Тромбоэмболия лёгочной артерии: различия между версиями

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Интерактивная навигация по истории
[отпатрулированная версия][отпатрулированная версия]
← Предыдущая правкаСледующая правка →
Содержимое удалено Содержимое добавлено
ВизуальныйВики-текст
Строка 131: Строка 131:


=== Антикоагулянтная терапия ===
=== Антикоагулянтная терапия ===
Своевременная [[антикоагулянт]]ная терапия снижает риск смерти и рецидивов тромбоэмболий, поэтому её рекомендуют начинать не только при подтверждённом диагнозе, но ещё в процессе диагностики при высокой вероятности ТЭЛА. Для этого применяют нефракционированный [[гепарин]] (внутривенно), низкомолекулярный гепарин (подкожно) или [[фондапаринукс]] (подкожно).

Дозировку нефракционированного гепарина подбирают, учитывая массу пациента и {{не переведено 3|активированное частичное тромбопластиновое время|активированное частичное тромбопластиновое время|en|Partial thromboplastin time}} (АЧТВ)<ref>{{cite journal |author=Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC |title=The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline |journal=Arch. Intern. Med. |volume=156 |issue=15 |pages=1645–9 |year=1996 |pmid=8694662 |doi= |url=http://archinte.ama-assn.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=8694662 |accessdate=2011-09-18}}</ref>. Для этого готовят раствор гепарина натрия — 20 000 [[международная единица|МЕ]]/кг на 500 мл [[Физиологический раствор|физиологичесого раствора]]. Вначале вводят внутривенно струйно 80 МЕ/кг, а затем проводят инфузию со скоростью 18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после струйного введения проверяют АЧТВ и корректирую скорость введения гепарина как указано в таблице. АЧТВ определяют через 3 часа после каждого изменения скорости; при достижении желаемого уровня (46—70 с, в 1,5—2,5 раза выше контроля) этот показатель контролируют ежедневно.

{| class="wikitable"
|-
! АЧТВ, с !! Изменение дозировки
|-
| <35 || Увеличить на 4 МЕ/кг/ч
|-
| 35—45 || Увеличить на 2 МЕ/кг/ч
|-
| 46—70 || Не изменять
|-
| 71—90 || Уменьшить на 2 МЕ/кг/ч
|-
| >90 || Прекратить введение на 1 ч, затем уменьшить на 3 МЕ/кг/ч
|}

В большинстве случаев применяют низкомолекулярные гепарины, так как они эффективнее, безопаснее и удобнее в применении, чем нефракционированный<ref>{{cite journal |author=Erkens PM, Prins MH |title=Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism |journal=Cochrane Database Syst Rev |volume= |issue=9 |pages=CD001100 |year=2010 |pmid=20824828 |doi=10.1002/14651858.CD001100.pub3 |url=http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD001100.pub3 |accessdate=2011-09-18}}</ref>. Однако с осторожностью их следует назначать при дисфункции почек (уменьшение [[Клиренс (медицина)|клиренса]] [[креатинин]]а <30 мл/мин) и при высоком риске [[кровотечение|геморрагических]] осложнений (длительность действия нефракционированного гепарина более короткая и поэтому его можно быстрее отменить в случае развития кровотечения).


=== Реперфузионная терапия ===
=== Реперфузионная терапия ===

Версия от 10:55, 18 сентября 2011

Тромбоэмболия легочной артерии
КТ-картина тромбоэмболии главных лёгочных артерий при КТ-ангиографии.
КТ-картина тромбоэмболии главных лёгочных артерий при КТ-ангиографии.
МКБ-11 BB00
МКБ-10 I26
МКБ-10-КМ I26.99 и I26
МКБ-9 415.1
МКБ-9-КМ 415.19[1]
DiseasesDB 10956
MedlinePlus 000132
eMedicine med/1958 emerg/490 radio/582
MeSH D011655
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

Тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии (ТЭЛА) — закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). В зарубежной литературе распространено более широкое понятие лёгочная эмболия, которое также включает в себя более редкие воздушные, жировые эмболии, эмболии амниотической жидкостью, инородными телами, опухолевыми клетками.

