцев]] почки, из которых чаще всего и развиваются опухоли{{sfn|Алексеев, Шегай|2007|с=6}}.
При лечении почечно-клеточного рака применяется крайне редко (чаще всего назначают [[капецитабин]], [[:ru:Доксорубицин|доксорубицин]]), поскольку данный тип опухоли мало чувствителен к известным химиотерапевтическим препаратам. Одной из основных причин высокой устойчивости опухолей почки к химиотерапии считается гиперэкспрессия белка множественной лекарственной устойчивости (MDR-1), связанная, вероятнее всего, с тем, что данный белок в норме продуцируется в клетках [[проксимальный каналец|проксимальных канальцев]] почки, из которых чаще всего и развиваются опухоли{{sfn|Алексеев, Шегай|2007|с=6}}.


=== Лучевая терапия ===
'''Лучевая терапия''' используется при лечении почечно-клеточного рака несколько чаще, чем химиотерапия; хотя чувствительность опухоли почки к облучению также невелика, но применение лучевой терапии иногда оправдано с паллиативной целью у пациентов с метастазами и выраженным болевым синдромом, поскольку это позволяет уменьшить испытываемые пациентом боли и улучшить на определённое время его самочувствие{{sfn|Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок|2014|с=354}}.
Используется при лечении почечно-клеточного рака несколько чаще, чем химиотерапия; хотя чувствительность опухоли почки к облучению также невелика, но применение лучевой терапии иногда оправдано с паллиативной целью у пациентов с метастазами и выраженным болевым синдромом, поскольку это позволяет уменьшить испытываемые пациентом боли и улучшить на определённое время его самочувствие{{sfn|Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок|2014|с=354}}.


=== Иммунотерапия ===
'''Иммунотерапия''' стала широко применяться при лечении почечно-клеточного рака в 80-е гг. XX века. До недавнего времени иммунотерапевтические методы с применением [[интерферон|интерферона-альфа]] или [[интерлейкин-2|интерлейкина-2]] являлись единственным стандартом при лекарственном лечении больных диссеминированными формами почечно-клеточного рака; однако частота объективных эффектов при их применении остаётся невысокой, и в настоящее время они уступили своё место препаратам таргетной терапии с связи с явными преимуществами последних{{sfn|Носов|2012|с=185}}{{sfn|Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок|2014|с=355—357}}.
Стала широко применяться при лечении почечно-клеточного рака в 80-е гг. XX века. До недавнего времени иммунотерапевтические методы с применением [[интерферон|интерферона-альфа]] или [[интерлейкин-2|интерлейкина-2]] являлись единственным стандартом при лекарственном лечении больных диссеминированными формами почечно-клеточного рака; однако частота объективных эффектов при их применении остаётся невысокой, и в настоящее время они уступили своё место препаратам таргетной терапии с связи с явными преимуществами последних{{sfn|Носов|2012|с=185}}{{sfn|Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок|2014|с=355—357}}.
=== Таргетная терапия ===
'''Таргетная терапия''' как метод лечения почечно-клеточного рака возникла в начале XXI века. Её появление связано с открытием — благодаря успехам [[молекулярная биология|молекулярной биологии]] — основных патогенетических путей развития данного типа рака, опосредованных через [[фактор роста эндотелия сосудов]] '''VEGF''' или через ''мишень рапамицина у млекопитающих'' [[mTOR]]. Рост раковой опухоли и её способность к метастазированию связаны с протекающим в опухолевых тканях интенсивным [[ангиогенез]]ом{{sfn|Алексеев, Шегай|2007|с=7}}, который стимулируется сигнальным белком VEGF, а белок [[mTOR]] регулирует клеточный рост; препараты таргетной терапии ингибируют эти белки, подавляя рост и размножение раковых клеток.&nbsp; В терапии почечно-клеточного рака находят применение следующие препараты:&nbsp; 1) ингибиторы VEGF-рецепторов: [[сорафениб]], [[сунитиниб]], {{нп5|пазопаниб|||Pazopanib}}{{sfn|Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок|2014|с=116—117}};&nbsp; 2) ингибиторы белка VEGF: [[бевацизумаб]];&nbsp; 3) ингибиторы [[mTOR]]: {{нп5|темсиролимус|||Temsirolimus}}, {{нп5|эверолимус|||Everolimus}}{{sfn|Алексеев, Калпинский|2010|с=16, 20}};&nbsp; в 2012 г. к числу используемых ингибиторов VEGF-рецепторов добавились {{нп5|акситиниб|||Axitinib}} и {{нп5|тивозаниб|||Tivozanib}}{{sfn|Носов|2012|с=189}}. Наиболее универсальным среди таргетных препаратов является [[сорафениб]], подавляющий не только ангиогенез, но и клеточную [[пролиферация|пролиферацию]]{{sfn|Алексеев, Шегай|2007|с=9}}. Серьёзной проблемой на пути применения препаратов данного класса является, впрочем, быстро развивающаяся резистентность организма к ним, а также (наблюдаемая достаточно часто) плохая их переносимость, сопровождающаяся различными побочными эффектами{{sfn|Алексеев, Калпинский|2008|с=31}}{{sfn|Бирюков, Карякин|2009|с=23}}; для борьбы с этим пытаются применять комбинированную терапию (по предварительным данным, обнадёживающие результаты даёт совместное применение [[бевацизумаб]]а и одного из ингибиторов [[mTOR]]){{sfn|Алексеев, Калпинский|2010|с=21}}.
Таргетная терапия как метод лечения почечно-клеточного рака возникла в начале XXI века. Её появление связано с открытием — благодаря успехам [[молекулярная биология|молекулярной биологии]] — основных патогенетических путей развития данного типа рака, опосредованных через ''фактор роста эндотелия сосудов'' [[фактор роста эндотелия сосудов|VEGF]] или через ''мишень рапамицина у млекопитающих'' [[mTOR]]. Рост раковой опухоли и её способность к метастазированию связаны с протекающим в опухолевых тканях интенсивным [[ангиогенез]]ом{{sfn|Алексеев, Шегай|2007|с=7}}, который стимулируется сигнальным белком VEGF, а белок [[mTOR]] регулирует клеточный рост; препараты таргетной терапии ингибируют эти белки, подавляя рост и размножение раковых клеток.  В терапии почечно-клеточного рака находят применение следующие препараты:  1) ингибиторы VEGF-рецепторов: [[сорафениб]], [[сунитиниб]], {{нп5|пазопаниб|||Pazopanib}}{{sfn|Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок|2014|с=116—117}};  2) ингибиторы белка VEGF: [[бевацизумаб]];  3) ингибиторы [[mTOR]]: [[темсиролимус]], [[эверолимус]]{{sfn|Алексеев, Калпинский|2010|с=16, 20}}. В 2012 году к числу используемых ингибиторов VEGF-рецепторов добавились {{нп5|акситиниб|||Axitinib}} и {{нп5|тивозаниб|||Tivozanib}}{{sfn|Носов|2012|с=189}}.

