Обсессивно-компульсивное расстройство

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Обсессивно-компульсивное расстройство
OCD handwash.jpg
Частое мытье рук — распространенное навязчивое действие у страдающих ОКР.
МКБ-10 F42.42.
МКБ-9 300.3300.3
OMIM 164230 164230
DiseasesDB 33766 33766
MeSH D009771 D009771
Эта статья — о неврозе. О расстройстве личности см. Ананкастное расстройство личности.
Эта статья — о навязчивых состояниях. О патологической подозрительности см. Паранойя.

Обсессивно-компульсивное расстройство (от англ. obsession — «одержимость идеей» и англ. compulsion — «принуждение»); Невроз навязчивых состояний — психическое расстройство. Может иметь хронический, прогрессирующий или эпизодический характер. При ОКР у больного невольно появляются навязчивые, мешающие или пугающие мысли (обсессии). Он постоянно и безуспешно пытается избавиться от вызванной мыслями тревоги с помощью столь же навязчивых и утомительных действий (компульсий). Иногда отдельно выделяются обсессивное (преимущественно навязчивые мысли — F42.042.0) и компульсивное (преимущественно навязчивые действия — F42.142.1) расстройства.

ОКР характеризуется развитием навязчивых мыслей, воспоминаний, движений и действий, а также разнообразными патологическими страхами (фобиями).

Для выявления обсессивно-компульсивного расстройства используют так называемую шкалу Йеля-Брауна[1][2].

Содержание

[править] Эпидемиология

Годы жизни с поправкой на болезнь (потерянные — DALY) при ОКР на 100 000 в 2002.
     нет данных      меньше 45      45-52.5      52.5-60      60-67.5      67.5-75      75-82.5      82.5-90      90-97.5      97.5-105      105-112.5      112.5-120      больше 120

ОКР поражает мужчин, женщин и детей всех рас и социальных слоев одинаково. Оно может начаться в 2 года, но чаще — в конце первого десятилетия (6-15 лет) у мужчин и в конце третьего десятилетия (20-29 лет) у женщин.[3] Распространенность его примерно 1-3:100 у взрослых и 1:200-500 у детей и подростков, хотя распознанные клинически случаи встречаются реже (0,05-1 %), так как у многих это расстройство может быть не диагностировано из-за стигматизации.[4] В 1980-х при изучении взрослых из нескольких городов США частота ОКР для обоих полов достигла 2,5 %. Интересно, что исследования утверждают, что симптомы ОКР в Японии похожи на те, что встречаются в западных странах. Это исследование, проведенное Хисато Мацунага, опубликованное в 2008 году, подтверждает, что болезнь не имеет культурных и географических границ, опровергая некоторые предыдущие этиологические теории.

Распространенность ОКР также связана с уровнем образования. Частота ОКР ниже у тех, кто окончил высшее учебное заведение (1,9 %), чем у тех, кто не имеет высшего образования (3,4 %). Однако среди тех, кто окончил высшее учебное заведение, частота выше у тех, кто закончил его с ученой степенью (соответственно 3,1 %:2,4 %).

Больные ОКР — чаще люди с высоким уровнем интеллекта[5], так как сама природа расстройства нуждается в сложных образцах мышления. Чаще это — представители среднего класса, 48 % — холостые.[6]

[править] Классификация

  1. Классификация по Снежневскому, Шмаоновой (по особенностям течения):
    1. С однократным приступом болезни, который может продолжаться недели или годы;
    2. В виде рецидивов с периодами полного здоровья;
    3. Непрерывное течение с периодическим усилением симптоматики.[7]
  2. Классификация по МКБ-10:
    1. F42.042.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (обсессии)
    2. F42.142.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы)
    3. F42.242.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
    4. F42.842.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
    5. F42.942.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуказанное[8]

[править] История

[править] Античность и Средневековье

Навязчивые явления известны давно. С IV века до н. э. навязчивости входили в структуру меланхолии. Так, в её комплекс по Гиппократу входили:

«Страхи и уныние, существующие продолжительное время».

В Средневековье таких людей считали одержимыми[9].

[править] Новое время

Первое клиническое описание расстройства принадлежит Феликсy Платерy (1614 год[10]). В 1621 Робертом Бартоном в книге «Анатомия меланхолии» был описан навязчивый страх смерти. Аналогичные навязчивые сомнения, опасения описывал в 1660 Джереми Тейлор и Джон Мур, епископ Эльский[11]. В Англии XVII века навязчивые состояния также причисляли к «религиозной меланхолии», однако, наоборот, считали, что происходят они из-за чрезмерного посвящения себя Богу.

[править] XIX век

В XIX веке впервые широко распространился термин «невроз», к которому и причисли навязчивости. Обсессии стали дифференцировать от бреда, а компульсии — от импульсивных действий. Влиятельные психиатры дискутировали, относить ли ОКР к расстройству эмоций, воли или интеллекта.

В 1827 году Жан-Этьен Доминик Эскироль описал одну из форм невроза навязчивых состояний — «болезнь сомнений» (фр. folie de doute). Он колебался между классификацией её как расстройства интеллекта и воли[11].

И. М. Балинский в 1858 году отметил, что у всех навязчивостей есть общая черта — чуждость сознанию, и предложил термин «навязчивое состояние».[12] . Представитель французской психиатрической школы Бенедикт Огюстен Морель в 1860 году считал причиной навязчивых состояний нарушение эмоций через болезнь автономной нервной системы[13], в то время как представители немецкой, В. Гризингер и его ученик Карл-Фридрих-Отто Вестфаль в 1877 году указывал, что они всплывают при незатронутом в других отношениях интеллекте и не могут им быть изгнаны из сознания, а в их основе лежит расстройство мышления, подобное паранойе. Именно термин последнего нем. Zwangsvorstellung, преведённый на английский в Великобритании как англ. obsession, а в США — англ. compulsion дал современное название болезни.

