Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство
МКБ-11	6B40
МКБ-10	F43.1
МКБ-10-КМ	F43.10, F43.11, F43.12 и F43.1
МКБ-9	309.81
МКБ-9-КМ	309.81
DiseasesDB	33846
MedlinePlus	000925
eMedicine	med/1900
MeSH	D013313
Медиафайлы на Викискладе

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — тяжёлое психическое состояние, возникающее в результате единичного или повторяющихся событий, в которых присутствует сверхмощное негативное воздействие на психику индивида. Травматичность события тесно связана с ощущением собственной беспомощности из-за невозможности эффективно действовать в опасной ситуации.

При ПТСР на протяжении более месяца после психологической травмы сохраняется группа характерных симптомов, таких как психопатологические переживания (флэшбэки), избегание, выпадение памяти о травмирующих событиях, ночные кошмары и высокий уровень тревожности. Симптомы ПТСР могут появиться как сразу после травмы, так и спустя много лет после травмирующего события. ПТСР может привести к возникновению таких проблем, как депрессия, генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, аддикции, суицидальное поведение, агрессивность. У детей и подростков клиническая картина ПТСР зависит от возраста.

Тяжесть ПТСР значительно варьирует. При легкой форме ПТСР сохраняется способность к хорошему функционированию в профессиональной сфере и в области межличностных отношений. В самых тяжелых случаях пациент совершенно неспособен нормально функционировать; его состояние выглядит, как хроническое психическое заболевание. Иногда такие пациенты получают диагноз шизофрении.

ПТСР может возникнуть у любого человека в любом возрасте, но у большинства людей после психотравмирующих событий ПТСР не развивается. Риск возникновения ПТСР зависит от тяжести травмы, контекста ситуации, психологической и биологической (в том числе генетической) предрасположенности индивида.

ПТСР приводит к нарушениям функционирования мозга, нервной и эндокринной систем и иногда может иметь негативное влияние на здоровье человека.

Механизм записи травматической информации в память значительно отличается от такового при обычных событиях. В этом случае происходят значительные нарушения в нормальной схеме обработки мозгом входящей информации. В результате в дальнейшем реактивация травматического воспоминание будет восприниматься как реальная опасность, имеющая место «здесь и сейчас», а не в прошлом. Все, что хотя бы отдалённо напоминает событие («триггер»), будет автоматически (на уровне условного рефлекса) вызвать немедленную защитную реакцию всего организма, иногда без осмысления на уровне сознания происходящего и своей реакции на него. Из-за особенностей сохранения информации о травме в структурах мозга, травматические воспоминания (в отличие от обычных воспоминаний) появляются независимо от желания человека, часто в форме флэшбэков или ночных кошмаров. При этом невозможно усилием воли перестать думать о событии. Травматические воспоминания не изменяются благодаря поступлению новой информации. Например, в момент события человек мог думать, что погибнет. В дальнейшем он понимает, что он жив и вне опасности, но при активации травматического воспоминания он снова чувствует сильный страх, как если бы ему грозила смерть. Даже если ничто в текущей ситуации не напоминает травму, организм продолжает пребывать в состоянии хронического стресса . Часто на уровне подсознания индивид воспринимает каждую новую ситуацию как схожую с первичной травмой. Он может бессознательно воспроизводить те защитные реакции, которые имели место в момент первичной травмы. По этой причине его защитные реакции становятся негибкими и неадекватными в новых условиях. Постоянно повышенная активность эмоциональных центров мозга ингибирует работу сознательной части мозга — это затрудняет контроль над эмоциями и мешает человеку использовать логику для анализа ситуации.

Лечение ПТСР включает психотерапию и иногда применение психофармакологических препаратов. Часто применяется сочетание разных терапевтических методов, поскольку ПТСР является сложным расстройством, которое проявлятся одновременно на психологическом, биологическом и социальном уровнях. Излечение может быть полным, но иногда отдельные симптомы становятся хроническими. Положительным эффектом ПТСР иногда бывает личностный рост в период восстановления после травмы.

ПТСР может иметь место также у животных.

Статистические данные

Психологическая травма приводит к развитию ПТСР приблизительно в 25 %-35 % случаев. Приблизительно 60 % людей, переживших травму, продолжают страдать от значительных симтомов ПТСР через год после травмы. Предполагается, что в целом по популяции приблизительно 7 %-10 % лиц имеет симпотомы ПТСР. У женщин риск возникновения ПТСР почти вдвое выше, чем у мужчин (при травме равной интенсивности).

История

Уже в период Античности появились описания симптомов, возникающих в результате психологических травм (например в истории Гильгамеша и в Иллиаде). Обнаружены также письменные свидетельства боевых психических расстройств эпохи Ассирийского царства (1300 до н. э.). В источниках этого периода упоминаются «призраки убитых в сражениях врагов», преследовавшие ветеранов войн. По мнению специалистов, описанные симптомы схожи с теми, что наблюдаются у солдат, участвовавших в рукопашных схватках. Геродот (450 год до н. э.) описывает случай слепоты, появившейся у воина, пережившего сильный испуг в ходе Марафонского сражения. Гиппократ (420 год до н. э.), Ксенофонт (401 год до н. э.) и Лукреций (De natura rerum, 55 год до н. э.), а также средневековый французский историк Жан Фруассар (1388 год) упоминают о возникновении снов на тему битв у участников сражений. В 1572 году, после массовых убийств. Варфоломеевской ночи, молодой король Карл IX говорил, что его преследуют кошмары и видения окровавленных трупов; при воспоминании о событиях его волосы вставали дыбом. Шекспир в своих трагедиях упоминал о кошмарах, связанных с военными событиями. В 1654 году Блез Паскаль описал посттравматические симптомы, возникшие у него после того, как карета, в которой он находился, почти сорвалась с моста. Французский психиатр Филипп Пинель в начале XIX века описал посттравматические состояния у людей, переживших психологические травмы в ходе Французской революции и наполеоновских войн. Хирурги в армии Наполеона описали состояние спутанности сознания и ступора у солдат, рядом с которыми в бою пролетело пушечное ядро; это состояние они назвали «синдромом ветра от пушечного ядра».

В Соединённых Штатах Америки первые исследования военного посттравматического стресса начались в период Гражданской войны в США. Американский врач Якоб Мендес да Коста описал состояние, которое он назвал «солдатским сердцем»: при этом синдроме кардиологические симптомы возникали от пережитого ранее страха или нервного истощения.

Американский врач Уэйр Сайлас также описал случаи истерических симптомов у участников боевых действий. В 1888 году немецкий невропатолог Герман Оппенгейм предложил термин «травматического невроза», в клинической картине которого проявлялись навязчивые воспоминания о событии, расстройства сна, кошмары, избирательные фобии и эмоциональная неустойчивость. Этот термин в дальнейшем использовали немецкие психиатры Карл Крепелин (1894) и Рихард фон Крафт-Эбинг (1898).

В конце XIX века во Франции и в Англии появилось большое количество статей о потере памяти, которая наблюдалась у жертв железнодорожных катастроф. В эту эпоху появился диагноз «железнодорожный позвоночник», поскольку врачи считали, что психологические симптомы у жертв железнодорожных катастроф появлялись из-за сдавливания позвоночника.

В этот период Жан Мартен Шарко, Пьер Жане и Зигмунд Фрейд, обнаружили, что некоторые симптомы истерии связаны с травмами, пережитыми в детстве, и в этом случае травмирующие воспоминания постоянно возникают в сознании взрослого индивида, вызывая чувство сильного страха. Также Шарко описал случай, когда у пациента появился паралич ног после того, как его сбила повозка, хотя ни его ноги, ни нервы не были повреждены. При этом пациент не мог вспомнить, что произошло в момент травмы, кроме колёс повозки и страха, что он сейчас будет раздавлен. Жане, который помогал Шарко создавать лабораторию для исследований истерии, в 1889 году опубликовал первое научное описание посттравматического расстройства в книге «Психический автоматизм» («Automatisme psychologique»). В частности, Жане обнаружил, что жертвы психологических травм постоянно воспроизводят поведение, эмоции и телесные ощущения, которые у них возникли в момент травмы.