Разработка новых таргетных препаратов для лечения почечно-клеточного рака активно ведётся в различных странах мира. Так, созданное российскими специалистами [[моноклональные антитела|моноклональное антитело]] OM-RCA-01, нацеленное против [[фактор роста фибробластов|рецептора фактора роста фибробластов]] FGFR1, показало в 2013—2014 гг. в доклинических испытаниях обнадёживающие результаты в качестве ингибитора ангиогенеза и переведено в фазу клинических испытаний с перспективой использования при лечении метастатического почечно-клеточного рака<ref>{{книга|автор=Tsimafeyeu I., Zaveleva E., Stepanova E., Low W.&nbsp;|часть=OM-RCA-01, a novel humanized monoclonal antibody targeting fibroblast growth factor receptor 1, in renal cell carcinoma model|ссылка часть=http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10637-013-0017-x|заглавие=''Investigational New Drugs'', 2013, '''31''' (6)}} — P. 1436—1443. — {{DOI|10.1007/s10637-013-0017-x}}.</ref><ref>[http://www.oncomax.ru//content/razrabatyvaemyy-kompaniey-onkomaks-preparat-voshel-v-top-100-izobreteniy-rossii-za-2013-god Разрабатываемый компанией «ОнкоМакс» препарат вошёл в Топ-100 изобретений России за 2013 год]</ref>.

Наиболее универсальным среди таргетных препаратов ряд авторов считает сорафениб, подавляющий не только ангиогенез, но и клеточную [[пролиферация|пролиферацию]]{{sfn|Алексеев, Шегай|2007|с=9}}; в то же время проведённые в конце 2000-х — начале 2010-х гг. клинические исследования показали, что сунитиниб, пазопаниб и акситиниб имеют сравнимые с сорафенибом показатели эффективности{{sfn|Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок|2014|с=356—357}}. В качестве стандарта лечения больных метастатическим почечно-клеточным раком светлоклеточного типа при неблагоприятном прогнозе рекомендован темсиролимус<ref>{{статья|автор=Алексеев Б. Я., Калпинский А. С.&nbsp;|заглавие=[http://issuu.com/abvpress/docs/onkourology_3-2012_screen Эффективность применения таргетной терапии в гетерогенной популяции больных метастатическим раком почки]|издание=Онкоурология|год=2012|номер=3|страницы=37—43}}</ref>.

Серьёзной проблемой на пути применения препаратов данного класса является, впрочем, быстро развивающаяся резистентность организма к ним, а также (наблюдаемая достаточно часто) плохая их переносимость, сопровождающаяся различными побочными эффектами{{sfn|Алексеев, Калпинский|2008|с=31}}{{sfn|Бирюков, Карякин|2009|с=23}}; для борьбы с этим пытаются применять комбинированную терапию (по предварительным данным, обнадёживающие результаты даёт совместное применение [[бевацизумаб]]а и одного из ингибиторов [[mTOR]]){{sfn|Алексеев, Калпинский|2010|с=21}}.


Тем не менее именно применение таргетной терапии позволило перевести рак почки в разряд хронических онкозаболеваний, поскольку во многих случаях метастатического процесса удалось добиться увеличения продолжительности жизни больных на годы{{sfn|Широкорад и др.|2013|с=25}}.
Российское моноклональное антитело против рецептора фактора роста фибробластов 1 типа, [http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10637-013-0017-x OM-RCA-01], продемонстрировало впечатляющие результаты в доклинических исследованиях. Разрабатываемый препарат получил [http://www.oncomax.ru/ международные награды] (AACR, EMUC).