[править] XX век

В последней четверти XIX века неврастения включала в себя огромный список разных болезней, в том числе и ОКР, который всё ещё не считался отдельным заболеванием. В 1905 году Пьер Мария Феликс Жане выделил этот невроз из неврастении как отдельное заболевание и назвал его психастенией[13] в своём труде фр. Les Obsessions et la Psychasthenie (Obsessions and Psychasthenia). В этом же году данные о нём систематизировал С. А. Суханов[14]. Термин «психастения» стал широко применяться в российской и французской науке, в то время как в немецкой и английской использовался термин «невроз навязчивых состояний». В США его стали называть обсессивно-компульсивным неврозом.[13] Разница здесь не только в терминологии. В отечественной психиатрии под неврозом навязчивых состояний понимают не только обсессивно-компульсивное расстройство, но и фобические тревожные расстройства (F40.40.), которые как в МКБ-10, так и в DSM-IV-TR имеют разные обозначения.[13] П. Жане и другие авторы рассматривали ОКР как заболевание, причиной которого являются врожденные особенности нервной системы[13]. В начале 1910-х Зигмунд Фрейд относил обсессивно-компульсивное поведение к подсознательным конфликтам, которые проявляются в виде симптомов.[15]Э. Крепелин помещал его не к психогениям, а к «конституциональным душевным заболеваниям» наряду с маниакально-депрессивным психозом и паранойей[13][16]. Многие учёные относили его к психопатиям, а K. Kolle и некоторые другие — к эндогенным психозам типа шизофрении,[13] но на данный момент его относят именно к неврозам.

[править] Симптомы и поведение больных. Клиническая картина

Больные ОКР — мнительные люди, склонные к редким максимально-решительным действиям, что сразу заметно на фоне их доминирующего спокойствия. Легко сексуально-возбудимы/сексуально-импульсивны (малоизученное в отечественной медицине явление).[17]

Основными признаками являются тягостные стереотипные, навязчивые мысли, образы, влечения или действия, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии чаще переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется.

Следующие симптомы являются показателями обсессивно-компульсивного расстройства:

  • навязчивые, все время повторяющиеся мысли;
  • тревога, следующая этим мыслям;
  • определенные и, с целью устранения тревоги, часто повторяемые одинаковые действия.

Классическим примером этой болезни считается страх загрязнения, при котором у больного каждое соприкосновение с грязными, по его мнению, предметами вызывает дискомфорт и, как следствие, навязчивые мысли. Чтобы избавиться от этих мыслей, он начинает мыть руки. Но даже если ему в какой-то момент кажется, что он достаточно вымыл руки, любое соприкосновение с «грязным» предметом заставляет его начать свой ритуал заново. Эти ритуалы позволяют пациенту достичь временного облегчения состояния. Несмотря на то, что больной осознаёт бессмысленность этих действий, бороться с ними он не в состоянии.

[править] Обсессии

Основная статья: Обсессия

Больные ОКР переживают навязчивые мысли (обсессии), как правило, неприятные. Спровоцировать обсессии способно любое незначительное событие. Такие события, как: посторонний кашель, соприкосновение с предметом, который воспринимается больным как нестерильный и неиндивидуальный (поручни, дверные ручки и т. п.), а также личные опасения, не связанные с чистотой. Обсессии могут носить страшный или непристойный характер, чаще чуждый личности больного. Обострения могут произойти в местах большого скопления людей, например, в общественном транспорте.

[править] Компульсии

Основная статья: Компульсия

Для борьбы с обсессиями больные применяют защитные действия (компульсии). Действия представляют собой ритуалы, призванные предотвращать или минимизировать опасения. Такие действия, как: постоянное мытьё рук и умывание, сплёвывание слюны, многократное предотвращение потенциальной опасности (бесконечная проверка электроприборов, закрытия двери, закрытия молнии на ширинке), повторение слов, счёт. Например, с целью убедиться, что дверь закрыта, больному необходимо дёргать ручку определённое количество раз (при этом считать разы). Проведя ритуал, больной испытывает временное облегчение, переходя в «идеальное» постритуальное состояние. Однако спустя какое-то время всё повторяется заново.

[править] Этиология

Схематичная интерпретация передачи импульса между нейронами. Художник: Патрик Cмит, фрагмент из рекламы компании Pfizer

На данный момент конкретный этиологический фактор неизвестен. Существует несколько обоснованных гипотез. Можно выделить 3 основные группы этиологических факторов[18]:

  1. Биологические[19].
    1. Заболевания и функционально-анатомические особенности головного мозга[19]; особенности функционирования вегетативной нервной системы[20].
    2. Нарушения в обмене нейромедиаторов — в первую очередь, серотонина и дофамина, а также — норадреналина и ГАМК.
    3. Генетические — повышенная генетическая конкордантность[18][19].
    4. Инфекционный фактор (теория PANDAS-синдрома);
  2. Психологические:
    1. Психоаналитическая теория.
    2. Теория И. П. Павлова и его последователей.
    3. Конституционно-типологические — различные акцентуации личности или характера.
    4. Экзогенно-психотравмирующие — семейные, половые или производственные.
  3. Социологические (микро- и макросоциальные) и когнитивные теории (строгое религиозное воспитание, моделирование окружающей обстановки, неадекватный ответ на специфические ситуации) [19].

[править] Патогенез

Зигмунд Фрейд — основатель психоанализа
Академик и лауреат Нобелевской премии И. П. Павлов

[править] Психологическая теория

[править] Психоаналитическая теория

«Заметки об одном случае невроза навязчивости» Зигмунда Фрейда (1907, опубликован в 1909), вошедший в историю как «Случай человека с крысой» (или Человека-крысы), психоанализ невроза навязчивых состояний.

[править] Теория И. П. Павлова и его последователей

По И. П. Павлову невроз навязчивых состяний возникает у людей с разными типами высшей нервной деятельности[21], но чаще — мыслительного «истинно человеческого типа»[22].

Павлов считал, что у навязчивостей механизм общий с бредом[21]. В основе обоих лежит патологическая инертность возбуждения, образование изолированных «больших пунктов» очагов необычной инертности, усиленной концентрированности, чрезвычайной тоничности возбуждения с развитием отрицательной индукции. Инертный очаг возбуждения при навязчивости не подавляет возбуждение конкурирующих очагов, как при бреде.

В дальнейшем И. П. Павлов предполагал, что суть патофизиологии нарушения не в инертном возбуждении, а в лабильность торможения. Так же считали его ученики М. К. Петрова и Ф. М. Майоров, несколько дополнив эти положения.

Сохранность критики к навязчивостям сохраняется из-за маленькой, по сравнению с бредом, интенсивности патологического возбуждения и, следовательно, меньшей силой и распространённостью отрицательной индукции.

