Обсессивно-компульсивное расстройство

Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск
Обсессивно-компульсивное расстройство
OCD handwash.jpg
Частое мытье рук — рас­про­ст­ра­нён­ное навяз­чи­вое действие у страдающих ОКР
МКБ-10 F4242.
МКБ-9 300.3300.3
OMIM 164230 164230
DiseasesDB 33766 33766
MedlinePlus 000929 000929
eMedicine article/287681  article/287681 
MeSH D009771 D009771

Обсесси́вно-компульси́вное расстро́йство (от лат. obsessio — «осада», «охватывание»[1], лат. obsessio — «одержимость идеей» и лат. compello — «принуждаю»[1], лат. compulsio — «принуждение») (ОКР, невро́з навя́зчивых состоя́ний) — психическое расстройство. Может иметь хронический, прогрессирующий или эпизодический характер.

При ОКР у больного непроизвольно появляются навязчивые, мешающие или пугающие мысли (так называемые обсессии). Он постоянно и безуспешно пытается избавиться от вызванной мыслями тревоги с помощью столь же навязчивых и утомительных действий (компульсий). Иногда отдельно выделяется обсессивное (преимущественно навязчивые мысли — F42.042.0) и отдельно компульсивное (преимущественно навязчивые действия — F42.142.1) расстройства.

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется развитием навязчивых мыслей, воспоминаний, движений и действий, а также разнообразными патологическими страхами (фобиями).

Для выявления обсессивно-компульсивного расстройства используют так называемую шкалу Йеля-Брауна[2][3].

Содержание

Эпидемиология[править | править вики-текст]

Годы жизни, потерянные по нетрудоспособности (DALY) из-за ОКР на 100 000 человек в 2002 году (показатель скорректирован с учётом средней продолжительности жизни в стране)
     нет данных      меньше 45      45–52,5      52,5–60      60–67,5      67,5–75      75–82,5      82,5–90      90–97,5      97,5–105      105–112,5      112,5–120      больше 120

На данный момент информация по исследованию эпидемиологии ОКР весьма противоречивая[4]. Это связано с различными методологическими подходами к её подсчёту, которые сложились исторически в связи с разными диагностическими критериями, а также недостаточной исследованностью расстройства, диссимуляцией и гипердиагностикой[5].

Довольно часто указывается распространённость ОКР в пределах 1—3 %[4][6]. По другим, уточнённым данным, распространенность его примерно 1—3:100 у взрослых и 1:200—500 у детей и подростков, хотя распознанные клинически случаи встречаются реже (0,05—1 %), так как у многих это расстройство может быть не диагностировано из-за стигматизации[4].

Начало болезни. Первая врачебная консультация. Длительность. Тяжесть ОКР[править | править вики-текст]

Обсессивно-компульсивное расстройство чаще всего начинается в возрасте от 10 до 30 лет[7]. При этом первое посещение психиатра наступает обычно только между 25 и 35 годами[7]. Между началом болезни и первой консультацией может пройти до 7,5 лет[7]. Средний возраст госпитализации — 31,6 лет.

Период распространения ОКР увеличивается пропорционально периоду наблюдения. За период 12 месяцев он равен 84:100000, за 18 месяцев — 109:100000, за 134:100000 и 160:100000 за 24 и 36 месяцев соответственно[4]. Этот подъём превышает ожидаемый для хронической болезни с оказываемой необходимой медицинской помощью в стабильной популяции. В течение 38 месяцев, доступных для исследования, у 43 % пациентов диагноз, поставленный при исследовании не был занесён в официальную медицинскую карту амбулаторного больного[4]. 19 % не посещали психиатра вообще[4]. Однако посетили психиатра как минимум раз на протяжении 1998—2000 года 43 % пациентов[4]. Средняя частота посещения психиатра на 967 пациентов — 6 раз за 3 года[4]. На основе этих данных можно сделать вывод, что больных с обсессивно-компульсивным расстройством курируют недостаточно.

При первом врачебном осмотре только в одном из 13 новых случаев у детей и подростков и одном среди 23 взрослых степень ОКР по шкале Йеля-Брауна в исследовании англ. CNCG study была тяжелой[4]. Если не учитывать 31 % случаев с сомнительными критериями, количество таких случаев возрастает к 1:9 лицам до 18 лет и 1:15 после[4]. Пропорция лёгкой, средней и тяжелой степени выраженности являлась одинаковой как среди впервые выявленных случаев ОКР, так и среди случаев, выявленных ранее. Она составляла 2:1:3=лёгкая:средняя:тяжелая степень[4].

ОКР и социальные условия, в том числе семейная жизнь. Гендерные исследования[править | править вики-текст]

Обсессивно-компульсивное расстройство встречается у представителей всех социоэкономических уровней. Исследования по распределению больных по классам противоречивы. Согласно одному из них, 1,5 % больных принадлежат к высшему социальному классу, 23,81 % к высшему среднему классу и 53,97 % к среднему классу[7]. Согласно другому, среди больных из Сантьяго большую склонность к заболеванию проявлял низший класс. Данные исследования существенны для здравоохранения, так как больные из низшего класса не всегда могут получить необходимую помощь[7]. Распространенность ОКР также связана с уровнем образования. Частота болезни ниже у тех, кто окончил высшее учебное заведение (1,9 %), чем у тех, кто не имеет высшего образования (3,4 %). Однако среди тех, кто окончил высшее учебное заведение, частота выше у тех, кто закончил его с ученой степенью (соответственно 3,1 % : 2,4 %). Большинство больных, пришедших на консультацию, не могут учиться или работать, а если могут, делают это на очень низком уровне. Полноценно могут работать только 26 % больных[7].

До 48 % больных ОКР холостые[7]. Если степень болезни тяжелая до свадьбы, шанс на брачный союз уменьшается, а если его заключают, в половине случаев возникают проблемы в семье[7].

Существуют определённые гендерные различия в эпидемиологии ОКР. В возрасте до 65 лет болезнь была чаще диагностирована у мужчин (кроме периода 25—34 года), а после — у женщин[4]. Максимальное различие с перевесом больных мужчин наблюдалось в период 11—17 лет. После 65 в обеих группах частота обсессивно-компульсивного расстройства падала. 68 % госпитализированных — женщины[7].

ОКР и интеллект[править | править вики-текст]

Больные ОКР — чаще люди с высоким уровнем интеллекта[6]. По разным данным среди больных ОКР частота высокого IQ от 12 % до 28,53 %[7]. При этом высокие показатели вербального IQ.