=== Виротерапия ===
'''Виротерапия''' — метод, не прошедший клинических испытаний, используемый в некоторых странах для лечения рака почки; суть [[виротерапия|виротерапии]]&nbsp;— в применении онколитических вирусов для лечения онкологических заболеваний. Так, в [[Латвия|Латвии]] учёные используют для лечения пациентов с раком почки обладающий онколитическими и онкотропными свойствами вирус ''ЕCHO 7 Rigvir''. Исследования по примемению ''Rigvir'' на пациентах показали хорошую реакцию и иммунномодулирующее действие: повышение уровня активных [[T-лимфоцит]]ов и миграция вируса из [[T-лимфоцит]]ов в опухоль<ref>{{статья|автор=Калвиньш И., Аузиньш Ю.&nbsp;|заглавие=Виротерапия — сегодняшняя реальность и перспективы будущего|ссылка=http://www.virotherapy.eu/doc/pdf/creative-surgery-and-oncology.pdf|издание=Креативная хирургия и онкология|номер=3|год=2013}} — ISSN 2076-3093.</ref><ref>{{статья|автор=Глинкина Л., Брувере Р.&nbsp;|заглавие=Реакция системы T-иммунитета у пациентов с злокачественной меланомой кожи и рака желудка в активной неспецифической иммунотерапии|ссылка=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1300766|издание=Вопросы онкологии|том=38|номер=6|год=1992|страницы=659—666}}</ref>.
Виротерапия — метод, не прошедший клинических испытаний, однако используемый в некоторых странах для лечения рака почки. Суть [[виротерапия|виротерапии]] — в применении онколитических вирусов для лечения онкологических заболеваний. Так, в [[Латвия|Латвии]] учёные используют для лечения пациентов с раком почки обладающий онколитическими и онкотропными свойствами вирус ''ЕCHO 7 Rigvir''. Исследования по применению ''Rigvir'' на пациентах показали хорошую реакцию и иммунномодулирующее действие: повышение уровня активных [[T-лимфоцит]]ов и миграция вируса из [[T-лимфоцит]]ов в опухоль<ref>{{статья|автор=Калвиньш И., Аузиньш Ю.&nbsp;|заглавие=Виротерапия — сегодняшняя реальность и перспективы будущего|ссылка=http://www.virotherapy.eu/doc/pdf/creative-surgery-and-oncology.pdf|издание=Креативная хирургия и онкология|номер=3|год=2013}} — ISSN 2076-3093.</ref><ref>{{статья|автор=Глинкина Л., Брувере Р.&nbsp;|заглавие=Реакция системы T-иммунитета у пациентов с злокачественной меланомой кожи и рака желудка в активной неспецифической иммунотерапии|ссылка=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1300766|издание=Вопросы онкологии|том=38|номер=6|год=1992|страницы=659—666}}</ref>.


== Прогноз ==
== Прогноз ==
При диагностике заболевания на первой стадии полностью излечиваются 90 % больных. При диагностике заболевания на четвёртой стадии прогноз неблагоприятный, тяжело добиться даже однолетней выживаемости.
При диагностике заболевания на первой стадии полностью излечиваются 90 % больных. При диагностике заболевания на четвёртой стадии прогноз неблагоприятный, тяжело добиться даже однолетней выживаемости.


== Примечания ==
== Примечания ==
Строка 131: Строка 149:


== Литература ==
== Литература ==
* {{книга|заглавие=Клиническая онкоурология / Под ред. Б. П. Матвеева|место=М.|издательство=АБВ-Пресс|год=2011|страниц=934|isbn=978-5-903018-23-9|ref=Клиническая онкоурология}}.
* {{книга|заглавие=Клиническая онкоурология / Под ред. Б. П. Матвеева|место=М.|издательство=АБВ-Пресс|год=2011|страниц=934|isbn=978-5-903018-23-9|ref=Клиническая онкоурология}}
* {{книга|заглавие=Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок / Под ред. И. Г. Русакова, В. И. Борисова|место=М.|издательство=Е-ното|год=2014|страниц=544|isbn=978-5-906023-07-0|ref=Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок}}.
* {{книга|заглавие=Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок / Под ред. И. Г. Русакова, В. И. Борисова|место=М.|издательство=Е-ното|год=2014|страниц=544|isbn=978-5-906023-07-0|ref=Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок}}
* {{книга|автор=Струков А. И., Серов В. В.&nbsp;|заглавие=Патологическая анатомия|место=М.|издательство=Литтерра|год=2010|страниц=848|isbn=978-5-904090-63-0|ref=Струков, Серов}}.
* {{книга|автор=Струков А. И., Серов В. В.&nbsp;|заглавие=Патологическая анатомия|место=М.|издательство=Литтерра|год=2010|страниц=848|isbn=978-5-904090-63-0|ref=Струков, Серов}}
<!--Статьи упорядочены по году издания-->
<!--Статьи упорядочены по году издания-->
* {{статья|автор=Давыдов М. И., Матвеев В. Б., Полоцкий Б. Е., Матвеев Б. П., Носов Д. А.&nbsp;|заглавие=Хирургическое лечение метастазов рака почки в лёгких|издание=Российский онкологический журнал|год=2003|номер=4|страницы=15—18|ref=Давыдов и др.}}
* {{статья|автор=Давыдов М. И., Матвеев В. Б., Полоцкий Б. Е., Матвеев Б. П., Носов Д. А.&nbsp;|заглавие=Хирургическое лечение метастазов рака почки в лёгких|издание=Российский онкологический журнал|год=2003|номер=4|страницы=15—18|ref=Давыдов и др.}}
Строка 143: Строка 161:
* {{статья|автор=Алексеев Б. Я., Калпинский А. С.&nbsp;|заглавие=[http://abvpress.ru/.uploads/press/magazines/onkourologiya/archiv/2010_04/Onkourology_4-201065.file.pdf Применение таргетных препаратов в лечении метастатического рака почки: последовательное назначение или комбинация]|издание=Онкоурология|год=2010|номер=4|страницы=16—23|ref=Алексеев, Калпинский}}
* {{статья|автор=Алексеев Б. Я., Калпинский А. С.&nbsp;|заглавие=[http://abvpress.ru/.uploads/press/magazines/onkourologiya/archiv/2010_04/Onkourology_4-201065.file.pdf Применение таргетных препаратов в лечении метастатического рака почки: последовательное назначение или комбинация]|издание=Онкоурология|год=2010|номер=4|страницы=16—23|ref=Алексеев, Калпинский}}
* {{статья|автор=Семков А. С., Махсон А. Н., Петерсон С. Б., Широкорад В. И., Щупак М. Ю.&nbsp;|заглавие=[http://abvpress.ru/.uploads/press/magazines/onkourologiya/archiv/2010_04/Onkourology_4-201065.file.pdf Хирургическое лечение костных метастазов рака почки]|издание=Онкоурология|год=2010|номер=4|страницы=10—15|ref=Семков и др.}}
* {{статья|автор=Семков А. С., Махсон А. Н., Петерсон С. Б., Широкорад В. И., Щупак М. Ю.&nbsp;|заглавие=[http://abvpress.ru/.uploads/press/magazines/onkourologiya/archiv/2010_04/Onkourology_4-201065.file.pdf Хирургическое лечение костных метастазов рака почки]|издание=Онкоурология|год=2010|номер=4|страницы=10—15|ref=Семков и др.}}
* {{статья|автор=Алексеев Б. Я., Калпинский А. С.&nbsp;|заглавие=Эффективность применения таргетной терапии в гетерогенной популяции больных метастатическим раком почки|издание=Онкоурология|год=2012|номер=3|страницы=37—43|ref=Алексеев, Калпинский}}
* {{статья|автор=Носов Д. А.&nbsp;|заглавие=[http://www.practical-oncology.ru/arh051/06.pdf Диссеминированный рак почки: современные возможности лекарственного лечения]|издание=Практическая онкология|год=2012|том=15|номер=3|страницы=185—195|ref=Носов}}
* {{статья|автор=Широкорад В. И., Махсон А. Н., Борисов В. И., Минакова Л. Р., Попов М. И., Щупак М. Ю., Кирдакова Н. В., Мишугин С. В., Матуров М. Р., Виноградский А. Г., Шихов С. Д., Гайдамака Е. В., Апольская Н. А., Шушаков М., Бабаев Э. Р., Воронцова А. А., Иванов А. М., Амосов Ф. Р., Колесников Г. П.&nbsp;|заглавие=[http://netoncology.ru/.uploads/press/journals/oncourology/archiv/2744/OU_3_2013_web154.file.pdf Первые результаты таргетной терапии при раке почки в Москве]|издание=Онкоурология|год=2013|номер=3|страницы=24—29|ref=Широкорад и др.}}
* {{статья|автор=Носов Д. А.&nbsp;|заглавие=[http://www.practical-oncology.ru/arh051/06.pdf Диссеминированный рак почки: современные возможности лекарственного лечения]|издание=Практическая онкология|год=2012|том=15|номер=3|страницы=185—195|ref=Носов}}


== Ссылки ==
== Ссылки ==

Версия от 17:52, 10 сентября 2014

Рак почки
Микрофотография, демонстрирующая наиболее частый тип рака почки — светлоклеточный. Окраска гематоксилином и эозином.
Микрофотография, демонстрирующая наиболее частый тип рака почки — светлоклеточный. Окраска гематоксилином и эозином.
МКБ-11 2C90
МКБ-10 C64-C65
МКБ-10-КМ C64
МКБ-9 189.0
МКБ-9-КМ 189.0[1][2]
МКБ-О M8312/3
OMIM 144700
DiseasesDB 11245
MedlinePlus 000516
eMedicine med/2002 
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

Рак по́чки (по́чечно-кле́точный рак) — злокачественная опухоль почки, чаще всего произрастающая из эпителия проксимальных канальцев нефрона или чашечно-лоханочной системы. Впервые описана в 1883 году немецким врачом-патологом Паулем Гравицем под названием «гипернефрома».