Эпидемиология

Патогенез

Причиной ТЭЛА чаще служит тромбоз вен нижних конечностей?!. Источниками тромбов также могут быть вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Оторвавшийся тромб с током крови через правые отделы сердца попадает в лёгочную артерию, облитерируя её просвет. Последствия этого зависят от размеров, количества эмболов, реакции лёгких и активности тромболитической системы организма.

При эмболах небольших размеров симптомы отсутствуют. Крупные эмболы ухудшают перфузию сегментов или даже целых долей лёгкого, что приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В ответ на это происходит вазоконстрикция (сужение просвета) сосудов малого круга кровообращения, повышается давление в лёгочных артериях. Увеличивается нагрузка на правый желудочек из-за высокого лёгочного сосудистого сопротивления, вызванного обструкцией и вазоконстрикцией. При закупорке крупных артерий и массивной ТЭЛА это приводит к острой правожелудочковвой недостаточности с развитием шока и внезапной смертью. Также нарушается функция левого желудочка, что проявляется обмороком.

В 10% случаев возникает инфаркт лёгкого, который проявляется болью в грудной клетке, лихорадкой и, иногда, кровохарканьем и выявляется рентгенологически.

Клиническая картина

Часто ТЭЛА протекает бессимптомно. Но и возникающие клинические проявления неспецифичны, что затрудняет диагностику. Симптомы ТЭЛА включают боль в грудной клетке при дыхании (плеврального характера), внезапно возникшую одышку, тахикардию (учащённое сердцебиение), тахипноэ (учащённое дыхание); реже возникает кашель, кровохарканье. Гипотензия (низкое артериальное давление), обмороки, остановка кровообращения возникают при массивной ТЭЛА. Кожный покров: пепельно-серый, цианотичный.

Классификация

Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:

  1. массивная — поражены более 50 % сосудов лёгких, при этом у больного возникают обмороки, шок, гипотензия (падение артериального давления), недостаточность функции правого желудочка;
  2. субмассивная — поражены от 30 до 50 % сосудов лёгких; у больного одышка, нормальное артериальное давление, функция правого желудочка нарушается в меньшей степени;
  3. немассивная — поражены менее 30 % сопровождается одышкой, функция правого желудочка не страдает.

По клиническому течению:

  • Молниеносная;
  • Острая - смерть через несколько минут;
  • Подострая - от нескольких часов до нескольких дней;
  • Хроническая - в течение нескольких месяцев;
  • Рецидивирующая - хроническая с ремиссией различной продолжительности и многократными рецидивами;
  • Стёртая

Стратификация риска

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов[англ.] 2008 года больных стратифицируют на группы высокого и невысокого риска. Также последнюю подразделяют на подгруппы умеренного и низкого риска. Высокий риск — риск ранней смерти (в стационаре или в течении 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1%[2]. Для его определения учитывают три группы маркеров — клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда.

Также вероятность ТЭЛА оценивают по шкале Уэллса (Wells score, 2001)[3].

  • клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (объективная припухлость нижней конечности, причиняющая боль пальпация) — 3 балла;
  • ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии — 3 балла;
  • тахикардия >100 ударов/мин — 1,5 балла;
  • иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней — 1,5 балла;
  • тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе — 1,5 балла;
  • кровохарканье — 1 балл;
  • онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес — 1 балл.

Если сумма баллов <2 — вероятность ТЭЛА низкая; 2—6 баллов — умеренная; >6 баллов — высокая.

Нередко используют Женевскую шкалу (2006)[4].

Показатель Баллы
Возраст >65 лет 1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе 3
Хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца 2
Онкологическая патология 2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) 3
Кровохарканье 2
Тахикардия 75—94 уд/мин 3
Тахикардия ≥ 95 уд/мин 5
Боль при пальпации вены + отёк одной конечности 4

Если сумма баллов <3 — вероятность ТЭЛА низкая; 4—10 баллов — умеренная; ≥ 11 баллов — высокая.

Диагностика

Диагностика трудна, так как симптомы ТЭЛА не специфичны, а диагностические тесты не совершенны. Стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки) полезны только для исключения другой патологии (например, пневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер, инфаркта миокарда, отёка лёгких). К чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относят определение d-димера, эхокардиография, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография сосудов лёгких, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография).