А. Г. Иванов-Смоленский, ученик В. М. Бехтерева и сотрудник И. П. Павлова утверждал, что есть навязчивые идеи возбуждения (обсессии, компульсии и некоторые фобии) и задержки, патологического торможения (агорафобия)[21].

Давиденков С. Н. объяснял навязчивые сомнения инертностью и торможения, и возбуждения. Одновременно существуют несколько конкурирующих пунктов возбуждения, то есть оспаривающие друг друга побуждения к действию[21]. При этом успокаивающая роль компульсий заключается в том, что возникает новый очаг концентрации возбуждения, который по механизму отрицательной индукции подавляет доминировавший прежде и обсессии исчезают или становятся слабее. В дальнейшем между очагами образуется прочная связь. Развил эту теорию Жоузе де Кастро.

Е. А. Попов, ученик И. П. Павлова, связывал кощунственные навязчивые мысли, контрастные влечения с ультрапарадоксальным торможением, когда возбуждаются центры, отвечающие за противоположные понятия. Он же считал, что навязчивые сомнения об удачно выполненных действиях связаны с наличием 2 пунктов возбуждения, и пункт сомнения, будучи «большим», подавляет «меньший» пункт, который отвечает за уверенность.

Примечательно, что теория И. П. Павлова и его последователей согласовывается с нейромедиаторной, однако первая описывает поражение мозга на организменном уровне, в то время как вторая — на субклеточном и молекулярном. Это естественно, если учесть, что в первой половине XX века данные о нейротрансмиттерах были очень скудными и касались в основном адреналина и ацетилхолина[21].

[править] Конституционно-типологические факторы

В основе личности людей с ОКР часто выступают ананкастные черты[8].

[править] Нейромедиаторная теория

[править] Механизм, связанный с серотонином

Серотонин

На данный момент неизвестно, что вызывает появление ОКР. В рамках нейрофизиологического подхода, исследователи выдвигают теорию о связи ОКР с нарушениями коммуникации между глазнично-лобной корой мозга и базальными ганглиями. Эти структуры мозга используют нейротрансмиттер серотонин для взаимодействия. Считается, что между ОКР и недостаточным уровнем серотонина есть связь.[23] Процесс передачи информации между нейронами регулируется, в частности, обратным захватом нейротрансмиттеров в нейроны — нейротрансмиттер частично возвращается в испускающий нейрон, где ликвидируется моноаминоксидазой, что контролирует его уровень в синапсе. Предполагается, что у больных ОКР происходит повышенный обратный захват серотонина,[24] и импульс не доходит до следующего нейрона. В пользу этой теории выступает то, что больные чувствуют пользу от приёма антидепрессантов класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

[править] Механизм, связанный с дофамином

Основные элементы синапса

Таже различные независимые исследования показали, что многие пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством имеют повышенную концентрацию дофамина в базальных ганглиях (левом хвостатом ядре и левой скорлупе).[25][26][27] Эти нейромедиаторы являются частью так называемой «системы поощрения» и вырабатываются в больших количествах во время позитивного по представлению пациента опыта типа секса, наркотиков, алкоголя, вкусной еды, а также стимуляторов ассоцированных с ними.[28] Нейробиологические опыты также показали, что даже воспоминания о позитивном поощрении может увеличить уровень дофамина.[29][30] Например, мозг пациентов которым было дано плацебо, вырабатывал дофамин так же, как и при приеме настоящего препарата.[31] Однако некоторые пациенты умышленно перенапрягают эту систему поощрения, искусственно вызывая приятные для них воспоминания и мысли снова и снова, поскольку таким образом натурально производятся нейромедиаторы хорошего настроения. Это похоже на наркотическую зависимость, ведь практически все наркотики прямо или косвенно нацелены на «систему поощрения» мозга и насыщают его структуры дофамином.[32]

Дофамин

Если пациент продолжает перестимулировать свою «систему поощрения», то постепенно мозг адаптируется к чрезмерному потоку дофамина, производя меньше гормона и уменьшая количество рецепторов в «системе поощрения». В результате, химическое воздействие на мозг уменьшается, понижая способность пациента наслаждаться вещами, от которых он раньше получал удовольствие.[32] Это понижение заставляет пациента зависимого от дофамина усиливать свою «мыслительную деятельность», пытаясь привести уровень нейромедиаторов в нормальное для него состояние — этот эффект известен в фармакологии как толерантность. Дальнейшее развитие толерантности может постепенно привести к очень тяжелым изменениям в нейронах и других структурах мозга, и потенциально может в долговременной перспективе нанести серьезный ущерб здоровью мозга.[33] Современные антипсихотические препараты нацелены на блокировку функций дофамина. Но, к сожалению, эта блокировка иногда также вызывает и приступы депрессии, что может усилить зависимое поведение пациента.[34] Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ), проводимая профессиональным психологом, также может помочь пациентам эффективно контролировать свои навязчивые мысли, поднять самооценку, понять причины депрессии и объяснить им долговременные негативные последствия дофаминовой зависимости.[35]

[править] Теория PANDAS-синдрома

Стрептококк

Существует также теория, которая объясняет появление или ухудшение симптомов ОКР при стрептококковой инфекции. Эти бактерии вызывают, к примеру, ангину. Согласно этой теории, в процессе борьбы с бактериями антитела в теле пациента «случайно» разрушают другие ткани тела, а не бактерий. Это может вызвать артрит, а также ОКР, если разрушается, к примеру, ткань базальных ганглиев. Хотя эта причина ОКР является довольно редкой, она тем не менее объясняет некоторые случаи флуктуации симптомов, независимых от внешних воздействий (стресса)[14]. Так, ещё в 1905 было отмечено ухудшение состояния при неврозе навязчивых состояний у взрослых в зависимости от экзогенных условий:

«При истощении навязчивые состояния усиливаются. Обострение их вы встретите после инфлуэнцы (гриппа), после родов, при кормлении, после какой-нибудь физической болезни.»[14].

[править] Генетическая теория

Chromosome 17.svg

Возможно, способствуют ОКР генетические мутации. Они были обнаружены в человеческом гене переносчика серотонина, hSERT, у неродственных семей с ОКР[36]. Он локализирован в 17 хромосоме, плечо q11.1-q12. В ней происходила транслокация аллеля L и соответственно генотип LL.