Почечно-клеточный рак, удовлетворяющий приведённому определению, не является единственной разновидностью злокачественных опухолей, локализующихся в почке, но представляет собой ведущую их разновидность: у взрослых доля почечно-клеточного рака среди первичных злокачественных опухолей почки составляет 80—85 %. Метастазы почечно-клеточного рака могут поражать другие органы[3].

Эпидемиология

В мире ежегодно заболевает и погибает от почечно-клеточного рака приблизительно 250 тыс. и 100 тыс. человек соответственно. В 2008 году в России было зарегистрировано 17 563 новых случаев почечно-клеточного рака и 8 370 человек умерло вследствие прогрессирования заболевания[4]. В 2010 году число новых случаев заболевания раком почки в России возросло до 18 723[3]. В 2011 году в России из 522 410 впервые выявленных онкологических больных диагноз рака почки был поставлен 19 657 (2,64 %) из них, в том числе 10 872 мужчинам и 8 785 женщинам; в том же году от рака почки в России умер уже 8 561 пациент[5].

В мировой структуре злокачественных заболеваний рак почки занимает около 2 %. Почечно-клеточный рак составляет приблизительно 4,3 % всех злокачественных новообразований у мужчин и 2,9 % у женщин; медиана возраста на момент постановки диагноза — 61 год. Стандартизованные (по европейскому возрастному стандарту) показатели заболеваемости на 100 000 населения составили: 12,2 — среди всего населения, 16,5 — среди мужчин и 8,4 — среди женщин. Общая 5-летняя выживаемость в 2001—2005 годах составила 59,7 %. Показатели опухоль-специфической выживаемости при почечно-клеточном раке незначительно улучшились среди обоих полов в период с 1999 по 2006 год[6].

В последние годы заболеваемость почечно-клеточным раком в большинстве развитых стран возрастает, причём по темпам прироста заболеваемости рак почки уступает только новообразованиям предстательной и щитовидной железы[7].

Основные факторы риска

Риск развития рака почки существенно повышают три основных фактора риска:

  • Мужской пол — повышает риск в 2 раза[источник не указан 3779 дней]
  • Курение — повышает риск в 2 раза[источник не указан 3779 дней]
  • Ожирение — повышает риск примерно на 20 %[8]

Классификация

Клиническая классификация рака почки

8-сантиметровая карцинома, расположенная у нижнего полюса почки

Клинически рак почки классифицируется, как и все другие злокачественные образования, по системе TNM. Клиническая классификация оказывает основное влияние на тактику лечения и прогноз.

Применительно к почечно-клеточному раку TNM-классификация выглядит следующим образом[9]:

Т — первичная опухоль

  • Тх — невозможно оценить первичную опухоль.
  • Т0 — данных о первичной опухоли нет.
  • Т1 — первичная опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
  1. T1a — опухоль до 4 см в диаметре.
  2. T1b — опухоль 4—7 см в диаметре.
  • Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
  • Т3 — опухоль распространяется на крупные вены, или в надпочечник либо окружающие ткани, но при этом не выходит за пределы фасции Герота[англ.].
  1. Т3а — опухоль прорастает надпочечник или паранефральную клетчатку в пределах фасции Герота.
  2. Т3b — опухоль распространяется на почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы.
  3. Т3с — опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы или прорастает в её стенку.
  • Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N — регионарные лимфатические узлы

  • Nх — невозможно оценить регионарные лимфатические узлы.
  • N0 — метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
  • N1 — метастаз в одном регионарном лимфоузле.
  • N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфоузле.

М — отдалённые метастазы

  • Мх — невозможно оценить отдалённые метастазы.
  • М0 — отдалённых метастазов нет.
  • М1 — отдалённые метастазы есть.

Кроме классификации TNM, существует также классификация Робсона[10]:

  • Стадия I. Опухоль ограничена почкой и не проникает через её капсулу.
  • Стадия II. Опухоль проникает через капсулу почки.
  • Стадия III. Опухоль проникает в лимфоузлы или переходит на почечную вену или нижнюю полую вену.
  • Стадия IV. Опухоль переходит на соседние с почкой органы (например, на поджелудочную железу или кишечник) либо имеют место отдалённые метастазы (например, в лёгкие).

Метастазирование

Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы обнаруживаются у 25 % пациентов на момент установления диагноза. Выживаемость данных больных составляет от 6 до 12 месяцев и только 10 % переживают 2 года. Приблизительно у 30 — 50 % больных в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы. Прогноз для последней группы несколько лучше, однако 5-летняя выживаемость не превышает 9 %. По данным Saitoh et al. (1982), наиболее частыми локализациями множественных метастазов являются:  лёгкие (76 %), лимфатические узлы (64 %), кости (43 %), печень (41 %), ипсилатеральный и контралатеральный надпочечники (19 % и 11,5 %), контралатеральная почка (25 %), головной мозг (11,2 %). Солитарные метастазы или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 8—11 % случаев.