В 1904 г. с самого начала русско-японской войны, российские психиатры настаивали на том, что пациенты с психическими расстройствами должны быть признаны больными, а не симулянтами, и по этой причине они имеют те же права, что и раненые. Кроме того, медики требовали, чтобы эти пациенты помещались в особые палаты, где они были бы избавлены от насмешек и издевательств со стороны остальных пациентов. Однако эти требования вызывали недоверие и сарказм со стороны руководства. Но проблема становилась все более серьёзной, и в конце концов по просьбе военно-медицинских властей Красный Крест создал комиссию из известных психиатров для разработки плана ухода за психически больными. Это решение считается моментом рождения военной психиатрии. В 1908 году немецкий врач Хонигман (Honigman), волонтёр Красного креста в Русско-японской войне, ввёл термин «военного невроза». В этот период российская пресса стала регулярно публиковать статьи о солдатах, потерявших рассудок, вплоть до того, что иногда целые полки сходили с ума. В газетах сообщалось также о прибытии психиатрических эвакуационных поездов в города европейской части России. Параллельно с этим появились профессиональные медицинские публикации по этому вопросу.

В период Первой мировой войны английский психиатр Ч. С. Майерс ввёл в обиход термин «снарядный шок», связанный с психологическими травмами в результате артиллерийских атак. В своих исследованиях Майерс определил отличия между неврологическим расстройством вследствие контузии от разрыва снаряда и психологическим «снарядным шоком». Майерс также обнаружил сходство между военными неврозами и истерией. В одном из исследований ветеранов Первой мировой войны, страдающих от синдрома, названного «тревожное сердце», была измерена частота сердечных сокращений до и после предъявления испытуемым стимулов, похожих на звук взрыва и вспышки пламени во время бомбардировок. В этом исследовании ветераны с синдромом «тревожное сердце» действительно демонстрировали увеличение частоты сердечных сокращений при предъявлении стимула, чего не наблюдалось у ветеранов контрольной группы.

В это же время психоаналитик Шандор Ференци описал такие посттравматические симптомы, как исчезновение либидо, психологическая регрессия (появление менее зрелых и менее адекватных форм поведения) и патологические изменения личности. Фрейд в своём эссе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920) предположил, что травма нарушает механизм психологических защит индивида.

Лечение ПТСР с помощью тёплых ванн, 1915 год

Во время Первой мировой войны признание военного посттравматического расстройства как заболевания привело к тому, что в Англии, Франции и Германии ветераны с этим расстройством получили право на пенсии и лечение. В это же время появилось большое количество литературных произведений на эту тему, что привлекло общественное внимание к проблеме. В России в начале Первой мировой войны было создано «Общество военной психологии», а также несколько аналогичных гражданских организаций. Российские медики использовали опыт русско-японской войны для диагностирования и лечения травматических расстройств. В 1914 г. психиатр Н. Н. Баженов опубликовал статью, в которой он описал сходство между военной психологической травмой и состоянием жертв Мессинского землетрясения. Баженов подчеркнул, что в обоих случаях за первоначальным смятением следовало полное безразличие к собственной участи, проявлялась также повышенная раздражимость, желание плакать, неспособность сосредоточиться. По мнению Баженова, это доказывало, что психически нормальный человек может заболеть, даже если его физическому здоровью не был нанесён ущерб. В 1914 году психиатр О. Б. Фельцман сравнил психическое состояние жертв погромов с симптомами, наблюдаемыми в военное время.

Отрешённый взгляд (взгляд на две тысячи ярдов) бойца морской пехоты после битвы за атолл Эниветок

В период Второй мировой войны посттравматические симптомы были обнаружены не только у участников боевых действий, но и у бывших узников концентрационных лагерей. Это состояние было названо KZ-синдромом (KZ-Syndrom, от немецкого Konzentrationslager-Syndrom). Американский психиатр Роберт Джей Лифтон в 1960 году описал посттравматические симптомы у жертв атомного взрыва в Японии.

В 1940 году американский психолог Абрам Кардинер провёл исследование на ветеранах Первой Мировой войны и пришёл к выводу, что посттравматическое психологическое расстройство имеет особые симптомы. В том числе, Кардинер одним из первых описал явления диссоциации («флэшбэки»). Он также выявил три симптома, характерных для этого расстройства:

• нервная возбудимость и раздражительность;
• фиксация на обстоятельствах травмирующего события;
• тенденция к уходу от реальности:

В 1945 году в США в разговорном языке появился термин «Взгляд на две тысячи ярдов» для описания несфокусированного взгляда, часто наблюдаемого у солдат, перенёсших боевую психическую травму.

В период, последовавший за войной во Вьетнаме, помимо уже известных симптомов, было также описано возникновение аддикций у тех, кто ранее принимал участие в боевых действиях. По данным статистики, посттравматические симптомы проявились у 700 000 американских ветеранов этой войны. Исследования проблемы привели к тому, что в новой версии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам DSM был введён термин «травматический невроз». В 1968 этот термин был заменён термином «посттравматическое расстройство» (Post Traumatic Stress Disorder, или PTSD). При этом в версии DSM-IV посттравматическое расстройство относилось к тревожным расстройствам, а в DSM-5 для него была создана отдельная категория. Международная классификация болезней МКБ также включила в себя этот термин.

В этот же период феминистское движение в Соединённых Штатах привлекло внимание общественности к тому факту, что у женщин-жертв сексуального насилия проявляются те же симптомы, что и у ветеранов войны во Вьетнаме.

В 1987 году Г. Стракером (Gill Straker) был введён термин «травматическое расстройство в результате продолжительного стресса» (continuous post traumatic stress disorder, или CTSD), также называемое «пролонгированным посттравматическим стрессовым расстройтвом», для обозначения постоянного воздействия на психику людей высокого уровня насилия, конфликтов и политических репрессий. Этот термин также применяется в случае ситуации постоянного воздействия на людей криминогенной обстановки, а также для представителей профессий, связанных с постоянным риском для жизни (полицейские, пожарные, работники спасательных служб).

В 80-х годах XX века началось изучение биохимических сдвигов, а с 90-х годов — функциональных и стуктурных изменений мозга при ПТСР с помощью методов нейровизуализации.

До 80-х годов ПТСР было мало известно широкой публике, но в настоящее время оно часто упоминается в средствах массовой информации в сввязи с катастофами, военными конфликтами, насилием над детьми и т.д.

В России психологические проблемы участников Первой мировой и Гражданской войн изучали С. Крайц, П. Ганушкин, Ф. Зарубин, В. Бехтерев. После Второй Мировой войны исследования в этом направлении продолжили В. Гиляровский, Е. Краснушкин. Изучением психологических проблем лиц, получивших травмы, не связанные с войной, занимались Л. Брусиловский, Н. Бруханский, Т. Сегалов. По мнению военного историка Е. С. Сенявской, советские военные медики продолжали вести исследования в этой области, но собранная ими информация оставалась секретной, к ней до сих пор допускается лишь очень узкий круг специалистов. В России начало активного изучения проблемы совпало с процессом реформ в обществе. В начале 90-х была создана Лаборатория посттравматического стресса и психотерапии при Институте психологии РАН под руководством Тарабриной Н. В., а также лаборатория при академии управления МВД под руководством Котенева И. О. В 1991 году в Москве также появилось «Психологическое общество травматического стресса», его задачей стало объединение исследовательской работы специалистов России и стран СНГ в области изучения данной проблемы. Одновременно проводились исследования при Главном управлении воспитательной работы Вооружённых сил РФ.

Причины ПТСР

Травмирующие события

Обычно ПТСР возникает при событиях, в которых присутствует сверхмощное негативное воздействие на психику индивида. Иногда ПТСР имеет место в тех случаях, когда ситуация сама по себе не является экстраординарной, но по различным субъективным причинам она может оказаться серьёзной психотравмой для конкретного человека. Травматичность события тесно связана с ощущением собственной беспомощности: индивид не имеет возможности эффективно реагировать на то, что происходит.