Данные про однояйцевых близнецов также подтверждают существование «наследственных факторов невротической тревоги»[37]. Кроме того, лица с ОКР более вероятно имеют членов семьи первой степени родства с этим же расстройством, чем здоровые представители контрольной группы. В случаях, когда ОКР развивается в детстве, наследственный фактор гораздо сильнее, чем тогда, когда ОКР развивается позже во взрослом возрасте.

На генетические факторы может приходится 45-65% ОКР у детей с этим диагнозом»[38]. Однако очевидно, что на экспрессивность генов влияют факторы внешней среды. Сейчас активно ведутся исследования в этом направлении.

[править] Диагностика

Официальный диагноз может поставить психиатр. Обязательно наличие обсессий и/или компульсий.

[править] Диагностические критерии DSM-IV-TR

Согласно DSM-IV-TR, обсессии и компульсии при ОКР характеризуются некоторыми специфическими признаками. Эти обсессии только тогда имеют медицинское значение, когда являются повторяющимися и устойчивыми навязчивыми мыслями, побуждениями, или мысленными образами и вызывают беспокойство и страдание. Пациент может их игнорировать или подавлять, или нейтрализировать другой мыслью или действием, и склоняется к тому, что они психологически несовместимы или иррациональны.[39]

Компульсии имеют медицинское значение, когда пациент чувствует переутомление от их исполнения в ответ на обсессии, или согласно с жесткими правилами, и соответственно страдает. Хотя многие люди, не болеющие ОКР, могут исполнять сходные действия (например, расставлять вещи только по высоте), медицинская значимость появится тогда, когда он будет вынужден вести себя не иначе, психологически страдая. Цель этих действий — предупреждение происшествий; однако они с ним логически не связаны или чрезмерны, причем это должен понимать сам пациент. Обсессии и компульсии должны занимать больше часа в день или вызывать трудности в социуме, работе или учебе. Полезно установить степень расстройств перед лечением ОКР. Кроме времени, потраченного на них пациентом, можно использовать разные шкалы для стандартизации, особенно Y-BOCS (Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна).[40][41]

[править] Диагностические критерии МКБ-10

Согласно МКБ-10, для постановки диагноза необходимо, чтобы обсессии и/или компульсии проявлялись в более 50 % дней в течение по крайней мере двух недель подряд и быть источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики:

  • а) Они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного.
  • б) Должна быть хотя бы одна мысль или действие, которой больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие мысли и/или действия, которым больной более не сопротивляется.
  • в) Мысль о выполнении навязчивого действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным).
  • г) Мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.

Следует отметить, что выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.

В него включаются:

  • обсессивно-компульсивный невроз
  • обсессивный невроз
  • ананкастный невроз

Для постановки диагноза необходимо предварительно исключить ананкастное расстройство личности (F60.560.5).[8]

[править] Дифференциальный диагноз по МКБ-10

В МКБ-10 отмечается, что дифференциальный диагноз между обсессивно-компульсивным расстройством и депрессивным расстройством (F32 .32 ., F33 .33 .) может вызывать трудности, поскольку эти два типа симптомов часто возникают вместе. В остром эпизоде предпочтение отдаётся расстройству, симптомы которого возникли первыми. Когда представлены оба, но ни один не доминирует, рекомендуется предполагать, что депрессия была первичной. При хронических расстройствах рекомендуется отдавать предпочтение тому из расстройств, симптомы которого сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого.

Случайные панические атаки (F41.041.0) или лёгкие фобические (F40 .40 .) симптомы не считаются препятствием для постановки диагноза ОКР. Однако, обсессивные симптомы, развивающиеся при наличии шизофрении (F20 .20 .), синдрома Жилля де ла Туретта (F95.2 .95.2 .), или органического психического расстройства, расцениваются как часть этих состояний.

Отмечается, что хотя обсессии и компульсии обычно сосуществуют, целесообразно устанавливать один из этих типов симптоматики в качестве доминирующего, поскольку от этого может зависеть то, как больные реагируют на разные виды терапии.[8]

[править] Лечение

[править] Психотерапия

Даёт свои результаты применение когнитивно-поведенческой психотерапии. Идею лечения ОКР когнитивно-поведенческой терапией продвигает американский психиатр Джеффри Шварц. Разработанная им методика позволяет пациенту сопротивляться ОКР, изменяя или упрощая процедуру «ритуалов», сводя её к минимуму. Основа методики — осознание пациентом болезни и пошаговое сопротивление её симптомам.

По методике 4-х шагов Джеффри Шварца, необходимо объяснить больному, какие из его опасений оправданы, а какие вызваны ОКР. Проведя между ними черту и объяснив больному, как в той или иной ситуации повёл бы себя здоровый человек (лучше, если примером послужит человек, представляющий авторитет для больного).[42] Психоаналитическая психотерапия может помочь с некоторыми аспектами расстройства.

[править] Терапия психотропными средствами

Схема действия селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (Visual Science) [43]

При наличии депрессии, для медикаментозного лечения ОКР применяются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина («Сертралин», «Пароксетин», «Флуоксетин», «Флувоксамин», «Циталопрам», «Эсциталопрам») и трициклический антидепрессант «Кломипрамин».

При хронических формах ОКР, не поддающихся лечению антидепрессантами типа ингибиторов обратного захвата серотонина (около 40% пациентов), все чаще применяют атипичные антипсихотики (Рисперидон, Оланзапин, Кветиапин).[44][45][46][47] Уместно также сочетать прием лекарственных препаратов с когнитивно-поведенческой психотерапией, проводимой профессиональным психологом.[44]

При наличии выраженной тревоги в первые дни фармакотерапии целесообразно назначение бензодиазепиновых транквилизаторов («Клоназепам», «Алпразолам», «Диазепам», «Феназепам»).

[править] Биологическая терапия

Её используют только при тяжелом течении ОКР, рефрактерному к другим типам лечения. В СССР и теперь странах СНГ для этого используют атропинокоматозную терапию.[7]

На западе для этого используют электросудорожную терапию.[48] Однако в странах СНГ к ней показатели значительно уже, и при данном неврозе её не используют.