ОКР и психогенетика. Коморбидность[править | править вики-текст]

Близнецовый метод показывает высокую конкордантность среди монозиготных близнецов[7]. Согласно исследованиям, у 18 % родителей пациентов, больных обсессивно-компульсивным расстройством, присутствуют психические расстройства: 7,5 % — ОКР, 5,5 % — алкоголизм, 3 % — ананкастное расстройство личности, психозы и аффективные расстройства — 2 %. Среди не психических болезней родственники пациентов с этой болезнью часто страдают туберкулёзным менингитом (англ.)русск., мигренью, эпилепсией, атеросклерозом и микседемой[7]. Неизвестно, связаны ли эти заболевания с появлением ОКР у родственников таких больных[7]. Однако абсолютно точных исследований генетики не психических болезней среди больных обсессивно-компульсивным расстройством нет[7]. 31 больной из 40 был первым или единственным ребёнком[7]. Однако корреляции между пороками развития и развитием ОКР в будущем не было найдено[7]. Коэффициент фертильности у пациентов с этой болезнью равен 0—3 для обоих полов[7]. Число недоношенных детей у таких больных небольшое[7].

25 % больных ОКР коморбидных состояний не имели[4]. 37 % страдали ещё на одно психическое расстройство, 38 % — на 2 и больше[4]. Наиболее частыми диагностируемыми состояниями были большое депрессивное расстройство (БДР), тревожное расстройство (в том числе тревожный невроз), паническое расстройство и острая реакция на стресс[4]. У 6 % было диагностировано биполярное аффективное расстройство[4]. Единственной разницей в половом соотношении было то, что у 5 % женщин было диагностировано расстройство приёма пищи[4]. Среди детей и подростков 25 % больных обсессивно-компульсивным расстройством не имели других психических расстройств, 23 % имели 1, а 52 % — 2 и более[4]. Наиболее частыми было БДР и СДВГ. При этом, как и среди здоровых лиц до 18 лет, СДВГ чаще был у мальчиков (в конкретном случае — в 2 раза)[4]. У 1 из 6 было диагностировано оппозиционно-вызывающее расстройство (англ.)русск. и расстройство с чрезмерной тревогой (F93.893.8)[4]. У 1-й из 9 девочек было расстройство приёма пищи[4]. У мальчиков часто был синдром Туретта[4].

Классификация[править | править вики-текст]

  1. Классификация по Снежневскому, Шмаоновой (по особенностям течения):
    1. С однократным приступом болезни, который может продолжаться недели или годы;
    2. В виде рецидивов с периодами полного здоровья;
    3. Непрерывное течение с периодическим усилением симптоматики[8].
  2. Классификация по МКБ-10:
    1. F42.042.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (обсессии);
    2. F42.142.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы);
    3. F42.242.2 Смешанные навязчивые мысли и действия;
    4. F42.842.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства;
    5. F42.942.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуказанное[9].

История[править | править вики-текст]

Античность и Средневековье[править | править вики-текст]

Навязчивые явления известны давно. С IV века до н. э. навязчивости входили в структуру меланхолии. Так, в её комплекс по Гиппократу входили:

«Страхи и уныние, существующие продолжительное время».

В Средневековье таких людей считали одержимыми[10].

Новое время[править | править вики-текст]

Первое клиническое описание расстройства принадлежит Феликсy Платерy (1614 год[11]). В 1621 Робертом Бартоном в книге «Анатомия меланхолии» был описан навязчивый страх смерти. Аналогичные навязчивые сомнения, опасения описывал в 1660 Джереми Тейлор и Джон Мур, епископ Эльский[12]. В Англии XVII века навязчивые состояния также причисляли к «религиозной меланхолии», однако, наоборот, считали, что происходят они из-за чрезмерного посвящения себя Богу.

XIX век[править | править вики-текст]

В XIX веке впервые широко распространился термин «невроз», к которому и причисли навязчивости. Обсессии стали дифференцировать от бреда, а компульсии — от импульсивных действий. Влиятельные психиатры дискутировали, относить ли ОКР к расстройству эмоций, воли или интеллекта.

В 1827 году Жан-Этьен Доминик Эскироль описал одну из форм невроза навязчивых состояний — «болезнь сомнений» (фр. folie de doute). Он колебался между классификацией её как расстройства интеллекта и воли[12].

И. М. Балинский в 1858 году отметил, что у всех навязчивостей есть общая черта — чуждость сознанию, и предложил термин «навязчивое состояние»[13]. Представитель французской психиатрической школы Бенедикт Огюстен Морель в 1860 году считал причиной навязчивых состояний нарушение эмоций через болезнь автономной нервной системы[14], в то время как представители немецкой, В. Гризингер и его ученик Карл-Фридрих-Отто Вестфаль в 1877 году указывал, что они всплывают при незатронутом в других отношениях интеллекте и не могут им быть изгнаны из сознания, а в их основе лежит расстройство мышления, подобное паранойе. Именно термин последнего нем. Zwangsvorstellung, преведённый на английский в Великобритании как англ. obsession, а в США — англ. compulsion дал современное название болезни.

XX век[править | править вики-текст]

В последней четверти XIX века неврастения включала в себя огромный список разных болезней, в том числе и ОКР, который всё ещё не считался отдельным заболеванием. В 1905 году Пьер Мария Феликс Жане выделил этот невроз из неврастении как отдельное заболевание и назвал его психастенией[14] в своём труде фр. Les Obsessions et la Psychasthenie (Obsessions and Psychasthenia). В этом же году данные о нём систематизировал С. А. Суханов[15]. Термин «психастения» стал широко применяться в российской и французской науке, в то время как в немецкой и английской использовался термин «невроз навязчивых состояний». В США его стали называть обсессивно-компульсивным неврозом[14]. Разница здесь не только в терминологии. В отечественной психиатрии под неврозом навязчивых состояний понимают не только обсессивно-компульсивное расстройство, но и фобические тревожные расстройства (F4040.), которые как в МКБ-10, так и в DSM-IV-TR имеют разные обозначения[14]. П. Жане и другие авторы рассматривали ОКР как заболевание, причиной которого являются врожденные особенности нервной системы[14]. В начале 1910Зигмунд Фрейд относил обсессивно-компульсивное поведение к бессознательным конфликтам, которые проявляются в виде симптомов[16]. Э. Крепелин помещал его не к психогениям, а к «конституциональным душевным заболеваниям» наряду с маниакально-депрессивным психозом и паранойей[14][17]. Многие учёные относили его к психопатиям, а K. Kolle и некоторые другие — к эндогенным психозам типа шизофрении[14], но на данный момент его относят именно к неврозам.

Симптомы и поведение больных. Клиническая картина[править | править вики-текст]

Больные ОКР — мнительные люди, склонные к редким максимально-решительным действиям, что сразу заметно на фоне их доминирующего спокойствия. Основными признаками являются тягостные стереотипные, навязчивые (обсессивные) мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. К их характерным темам относятся:[18].