Лабораторные методы диагностики

Определение уровня d-димеров

D-димер — продукт распада фибрина; его повышенный уровень предполагает недавнее тромбообразование. Определение уровня d-димеров — высокочувствительный (более 90 %), но не специфичный метод диагностики ТЭЛА. Это означает, что повышение уровня d-димеров происходит при большом количестве других патологических состояний (например, инфекция, воспалительные процессы, некроз, расслоение аорты). Однако нормальный уровень d-димеров (<500 мкг/л) позволяет исключить ТЭЛА у пациентов с низкой и средней вероятностью[5].

Инструментальные методы диагностики

Электрокардиография

На ЭКГ пациента с ТЭЛА синусовая тахикардия (примерно 150 ударов в минуту) и блокада правой ножки пучка Гиса.

Электрокардиография позволяет исключить инфаркт миокарда. Часто выявляют синусовую тахикардию, высокий и заострённый зубец P (P-pulmonale)[6]. Примерно у 20 % пациентов могут обнаруживаться признаки острого лёгочного сердца: синдром S1Q3T3 (глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении), новая блокада правой ножки пучка Гиса, отклонение электрической оси сердца вправо (зубец R > S в V1 отведении)[7]. Однако острое лёгочное сердце может возникать и при других острых патологиях дыхательной системы. Также встречается инверсия зубцов T в V1—V4 отведениях.

Рентгенография органов грудной клетки

При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживают не специфичные симптомы: ателектаз, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения и/или плевральный выпот. Более специфичные признаки — симптом Вестермарка (локальное обеднение сосудистого рисунка лёгкого), треугольник Хамптона (уплотнение конусообразной формы с вершиной, обращённой к воротам лёгких), признак Палла (расширение правой нисходящей лёгочной артерии) — малочувствительны, однако позволяют заподозрить ТЭЛА.

Эхокардиография

С помощью эхокардиографии при ТЭЛА можно выявить нарушение функции правого желудочка: его расширение и гипокинез, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, признаки лёгочной гипертензии. Иногда удаётся обнаружить тромбы в полости сердца. Для выявления тромбов непосредственно в сосудах лёгких возможно применение чреспищеводной ЭхоКГ.

Спиральная компьютерная томография

Спиральная компьютерная томография (КТ) позволяет обнаружить тромбы в лёгочной артерии. При данном методе датчик вращается вокруг больного, которому предварительно вводится внутривенно контрастный препарат. В результате создаётся объёмная картина лёгких. Однако пациент должен суметь задержать дыхание во время процедуры (несколько секунд). По мнению экспертов Европейского общества кардиологов у больных высокого риска достаточно однодетекторной КТ для подтверждения или исключения ТЭЛА. У больных невысокого риска рекомендуют мультидетекторную КТ, так как она позволяет более чётко выявить тромбы в ветвях лёгочной артерии[8].

Ультразвуковое исследование периферических вен

Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических вен позволяет выявить тромбы в венах нижних конечностей. В большинстве случаев именно они служат источником тромбоэмболий. Для этого применяют две методики. Первая — компрессионное УЗИ; при этом в B-режиме получают поперечный сечение просвета артерий и вен. Затем УЗ-датчиком надавливают на кожу в проекции сосудов. При наличии тромба в вене, её просвет не уменьшается (сдавление не происходит). Другая методика — допплеровское УЗИ; при этом с помощью эффекта Допплера определяют скорость кровотока в сосудах. Снижение скорости кровотока в венах — возможный признак закупорки их тромбом. Комбинацию компрессионного и допплеровского УЗИ называют дуплексной ультрасонографией.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия позволяет выявить участки лёгкого, которые вентилируются, но не кровоснабжаются (в результате обструкции тромбом). Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до 90 % исключить ТЭЛА. Однако дефицит перфузии может встречаться при множестве других патологий лёгких. Обычно данный метод применяют при противопоказаниях к КТ.

Ангиография сосудов лёгких

Ангиография сосудов лёгких — самый точный метод диагностики ТЭЛА, но в то же время инвазивный и не имеет преимуществ перед КТ. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

Лечение

Лечение больных с ТЭЛА должно осуществляться в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Коррекция гемодинамики и гипоксии

При остановке сердца выполняют сердечно-лёгочную реанимацию. В случае возникновении гипоксии у пациента с ТЭЛА проводят оксигенотерапию (маски, носовые катетеры); реже требуется искусственная вентиляция лёгких. Для устранения гипотензии внутривенно вводят солевые растворы или вазопрессоры (адреналин, добутамин, допамин).