[править] Физиотерапия

  1. Тёплые ванны (35 °С) длительностью 15-20 минут с прохладным компрессом на голове в хорошо проветренной комнате 2-3 раза в неделю с постепенным охлаждением температуры воды в форме обтираний и обливаний[14].
  2. Обтирания и обливания водой от 31 °С до 23-25 °С[14].
  3. Купание в речной или морской воде[14].

[править] Профилактика

  1. Первичная психопрофилактика:
    1. Предотвращение психотравмирующих влияний на работе и в быту.
    2. Предотвращение ятрогений и дидактогений (правильное воспитание ребёнка, например, не прививать ему мнения о его неполноценности или превосходстве, не порождать чувство глубокого страха и вины при совершении «грязных» поступков, здоровые отношения между родителями).
    3. Предотвращение семейных конфликтов.
  2. Вторичная психопрофилактика (предотвращение рецидивов):
    1. Изменение отношения больных к психотравмирующим ситуациям путем бесед (лечение убеждением), самовнушения и внушения; своевременное лечение при их выявлении. Проведение регулярной диспансеризации.
    2. Способствование увеличению яркости в помещении — убрать плотные шторы, использовать яркое освещение, максимально использовать светлое время суток, светолечение. Свет способствует вырабатыванию серотонина.
    3. Общеукрепляющая и витаминотерапия, достаточный сон.
    4. Диетотерапия (полноценное питание, отказ от кофе и алкоголя, включить в меню продукты питания с повышенным содержанием триптофана (аминокислоты, из которой образуется серотонин): финики, бананы, сливы, инжир, томаты[49], молоко, сою, чёрный шоколад).
    5. Своевременное и адекватное лечение других заболеваний: эндокринных, сердечно-сосудистых, особенно атеросклероза сосудов мозга, злокачественных новообразований, железо- и витамин B12-дефицитной анемии[50].
    6. Обязательно избегать возникновения пьянства и тем более алкоголизма, наркомании и токсикомании[51]. Употребление алкогольных напитков нерегулярно в малых количествах действует седативно, поэтому не может спровоцировать рецидив. Влияние употребления «лёгких наркотиков» типа марихуаны на рецидив ОКР не исследовалось, поэтому их также лучше избегать.
  3. Всё вышесказанное относилось к индивидуальной психопрофилактике. Но необходимо на уровне учреждений и государства в целом проводить социальную психопрофилактику — оздоровление труда и бытовых условий, службы в вооружённых силах.

[править] Прогноз

Наиболее характерна для ОКР хронизация.[52] Эпизодическое проявление болезни и полное выздоровление встречается сравнительно редко[53] (острые случаи могут не рецидивировать[52]). У многих больных, особенно при развитии и сохранении одного какого-то типа проявлений (арифмомания, ритуальное мытье рук), возможно длительно стабильное состояние. В таких случаях отмечаются постепенное смягчение психопатологической симптоматики и социальная реадаптация.[53]

При легких формах болезнь, как правило, протекает на амбулаторном уровне. Обратное развитие проявлений наступает через 1 год-5 лет с момента обнаружения. Могут остаться невыраженные симптомы, которые не нарушают существенно жизнедеятельность, за исключением периодов возросшего стресса или ситуаций, при которых развивается сопутствующее расстройство по оси I (cм. DSM-IV-TR), например депрессия.[52]

Более тяжелые и сложные ОКР с контрастными представлениями, многочисленными ритуалами, осложнением фобиями заражения, загрязнения, острых предметов, и, очевидно, связанными с этими фобиями навязчивыми представлениями, или влеченими, наоборот, могут стать стойкими к лечению, либо обнаружить тенденцию к рецидивированию (50-60 %[54] в первые 3 года) с сохраняющимися, несмотря на активную терапию, расстройствами. Дальнейшее ухудшение этих состояний свидетельствует о постепенном отягощении болезни в целом. Обсессии в этом случае могут быть склонны к расширению.[55] Частая причина их усиления — либо возобновление психотравмирующей ситуации, либо ослабление организма, переутомление и длительное недосыпание.[56]

Предпринимаются попытки установить, каким пациентам необходима длительная терапия.[52] Приблизительно в двух третях случаев улучшение при терапии ОКР наступает в течение 6 месяцев[52] — года, чаще к концу этого периода. В 60-80 % состояние не просто улучшается, а наступает практически выздоровление. Если заболевание продолжается более года, в его течение наблюдаются колебания — периоды обострений перемежаются с периодами ремиссии, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет. Прогноз хуже, если речь идет об ананкастной личности с тяжелыми симптомами заболевания, или если в жизни больного присутствуют непрерывный стресс. Тяжелые случаи могут быть чрезвычайно стойкими; например, в результате исследования госпитализированных больных с ОКР обнаружено, что у трех четвертей[56] из них симптоматика осталась без изменений и спустя 13-20 лет. Поэтому успешное медикаментозное лечение необходимо продолжать в течение 1-2 лет прежде, чем рассматривать возможность отмены и прекращение фармакотерапии должно быть тщательно рассмотрено, большинству пациентов рекомендуется продолжать лечение в какой-либо форме. Существуют данные о том, что когнитивно-поведенческая психотерапия может иметь более продолжительный эффект, чем некоторые СИОЗС после прекращения приема.[57] Также доказано, что люди, улучшение состояния которых основано только на медикаментозной терапии, склонны переживать рецидивы после отмены препарата[58].

Без лечения, симптомы ОКР могут прогрессировать до такой степени, что влияя на жизнь пациента, нарушают его способность работать и сохранять важные взаимоотношения. У многих людей с ОКР появляются мысли о самоубийстве и около 1 % совершают суицид. Специфические симптомы ОКР редко прогрессирует до развития физических нарушений. Тем не менее, симптомы, как компульсивное мытье рук могут привести к сухости и даже повреждению кожи, а повторяющаяся трихотилломания — к образованию корок на голове пациента.

Однако, в общем, ОКР, по сравнению с эндогенными психическими заболеваниями, как и все неврозы, имеет благоприятное течение.[52] Хотя лечение одного и того же невроза у разных людей может сильно отличаться в зависимости от социального, культурного и интеллектуального уровня пациента, его пола и возраста.[59] Так, наиболее успешнее результаты у пациентов в возрасте 30-40 лет, женщин и женатых.