  • страх заражения или загрязнения;
  • страх причинения вреда себе или другим;
  • сексуально откровенные или жестокие мысли и образы;
  • религиозные или нравственные идеи;
  • страх потерять или не иметь какие-то вещи, которые могут понадобиться;
  • порядок и симметрия: идея, что все должно быть выстроено «правильно»;
  • суеверия, чрезмерное внимание к чему-то, что рассматривается как везение или невезение.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии чаще переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется.

Следующие симптомы являются показателями обсессивно-компульсивного расстройства:

  • навязчивые, все время повторяющиеся мысли;
  • тревога, следующая этим мыслям;
  • определенные и, с целью устранения тревоги, часто повторяемые одинаковые действия.

Классическим примером этой болезни считается страх загрязнения, при котором у больного каждое соприкосновение с грязными, по его мнению, предметами вызывает дискомфорт и, как следствие, навязчивые мысли. Чтобы избавиться от этих мыслей, он начинает мыть руки. Но даже если ему в какой-то момент кажется, что он достаточно вымыл руки, любое соприкосновение с «грязным» предметом заставляет его начать свой ритуал заново. Эти ритуалы позволяют пациенту достичь временного облегчения состояния. Несмотря на то, что больной осознаёт бессмысленность этих действий, бороться с ними он не в состоянии.

Обсессии[править | править вики-текст]

Больные ОКР переживают навязчивые мысли (обсессии), как правило, неприятные. Спровоцировать обсессии способно любое незначительное событие - такие, как посторонний кашель, соприкосновение с предметом, который воспринимается больным как нестерильный и неиндивидуальный (поручни, дверные ручки и т. п.), а также личные опасения, не связанные с чистотой. Обсессии могут носить страшный или непристойный характер, чаще чуждый личности больного. Обострения могут произойти в местах большого скопления людей, например, в общественном транспорте.

Компульсии[править | править вики-текст]

Для борьбы с обсессиями больные применяют защитные действия (компульсии). Действия представляют собой ритуалы, призванные предотвращать или минимизировать опасения. Такие действия, как постоянное мытьё рук и умывание, сплёвывание слюны, многократное предотвращение потенциальной опасности (бесконечная проверка электроприборов, закрытия двери, закрытия молнии на ширинке), повторение слов, счёт. Например, с целью убедиться, что дверь закрыта, больному необходимо дёргать ручку определённое количество раз (при этом считать разы). Проведя ритуал, больной испытывает временное облегчение, переходя в «идеальное» постритуальное состояние. Однако спустя какое-то время всё повторяется заново.

Этиология[править | править вики-текст]

Схематичная интер­пре­та­ция передачи импульса между нейронами. Художник: Патрик Смит, фрагмент из рекламы компании «Pfizer»

На данный момент конкретный этиологический фактор неизвестен. Существует несколько обоснованных гипотез. Можно выделить 3 основные группы этиологических факторов[19]:

  1. Биологические[20]:
    1. Заболевания и функционально-анатомические особенности головного мозга[20]; особенности функционирования вегетативной нервной системы[21].
    2. Нарушения в обмене нейромедиаторов — в первую очередь, серотонина и дофамина, а также — норадреналина и ГАМК.
    3. Генетические — повышенная генетическая конкордантность[19][20].
    4. Инфекционный фактор (теория PANDAS-синдрома);
  2. Психологические:
    1. Психоаналитическая теория.
    2. Теория И. П. Павлова и его последователей.
    3. Конституционно-типологические — различные акцентуации личности или характера.
    4. Экзогенно-психотравмирующие — семейные, половые или производственные.
  3. Социологические (микро- и макросоциальные) и когнитивные теории (строгое религиозное воспитание, моделирование окружающей обстановки, неадекватный ответ на специфические ситуации)[20].

Патогенез[править | править вики-текст]

Психологические теории[править | править вики-текст]

Психоаналитическая теория[править | править вики-текст]

Зигмунд Фрейд — основатель психоанализа

В 1909 году Зигмунд Фрейд опубликовал работу 1907 г. «Заметки об одном случае невроза навязчивости», с описанием случая, вошедшего в историю как «Случай человека с крысой» (или Человека-крысы), описание психоанализа невроза навязчивых состояний.

Теория И. П. Павлова и его последователей[править | править вики-текст]

Академик и лауреат Нобелев­ской премии И. П. Павлов

По И. П. Павлову невроз навязчивых состяний возникает у людей с разными типами высшей нервной деятельности[22], но чаще — мыслительного «истинно человеческого типа»[23].

Павлов считал, что у навязчивостей механизм общий с бредом[22]. В основе обоих лежит патологическая инертность возбуждения, образование изолированных «больших пунктов» очагов необычной инертности, усиленной концентрированности, чрезвычайной тоничности возбуждения с развитием отрицательной индукции. Инертный очаг возбуждения при навязчивости не подавляет возбуждение конкурирующих очагов, как при бреде.

В дальнейшем И. П. Павлов предполагал, что суть патофизиологии нарушения не в инертном возбуждении, а в лабильности торможения. Так же считали его ученики М. К. Петрова и Ф. М. Майоров, несколько дополнив эти положения.

Сохранность критики к навязчивостям сохраняется из-за маленькой, по сравнению с бредом, интенсивности патологического возбуждения и, следовательно, меньшей силой и распространённостью отрицательной индукции.

А. Г. Иванов-Смоленский, ученик В. М. Бехтерева и сотрудник И. П. Павлова, утверждал, что есть навязчивые идеи возбуждения (обсессии, компульсии и некоторые фобии) и задержки, патологического торможения (агорафобия)[22].

С. Н. Давиденков объяснял навязчивые сомнения инертностью и торможения, и возбуждения. Одновременно существуют несколько конкурирующих пунктов возбуждения, то есть оспаривающие друг друга побуждения к действию[22]. При этом успокаивающая роль компульсий заключается в том, что возникает новый очаг концентрации возбуждения, который по механизму отрицательной индукции подавляет доминировавший прежде и обсессии исчезают или становятся слабее. В дальнейшем между очагами образуется прочная связь. Развил эту теорию Жоузе де Кастро.

Е. А. Попов, ученик И. П. Павлова, связывал кощунственные навязчивые мысли, контрастные влечения с ультра­пара­док­саль­ным торможением, когда возбуждаются центры, отвечающие за противо­полож­ные понятия. Он же считал, что навязчивые сомнения об удачно выполненных действиях связаны с наличием 2 пунктов возбуждения, и пункт сомнения, будучи «бо́льшим», подавляет «меньший» пункт, который отвечает за уверенность.

Примечательно, что теория И. П. Павлова и его последователей согласовывается с нейромедиаторной, однако первая описывает поражение мозга на организ­мен­ном уровне, в то время как вторая — на субклеточном и молекулярном. Это естественно, если учесть, что в первой половине XX века данные о нейро­транс­мит­те­рах были очень скудными и касались в основном адреналина и ацетилхолина[22].