Солдат, потерявший в бою близкого друга

Снимок на перевязочном пункте вблизи Ипра, 1917 год. Раненый солдат в левом нижнем углу имеет отрешенный взгляд — частый симптом боевой психической травмы

Травма может быть вызвана например:

• военными действиями (см. Боевая психическая травма);
• природными и техногенными катастрофами;
• террористическими актами;
• насилием, пытками;
• сексуальным насилием (См. Синдром травмы сексуального насилия);
• несчастными случаями;
• длительными или тяжёлыми болезнями, особенно сопровождающимися сильным повышением температуры тела;
• отравлениями;
• хирургическими операциями, медицинскими манипуляциями, применением общего наркоза(см. также Аборт и психологическая травма, Интранаркозное пробуждение);
• странными и пугающими ощущениями, пережитыми в состоянии «бэд-трип» в результате приёма психоактивных веществ из группы психоделиков. Даже использование каннабиноидов может привести к возникновению ПТСР, особенно если эти наркотики применялись одновременно с алкоголем или если это первый опыт подобного рода для индивида;
• психологическими травмами, связанные с родами (см. Посттравматическое расстройство, связанное с родами);
• смертью близких людей.
• ПТСР может также возникнуть у лиц, которые были вынужденны применять насилие (например, участвуя в убийствах или пытках) (см Травма агрессора), что может вызвать особую форму ПТСР, называемую «Perpetration-or participation-induced traumatic stress» (сокращенно PITS) с типичной картиной ПТСР (флэшбэки, кошмары, избегание и т.д.).

Классификация травм по длительности

Существует 2 типа травматических ситуаций, которые приводят к ПТСР с несхожей клинической картиной.

Простая травма

Краткосрочное, как правило, неожиданное событие (например сексуальное насилие, природная катастрофа), которое обычно несёт угрозу для индивида и превосходит его возможности в отношении самозащиты. Такое событие оставляет очень яркий, конкретный и неизгладимый след в памяти. Индивид может в дальнейшем видеть сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события. При травмах этого типа ПТСР более напоминает классическую клиническую картину данного расстройства, чаще возникают такие симптомы, как высокая физиологическая реактивность, повторное переживание травмы, навязчивые мысли, связанные с событием, и избегание того, что напоминает травмирующую ситуацию.

Пролонгированная травма

Повторяющиеся травматические ситуации («серийная травматизация» или «пролонгированное травматическое расстройство»): например повторяющееся физическое или сексуальное насилие, травля, боевые действия. В этом случае более вероятно, что нанесение вреда носит умышленный характер. В первый раз такое событие воспринимается индивидом как травма первого типа. В дальнейшем события становятся все более предсказуемыми, и жертва переживает страх повторения травмы, при этом ощущая чувство беспомощности в отношении возможности предотвращении травмы. Как правило, в этом случае развивается состояние, называемое «комплексное посттравматическое расстройство». Из-за воздействия защитных механизмов психики воспоминания о травмах этого типа характеризуются неясностью, размытостью. С течением времени индивид может развить симптомы диссоциации для того, чтобы уменьшить воздействие травматической ситуации на его психику. Травмы этого типа могут привести к возникновению чувства вины, стыда, к снижению самооценки и даже к изменению представлений индивида о собственной личности. Чаще, чем в предыдущем случае, возникают нарушения в отношениях с окружающими, отстранённость, аддикции.

Причины психологических травм у детей и подростков

Ребёнок, подвергшийся сексуальному насилию (1910)

Депрессия у подростка после потери любимого человека

«Приход Буки», Гойя, 1797 год — угроза, в воспитательных целях, отдать ребёнка вымышленному существу может вызвать психологическую травму

Психологическое воздействие травматического события зависит от возраста ребёнка.

Для грудного ребёнка ПТСР может быть связан с влиянием физической болью, расставанием с человеком, который о нём заботился, или неспособностью человека, который о нём заботится, удовлетворить физические и эмоциональные потребности ребёнка (см. Материнская депривация).

Для детей младше 5 лет события, связанные со смертью или угрозой смерти, являются менее травмирующими, чем в более старшем возрасте. Дети младшего возраста переживают смерть близкого человека как травму расставания : они верят, что умерший будет жить в другом мире или что он может вернуться. К 5 годам ребёнок начинает понимать, что смерть означает окончательное исчезновение, но не представляет себе, что умереть может он сам или его родители. С его точки зрения, умирают лишь пожилые люди. Понимание того, что любой может умереть, появляется у ребёнка в возрасте от 5 до 8 лет. Лишь с этого момента события, связанные со смертью или с угрозой смерти, становятся по-настоящему травматичны для ребёнка. Однако представления ребёнка о смерти и страх, связанный с ней, зависят от религиозного контекста, в котором воспитывается ребёнок.

Что касается физических травм, дети младшего возраста не представляют себе, что это может привести к инвалидности, и не испытывают страха по этому поводу. ПТСР в этом возрасте связано в большей степени с физической болью, страхом медицинского вмешательства, и с тем, что вследствие госпитализации ребёнок может оказаться оторванным от семьи и оказаться среди чужих людей. Травмирующим для ребёнка может быть и то, что родители не сумели защитить его от физической травмы, не сумели позаботиться о нём после травмы и отдали его чужим людям.

Ребёнок склонен оценивать опасность происшествия, исходя из эмоциональной реакции взрослых: он будет сильнее травмирован, если взрослые выглядят испуганными и неспособными справиться с ситуацией. Также страх и беспомощность взрослых в момент события сами по себе являются психологической травмой для ребёнка, если он до этого момента верил, что они сильны, ничего не боятся и способны его защитить.

В возрасте от 2 до 7 лет ребёнок верит тому, что говорят взрослые, особенно родители. Поэтому психологической травмой может стать угроза, сказанная в шутку или в воспитательных целях.

У детей младшего возраста ПТСР может быть вызвано длительной иммобилизацией, например, с лечебными целями.

Что касается сексуального насилия над детьми, иногда это событие становится более травмирующим позже, когда по мере взросления ребёнок осознает стыд, связанный с этим.

Подростки в целом реагируют на травмы также, как взрослые. Они меньше, чем дети, зависимы от поведения старших в травматической ситуации. Тем не менее, подросток может потерять доверие к людям, если в момент травмы значимые для него люди проявили трусость, недостаток сострадания или эгоизм.

Расширенное понимание психологической травмы

В более широком смысле, психологической травмой может считаться событие, которое осталось заблокированным на уровне психики. Его можно отнести к травме если это вызывает разнообразные проблемы на уровне эмоций и поведения, а также физиологические симптомы.

Особенности травматической ситуации и реакции на неё

Травматичность ситуации для психики зависит от следующих дополнительных факторов:

• внезапность;
• непредсказуемость;
• длительность;
• повторяемость;
• отсутствие похожего жизненного опыта;
• ущерб, который был причинён или мог бы быть причинён жертве или её близким;
• экспозиция смерти (особенно для себя или своих близких): даже краткий опыт этого рода может вызвать серьёзные изменения в психике человека;
• невозможность сохранения контроля, чувство собственной беспомощности;
• вынужденность вести себя в несоответствии со своими моральными нормами и с представлением о своей идентичности (своим Я);
• унижение личного достоинства;
• травма является более тяжёлой, если произошло вторжение в личное пространство человека (например физическое и сексуальное насилие);
• событие является более травматичным для свидетелей события, если жертвой оказывается ребёнок;
• дополнительным крайне негативным фактором может быть сходство события с теми травмами, которые человек пережил в детстве, в этом случае воспоминания о детских травмах активизируются и усиливают симптомы ПТСР;
• переживание состояния диссоциации в момент травмы является значимым предиктором того, что у индивида в дальнейшем разовьется ПТСР.

Посттравматический период

Период, который следует за травмирующим событием, часто имеет большое значение для дальнейшего развития ПТСР. В этот момент непосредственная опасность исчезает. Страх и симптомы диссоциации становятся менее интенсивными, и индивид осознаёт случившееся. Это может оказаться дополнительным психотравмирующим фактором, особенно если нет уверенности, что опасная ситуация не повторится. В частности, тяжесть ПТСР может зависеть от следующих обстоятельств:

• от того, насколько последствия события способствуют изоляции индивида;
• осознание ущерба сообществу, к которому принадлежит жертва, или её системе поддержки;
• массовый характер бедствия;
• неэффективность спасательных работ;
• невозможность получить необходимую информацию;
• наличие вторичных психотравмирующих факторов;
• необратимость изменений и потеря надежды на восстановление утраченного;
• трудность морального выбора при необходимости принимать важные решения;
• то, как человек ретроспективно оценивает своё поведение во время события;
• потеря своей социальной роли и статуса;
• стигматизация, которая может возникнуть у жертвы насилия;
• разрушение привычной социальной обстановки, которое вынуждает жертву адаптироваться к новой ситуации;
• разрушение структур, предназначенных для защиты и спасения людей;
• нарушение процесса услуг, обычно оказывавшихся сообществом (таких как, например, обеспечение электроэнергией, водоснабжение, транспорт, средства коммуникации, захоронение умерших).