При диссеминированных злокачественных опухолях почки костные метастазы возникают в 30 — 70 % случаев; при этом метастатические опухоли костей более распространены, чем первичные, составляя около 96 % всех новообразований костной системы. Стратегия лечения костных метастазов зависит от их типа: при солитарных метастазах показано радикальное и абластичное их удаление (независимо от времени возникновения), что позволяет достичь длительной ремиссии, а при множественных метастатических поражениях (когда речь идёт лишь об улучшении качества жизни пациента) предпочтительны малоинвазивные хирургические вмешательства[11].

По данным проведённого в 2012 году многоцентрового кооперированного исследования с использованием базы данных, содержащей информацию о 7813 больных раком почки в России, было обнаружено 1158 больных с IV клинической стадией рака, причём отдалённые метастазы были выявлены у 1011 (87,3 %) из них. У 557 (54,1 %) пациентов наблюдались метастазы в лёгких, у 283 (28 %) — в костях, у 172 (17 %) — в нерегионарных лимфатических узлах, у 141 (13,9 %) — в печени, у 107 (10,6 %) — в контралатеральном надпочечнике и у 38 (3,8 %) — в головном мозге (у ряда больных метастазы появились в нескольких органах)[12].

Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрессии и стабилизации. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4 % — 0,8 % больных раком почки (это касается в подавляющем большинстве случаев регрессии лёгочных метастазов). Стабилизация болезни (определяемая как отсутствие роста и появления новых метастазов) наблюдается у 20-30 % больных, и с такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или системном лечении больных с высоким риском, которые в действительности могут прожить дольше без всякого лечения.

Гистологическая классификация рака почки

Ранее рак почки классифицировали по типу клеток и характеру роста. Позже было установлено что рак почки в абсолютном большинстве — смешанный. Современная классификация основывается на морфологических, цитогенетических и молекулярных исследованиях, а также иммуногистохимическом анализе и выделяет 5 видов почечно-клеточного рака[13]:

  • светлоклеточный рак почки (около 75 % от всех типов рака почки)
  • хромофильный (папиллярный) рак почки
  • хромофобный рак почки
  • онкоцитарный рак почки
  • рак собирательных трубочек

В рамках упоминавшегося выше многоцентрового кооперированного исследования 2012 года гистологический тип опухоли почки после операции был описан у 7357 из 7813 больных раком почки, присутствовавших в базе данных. При этом светлоклеточный вариант рака был выявлен у 6774 (92,1 %) пациентов, папиллярный — у 303 (4,1 %), хромофобный — у 175 (2,4 %), рак собирательных трубочек — у 17 (0,2 %), а наличие саркомоподобного рака в опухоли отмечалось у 88 пациентов. Частота выявления светлоклеточных и несветлоклеточных форм почечно-клеточного рака заметно отличалась от данных, полученных в начале 2000-х гг. в зарубежной клинической практике (где на долю светлоклеточного варианта приходилось 80—90 % злокачественных опухолей, на папиллярный вариант — 10—15 %, на хромофобный — 4—5 %); это, возможно, связано с определённой недооценкой частоты хромофобного и особенно папиллярного вариантов, допускаемой российскими морфологами[12].

Гистологическая классификация оказывает основное влияние на выбор наиболее эффективных вариантов лечения, поскольку разные типы рака по-разному отвечают на различные препараты для химиотерапии, лучевую терапию и т. д.

Симптомы

  • Кровь в моче (гематурия) и, как следствие, постгеморрагическая анемия (при большой кровопотере)
  • Подъём давления (вторичная артериальная гипертензия)
  • Боль в проекции почки
  • Пальпируемое образование в проекции почки
  • Общие симптомы рака (длительная постоянная потеря веса, постоянная субфебрильная температура, хронически нарастающая слабость)

Диагностика

В диагностике рака почки применяют следующие методы:

Окончательный диагноз любого рака ставится только на основании гистологического исследования образца опухоли (биопсия) или опухоли целиком.

Распространение и внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики опухолей (ультрасонография, мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография) привели к росту выявляемости инцидентального почечно-клеточного рака (инцидентальные опухоли почек — опухоли, не проявившие себя клинически и обнаруженные случайно в ходе диспансеризации или обследования по поводу других заболеваний). Если в 1970-е годы такие опухоли выявлялись менее чем в 10 % случаев, то на рубеже XX—XXI вв. они составляли почти 60 % от всех случаев выявления рака почки[14].

Выявляемость рака почки на ранних стадиях заболевания продолжает желать лучшего. Так, в 2012 году в России 21,5 % больных обратилось в онкологические учреждения уже при наличии отдалённых метастазов, и ещё 20,1 % имели исходно III стадию заболевания. С учётом того, что примерно у 50 % пациентов, перенёсших радикальную нефрэктомию на ранней (М0) стадии заболевания, впоследствии возникают метастазы, необходимость в противоопухолевой лекарственной терапии рано или поздно возникает более чем у половины больных[15].

Методы лечения

К основным методам лечения почечно-клеточного рака относятся:  оперативное удаление опухоли, химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, таргетная терапия?!, предоперационная и паллиативная химиоэмболизация.