Конституционно-типологические факторы[править | править вики-текст]

В основе личности людей с ОКР часто выступают ананкастные черты[9].

Нейромедиаторная теория[править | править вики-текст]

Механизм, связанный с серотонином[править | править вики-текст]

Серотонин

На данный момент неизвестно, что вызывает появление ОКР[источник не указан 870 дней]. В рамках нейрофизиологического подхода, исследователи выдвигают теорию о связи ОКР с нарушениями коммуникации между глазнично-лобной корой мозга и базальными ганглиями. Эти структуры мозга используют нейротрансмиттер серотонин для взаимодействия. Считается, что между ОКР и недостаточным уровнем серотонина есть связь[24]. Процесс передачи информации между нейронами регулируется, в частности, обратным захватом нейротрансмиттеров в нейронынейротрансмиттер частично возвращается в испускающий нейрон, где ликвидируется моноаминоксидазой, что контролирует его уровень в синапсе. Предполагается, что у больных ОКР происходит повышенный обратный захват серотонина[25], и импульс не доходит до следующего нейрона. В пользу этой теории выступает то, что больные чувствуют пользу от приёма антидепрессантов класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Изучается связь ОКР и сверхактивации рецептора 5-HT1B (англ.)русск.[26].

Механизм, связанный с дофамином[править | править вики-текст]

Дофамин

Теория PANDAS-синдрома[править | править вики-текст]

Стрептококк

Существует также теория, которая объясняет появление или ухудшение симптомов ОКР при стрептококковой инфекции. Эти бактерии вызывают, к примеру, ангину. Согласно этой теории, в процессе борьбы с бактериями антитела в теле пациента «случайно» разрушают другие ткани тела, а не бактерий. Это может вызвать артрит, а также ОКР, если разрушается, к примеру, ткань базальных ганглиев. Хотя эта причина ОКР является довольно редкой, она тем не менее объясняет некоторые случаи флуктуации симптомов, независимых от внешних воздействий (стресса)[15]. Так, ещё в 1905 году было отмечено ухудшение состояния при неврозе навязчивых состояний у взрослых в зависимости от экзогенных условий[15]:

«При истощении навязчивые состояния усиливаются. Обострение их вы встретите после инфлуэнцы (гриппа), после родов, при кормлении, после какой-нибудь физической болезни».

Генетическая теория[править | править вики-текст]

Chromosome 17.svg

Возможно, способствуют ОКР генетические мутации. Они были обнаружены в человеческом гене переносчика серотонина, hSERT, у неродственных семей с ОКР[27]. Он локализирован в 17 хромосоме, плечо q11.1—q12. В ней происходила транслокация аллеля L и соответственно генотип LL.

Данные про однояйцевых близнецов также подтверждают существование «наследственных факторов невротической тревоги»[28]. Кроме того, лица с ОКР более вероятно имеют членов семьи первой степени родства с этим же расстройством, чем здоровые представители контрольной группы. В случаях, когда ОКР развивается в детстве, наследственный фактор гораздо сильнее, чем тогда, когда ОКР развивается позже во взрослом возрасте.

На генетические факторы может приходиться 45–65 % ОКР у детей с этим диагнозом»[29]. Однако очевидно, что на экспрессивность генов влияют факторы внешней среды. Сейчас активно ведутся исследования в этом направлении.

Диагностика[править | править вики-текст]

Официальный диагноз может поставить психиатр. Обязательно наличие обсессий и/или компульсий.

Диагностические критерии DSM-IV-TR[править | править вики-текст]

Согласно DSM-IV-TR, обсессии и компульсии при ОКР характеризуются некоторыми специфическими признаками. Эти обсессии только тогда имеют медицинское значение, когда являются повторяющимися и устойчивыми навязчивыми мыслями, побуждениями, или мысленными образами и вызывают беспокойство и страдание. Пациент может их игнорировать или подавлять, или нейтрализировать другой мыслью или действием, и склоняется к тому, что они психологически несовместимы или иррациональны[30].

Компульсии имеют медицинское значение, когда пациент чувствует переутомление от их исполнения в ответ на обсессии, или согласно с жесткими правилами, и соответственно страдает. Хотя многие люди, не болеющие ОКР, могут исполнять сходные действия (например, расставлять вещи только по высоте), медицинская значимость появится тогда, когда он будет вынужден вести себя не иначе, психологически страдая. Цель этих действий — предупреждение происшествий; однако они с ним логически не связаны или чрезмерны, причем это должен понимать сам пациент. Обсессии и компульсии должны занимать больше часа в день или вызывать трудности в социуме, работе или учебе. Полезно установить степень расстройств перед лечением ОКР. Кроме времени, потраченного на них пациентом, можно использовать разные шкалы для стандартизации, особенно Y-BOCS (Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна)[31][32].

Диагностические критерии МКБ-10[править | править вики-текст]

Согласно МКБ-10, для постановки диагноза необходимо, чтобы обсессии и/или компульсии проявлялись в более 50 % дней в течение по крайней мере двух недель подряд и быть источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики:

  • а) Они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного.
  • б) Должна быть хотя бы одна мысль или действие, которой больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие мысли и/или действия, которым больной более не сопротивляется.
  • в) Мысль о выполнении навязчивого действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным).
  • г) Мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.

Следует отметить, что выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.

В него включаются:

  • обсессивно-компульсивный невроз
  • обсессивный невроз
  • ананкастный невроз

Для постановки диагноза необходимо предварительно исключить ананкастное расстройство личности (F60.560.5)[9].

Дифференциальный диагноз по МКБ-10[править | править вики-текст]

В МКБ-10 отмечается, что дифференциальный диагноз между обсессивно-компульсивным расстройством и депрессивным расстройством (F32 32 ., F33 33 .) может вызывать трудности, поскольку эти два типа симптомов часто возникают вместе. В остром эпизоде предпочтение отдаётся расстройству, симптомы которого возникли первыми. Когда представлены оба, но ни один не доминирует, рекомендуется предполагать, что депрессия была первичной. При хронических расстройствах рекомендуется отдавать предпочтение тому из расстройств, симптомы которого сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого.

Случайные панические атаки (F41.041.0) или лёгкие фобические (F40 40 .) симптомы не считаются препятствием для постановки диагноза ОКР. Однако, обсессивные симптомы, развивающиеся при наличии шизофрении (F20 20 .), синдрома Жилля де ла Туретта (F95.2 95.2 .), или органического психического расстройства, расцениваются как часть этих состояний.

Отмечается, что хотя обсессии и компульсии обычно сосуществуют, целесообразно устанавливать один из этих типов симптоматики в качестве доминирующего, поскольку от этого может зависеть то, как больные реагируют на разные виды терапии[9].