У детей и подростков ОКР, наоборот, устойчивее других эмоциональных расстройств и неврозов и без лечения через 2-5 лет очень малое их количество полностью выздоравливает.[60][61]

От 30 % до 50 % детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, продолжают проявлять его симптомы по прошествии от 2 до 14 лет после постановки диагноза.[60] Хотя у большинства, вместе с проходившими медикаментозное лечение (например, СИОЗС), наблюдается небольшая ремиссия, однако полностью её достигает менее 10 %.[60] Причинами неблагоприятных последствий этого заболевания являются: слабый первичный ответ на терапию, тиковые расстройства в анамнезе и психопатия одного из родителей.[60] Таким образом, обсессивно-компульсивное расстройство является для значительного числа детей серьезным и хроническим заболеванием.[62]

В некоторых случаях возможно состояние, граничащее между неврозом и ананкастным расстройством личности,[63] чему благоприятствуют: акцентуация личности по психастеническому типу, инфантилизм личности, соматическая болезнь, длительная психотравма, возраст свыше 30 лет или длительный ОКР, развивающееся в 2 этапа:

  1. Депрессивный невроз (МКБ-9:300.4300.4 / МКБ-10:F32.032.0, F33.033.0, F34.134.1, F43.2143.21)
  2. Обсессивное пограничное состояние (по О. В. Кербикову) с преобладанием обсессий, фобий и астении.[64]

[править] Характеристика когнитивной (познавательной) функции

Исследование 2009 года, что руководствовалось совокупностью нейропсихологических заданий, чтобы оценить 9 познавательных областей особым центром исполнительных функций, пришло к умозаключению, что обнаружилось немного нейропсихологических отличий между людьми с ОКР со здоровыми участниками, когда контролировались сопутствующие факторы.[65]

[править] Трудовая экспертиза

Неврозы обычно не сопровождаются временной утратой трудоспособности. При затянувшихся невротических состояниях врачебно-контрольная комиссия (ВКК) решает вопрос об изменении условий труда и переводе на более легкую работу. В тяжелых случаях ВКК направляет больного во ВТЭК, которая может определить III группу инвалидности и дать рекомендации, касающиеся вида труда и условий работы (облегченный режим, укороченный рабочий день, работа в небольшом коллективе)[66].

[править] Законодательство за рубежом

Хотя исследования утверждают, что больные ОКР обычно поразительно предрасположены обеспечивать безопасность себя и окружающих,[67][68][69] некоторые законодательства имеют общий закон о психических болезнях, который может непреднамеренно оказывать неблагоприятное воздействие на гражданские права и свободы больных ОКР.

[править] ОКР в кинематографе и мультипликации

См. также: Список фильмов о душевных болезнях#Обсессивно-компульсивное расстройство
Не добавляйте примеры без ссылок на источники информации.
  • В фильме Мартина Скорсезе «Авиатор» главный герой (Говард Хьюз в исполнении Леонардо Ди Каприо) страдал ОКР[70].
  • В мультсериале «Маленькие лесные друзья» в эпизоде «Wishy Washy» страдающая ОКР белка Петунья переживала страшные курьёзы[71].
  • В фильме «Лучше не бывает» главный герой (Мелвин Аделл в исполнении Джека Николсона) страдал целым комплексом ОКР. Он постоянно мыл руки, причем в кипятке и каждый раз новым мылом, носил перчатки, ел только своими столовыми приборами, боялся наступить на трещинку в асфальте, избегал прикосновений посторонних людей, имел свой ритуал включения света и закрывания замка[72].
  • В сериале «Клиника» (Scrubs) американский телевизионный и киноактёр Майкл Джей Фокс в роли доктора Кевина Кейси страдает ОКР с множеством своих ритуалов[73].
  • В романе Kuuchuu Buranko японского писателя Хидэо Окуды, доктор Итиро Ирабу лечит своих пациентов страдающих ОКР и другими психологическими расстройствами[74].
  • В фильме «Грязная любовь» довольно реалистично показаны симптомы ОКР и синдрома Туретта, из-за которых главный герой Марк в исполнении Майкла Шина теряет дом, жену и работу[75].