В процессе осознания происшедшего более травматичными событиями для индивида являются те, которые:

• произошли по сознательному умыслу (например военное нападение, насилие) — они вызывают чувство гнева и потерю доверия к людям;
• произошли по чьей-либо ошибке (например техногенные катастрофы, медицинские ошибки) — такое событие вызывает сильное чувство горечи при мысли, что его можно было бы избежать. Исчезает доверие к компетенции других людей, в том числе руководящих лиц и профессионалов, что становится одним из факторов, усиливающих в дальнейшем посттравматическую тревожность;
• имеют физические последствия — травмы не только являются дополнительным стрессогенным фактором, но и постоянно напоминают человеку о травмирующем событии;
• подразумевают отсутствие поддержки со стороны других людей или негативные реакций окружающих, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы человека, перенёсшего травму (например отрицание самого факта травмы, отрицание связи между травмой и страданиями, обвинение жертвы, отказ оказать помощь).
• В то же время вторичная травматизация может быть связана с гиперопекой пострадавшего, которая отгораживает его от внешнего мира и обыденной жизни;
• предполагают необходимость давать показания и выступать в суде — это вынуждает человека вспоминать во всех подробностях травматический эпизод. К тому же, основной принцип уголовного судопроизводства заключается в том, что лицо считается невиновным, пока его вина в совершенном преступлении не будет доказана. Для жертвы это является дополнительным травмирующим фактором, усиливая чувство несправедливости случившегося с ней;
• пробуждают чувство вины — анализируя случившееся, человек всегда находит нечто, что он мог бы сделать иначе. Существует также так называемая «вина выжившего», когда человек ощущает себя виноватым в том, что он остался жив, а другие погибли; выживший ощущает бремя невыносимой ответственности.

Субъективное психологическое воздействие травматического события также связано с тем, насколько это событие нарушает базисные убеждения человека о мире и о самом себе, которые в психологии часто называют «базовыми иллюзиями». Эти иллюзии помогают человеку защищать себя от чувства тревоги по поводу возможных опасностей:

• Иллюзия собственного бессмертия — обычно до переживания травмы человек на подсознательном уровне не верит, что он когда-либо должен будет умереть. Переживание угрозы для своей жизни может кардинально изменить представления человека об окружающем мире, он начинает казаться хаотичным, непредсказуемым и опасным.
• Вера в справедливый мир — человек подсознательно верит, что всё, происходящее в мире, разумно, упорядоченно и справедливо («каждый получает то, что заслуживает»). Травма полностью разрушает эту веру, и у человека постоянно возникают мучительные мысли о несправедливости того, что с ним произошло, или навязчивые вопросы о том, в чём была его вина и почему именно с ним это произошло.
• Иллюзия собственной непогрешимости — человек изначально считает себя сильным и способным всегда действовать правильно. Пережив травму, он теряет самоуважение и упрекает себя в том, что он не сумел вести себя так, как это было необходимо.

Стадии ПТСР

Фаза острого кризиса

Основная статья: Острая реакция на стресс

Во время и непосредственно после травмирующего события индивид находится в состоянии психологического шока. Эта фаза обычно длится не более нескольких дней. Она предшествует возникновению клинической картины ПТСР, и её особенности в значительной степени определят дальнейшее течение заболевания. Могут проявляться:

• Интенсивный страх, вызывающий желание бежать или реакцию замирания. Некоторые жертвы травм после события могут продолжать чувствовать себя беззащитными, дрожать в течение нескольких часов, бояться остаться в одиночестве или, наоборот, ощущать опасение и недоверие в отношении людей.
• Защитная реакция отрицания, часто с появлением симптомов диссоциации: происходящее или только что случившее событие кажется человеку нереальным или случившимся не с ним, а с кем-то другим. Человеку может казаться, что события происходят во сне или в фильме, или что он находится вне собственного тела, или что время идёт более быстро или более медленно, чем в реальности.
• Состояние растерянности: человеку трудно ориентироваться в ситуации, принимать решения и совершать необходимые действия (иногда вплоть до неспособности говорить или двигаться).
• Состояние психологической уязвимости: человек очень восприимчив к советам окружающих людей (часто с некритическим отношением к этим советам) и в то же время становится крайне ранимым, болезненно воспринимая замечания или невнимание к нему со стороны окружающих.
• Стыд и отвращение по отношению к самому себе, что более типично для жертв сексуального насилия. Отвращение касается собственной личности или частей тела, к которым прикасался агрессор, они воспринимаются как «загрязнённые». В этом случае иногда человек может испытывать навязчивое желание постоянно мыться.
• Психосоматические симптомы, такие как тошнота, полная потеря аппетита.

Все эти реакции являются нормальными для психики человека в травмирующей ситуации. Иногда симптомы фазы острого кризиса проходят через определённый промежуток времени, но в некоторых случаях это состояние переходит в дальнейшем в синдром ПТСР.

Фаза ПТСР

Долговременное состояние, в котором наблюдаются описанные ниже классические симптомы ПТСР. Исследования показали, что на этой стадии тяжесть симптомов напрямую зависит от интенсивности эмоциональных реакций или диссоциативной отстранённости в острой фазе травматического переживания.

Фаза восстановления

В этой стадии симптомы исчезают или становятся менее интенсивными. Возвращается способность функционировать на уровне, характерном до травмирующего события. Восстановление может оказаться полным или относительным.

• При неблагоприятной динамике ПТСР некоторые симптомы могут остаться даже после исчезновения классической клинической картины. Может сохраняться тревожно-депрессивное настроение, стойкие фобии (такие как неспособность управлять транспортным средством у жертв ДТП), недоверие к миру и неверие в свои силы, склонность к социальной изоляции или, напротив, к зависимости от других людей. Воспоминание о событии остаётся травматичным и пугающим, оно продолжает вызывать сильные негативные эмоции, как если бы событие случилось совсем недавно. Переживания по поводу события продолжают занимать много места в жизни человека. Особенностью ПТСР является волнообразная динамика. Пациент может довольно значительный период времени почти не иметь симптомов ПТСР, а затем под воздействием самого незначительного фактора, чем-то напоминающего первоначальную травму, а иногда и без всякой видимой причины симптомы вновь возвращаются.
• В случае полного восстановления происходит значительное уменьшение тревожности, депрессивных симптомов, гнева или стыда по поводу случившегося. К человеку возвращается доверие к миру и людям, уверенность в себе, оптимизм и прилив энергии, способность строить проекты на будущее, интерес к прежним увлечениям, работе, межличностным отношениям. Воспоминания о событии становятся значительно менее травмирующими и больше не вызывают интенсивного страха, они интегрируются в жизненный опыт индивида и воспринимаются как часть прошлого, не мешая получать радость от жизни. Иногда даже наблюдается феномен «посттравматического личностного роста».

Концепция посттравматического личностного роста

Идея о том, что страдания и тяжёлые переживания могут изменить человека в лучшую сторону, является древней и достаточно распространённой. Такие воззрения встречаются, например, у древних иудаистских авторов, в древнегреческой культуре, в раннем христианстве, в некоторых течениях индуизма, буддизма и ислама.

Термин «посттравматический рост» был создан в середине 1990-х годов психологами Р. Тедески (Richard G. Tedeschi) и Лоренсом Калхуном (Lawrence G. Calhoun). По мнению Тедески, как минимум 90 % людей, переживших психологическую травму, отмечали как минимум один положительный аспект этого опыта для их личностного роста, такие как, например, возросшая способность получать радость от своей жизни. Это не исключает присутствия посттравматических симптомов, которые могут существовать параллельно с процессом личностного роста.

При этом предполагается, что причиной личностного роста является не само травмирующее событие, а усилия, которые индивид предпринимает для преодоления последствий травмы. Также имеет значение тип пережитой травмы. Например, исследования показали, что жертвы сексуального насилия реже сообщают о посттравматическом личностном росте, чем жертвы природных катастроф.

Для изучения данной концепции был создан «Опросник посттравматического роста» (Posttraumatic Growth Inventory). Он состоит из 21 вопроса, причём вопросы касаются 5 аспектов жизни индивида:

1. Отношения с другими людьми,
2. Новые возможности,
3. Сила личности,
4. Духовное преображение,
5. Способность получать радость от жизни.