Лечение[править | править вики-текст]

Психотерапия[править | править вики-текст]

Даёт свои результаты применение когнитивно-поведенческой психотерапии. Идею лечения ОКР когнитивно-поведенческой терапией продвигает американский психиатр Джеффри Шварц. Разработанная им методика позволяет пациенту сопротивляться ОКР, изменяя или упрощая процедуру «ритуалов», сводя её к минимуму. Основа методики — осознание пациентом болезни и пошаговое сопротивление её симптомам.

По методике четырёх шагов Джеффри Шварца, необходимо объяснить больному, какие из его опасений оправданы, а какие вызваны ОКР. Проведя между ними черту и объяснив больному, как в той или иной ситуации повёл бы себя здоровый человек (лучше, если примером послужит человек, представляющий авторитет для больного)[33]. Как дополнительный приём, может использоваться метод «остановки мысли»[34][35]. Психоаналитическая психотерапия может помочь с некоторыми аспектами расстройства.

Некоторые психологи и психиатры считают, что психодинамическая терапия, психоаналитическая терапия, гипнотерапия, или транзакционный анализ бесполезны для лечения обсессивно-компульсивного расстройства[36].

Терапия психотропными средствами[править | править вики-текст]

При наличии депрессии, для медикаментозного лечения ОКР применяются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина («Сертралин», «Пароксетин», «Флуоксетин», «Флувоксамин», «Циталопрам», «Эсциталопрам»), СИОЗСиН «Венлафаксин» и трициклический антидепрессант «Кломипрамин».

При хронических формах ОКР, не поддающихся лечению антидепрессантами типа ингибиторов обратного захвата серотонина (около 40 % пациентов), все чаще применяют атипичные антипсихотики (Рисперидон, Оланзапин, Кветиапин)[37][38][39][40]. Уместно также сочетать прием лекарственных препаратов с когнитивно-поведенческой психотерапией, проводимой профессиональным психологом[37].

При наличии выраженной тревоги в первые дни фармакотерапии целесообразно назначение бензодиазепиновых транквилизаторовКлоназепам», «Алпразолам», «Гидазепам», «Диазепам», «Феназепам»).

Биологическая терапия[править | править вики-текст]

Её используют только при тяжелом течении ОКР, рефрактерному к другим типам лечения. В СССР и теперь странах СНГ для этого используют атропинокоматозную терапию[8].

На западе для этого используют электросудорожную терапию[41]. Однако в странах СНГ к ней показания значительно более узкие, и при данном неврозе её не используют.

Физиотерапия[править | править вики-текст]

  1. Тёплые ванны (35 °С) длительностью 15–20 минут с прохладным компрессом на голове в хорошо проветренной комнате 2–3 раза в неделю с постепенным снижением температуры воды в форме обтираний и обливаний[15].
  2. Обтирания и обливания водой от 31 °С до 23–25 °С[15].
  3. Купание в речной или морской воде[15].

Профилактика[править | править вики-текст]

  1. Первичная психопрофилактика:
    1. Предотвращение психотравмирующих влияний на работе и в быту.
    2. Предотвращение ятрогений и дидактогений (правильное воспитание ребёнка, например, не прививать ему мнения о его неполноценности или превосходстве, не порождать чувство глубокого страха и вины при совершении «грязных» поступков, здоровые отношения между родителями).
    3. Предотвращение семейных конфликтов.
  2. Вторичная психопрофилактика (предотвращение рецидивов):
    1. Изменение отношения больных к психотравмирующим ситуациям путем бесед (лечение убеждением), самовнушения и внушения; своевременное лечение при их выявлении. Проведение регулярной диспансеризации.
    2. Способствование увеличению яркости в помещении — убрать плотные шторы, использовать яркое освещение, максимально использовать светлое время суток, светолечение. Свет способствует вырабатыванию серотонина.
    3. Общеукрепляющая и витаминотерапия, достаточный сон.
    4. Диетотерапия (полноценное питание, отказ от кофе и алкогольных напитков, включить в меню продукты питания с повышенным содержанием триптофана (аминокислоты, из которой образуется серотонин): финики, бананы, сливы, инжир, томаты[42], молоко, сою, чёрный шоколад).
    5. Своевременное и адекватное лечение других заболеваний: эндокринных, сердечно-сосудистых, особенно атеросклероза сосудов мозга, злокачественных новообразований, железо- и витамин B12-дефицитной анемии[43].
    6. Обязательно избегать возникновения пьянства и тем более алкоголизма, наркомании и токсикомании[44]. Употребление алкогольных напитков нерегулярно в малых количествах действует седативно, поэтому не может спровоцировать рецидив. Влияние употребления «лёгких наркотиков» типа марихуаны на рецидив ОКР не исследовалось, поэтому их также лучше избегать.
  3. Всё вышесказанное относилось к индивидуальной психопрофилактике. Но необходимо на уровне учреждений и государства в целом проводить социальную психопрофилактику — оздоровление труда и бытовых условий, службы в вооружённых силах.

Прогноз[править | править вики-текст]

Наиболее характерна для ОКР хронизация[45]. Эпизодическое проявление болезни и полное выздоровление встречается сравнительно редко[46] (острые случаи могут не рецидивировать[45]). У многих больных, особенно при развитии и сохранении одного какого-то типа проявлений (арифмомания, ритуальное мытье рук), возможно длительно стабильное состояние. В таких случаях отмечаются постепенное смягчение психопатологической симптоматики и социальная реадаптация[46].

При легких формах болезнь, как правило, протекает на амбулаторном уровне. Обратное развитие проявлений наступает через 1–5 лет с момента обнаружения. Могут остаться невыраженные симптомы, которые не нарушают существенно жизнедеятельность, за исключением периодов возросшего стресса или ситуаций, при которых развивается сопутствующее расстройство по оси I (см. DSM-IV-TR), например депрессия[45].

Более тяжелые и сложные ОКР с контрастными представлениями, многочисленными ритуалами, осложнением фобиями заражения, загрязнения, острых предметов, и, очевидно, связанными с этими фобиями навязчивыми представлениями, или влеченими, наоборот, могут стать стойкими к лечению, либо обнаружить тенденцию к рецидиви­ро­ва­нию (50—60 %[47] в первые 3 года) с сохраняющимися, несмотря на активную терапию, расстройствами. Дальнейшее ухудшение этих состояний свидетельствует о постепенном отягощении болезни в целом. Обсессии в этом случае могут быть склонны к расширению[48]. Частая причина их усиления — либо возобновление психотравмирующей ситуации, либо ослабление организма, переутомление и длительное недосыпание[49].