[править] Интересные факты

[править] См. также

[править] Литература

[править] Примечания

  1. ↑ Federici A, Summerfeldt LJ, et. al Consistency between self-report and clinician-administered versions of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale  (англ.) // J Anxiety Disord. — 2010 May 24.
  2. ↑ Van Amerigen M., Mancini C. et al. Potential use of Internet-based screening for anxiety disorders: a pilot study Depress Anxiety  (англ.). — 2010 Nov. — Т. 27. — № 11. — DOI:doi: 10.1002/da.20723
  3. ↑ Antony, M. M.; F. Downie & R. P. Swinson. «Diagnostic issues and epidemiology in obsessive-compulsive disorder». in Obsessive-Compulsive Disorder: Theory, Research, and Treatment, eds. M. M. Antony; S. Rachman; M. A. Richter & R. P. Swinson. New York: The Guilford Press, 1998, pp. 3-32.
  4. ↑ Fireman B, Koran LM, Leventhal JL, Jacobson A (2001). «The prevalence of clinically recognized obsessive–compulsive disorder in a large health maintenance organization». The American journal of psychiatry 158 (11): 1904–10. DOI:10.1176/appi.ajp.158.11.1904. PMID 11691699.
  5. ↑ Расстройство обсессивно-компульсивное — Расстройство бредовое хроническое  (рус.). Первый МГМУ им. И. М. Сеченова. Проверено 3 января 2011.
  6. ↑ Yaryura-Tobias José Obsessive-compulsive disorder spectrum: pathogenesis, diagnosis, and treatment — American Psychiatric Publishing. — P. 19–20. — ISBN 978-0880487078.
  7. ↑ 1 2 А. В. Снежневский, акад. АМН СССР; Р. А. Наджаров, член-корр. АМН СССР; А. Б. Смулевич. проф.; А. С. Тиганов, проф.; М. Е. Вартанян, член-корр. АМН СССР; Э. Я. Штернберг, проф.; Н. Г. Шумский, д-р мед. наук; Л. М. Шмаонова, проф.; М. Ш. Вроно, проф.; Д. Д. Орловская, проф.; Ю. Ф. Поляков, проф.; К. К. Монахов, проф.; Т. Ф. Попадопулос, проф.; В. Д. Москаленко, д-р мед. наук; И. В. Шахматова-Павлова, д-р мед. наук; Е. К. Молчанова, д-р мед. наук; Д. Л. Концевой, д-р мед. наук; А. В. Медведев, канд. мед. наук; В. С. Ястребов, канд. мед. наук. Справочник по психиатрии — Москва: Медицина, 1985. — P. 226-234.
  8. ↑ 1 2 3 4 МКБ-10. /F42/ Обсессивно-компульсивное расстройство  (рус.). Проверено 17 ноября 2009.
  9. ↑ Aardema, F. & O’Connor The menace within: obsessions and the self // International Journal of Cognitive Therapy. — 2007. — № 21. — С. 182-197.
  10. ↑ Ю.В.Каннабих ИСТОРИЯ ПСИХИАТРИИ — Ленинград: Государственное медицинское издательство, 1928.
  11. ↑ 1 2 History  (англ.). Obsessive-Compulsive and Related Disorders. Stanford School of Medicine. — История ОКР. Проверено 9 января 2011.
  12. ↑ Ю. В. Щербатых, Е. И. Ивлева. Определение понятия «фобия» // Психофизиологические и клинические аспекты страха, тревоги и фобий. Воронеж: Исток. — 1998]
  13. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Свядощ А. М. Неврозы (руководство для врачей) — Санкт-Петербург: Питер Паблишинг, 1997. — P. 69. — ISBN 588-782-156-6.
  14. ↑ 1 2 3 4 5 6 Суханов С. А. Глава 10 // Тревожно-мнительный характер = Семиотика и диагностика душевных болезней (в связи с уходом за больными и лечением их). Часть II — М.: Товарищество типографии А.И.Мамонтова, 1905. — С. 91-144. — 180 с. — 2000 экз.
  15. ↑ M. A. Jenike; Baer, L.; & W. E. Minichiello. Obsessive Compulsive Disorders: Theory and Management. Littleton, MA: PSG Publishing, 1986.
  16. ↑ Э. Крепелин; Послесл. С. А. Овсянников. Введение в психиатрическую клинику — Москва: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. — P. 2. — ISBN 94774-094-Х.
  17. ↑ Сайт здравоохранительной организации отмечает сексуальные образы и мысли в числе симптомов ОКР
  18. ↑ 1 2 Напреєнко О. К., Влох І. Й., Голубков О. З. «Психіатрія» — Київ: Здоров’я, 2001. — P. 488-489.
  19. ↑ 1 2 3 4 Вербенко Н. В., Гуляев Д. В., Гуляева М. В. «Психические болезни. Краткий справочник» — Київ: Издатель Д. В. Гуляев, 2008. — P. 42. — ISBN 978-966-96604-7-3.
  20. ↑ Вейн А. М., Дюкова Г. М. Неврозы в практике невролога  (рус.) // Международный медицинский журнал. — 2000. — Т. 6. — № 4. — С. 31-37.
  21. ↑ 1 2 3 4 5 Кербиков О. В., Коркина В. М., Наджаров Р. А., Снежневский А. В. «Психиатрия» — М.: Медицина, 1968. — P. 353-370.
  22. ↑ Банщиков В. М., Гуськов В. С., Мягков И. Ф. «Медицинская психология» — М.: Здоров’я, 1967. — P. 143.
  23. ↑ Сайт о проблеме ОКР, международного интернет-сообщества «International OCD Foundation»
  24. ↑ Обзор фармакологического регулирования процессов обратного захвата серотонина
  25. ↑ Enhanced Dopamine Transporter Density in Psychotropic-Naive Patients With Obsessive-Compulsive Disorder Shown.
  26. ↑ Dopamine Transporter Density in the Basal Ganglia in Obsessive-Compulsive Disorder.
  27. ↑ New approach to obsessive-compulsive disorder: dopaminergic theories.
  28. ↑ Ваш мозг во время секса.
  29. ↑ It's all about dopamine.
  30. ↑ Biology of Happiness.
  31. ↑ The Nocebo Effect.
  32. ↑ 1 2 Understanding Drug Abuse and Addiction.
  33. ↑ The Science Behind Drug Use and Addiction.
  34. ↑ Dopamine.
  35. ↑ Cognitive Behavioural Therapy for OCD.
  36. ↑ N. Ozaki, D. Goldman., W. H. Kaye, K. Plotnicov, B. D. Greenberg, J. Lappalainen, G. Rudnick and D. L. Murphy. Serotonin transporter missense mutation associated with a complex neuropsychiatric phenotype // Molecular Psychiatry : журнал. — 2003. — № 8. — С. 933-936. — DOI:10.1038/sj.mp.4001365
  37. ↑ Rasmussen, S.A. Genetic Studies of Obsessive Compulsive Disorder // Current Insights in Obsessive Compulsive Disorder / Под ред. E. Hollander; J. Zohar; D. Marazziti & B. Oliver — Chichester: John Wiley & Sons, 1994. — С. 105-114.
  38. ↑ Abramowitz, Jonathan; et al, Steven; McKay, Dean. Obsessive-compulsive disorder // The Lancet : журнал. — 6 August 2009. — Т. 374. — № 9688. — С. 491–499. — DOI:10.1016/S0140-6736(09)60240-3
  39. ↑ Psychnet-uk.Obsessive-Compulsive Disorder
  40. ↑ Fenske, J., & Schwenk, T.. (2009). Obsessive-Compulsive Disorder: Diagnosis and Management. American Family Physician, 80(3), 239-45. Platinum Periodicals. (Document ID: 1803225831).