Была также создана более короткая версия из 10 вопросов, где на каждый аспект приходится 2 вопроса. Однако исследования не показали достоверности результатов, и, предположительно, опросник будет доработан.

Некоторые исследователи оспаривают указанную концепцию. Они считают, что идея личностного роста после травмы является иллюзией индивида, психологической защитой, которую он создаёт, чтобы не признаваться себе в том, насколько большой вред причинила ему травма. При этом были проведены исследования, показавшие, что эта психологическая защита не является эффективной. Наоборот, индивиды, которые считали, что в результате травматического опыта внутренне выросли, проявляли больше посттравматических симптомов, чем те пострадавшие, кто не считал травму положительным опытом для своего личностного развития .

Диагностические критерии и клинические проявления

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) предлагает список определённых критериев для установления диагноза посттравматического расстройства. Указанные диагностические критерии относятся к взрослым, подросткам и детям в возрасте старше 6 лет. Для детей 6 лет и младше указываются дополнительные критерии.

• Критерий А. Индивид пережил угрожающую жизни ситуацию, или ситуацию серьёзной физической травмы, или ситуацию опасности возникновения серьёзной травмы, или ситуацию сексуального насилия в одном или нескольких из перечисленных вариантов:

1. Индивид оказался жертвой подобного события.
2. Индивид был непосредственным свидетелем подобного события, где жертвой оказался кто-то другой.
3. Индивид получил информацию о том, что травмирующее событие произошло с членами его семьи или близкими друзьями; при этом такое событие должно быть либо насильственными, либо являться несчастным случаем.
4. В связи со своими профессиональными обязанностями индивид пережил повторяющиеся травматические или вызывающие отвращение события, такие как, например, участие в спасательной команде, собирающей человеческие останки, или работа с детьми, которые оказались жертвами жестокого обращения или сексуального насилия. Примечание: этот критерий не применим к просматриванию электронных источников информации, телевидения, фильмов и фотографий, если только это просматривание не связано с профессиональными обязанностями индивидуума.

• Критерий В. Наблюдается присутствие одного или более из следующих симптомов интрузии (навязчивого повторного переживания события), которые появились после переживания травмирующего события:

Пример возникновения психопатологического репереживания — звук и вспышка при салюте — могут напомнить индивидууму вспышку и звук при взрыве танка

Паническая атака или тревожность при посттравматическом стрессе (Panic Attack or Anxiety PTSD). Картина Джоржа Грие (псевдоним художника Юрия Грибановского), 2007

1. Периодически повторяющиеся непроизвольные навязчивые и мучительные воспоминания о травматическом событии (событиях). Примечание. У детей младше 6 лет они могут выражаться в повторяющихся играх (отыгрывание), где ребёнок воспроизводит некоторые аспекты травмирующей ситуации.

1. Диссоциативные реакции (например флешбэки, иллюзии и галлюцинации), в которых индивид ощущает и действует так, как будто травмирующее событие вновь происходит в данный момент. К данному критерию относятся также диссоциативные симптомы, возникающие в момент пробуждения или под воздействием психоактивных веществ. При этом у индивида может произойти полная потеря контакта с реальностью. Примечание: у детей такие реакции могут проявляться в поведении, которое имело место в момент травмы.
2. Интенсивные мучительные переживания, вызванные внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях (такие как определённые даты, погодные условия или место, напоминающее то, где произошла травма).
3. Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне напоминают какие-либо аспекты травматического события.

• Критерий С. Постоянное избегание того, что может ассоциироваться с травматическим событием, причём это избегание появляется после переживания травматической ситуации и подтверждается как минимум одним из двух следующих симптомов:

1. Усилия, производимые для того, что избежать появления воспоминаний, мыслей и чувств, связанных с травматическим событием.
2. Стремление избежать того, что может напомнить о травмирующем событии (избегание разговоров, действий, объектов, ситуаций, контакта с определёнными людьми, посещения мест), если они вызывают тревожные воспоминания, мысли или чувства о травматическим событии.

• Критерий D. Нарушения когнитивных процессов и эмоционального состояния, которые не наблюдались или не были столь интенсивными до переживания травматического события. Для подтверждения диагноза индивид должен проявлять два или более из нижеперечисленных симптомов:

1. Невозможность вспомнить важные аспекты травматического события, причём данный симптом не связан с такими факторами, как черепно-мозговая травма или употребление психоактивных веществ.
2. Устойчивые негативные убеждения и ожидания в отношении себя, других или окружающего мира (например убеждение «я плохой» или «я не смогу сделать карьеру, я не смогу создать семью» и т. д.).
3. Постоянное осуждение себя или других людей, если индивид считает себя или других ответственными за случившееся травматическое событие или его последствия.
4. Постоянные негативные эмоции, связанные с травмирующим событием (например страх, гнев, вина, стыд).
5. Постоянный заметно сниженный интерес к прежде значимым для индивида мероприятиям и видам деятельности, нежелание участвовать в них.
6. Чувство отчуждения, безучастности, отсутствие эмоциональной вовлечённости в отношении других людей, ощущение себя «чужим» среди окружающих людей.
7. Устойчивое снижение способности испытывать положительные эмоции или чувстволюбви.

Пример аутоагрессии: шрамы на руке после нанесения порезов самому себе

• Критерий E. Заметные изменения в возбуждении и реактивности нервной системы, которые появились или стали более интенсивными после переживания травмирующего события (событий).

Для подтверждения диагноза индивид должен проявлять два или более из нижеперечисленных симптомов:

1. Раздражительность, вспышки гнева или агрессивное поведение по отношению к людям или объектам.
2. Опасное для самого индивида или аутоагрессия (саморазрушительное поведение).
3. Постоянное состояние повышенной насторожённости.
4. Реакции испуга в ответ на незначительные стимулы.
5. Нарушение концентрации внимания.
6. Нарушения сна.

• Критерий F. Для постановки диагноза необходимо, чтобы симптомы, описанные в критериях B, C, D и E, присутствовали в течение более одного месяца.
• Критерий G. При этом данные симптомы вызывают клинически значимые нарушения функционирования организма пациента и приводят к проблемам в профессиональной и социальной жизни или к проблемам в других важных областях жизни индивида.
• Критерий H. Описанные выше нарушения восприятия не относятся к физиологическим эффектам каких-либо веществ (например наркотиков, лекарств, алкоголя) или проявлениям эпилептических припадков.

При этом если симптомы присутствуют дольше 3 месяцев, то диагностический код изменяется с «острого» на «хронический». Если же симптомы появляются через 6 месяцев с момента события, то говорят об «отсроченном начале». Симптомы ПТСР могут появиться как сразу после травмы, так и спустя много лет после травмирующего события.

Психиатр Фрэнк Очберг, один из создателей концепции ПТСР, предложил добавить к этим диагностическим критериям дополнительные критерии виктимизации, которые более характерны для жертв насилия:

• стыд, самоуничижение;
• самоосуждение, принятие на себя ответственности даже если невиновность жертвы совершенно очевидна;
• покорность, чувство беспомощности, потеря способности доминировать;
• доходящая до навязчивости ненависть в отношении виновника травмы, с желанением отомстить ему или унизить его (что в некоторых случаях может проявляться взрывами гнева);
• «парадоксальная благодарность» по отношению к виновнику травмы, от сострадания до романтической любви. Благодарность может ощущаться например за то, что агрессор оставил жертву в живых («Стокгольмский синдром»);
• чувство загрязненности, отвращение с себе, вплоть до ощущения себя дурным, «испорченным»;
• сексуальные проблемы и трудность сближения с партнером (что более характерно для жертв сексуального насилия);
• чувство безнадежности, отказ от борьбы, сломленная воля, часто жертва позволяет продолжать проявлять насилие по отношению к ней или эксплуатировать ее;
• заметное снижение интереса к своему прошлому или будущему;
• повторная виктимизация;
• снижение социо-экономического статуса;
• повышенный риск снова оказаться жертвой из-за психологических и социальных последствий травмы.

Описание основных симптомов

Изменения в возбуждении и реактивности нервной системы

Проявления сильного испуга у ребёнка

ПТСР приводит к состоянию хронического перевозбуждения вегетативной нервной системы. Это вызывает такие симптомы, как проблемы со сном, разражительность (вплоть до вспышек гнева), сверхбдительность в отношении потенциальной угрозы (в крайних случаях напоминающая параною). Из-за повышенной реактивности нервной системы пациент может непроизвольно вздрагивать и даже подпрыгивать, услышав неожиданный шум.