Предпринимаются попытки установить, каким пациентам необходима длительная терапия[45]. Приблизительно в двух третях случаев улучшение при терапии ОКР наступает в течение 6 месяцев[45] — 1 года, чаще к концу этого периода. В 60—80 % состояние не просто улучшается, а наступает практически выздоровление. Если заболевание продолжается более года, в его течение наблюдаются колебания — периоды обострений перемежаются с периодами ремиссии, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет. Прогноз хуже, если речь идет об ананкастной личности с тяжелыми симптомами заболевания, или если в жизни больного присутствуют непрерывный стресс. Тяжелые случаи могут быть чрезвычайно стойкими; например, в результате исследования госпитализированных больных с ОКР обнаружено, что у трех четвертей[49] из них симптоматика осталась без изменений и спустя 13—20 лет. Поэтому успешное медикаментозное лечение необходимо продолжать в течение 1—2 лет прежде, чем рассматривать возможность отмены и прекращение фармакотерапии должно быть тщательно рассмотрено, большинству пациентов рекомендуется продолжать лечение в какой-либо форме. Существуют данные о том, что когнитивно-поведенческая психотерапия может иметь более продолжительный эффект, чем некоторые СИОЗС после прекращения приема[50]. Также доказано, что люди, улучшение состояния которых основано только на медикаментозной терапии, склонны переживать рецидивы после отмены препарата[51].

Без лечения, симптомы ОКР могут прогрессировать до такой степени, что влияя на жизнь пациента, нарушают его способность работать и сохранять важные взаимоотношения. У многих людей с ОКР появляются мысли о самоубийстве и около 1 % его совершают. Специфические симптомы ОКР редко прогрессирует до развития физических нарушений. Тем не менее, симптомы, как компульсивное мытье рук могут привести к сухости и даже повреждению кожи, а повторяющаяся трихотилломания — к образованию корок на голове пациента.

Однако, в общем, ОКР, по сравнению с эндогенными психическими заболеваниями, как и все неврозы, имеет благоприятное течение[45]. Хотя лечение одного и того же невроза у разных людей может сильно отличаться в зависимости от социального, культурного и интеллектуального уровня пациента, его пола и возраста[52]. Так, наиболее успешнее результаты у пациентов в возрасте 30—40 лет, женщин и женатых.

У детей и подростков ОКР, наоборот, устойчивее других эмоциональных расстройств и неврозов и без лечения через 2–5 лет очень малое их количество полностью выздоравливает[53][54].

От 30 % до 50 % детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, продолжают проявлять его симптомы по прошествии от 2 до 14 лет после постановки диагноза[53]. Хотя у большинства, вместе с проходившими медикаментозное лечение (например, СИОЗС), наблюдается небольшая ремиссия, однако полностью её достигает менее 10 %[53]. Причинами неблагоприятных последствий этого заболевания являются: слабый первичный ответ на терапию, тиковые расстройства в анамнезе и психопатия одного из родителей[53]. Таким образом, обсессивно-компульсивное расстройство является для значительного числа детей серьёзным и хроническим заболеванием[55].

В некоторых случаях возможно состояние, граничащее между неврозом и ананкастным расстройством личности[56], чему благоприятствуют: акцентуация личности по психастеническому типу, инфантилизм личности, соматическая болезнь, длительная психотравма, возраст свыше 30 лет или длительный ОКР, развивающееся в 2 этапа:

  1. Депрессивный невроз (МКБ-9:300.4300.4 / МКБ-10:F32.032.0, F33.033.0, F34.134.1, F43.2143.21)
  2. Обсессивное пограничное состояние (по О. В. Кербикову) с преобладанием обсессий, фобий и астении[57].

Характеристика когнитивной (познавательной) функции[править | править вики-текст]

Исследование 2009 года, которое руковод­ст­во­ва­лось совокуп­нос­тью нейро­психо­логи­чес­ких заданий, чтобы оценить 9 позна­ва­тель­ных областей особым центром исполни­тель­ных функций, пришло к умо­заклю­че­нию, что обнаружилось немного нейро­психо­логи­чес­ких отличий между людьми с ОКР и здоровыми участниками, когда контро­ли­ро­ва­лись сопутст­ву­ю­щие факторы[58].

Трудовая экспертиза[править | править вики-текст]

Неврозы обычно не сопровождаются временной утратой трудо­способ­нос­ти. При затянувшихся невротических состояниях врачебно-контрольная комиссия (ВКК) решает вопрос об изменении условий труда и переводе на более легкую работу. В тяжелых случаях ВКК направляет больного на врачебно-трудовую экспертную комиссию (ВТЭК), которая может определить III группу инвалидности и дать рекомендации, касающиеся вида труда и условий работы (облегченный режим, укороченный рабочий день, работа в небольшом коллективе)[59].

Законодательство за рубежом[править | править вики-текст]

Хотя исследования утверждают, что больные ОКР обычно поразительно пред­рас­по­ло­же­ны обеспечивать безопасность себя и окружающих[60][61][62], некоторые законо­да­тель­ства имеют общий закон о психических болезнях, который может непред­на­ме­рен­но оказывать неблаго­при­ят­ное воздействие на гражданские права и свободы больных ОКР.

ОКР в кинематографе и мультипликации[править | править вики-текст]

Внимание! Не добавляйте примеры без ссылок на источники информации.

Факты[править | править вики-текст]

См. также[править | править вики-текст]

Литература[править | править вики-текст]

Примечания[править | править вики-текст]