Оперативное удаление опухоли

Оперативное удаление опухоли является основным и самым эффективным методом лечения почечно-клеточного рака. Удаление первичного очага увеличивает выживаемость на всех стадиях заболевания. Наилучшие результаты на первой стадии даёт нефрэктомия (полное удаление поражённой почки); однако если размеры опухоли невелики (либо почка всего одна, или же диагностирован двусторонний рак почек[16]), применяют органосохраняющее лечение — резекцию почки (в последние годы процентное соотношение резекций почки и нефрэктомий значительно возросло, что связано с улучшением диагностики и повышением частоты выявления ранних стадий опухолей[17]). В настоящее время часто считают, что показанием к резекции почки служит опухоль класса T1 с доступной для резекции локализацией, диаметр которой не превосходит 5 см; в этом случае органосохраняющее лечение оказывается предпочтительным, поскольку сохранение функционирующей паренхимы позволяет улучшить качество жизни пациента[18]. В последнее время всё большее применение находят также малоинвазивные методы удаления опухоли: радиочастотная абляция[англ.], криоабляция[англ.][19][20].

Химиотерапия

При лечении почечно-клеточного рака применяется крайне редко (чаще всего назначают капецитабин, доксорубицин), поскольку данный тип опухоли мало чувствителен к известным химиотерапевтическим препаратам. Одной из основных причин высокой устойчивости опухолей почки к химиотерапии считается гиперэкспрессия белка множественной лекарственной устойчивости (MDR-1), связанная, вероятнее всего, с тем, что данный белок в норме продуцируется в клетках проксимальных канальцев почки, из которых чаще всего и развиваются опухоли[7].

Лучевая терапия

Используется при лечении почечно-клеточного рака несколько чаще, чем химиотерапия; хотя чувствительность опухоли почки к облучению также невелика, но применение лучевой терапии иногда оправдано с паллиативной целью у пациентов с метастазами и выраженным болевым синдромом, поскольку это позволяет уменьшить испытываемые пациентом боли и улучшить на определённое время его самочувствие[21].

Иммунотерапия

Стала широко применяться при лечении почечно-клеточного рака в 80-е гг. XX века. До недавнего времени иммунотерапевтические методы с применением интерферона-альфа или интерлейкина-2 являлись единственным стандартом при лекарственном лечении больных диссеминированными формами почечно-клеточного рака; однако частота объективных эффектов при их применении остаётся невысокой, и в настоящее время они уступили своё место препаратам таргетной терапии с связи с явными преимуществами последних[4][22].

Таргетная терапия

Таргетная терапия как метод лечения почечно-клеточного рака возникла в начале XXI века. Её появление связано с открытием — благодаря успехам молекулярной биологии — основных патогенетических путей развития данного типа рака, опосредованных через фактор роста эндотелия сосудов VEGF или через мишень рапамицина у млекопитающих mTOR. Рост раковой опухоли и её способность к метастазированию связаны с протекающим в опухолевых тканях интенсивным ангиогенезом[23], который стимулируется сигнальным белком VEGF, а белок mTOR регулирует клеточный рост; препараты таргетной терапии ингибируют эти белки, подавляя рост и размножение раковых клеток.  В терапии почечно-клеточного рака находят применение следующие препараты:  1) ингибиторы VEGF-рецепторов: сорафениб, сунитиниб, пазопаниб[англ.][24];  2) ингибиторы белка VEGF: бевацизумаб;  3) ингибиторы mTOR: темсиролимус, эверолимус[25]. В 2012 году к числу используемых ингибиторов VEGF-рецепторов добавились акситиниб[англ.] и тивозаниб[англ.][26].

Разработка новых таргетных препаратов для лечения почечно-клеточного рака активно ведётся в различных странах мира. Так, созданное российскими специалистами моноклональное антитело OM-RCA-01, нацеленное против рецептора фактора роста фибробластов FGFR1, показало в 2013—2014 гг. в доклинических испытаниях обнадёживающие результаты в качестве ингибитора ангиогенеза и переведено в фазу клинических испытаний с перспективой использования при лечении метастатического почечно-клеточного рака[27][28].

Наиболее универсальным среди таргетных препаратов ряд авторов считает сорафениб, подавляющий не только ангиогенез, но и клеточную пролиферацию[29]; в то же время проведённые в конце 2000-х — начале 2010-х гг. клинические исследования показали, что сунитиниб, пазопаниб и акситиниб имеют сравнимые с сорафенибом показатели эффективности[30]. В качестве стандарта лечения больных метастатическим почечно-клеточным раком светлоклеточного типа при неблагоприятном прогнозе рекомендован темсиролимус[31].

Серьёзной проблемой на пути применения препаратов данного класса является, впрочем, быстро развивающаяся резистентность организма к ним, а также (наблюдаемая достаточно часто) плохая их переносимость, сопровождающаяся различными побочными эффектами[32][33]; для борьбы с этим пытаются применять комбинированную терапию (по предварительным данным, обнадёживающие результаты даёт совместное применение бевацизумаба и одного из ингибиторов mTOR)[34].

Тем не менее именно применение таргетной терапии позволило перевести рак почки в разряд хронических онкозаболеваний, поскольку во многих случаях метастатического процесса удалось добиться увеличения продолжительности жизни больных на годы[15].