Психопатологические репереживания (флэшбэки)

Психопатологическое репереживание, также называемое «флэшбэк эффект» — это внезапно (часто без видимых причин) всплывающее из памяти воспоминание о травматическом событии, причём пациент испытывает ощущение, что событие происходит с ним в данный момент.

Это симптом является очень характерным (почти у всех лиц, страдающих ПТСР, наблюдаются флэшбэки). и при этом одним из самых тяжелых и пугающих в клинической картине ПТСР. Часто пациент стесняется говорить о них: ему стыдно, что воспоминания вызывают у него такой сильный страх.

Флешбеки могут проявлятся в форме зрительных образов, звуков, запахов, тактильных и вкусовых ощущений, имевших место в момент травмы. Иногда имеет место лишь один тип флэшбэка, но часто они возникают одновременно, создавая полную, очень реалистичную и пугающую картину травматического события. Обычно флэшбэки активируются внешними стимулами (зрительными, звуковыми, тактильными, вкусовыми и т. д.), напоминающим событие (триггерами). В частности, запахи являются очень мощным триггером для появления флэшбэков.

Ночные кошмары

При ПТСР ночные кошмары напоминают флэшбэки : они создают ощущение реальности происходящего и вызывают сильный страх. Однако если флэшбэки точно воспроизводят фрагменты события, то сновидения часто имеют символическую форму, лишь отдаленно напоминающую то, что произошло в момент травмы. Кроме того, содержание и форма флэшбэков не изменяется со временем, а в сновидениях может произойти смешение воспоминаний о травме с воспоминаниями о том, что прозошло недавно. Например, кошмар может содержать сцены из увиденного накануне фильма, если на уровне подсознания была установлена ассоциативная связь между сценой из фильма и травмирующим событием. Кошмары приводят к нарушению сна: индивид просыпается в страхе или старается не уснуть, боясь возникновения кошмаров.

При ПТСР для ночных кошмаров характерно «фотографическое» воспроизведение прошлых событий. По этой причине пациентов, страдающих от нарушений сна, следует расспрашивать о содержании их снов; ПТСР следует подозревать при наличии очень ярких и правдоподобных кошмаров. При ПТСР во время сна пациент может совершать различные движения, а при пробуждении от кошмара может быть возбужден, испуган, он может кричать, нападать на своего партнера в постели или стискивать его.

Посттравматическая диссоциация

Посттравматическое расстройство может привести к возникновению диссоциативных симптомов. Под термином «диссоциация» понимается защитный механизм (или его результат), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций отделяется от целостной психики личности и функционирует независимо. При этом два или более психических процесса могут сосуществовать независимо друг от друга.

Диссоциативные симптомы ПТСР разделяются на три группы:

• Первичная диссоциация: если некоторые аспекты травматичного события невыносимы для психики индивида, он может вытеснять их из сознания. В таком случае воспоминание о событии оказывается фрагментированным и отдельные детали могут быть забыты. Этот симптом очень типичен для посттравматического расстройства. При этом сенсорные и эмоциональные элементы события не могут быть интегрированы в рамках единой личностной системы памяти, часто они остаются изолированными от сознания, и репереживание травматической ситуации становится разделённым на изолированные соматосенсорные элементы.

• Вторичная диссоциация: пережив травму, индивид начинает отрешённо воспринимать события своей жизни, как если бы он был сторонним наблюдателем того, что с ним происходит. Вторичная диссоциация оказывает анестезирующее действие, она позволяет дистанцироваться от страха, снизить уровень боли и негативных эмоций и не дать себе осознать все последствия травмы.

• Третичная диссоциация: в случае повторяющихся психологических травм возникает психологическая защита в форме создания психических субличностей (эго-состояний), каждая из которых хранит часть информации о травмирующем опыте. В этом случае в разных жизненных ситуациях в поведении человека может проявляться та или иная субличность. Некоторые из этих эго-состояний могут изолироваться от психики и переживать внутри себя боль, страх или гнев, связанные с пережитой травматической ситуацией и её последствиями. Параллельно с этим другие эго-состояния остаются как бы в неведении относительно травмы и позволяют индивиду успешно выполнять свои повседневные обязанности. Крайним выражением третичной диссоциации является расстройство множественной личности.

При диссоциации в форме деперсонализации индивид испытывает чувство отстранённости по отношению к собственному телу

Существует несколько типов диссоциативных симптомов:

1. Диссоциативная амнезия: невозможность вспомнить какую-либо информацию при отсутствии расстройств памяти.

2. Диссоциативная фуга (от лат. fuga — «бегство»), которая выражается в возникновении двигательного возбуждения на фоне сумеречного состояния (раздевание, бег и пр.). Период пребывания в сумеречном состоянии чаще короткий, но может продолжаться много часов и обычно забывается индивидом. В некоторых случаях индивид может покинуть своё место жительства, забыть свою прошлую жизнь и считать себя другим человеком.

При диссоциации в форме деперсонализации индивид может не ощущать идентичности с собственным отражением в зеркале

3. Дереализация — индивид ощущает то, что происходит с ним, как нечто странное, сверхъестественное или даже нереальное. Длительность этого состояния может варьироваться. Оно возникает обычно в состоянии интенсивного стресса и может вызвать сильный страх. При дереализации индивид воспринимает реальность отстранённо, она не вызывает у него никаких эмоций. Однако опыт потери ощущения реальности может быть настолько пугающим, что он усиливает тревожное состояние индивида. Обычно пациенты описывают ощущения дереализации в следующих выражениях:

• чувствовать себя сторонним наблюдателем происходящего;
• испытывать ощущение пелены перед глазами;
• «выходить из своего тела», как если бы индивид парил в воздухе и видел самого себя со стороны;
• находиться в состоянии, напоминающем алкогольное опьянение;
• чувствовать себя так, как если бы всё происходило во сне.

4. Деперсонализация — этот симптом похож на дереализацию, но относится не ко внешнему, а ко внутреннему миру индивида. Это выражается в потере чувства собственной идентичности. Человек помнит о событиях, которые с ним происходили, но у него нет внутреннего ощущения, что он принимал участие в происходящем. Иногда ему кажется, что он не существует в реальности или является персонажем фильма. У индивида может также появляться ощущение, что он не контролирует своё поведение и то, что он говорит. У него может снижаться телесная чувствительность и эмоциональный отклик по отношению к внешним стимулам. Как и дереализация, этот опыт может быть пугающим и в свою очередь усиливать отстранённость от самого себя. Однако объективное исследование показывает относительную сохранность эмоциональной активности, мыслительного процесса и способности к восприятию на уровне органов чувств.

Избегание

Этот симптом является распространённой посттравматической реакцией. Индивид старается избежать всего, что может вызвать у него интенсивные негативные эмоции (например страх, печаль или стыд). Избегание может относиться:

• К внешним стимулам — например избегание посещения определённых мест или встреч с определёнными людьми. Избегание внешних стимулов может привести к проблемам в социальном функционировании индивида или объединить его повседневную жизнь.
• К внутренним стимулам — страх появления у себя определённых воспоминаний, мыслей и чувств. Иногда для такого избегания индивид может использовать психоактивные вещества. Избегание негативных эмоций приводит к потере способности полноценно воспринимать окружающую реальность, нарушает эмоциональный контакт с людьми, а также приводит к неспособности испытывать положительные эмоции. Иногда избегание своих ощущений, мыслей и эмоций приводит к самоотстранению и, как следствие, к возникновению диссоциативных симптомов. К тому же эмоции необходимы для нормального функционирования психики, и их полное вытеснение невозможно. Чем больше индивид стремиться подавить свои эмоциональные реакции, тем более высоким становится риск их интенсивного неконтролируемого проявления в стрессовых ситуациях.

Всё это приводит к тому, что, хотя избегание позволяет в краткосрочной перспективе снизить внутренний дискомфорт, в долгосрочной перспективе оно усиливает проблемы, связанные с посттравматическим расстройством.

К тому же избегание приводит к тому, что индивид становится все более чувствительным к стрессорам и в результате ему приходится избегать всё большего количества триггеров. В итоге избегание может стать основной активностью индивида. Кроме того, для выработки стратегий избегания индивид вынужден постоянно обдумывать аспекты пережитой травмы.