  1. 1 2 В. М. Блейхер, И. В. Крук. Толковый словарь психиатрических терминов: Около 3 тыс. терминов. — Воронеж: Научно-производственное объединение «Модэк», 1995. — С. 180. — 442 с. — ISBN 5-87224-067-8
  2. Federici A., Summerfeldt L. J., et. al Consistency between self-report and clinician-administered versions of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (англ.) // Journal of Anxiety Disorders. — 2010 May 24. — Т. 24. — № 7. — С. 729—33.
  3. Van Amerigen M., Mancini C. et al. Potential use of Internet-based screening for anxiety disorders: a pilot study (англ.) // Depression and Anxiety. — 2010 Nov. — Т. 27. — № 11. — С. 1006—1010. — DOI:doi: 10.1002/da.20723
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Fireman B., Koran L. M., Leventhal J. L., Jacobson A. The prevalence of clinically recognized obsessive–compulsive disorder in a large health maintenance organization (англ.) // The American journal of psychiatry. — 2001. — Т. 158. — № 11. — С. 1904—1910. — DOI:10.1176/appi.ajp.158.11.1904)
  5. Annette Krochmalik and Ross G. Menzie.. The nature of OCD (англ.). Section I. Wiley (January 7, 2003 10:46). — О психофизиологии ОКР. Проверено 19 августа 2012. Архивировано из первоисточника 21 августа 2012.
  6. 1 2 Расстройство обсессивно-компульсивное — Расстройство бредовое хроническое (рус.). Первый МГМУ им. И. М. Сеченова. Проверено 19 августа 2012. Архивировано из первоисточника 21 августа 2012.
  7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Yaryura-Tobias José, [Fugen A. Neziroglu. Болезни спектра обсессивно-компульсивного расстройства: патогенез, диагностика, лечение = Obsessive-compulsive disorder spectrum: pathogenesis, diagnosis, and treatment. — Berlin: American Psychiatric Publishing, 1997. — С. 19—20. — ISBN 978-0880487078
  8. 1 2 А. В. Снежневский, акад. АМН СССР; Р. А. Наджаров, член-корр. АМН СССР; А. Б. Смулевич. проф.; А. С. Тиганов, проф.; М. Е. Вартанян, член-корр. АМН СССР; Э. Я. Штернберг, проф.; Н. Г. Шумский, д-р мед. наук; Л. М. Шмаонова, проф.; М. Ш. Вроно, проф.; Д. Д. Орловская, проф.; Ю. Ф. Поляков, проф.; К. К. Монахов, проф.; Т. Ф. Попадопулос, проф.; В. Д. Москаленко, д-р мед. наук; И. В. Шахматова-Павлова, д-р мед. наук; Е. К. Молчанова, д-р мед. наук; Д. Л. Концевой, д-р мед. наук; А. В. Медведев, канд. мед. наук; В. С. Ястребов, канд. мед. наук. Справочник по психиатрии. — Москва: Медицина, 1985. — P. 226-234.
  9. 1 2 3 4 МКБ-10. /F42/ Обсессивно-компульсивное расстройство (рус.). Проверено 17 ноября 2009. Архивировано из первоисточника 12 февраля 2012.
  10. Aardema, F. & O’Connor The menace within: obsessions and the self // International Journal of Cognitive Therapy. — 2007. — № 21. — С. 182-197.
  11. Ю.В.Каннабих ИСТОРИЯ ПСИХИАТРИИ. — Ленинград: Государственное медицинское издательство, 1928.
  12. 1 2 History (англ.). Obsessive-Compulsive and Related Disorders. Stanford School of Medicine. — История ОКР. Проверено 9 января 2011. Архивировано из первоисточника 27 февраля 2012.
  13. Ю. В. Щербатых, Е. И. Ивлева. Определение понятия «фобия» // Психофизиологические и клинические аспекты страха, тревоги и фобий. - Воронеж: Исток, 1998
  14. 1 2 3 4 5 6 7 Свядощ А. М. Неврозы (руководство для врачей). — Санкт-Петербург: Питер Паблишинг, 1997. — P. 69. — ISBN 588-782-156-6
  15. 1 2 3 4 5 6 Суханов С. А. Глава 10 // Тревожно-мнительный характер = Семиотика и диагностика душевных болезней (в связи с уходом за больными и лечением их). Часть II. — М.: Товарищество типографии А.И.Мамонтова, 1905. — С. 91-144. — 180 с. — 2000 экз.
  16. M. A. Jenike; Baer, L.; & W. E. Minichiello. Obsessive Compulsive Disorders: Theory and Management. Littleton, MA: PSG Publishing, 1986.
  17. Э. Крепелин; Послесл. С. А. Овсянников. Введение в психиатрическую клинику. — Москва: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. — P. 2. — ISBN 94774-094-Х
  18. Symptoms and Treatment of Compulsive Behavior and Obsessive Thoughts
  19. 1 2 Напреєнко О. К., Влох І. Й., Голубков О. З. «Психіатрія». — Київ: Здоров’я, 2001. — P. 488-489.
  20. 1 2 3 4 Вербенко Н. В., Гуляев Д. В., Гуляева М. В. «Психические болезни. Краткий справочник». — Київ: Издатель Д. В. Гуляев, 2008. — P. 42. — ISBN 978-966-96604-7-3
  21. Вейн А. М., Дюкова Г. М. Неврозы в практике невролога (рус.) // Международный медицинский журнал. — 2000. — Т. 6. — № 4. — С. 31-37.
  22. 1 2 3 4 5 Кербиков О. В., Коркина В. М., Наджаров Р. А., Снежневский А. В. «Психиатрия». — М.: Медицина, 1968. — P. 353-370.
  23. Банщиков В. М., Гуськов В. С., Мягков И. Ф. «Медицинская психология». — М.: Здоров’я, 1967. — P. 143.
  24. Сайт о проблеме ОКР, международного интернет-сообщества «International OCD Foundation»
  25. Обзор фармакологического регулирования процессов обратного захвата серотонина
  26. Лечение ОКР (обсессивно-компульсивного расстройства) (рус.). Новости. Сайт для тех, кто держит скальпель. Проверено 29 июня 2013. Архивировано из первоисточника 2 июля 2013.
  27. N. Ozaki, D. Goldman., W. H. Kaye, K. Plotnicov, B. D. Greenberg, J. Lappalainen, G. Rudnick and D. L. Murphy. Serotonin transporter missense mutation associated with a complex neuropsychiatric phenotype // Molecular Psychiatry : журнал. — 2003. — № 8. — С. 933-936. — DOI:10.1038/sj.mp.4001365
  28. Rasmussen, S.A. Genetic Studies of Obsessive Compulsive Disorder // Current Insights in Obsessive Compulsive Disorder / Под ред. E. Hollander; J. Zohar; D. Marazziti & B. Oliver. — Chichester: John Wiley & Sons, 1994. — С. 105-114.
  29. Abramowitz, Jonathan; et al, Steven; McKay, Dean. Obsessive-compulsive disorder // The Lancet : журнал. — 6 August 2009. — Т. 374. — № 9688. — С. 491–499. — DOI:10.1016/S0140-6736(09)60240-3
  30. Psychnet-uk.Obsessive-Compulsive Disorder
  31. Fenske, J., & Schwenk, T.. (2009). Obsessive-Compulsive Disorder: Diagnosis and Management. American Family Physician, 80(3), 239-45. Platinum Periodicals. (Document ID: 1803225831)
  32. Yale-Brown OC Scale (Y-BOCS) — OCD Severity Rating Scale at Brain Physics Mental Health Resource
  33. Методика 4-х шагов Джеффри Шварца