Антикоагулянтная терапия

Своевременная антикоагулянтная терапия снижает риск смерти и рецидивов тромбоэмболий, поэтому её рекомендуют начинать не только при подтверждённом диагнозе, но ещё в процессе диагностики при высокой вероятности ТЭЛА. Для этого применяют нефракционированный гепарин (внутривенно), низкомолекулярный гепарин (подкожно) или фондапаринукс (подкожно).

Дозировку нефракционированного гепарина подбирают, учитывая массу пациента и активированное частичное тромбопластиновое время?! (АЧТВ)[9]. Для этого готовят раствор гепарина натрия — 20 000 МЕ/кг на 500 мл физиологичесого раствора. Вначале вводят внутривенно струйно 80 МЕ/кг, а затем проводят инфузию со скоростью 18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после струйного введения проверяют АЧТВ и корректирую скорость введения гепарина как указано в таблице. АЧТВ определяют через 3 часа после каждого изменения скорости; при достижении желаемого уровня (46—70 с, в 1,5—2,5 раза выше контроля) этот показатель контролируют ежедневно.

АЧТВ, с Изменение дозировки
<35 Увеличить на 4 МЕ/кг/ч
35—45 Увеличить на 2 МЕ/кг/ч
46—70 Не изменять
71—90 Уменьшить на 2 МЕ/кг/ч
>90 Прекратить введение на 1 ч, затем уменьшить на 3 МЕ/кг/ч

В большинстве случаев применяют низкомолекулярные гепарины, так как они эффективнее, безопаснее и удобнее в применении, чем нефракционированный[10]. Однако с осторожностью их следует назначать при дисфункции почек (уменьшение клиренса креатинина <30 мл/мин) и при высоком риске геморрагических осложнений (длительность действия нефракционированного гепарина более короткая и поэтому его можно быстрее отменить в случае развития кровотечения).

Реперфузионная терапия

Примечания

  1. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29 — 2018-06-29 — 2018.
  2. ↑ Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S; et al. (2008). "Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)". Eur. Heart J. 29 (18): 2276—315. doi:10.1093/eurheartj/ehn310. PMID 18757870. Дата обращения: 15 сентября 2011. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка); Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  3. ↑ Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ (2001). "Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer". Ann Intern Med. 135 (2): 98—107. PMID 11453709.{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  4. ↑ Le Gal G, Righini M, Roy PM; et al. (2006). "Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score". Annals of Internal Medicine. 144 (3): 165—71. PMID 16461960. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка); Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  5. ↑ Schrecengost JE, LeGallo RD, Boyd JC; et al. (2003). "Comparison of diagnostic accuracies in outpatients and hospitalized patients of D-dimer testing for the evaluation of suspected pulmonary embolism". Clin. Chem. 49 (9): 1483—90. doi:10.1373/49.9.1483. PMID 12928229. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка); Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  6. ↑ Rodger M, Makropoulos D, Turek M; et al. (2000). "Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism". Am. J. Cardiol. 86 (7): 807—9, A10. doi:10.1016/S0002-9149(00)01090-0. PMID 11018210. {{cite journal}}: Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка); Явное указание et al. в: |author= (справка)Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  7. ↑ McGinn S, White PD (1935). "Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism". J Am Med Assoc. 104: 1473—80.
  8. ↑ Schaefer-Prokop C, Prokop M (2005). "MDCT for the diagnosis of acute pulmonary embolism". Eur Radiol. 15 Suppl 4: D37—41. PMID 16479644. {{cite journal}}: |access-date= требует |url= (справка); Неизвестный параметр |month= игнорируется (справка)
  9. ↑ Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC (1996). "The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline". Arch. Intern. Med. 156 (15): 1645—9. PMID 8694662. Дата обращения: 18 сентября 2011.{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (множественные имена: authors list) (ссылка)
  10. ↑ Erkens PM, Prins MH (2010). "Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism". Cochrane Database Syst Rev (9): CD001100. doi:10.1002/14651858.CD001100.pub3. PMID 20824828. Дата обращения: 18 сентября 2011.

Ссылки


Источник — https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=Тромбоэмболия_лёгочной_артерии&oldid=37800928