Иногда некоторые аспекты травмирующего события вытесняются из сознания: в этом случае индивид не осознаёт, отчего он избегает контакта с определёнными стимулами, и может даже не осознавать, что он избегает их.

Раздражительность и гнев

Эти эмоции довольно характерны для ПТСР. Иногда индивид стыдится своего гнева, как эмоции, недопустимой с точки зрения его моральных ценностей. Подавление гнева особенно часто имеют место в случаях, когда посттравматический гнев очень силён — индивиду кажется, что если он даст свободу эмоциям, его гнев проявился в пугающей и деструктивной форме, или что окружающие осудят или отвергнут его. Сдерживание гнева может привести к различного рода болевым симптомам и психосоматическим заболеваниям. Кроме того, индивид начинает избегать всего, что может реактивировать в нём эмоцию гнева, и это утяжеляет вышеописанные симптомы избегания.

Напротив, некоторые пациенты воспринимают гнев как эмоциональную реакцию, более приемлемую, чем страх, стыд, слезы или признание собственной слабости и беспомощности. В таком случае, они склонны становиться агрессивными в ситуациях, активирующих любую другую негативную эмоцию.

Стыд и чувство вины

Унижение жертвы агрессором

Посттравматический стыд имеет мало общего с нормальным стыдом — эмоцией, помогающей человеку придерживаться моральных норм и принятых в обществе правил. При ПТСР стыд не имеет никакой полезной социальной функции. Этот стыд не позволяет индивиду ощутить сострадание по отношению к самому себе и иногда даже создает у него ощущение, что он больше не является полноправным членом человеческого сообщества. Иногда стыд может быть формой психологической защиты против чувства беспомощности : обвиняя себя, а не реального виновника случившегося, индивид поддерживает иллюзию того, что он имел потенциальную возможность контролировать события. Убеждение индивида, что он сам виноват в несчастьях, которые с ним произошли, также помогает ему сохранить веру в то, что мир справделив и что все, происходящее в мире, разумно. Кроме того, это позволяет ему не испытывать агрессивных чувств против реального виновника.

Интенсивный посттравматический стыд чаще возникает в случае повторяющихся психологических травм, особенно в детском возрасте. Но даже единичное травмирующее событие может по разным причинам вызвать ощущение стыда:

• жертва может ощущать себя виноватой в том, что с ней случилось (например из-за своей неосторожности);
• иногда жертва насилия ощущает себя «загрязнённой» тем, что с ней произошло;
• в социальном окружении жертвы могут существовать предрассудки, ведущие к осуждению или стигматизации жертвы (например жертвы сексуального насилия);
• чувство стыда и вины может быть вызвано своей неспособностью справиться с психологическими последствиями травмы в практической жизни (например неспособность водить автомобиль после ДТП), а также с посттравматическими эмоциями (тревожность, гнев и т. д.);
• стыд может быть связан с убеждением человека, что в момент травматического события он вёл себя не так, как следовало бы (например под влиянием страха);
• в некоторых случаях возможна интернализация презрительных высказываний агрессора в адрес жертвы в момент травмы. В этом случае в дальнейшем интонация голоса и слова агрессора могут стать частью внутреннего диалога жертвы и иногда даже травматическим флэшбэком, который проигрывается в сознании при воспоминании о травме или в ситуациях, которые чем-то напоминают травму.

Стыд относится к угрозе социального типа, он связан с со страхом отвержения своей группой принадлежности. Страх этого типа может быть очень сильным, он является инстинктивным и возник в процессе эволюции —ещё в недавнем прошлом отвержение группой означало гибель для человека, а потеря статуса или симпатии членов группы уменьшала возможность получить помощь от группы. Чувство стыда вызывает ощущение постоянного страха и неспособности почувствовать себя в безопасности даже после завершения травматического эпизода. Человек также ощущает себя неспособным справиться с подобной ситуацией или её последствиями, если ситуация этого типа вновь возникнет в будущем. Всё это поддерживает и усиливает прочие посттравматические симптомы. В результате стыд становится причиной разнообразных типов защитного поведения.

Существуют 2 формы стыда:

• внутренний стыд, связанный с чувством вины или низкой самооценкой;
• стыд индивида по поводу того, что другие люди думают о нём или что они могут подумать о нём, если узнают какие-либо негативные факты о его поведении.

При посттравматическом состоянии у человека могут длительное время сосуществовать обе вышеуказанные формы стыда.

В случае внутреннего стыда возможны следующие реакции:

• аддикции;
• аутоагрессия (причинение себе вреда или нанесение себе физических повреждений) с целью самонаказания;
• стыд за себя не позволяет человеку ощутить позитивные эмоции или сочувствие по отношению к самому себе. Также индивид считает, что он не заслуживает хорошего отношения со стороны других и не имеет право хорошо относиться к самому себе, поэтому он не позволяет себе обращаться за помощью или самому делать то, что могло бы улучшить его состояние.

В случае стыда по поводу мнений других людей преобладает страх услышать критические замечания в свой адрес. Возможно также опасения, что в случае близкого общения окружающие догадаются о том, что случилось с человеком, или о его неспособности справиться с посттравматическими симптомами. По этой причине часто возникает:

• агрессивное поведение — с целью держать окружающих на дальней дистанции и не позволить им высказывать критические замечания;
• не-ассертивное поведение, применяемое для того, чтобы избежать критики или отвержения другими людьми. В частности, человек соглашается со всем, что ему говорят, и делает то, что от него требуют, даже если он не считает эти требования справедливыми;
• избегание контактов с людьми, социальная изоляция. Избегание может также относиться к людям, которые своим присутствием напоминают о событии, вызвавшем стыд. Кроме того, индивид может избегать людей, способных задать ему вопросы, на которые ему было бы стыдно ответить.

Все эти типы защитного поведения, являясь неадаптивными, вызывают ещё больший стыд за себя, что в свою очередь усиливает склонность к защитному поведению.

Эмоциональное оскудение

При ПТСР может проявляться снижение способности испытывать положительные эмоции и такие чувства, как любовь. Таких людей описывают как холодных, бесчувственных, незаботливых. Это может привести к распаду брака и к неустроенности в личной жизни.

Соматические симптомы

По данным исследований, у пациентов с ПТСР наблюдаются:

Симптом	частота
головные боли и чувство слабости в различных частях тела	75 %
тошнота, хронические болевые ощущения в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях онемение в различных частях тела, «ком в горле»	56 %
затруднение дыхания	40 %

Прочие симптомы

• Эмоциональная нестабильность;
• Трудности с принятием решений;
• Перфекционизм, вызванный желанием всегда сохранять контроль над ситуацией;
• Негативные изменения характера с проявлением таких черт, как цинизм, эгоизм, нетерпимость, появление предрассудков, утрата сострадательности;
• Принятие роли парии;
• Стокгольмский синдром (привязанность к агрессору);
• У верующих — потеря веры или участие в деструктивных религиозных течениях;
• Участие в коллективном насилии;
• Неспособность чувствовать себя счастливым;
• Речевые расстройства;
• Проблемы со здоровьем, такие как например повышенное артериальное давление;
• Симптомы существующих заболеваний могут стать более тяжелыми;
• Физическая слабость и быстрая утомляемость;
• Потеря сексуального влечения.

Симптомы ПТСР у детей и подростков

Основная статья: Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков

Файл:Girl suffering from anxiety.jpg

Проявления тревожности у ребёнка

Истерический припадок у ребёнка

У детей и подростков чаще, чем у взрослых, ПСТР вызывает психосоматические расстройства, диссоциацию, агрессию и аутоагрессию, расстройства пищевого поведения. Также может наблюдаться регрессивное поведение (возврат к поведению, характерному для более раннего возраста) и трудности в обучении. Травма может наложить отпечаток на дальнейшее развитие ребёнка и даже на формирование определённых черт характера, с риском возникновения расстройства личности. Чем младше ребёнок и чем менее был сформирован его характер до травмы, тем выше этот риск. Специфическим для детей симптомом ПТСР является отыгрывание травмы в повторяющихся играх или рисунках, уход в воображаемый мир, интенсивная привязанность к переходным объектам. Некоторые дети под влиянием травмы быстрее взослеют, что проявлятся в большей самостоятельности или в более быстром интеллектуальном развитии. Предполагается, что у девушек расстройства пищевого поведения (анорексия и булимия) могут быть защитной формой поведения после пережитого сексуального насилия, поскольку девушка боится быть сексуально привлекательной.