  34. Rapoport, J. E. (1989). Obsessive-compulsive Disorder In Children & Adolescents. Washington: American Psychiatric Press.
  35. Martha Davis, Elizabeth Robbins Eshelman, Matthew McKay The relaxation & stress reduction workbook. — Oakland, USA: New Harbiner Publications Inc., 2008. — 294 с. — ISBN 1-57224-214-0
  36. Overcoming Obsessive Compulsive Disorder by David Veale and Rob Willson. New-York. 2008 p. 360
  37. 1 2 Effectiveness and Safety of Atypical Antipsychotic Agents in Augmenting SSRI-Refractory Obsessive-Compulsive Disorder OCDDRUG. Архивировано из первоисточника 13 февраля 2012.
  38. Treatment Refractory Obsessive-Compulsive Disorder. Архивировано из первоисточника 13 февраля 2012.
  39. Serotonin and dopamine antagonism in obsessive-compulsive disorder: effect of atypical antipsychotic drugs.
  40. The Therapeutic Application of Atypical Antipsychotics for Treatment-Resistant Obsessive Compulsive Disorder. Архивировано из первоисточника 13 февраля 2012.
  41. Eva M. Cybulska (Feb.2006). Obsessive Compulsive disorder, the brain and electroconvulsive therapy. British Journal of Hospital Medicine.67(2):77-82.
  42. Абсентис Д. Шариков, эпифиз и серотонин (рус.). Проверено 2 января 2011. Архивировано из первоисточника 27 февраля 2012.
  43. Гурьянова Т. Землетрясение души (рус.) // АиФ. Здоровье. — 2005. — № 43. — С. 13.
  44. Банщиков В. М., Гуськов В. С., Мягков И. Ф. Глава XIV // Психотерапия, психогигиена и психопрофилактика = Медицинская психология. — М.: Медицина, 1967. — С. 227-234. — 238 с. — 90 000 экз.
  45. 1 2 3 4 5 6 http://www.medidea.ru/articles/503/114/1/2/ Идеи для Вашего здоровья: Обсессивно-компульсивное расстройство
  46. 1 2 http://www.psychiatry.ru/stat.php?num=124 НЦПЗ РАМН
  47. http://www.domotvetov.ru/kids/a/39357_112.html Можно ли справиться с неврозом навязчивых состояний самостоятельно, или хотя бы немного улучшить свое состояние?
  48. http://www.psyline.ru/andepr3.htm Невроз навязчивых состояний, обсессивно-компульсивное расстройство
  49. 1 2 http://psychoterapevt.com.ua/nevr_nav_sost.html Невроз навязчивых состояний, лечение невроза навязчивых состояний
  50. http://neuro.health-ua.com/article/100.html Практическое руководство по лечению обсессивно-компульсивного расстройства (2007)
  51. http://komer.psychopat.ru/?Glava%0A5._Panicheskoe%2C_obsessivno-kompulmzsivnoe_i_stressovye_rasstroistva.:Teorii%0Avozniknoveniya_i_metody_lecheniya. Паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства.>Теории возникновения и методы лечения.
  52. http://medinfa.ru/13/nevroz/ Лечение невроза
  53. 1 2 3 4 Роберт Гудман и Стивен Скотт, Предисловие профессора сэра Майкла Раттера, перевод на русский язык: Е. Р. Слободская «Детская психиатрия». — Лондон: Blackwell Science, 2000. — P. 101.
  54. Практическое руководство по лечению обсессивно-компульсивного расстройства (2007)
  55. http://bookap.info/genpsy/kidspat/gl49.shtm Детская патопсихология
  56. Тут и далее терминология авторов будет адаптирована к МКБ-10
  57. Кирпиченко А. А «Психиатрия». — Москва: «Медицина», 1984.
  58. Bédarda, Marie-Josée; Christian C. Joyala, Lucie Godbouta, Sophie Chantalb (2009). «Executive Functions and the Obsessive-Compulsive Disorder: On the Importance of Subclinical Symptoms and Other Concomitant Factors». Archives of Clinical Neuropsychology 24 (6): 585–598. DOI:10.1093/arclin/acp052. PMID 19689989 DOI:10.1093/arclin/acp052. Проверено 2010-02-02.
  59. http://psiho21.h1.ru/pub/nevroz2.htm НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ
  60. Couglea, Jesse; Han-Joo Leea, Paul M. Salkovskis (2007). «Are responsibility beliefs inflated in non-checking OCD patients?». Journal of Anxiety Disorders 21 (1): 153–159. DOI:10.1016/j.janxdis.2006.03.012. PMID 16647241 DOI:10.1016/j.janxdis.2006.03.012. Проверено 2010-02-02. “Results indicated that both OC groups showed greater responsibility beliefs relative to anxious and non-anxious controls.”
  61. Apterab, Alan; Netta Horeshc, Doron Gothelfab, Gil Zalsmanbd, Zippy Erliche, Noam Sorenibc, Abraham Weizmanbcf (2003). «Depression and suicidal behavior in adolescent inpatients with obsessive compulsive disorder». Journal of Affective Disorders 75 (2): 181–189. DOI:10.1016/S0165-0327(02)00038-1. PMID 12798258. Проверено 2010-02-02. “Although suicidal ideation and depressive symptoms are common in OCD adolescent inpatients, they seem to be protected against suicide attempts. The inverse relationship between suicidal behavior and depression may mean that suicidal behavior is, in some ways, qualitatively different from that seen in other psychiatrically ill adolescents.”
  62. Veale, David; Mark Freeston, Georgina Krebs, Isobel Heyman, Paul Salkovskis (2009). «Risk assessment and management in obsessive–compulsive disorder». Advances in Psychiatric Treatment 15 (5): 332–343. DOI:10.1192/apt.bp.107.004705. Проверено 2010-02-02. “A person with OCD is at no greater risk of causing harm than is any other member of the public (they may even be at a lower risk)”
  63. The Affliction of Howard Hughes: Obsessive-Compulsive Disorder (англ.). The Internet Movie Database. — Недуг Говарда Хьюза: Обсессивно-компульсивное расстройство. Проверено 16 января 2011. Архивировано из первоисточника 27 февраля 2012.
  64. As Good as It Gets (англ.). The Internet Movie Database. — Недуг Мелвина Аделла: Обсессивно-компульсивное расстройство. Проверено 16 января 2011. Архивировано из первоисточника 27 февраля 2012.
  65. My Catalyst (англ.). Проверено 2 января 2011. Архивировано из первоисточника 27 февраля 2012.
  66. Xenocide Objects/Places (англ.). BookRags. Проверено 14 марта 2012. Архивировано из первоисточника 5 июня 2012.
  67. Dirty Filthy Love (англ.). The Internet Movie Database. — Грязная любовь: обсессивно-компульсивная комедия. Проверено 27 января 2011. Архивировано из первоисточника 27 февраля 2012.
  68. Fletcher Wortmann. “Girls” Gets OCD (англ.). Triggered. Psychology Today. — Об ОКР в одном из эпизодов сериала «Девочки». Проверено 31 марта 2014.
  69. The 2000 Ig Nobel Prize Winners. Improbable Research. Проверено 30 октября 2011. Архивировано из первоисточника 27 февраля 2012.