  41. ↑ Yale-Brown OC Scale (Y-BOCS) — OCD Severity Rating Scale at Brain Physics Mental Health Resource
  42. ↑ Методика 4-х шагов Джеффри Шварца
  43. ↑ Visual Science
  44. ↑ 1 2 Effectiveness and Safety of Atypical Antipsychotic Agents in Augmenting SSRI-Refractory Obsessive-Compulsive Disorder (OCDDRUG.
  45. ↑ Treatment Refractory Obsessive-Compulsive Disorder.
  46. ↑ Serotonin and dopamine antagonism in obsessive-compulsive disorder: effect of atypical antipsychotic drugs.
  47. ↑ The Therapeutic Application of Atypical Antipsychotics for Treatment-Resistant Obsessive Compulsive Disorder.
  48. ↑ Eva M. Cybulska (Feb.2006). Obsessive Compulsive disorder, the brain and electroconvulsive therapy. British Journal of Hospital Medicine.67(2):77-82.
  49. ↑ Абсентис Д. Шариков, эпифиз и серотонин  (рус.). Проверено 2 января 2011.
  50. ↑ Гурьянова Т. Землетрясение души  (рус.) // АиФ. Здоровье. — 2005. — № 43. — С. 13.
  51. ↑ Банщиков В. М., Гуськов В. С., Мягков И. Ф. Глава XIV // Психотерапия, психогигиена и психопрофилактика = Медицинская психология — М.: Медицина, 1967. — С. 227-234. — 238 с. — 90000 экз.
  52. ↑ 1 2 3 4 5 6 http://www.medidea.ru/articles/503/114/1/2/ Идеи для Вашего здоровья: Обсессивно-компульсивное расстройство
  53. ↑ 1 2 http://www.psychiatry.ru/stat.php?num=124 НЦПЗ РАМН
  54. ↑ http://www.domotvetov.ru/kids/a/39357_112.html Можно ли справиться с неврозом навязчивых состояний самостоятельно, или хотя бы немного улучшить свое состояние?
  55. ↑ http://www.psyline.ru/andepr3.htm Невроз навязчивых состояний, обсессивно-компульсивное расстройство
  56. ↑ 1 2 http://psychoterapevt.com.ua/nevr_nav_sost.html Невроз навязчивых состояний, лечение невроза навязчивых состояний
  57. ↑ http://neuro.health-ua.com/article/100.html Практическое руководство по лечению обсессивно-компульсивного расстройства (2007)
  58. ↑ http://komer.psychopat.ru/?Glava%0A5._Panicheskoe%2C_obsessivno-kompulmzsivnoe_i_stressovye_rasstroistva.:Teorii%0Avozniknoveniya_i_metody_lecheniya. Паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства.>Теории возникновения и методы лечения.
  59. ↑ http://medinfa.ru/13/nevroz/ Лечение невроза
  60. ↑ 1 2 3 4 Роберт Гудман и Стивен Скотт, Предисловие профессора сэра Майкла Раттера, перевод на русский язык: Е. Р. Слободская «Детская психиатрия» — Лондон: Blackwell Science, 2000. — P. 101.
  61. ↑ Практическое руководство по лечению обсессивно-компульсивного расстройства (2007)
  62. ↑ http://bookap.info/genpsy/kidspat/gl49.shtm Детская патопсихология
  63. ↑ Тут и далее терминология авторов будет адаптирована к МКБ-10
  64. ↑ Кирпиченко А. А «Психиатрия» — Москва: «Медицина», 1984.
  65. ↑ Bédarda, Marie-Josée; Christian C. Joyala, Lucie Godbouta, Sophie Chantalb (2009). «Executive Functions and the Obsessive-Compulsive Disorder: On the Importance of Subclinical Symptoms and Other Concomitant Factors». Archives of Clinical Neuropsychology 24 (6): 585–598. DOI:10.1093/arclin/acp052. PMID 19689989 DOI:10.1093/arclin/acp052. Проверено 2010-02-02.
  66. ↑ http://psiho21.h1.ru/pub/nevroz2.htm НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ
  67. ↑ Couglea, Jesse; Han-Joo Leea, Paul M. Salkovskis (2007). «Are responsibility beliefs inflated in non-checking OCD patients?». Journal of Anxiety Disorders 21 (1): 153–159. DOI:10.1016/j.janxdis.2006.03.012. PMID 16647241 DOI:10.1016/j.janxdis.2006.03.012. Проверено 2010-02-02. “Results indicated that both OC groups showed greater responsibility beliefs relative to anxious and non-anxious controls.”
  68. ↑ Apterab, Alan; Netta Horeshc, Doron Gothelfab, Gil Zalsmanbd, Zippy Erliche, Noam Sorenibc, Abraham Weizmanbcf (2003). «Depression and suicidal behavior in adolescent inpatients with obsessive compulsive disorder». Journal of Affective Disorders 75 (2): 181–189. DOI:10.1016/S0165-0327(02)00038-1. PMID 12798258. Проверено 2010-02-02. “Although suicidal ideation and depressive symptoms are common in OCD adolescent inpatients, they seem to be protected against suicide attempts. The inverse relationship between suicidal behavior and depression may mean that suicidal behavior is, in some ways, qualitatively different from that seen in other psychiatrically ill adolescents.”
  69. ↑ Veale, David; Mark Freeston, Georgina Krebs, Isobel Heyman, Paul Salkovskis (2009). «Risk assessment and management in obsessive–compulsive disorder». Advances in Psychiatric Treatment 15 (5): 332–343. DOI:10.1192/apt.bp.107.004705. Проверено 2010-02-02. “A person with OCD is at no greater risk of causing harm than is any other member of the public (they may even be at a lower risk)”
  70. ↑ The Affliction of Howard Hughes: Obsessive-Compulsive Disorder  (англ.). Тhe Internet Movie Database. — Недуг Говарда Хьюза: Обсессивно-компульсивное расстройство. Проверено 16 января 2011.
  71. ↑ Petunia’s obsessive-compulsive disorder requires a visit from plumber Lumpy  (англ.). Happy Tree Friends. — Сайт мультфильма «Happy Tree Friends», эпизод «Wishy Washy» — Petunia’s obsessive-compulsive disorder requires a visit from plumber Lumpy. Проверено 16 января 2011.
  72. ↑ As Good as It Gets  (англ.). Тhe Internet Movie Database. — Недуг Мелвина Аделла: Обсессивно-компульсивное расстройство. Проверено 16 января 2011.
  73. ↑ My Catalyst  (англ.). Проверено 2 января 2011.
  74. ↑ Трапеция  (рус.). World Art. — Аниме «Kuuchuu Buranko». Проверено 16 января 2011.
  75. ↑ Dirty Filthy Love  (англ.). Тhe Internet Movie Database. — Грязная любовь: обсессивно-компульсивная комедия. Проверено 27 января 2011.
  76. ↑ The 2000 Ig Nobel Prize Winners. Improbable Research. Проверено 30 октября 2011.
Источник — «http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%9E%D0%B1%D1%81%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%BE-%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%81%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE&oldid=41368880»
Личные инструменты
Пространства имён
Варианты
Действия
Навигация
Участие
Печать/экспорт
Инструменты
На других языках