Виротерапия

Виротерапия — метод, не прошедший клинических испытаний, однако используемый в некоторых странах для лечения рака почки. Суть виротерапии — в применении онколитических вирусов для лечения онкологических заболеваний. Так, в Латвии учёные используют для лечения пациентов с раком почки обладающий онколитическими и онкотропными свойствами вирус ЕCHO 7 Rigvir. Исследования по применению Rigvir на пациентах показали хорошую реакцию и иммунномодулирующее действие: повышение уровня активных T-лимфоцитов и миграция вируса из T-лимфоцитов в опухоль[35][36].

Прогноз

При диагностике заболевания на первой стадии полностью излечиваются 90 % больных. При диагностике заболевания на четвёртой стадии прогноз неблагоприятный, тяжело добиться даже однолетней выживаемости.

Примечания

  1. ↑ Disease Ontology (англ.) — 2016.
  2. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29 — 2018-06-29 — 2018.
  3. ↑ 1 2 Москвина Л. В., Андреева Ю. Ю., Мальков П. Г., Франк Г. А., Алексеев Б. Я., Калпинский А. С., Прядилова Е. В.  Клинически значимые морфологические параметры почечно-клеточного рака // Онкология. — 2013. — № 4. — С. 34—39.
  4. ↑ 1 2 Носов, 2012, с. 185.
  5. ↑ Широкорад и др., 2013, с. 24.
  6. ↑ Tsimafeyeu I., Aksel E.  Renal Cell Carcinoma in the Russian Federation in 2008 // The Journal of Malignant Tumours, 2010, 1 (1).
  7. ↑ 1 2 Алексеев, Шегай, 2007, с. 6.
  8. ↑ Риски для здоровья при избыточном весе и похудении
  9. ↑ Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 541.
  10. ↑ Robson C. J.  Staging of renal cell carcinoma // Prog. Clin. Biol. Res, 1982, 100. — P. 439—445. — PMID 7145967.
  11. ↑ Семков и др., 2010, с. 10, 14—15.
  12. ↑ 1 2 Алексеев Б. Я., Анжиганова Ю. В., Лыков А. В., Леонов О. В., Варламов С. А., Горбачёв А. Л., Магер В. О., Демичева Н. Н., Мишугин С. В., Зырянов А. В., Карнаух П. А., Никитин Р. В.  Особенности диагностики и лечения рака почки в России: предварительные результаты многоцентрового кооперированного исследования // Онкоурология. — 2012. — № 3. — С. 24—30.
  13. ↑ Матвеев В. Б.  Классификация рака почки. Клиническая картина
  14. ↑ Базаев В. В., Дутов В. В., Тян П. А., Казанцева И. А.  Инцидентальный почечно-клеточный рак: клинико-морфологические особенности // Урология. — 2013. — № 2. — С. 66—68.
  15. ↑ 1 2 Широкорад и др., 2013, с. 25.
  16. ↑ Аляев, Григорян, 2008, с. 20—22.
  17. ↑ Матвеев и др., 2007, с. 8.
  18. ↑ Матвеев и др., 2007, с. 11.
  19. ↑ Павлов А. Ю., Клименко А. А., Момджан Б. К., Иванов С. А.  Радиочастотная интерстициальная термоабляция (РЧА) рака почки // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2—3. — С. 112—113.
  20. ↑ Жернов А. А., Корякин А. В.  Криоабляция опухоли почки // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2—3. — С. 109—111.
  21. ↑ Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 354.
  22. ↑ Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 355—357.
  23. ↑ Алексеев, Шегай, 2007, с. 7.
  24. ↑ Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 116—117.
  25. ↑ Алексеев, Калпинский, 2010, с. 16, 20.
  26. ↑ Носов, 2012, с. 189.
  27. ↑ Tsimafeyeu I., Zaveleva E., Stepanova E., Low W.  OM-RCA-01, a novel humanized monoclonal antibody targeting fibroblast growth factor receptor 1, in renal cell carcinoma model // Investigational New Drugs, 2013, 31 (6). — P. 1436—1443. — doi:10.1007/s10637-013-0017-x.
  28. ↑ Разрабатываемый компанией «ОнкоМакс» препарат вошёл в Топ-100 изобретений России за 2013 год
  29. ↑ Алексеев, Шегай, 2007, с. 9.
  30. ↑ Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 356—357.
  31. ↑ Алексеев Б. Я., Калпинский А. С.  Эффективность применения таргетной терапии в гетерогенной популяции больных метастатическим раком почки // Онкоурология. — 2012. — № 3. — С. 37—43.
  32. ↑ Алексеев, Калпинский, 2008, с. 31.
  33. ↑ Бирюков, Карякин, 2009, с. 23.
  34. ↑ Алексеев, Калпинский, 2010, с. 21.
  35. ↑ Калвиньш И., Аузиньш Ю.  Виротерапия — сегодняшняя реальность и перспективы будущего // Креативная хирургия и онкология. — 2013. — № 3. — ISSN 2076-3093.
  36. ↑ Глинкина Л., Брувере Р.  Реакция системы T-иммунитета у пациентов с злокачественной меланомой кожи и рака желудка в активной неспецифической иммунотерапии // Вопросы онкологии. — 1992. — Т. 38, № 6. — С. 659—666.

Литература

Ссылки


Шаблон:Link FA

Источник — https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=Рак_почки&oldid=65436129