Преодолевающее поведение

Человек, страдающий ПТСР, постепенно начинает использовать различные сознательные и подсознательные стратегии совладания (копинговые стратегии) для уменьшения интенсивности посттравматических симптомов. Из всех этих стратегий лишь поведение, направленное на решение проблемы, является адаптативным. Все остальные нижеперечисленные стратегии лишь ухудшают ситуацию больного и приводят к появлению новых симптомов:

• Регрессия — возврат к детским формам поведения с перекладыванием ответственности на других людей. Некоторые разновидности алкоголизма и наркозависимостей относятся к этому типу реакции на трудности.
• Пассивность, основанная на убеждении, что любые попытки решить проблему бесполезны. Этот тип реакции характерен для людей депрессивного или тревожно-мнительного типа.
• Аффективные реакции — чаще всего это вспышки гнева, иногда с проявлениями агрессии.
• Попытки контролировать симптомы ПТСР. В основе этой стратегии лежит убеждение пациента, что если он допустит до сознания мысли и эмоции по поводу травмы, он может, например, сойти с ума, стать агрессивным или заболеть физически. В качестве примера такой стратегии можно привести отрицание проблемы или избегание, с попытками не думать обо всём, что связано с травмой. Но результат оказывается парадоксальным: нежелательные воспоминания о событии начинают возникать гораздо чаще. Иногда пациент старается отвлечься от мыслей о травме, постоянно занимаясь чем-либо. Однако такие стратегии не позволяют пациенту детально восстановить и осмыслить травматическое событие, а затем связать его с остальными автобиографическими воспоминаниями. Они также мешают пациенту осознать ошибочность своих страхов, таких как «если я буду думать о случившемся, то я сойду с ума». К тому же попытки держать под контролем свои эмоции приводят к состоянию эмоционального онемения: пациент теряет способность испытывать положительные эмоции.
• Поведение, тесно связанное с убеждением, что травмирующее событие снова произойдёт, если не принять меры по обеспечению безопасности. Например, пострадавшие от нападения в собственном доме могут спать с ножом под подушкой, чтобы свести к минимуму риск быть убитым. Размышляя, что необходимо предпринять, чтобы снова не подвергнуться опасности, пациент постоянно размышляет о всех деталях травматического события. Все это может в крайнем варианте принять форму навязчивости.
• Постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести. Эта стратегия поддерживает постоянный негативный эмоциональный фон и фиксацию на самых негативных аспектах травмирующего события. К тому же она подтверждает пессимистическую глобальную оценку последствий травмы («случившееся разрушило мою жизнь навсегда»).
• Приём алкоголя и медикаментов для снятия депрессивно-тревожных симптомов. Эта стратегия может подкрепить убеждение пациента, что если он перестанет контролировать своё эмоциональное состояние, это может привести его к нервному срыву.
• Избегание многих прежде любимых видов деятельности или общения с друзьями, чтобы избежать стресса, непонимания или осуждения. Эта стратегия не позволяет произойти желательным изменениям в пессимистических убеждениях, таких как «люди осудят меня, если узнают, что со мной произошло, или сочтут меня слабым потому, что я не могу справиться с моими эмоциями» или «если я подвергнусь стрессу, у меня может случиться сердечный приступ».

Различные типы ПТСР

• Тревожный тип ПТСР характеризуется симптомами тревоги, раздражительностью, внутренней напряжённостью, навязчивыми тревожными мыслями по поводу травмирующей ситуации и своего состояния, расстройствами сна (трудности при засыпании). Пациент часто боится кошмаров на тему травмы и по этой причине намеренно отодвигает наступление сна. В вечерне-ночное время могут возникать ощущения нехватки воздуха, сердцебиение, потливость, озноб или приливы жара. Такие больные стремятся к общению и какой-либо целенаправленной деятельности, поскольку получают облегчение от активности.
• Астенический тип ПТСР характеризуется пассивностью, безразличием к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушием к окружающим людям и к профессиональной деятельности. Характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В отличие от тревожного типа, в данных случаях воспоминания о травмирующем событии лишены яркости, детальности и эмоциональной окрашенности. Отмечается гиперсомния с невозможностью подняться с постели, мучительной сонливостью (иногда в течение всего дня).
• Дисфорический тип ПТСР характеризуется постоянным присутствием недовольства, раздражения (вплоть до вспышек ярости), на фоне угнетенно-мрачного настроения. В воображении доминируют образы наказания обидчиков и сцены агрессии с собственным участием в роли агрессора. Часто больные не способны контролировать себя и впоследствии сожалеют о своих агрессивных реакциях. Иногда это вынуждает их сводить к минимуму свои контакты с окружающими. Внешне больные выглядят мрачными, их поведение отличается отгороженностью, замкнутостью, малословностью. Обычно они не обращаются за помощью и попадают в поле зрения специалистов из-за поведенческих расстройств, на которые обращает внимание их окружение.
• Соматоформный тип ПТСР отличается обилием соматоформных расстройств, при этом неприятные ощущения локализуются главным образом в области сердца (54 %), желудочно-кишечного тракта (36 %) и головы (20 %), что сочетается с психовегетативными пароксизмами. Часто встречается избегающее поведение на фоне панических атак. Больного беспокоят в первую очередь неприятные телесные ощущения (часто с ипохондрической фиксацией). Появляется тревожное ожидание возникновения симптомов. Эта тревога может быть более сильной, чем страх по поводу пережитого травмирующего события.

• Кроме вышеперечисленных типов, существуют варианты ПТСР, называемые «диссоциативный», «ипохондрический» и «смешанный».

Коморбидные расстройства

В большинстве случаев (кроме легко выраженной формы ПТСР) на том или ином этапе появляются другие психиатрические нарушения (называемые коморбидными):

• Депрессия наблюдается приблизительно у 50 % пациентов с ПТСР.
• Тревожное расстройство с паническими атаками. Обычно при ПТСР панические атаки возникают под воздействием травматических триггеров, но у части пациентов тревожность может стать генерализованной, и в этом случае панические атаки могут иметь место в ситуациях, никак не связанных с пережитой травмой.
• Аддикции, которые связаны со стремлением пациента уменьшить интенсивность посттравматических симптомов.
• Суицидальное поведение.
• Психосоматические заболевания.
• Проблемы сексуального влечения. Снижение сексуального влечения особенно часто встречается у жертв сексуального насилия. Но в некоторых случаях, наоборот, интенсивная сексуальная активность становится для них своего рода зависимостью.
• Социофобия: часто пациенты с ПТСР начинают бояться конфликтных ситуаций, что заставляет их избегать общения с людьми. К тому же жертвы умышленно причинённых травм зачастую становятся недоверчивыми по отношению к окружающим людям.
• Асоциальность: симптомы ПТСР (социофобия, раздражительность, вспышки гнева, быстрая утомляемость и потеря интереса к общению и разного рода деятельности) могут привести к разрыву в отношениях с родными и друзьями, к распаду семьи, к неспособности завести семью и друзей. Также возникают проблемы в профессиональной сфере. Это приводит к социальной изоляции и маргинализации, которые в свою очередь усугубляет симптомы ПТСР.
• Агрессивность и антисоциальное поведение: у некоторых жертв насилия может происходить отыгрывание травмы в роли агрессора, что может привести к совершению противоправных поступков. Исследования показывают, что многие преступники в детстве были жертвами физического или сексуального насилия.
• К другим расстройствам, связанным с ПТСР, но встречающимся несколько реже, относятся фобии, расстройства личности (особенно по шизоидному типу) и соматоформные расстройства.

Особенностью ПТСР является высокая степень коморбидности. Это было одной из причин того, что долгое время ПТСР не рассматривалось как отдельная нозологическая единица, поскольку многие из его симптомов похожи на клиническую картину других расстройств.

Статистика коморбидных расстройтв при ПТСР.

Комобрбидность	Мужчины	Женщины
Ни одного коморбидного расстройства	12 %	21 %
Одно коморбидное расстройство	15 %	17 %
Два коморбидных расстройства	14 %	18 %
Большое депрессивное расстройство	48 %	49 %
Дистимия	21 %	23 %
Алкоголизм	52 %	28 %
Токсикомания	35 %	27 %
Генерализованное тревожное расстройство	17 %	15 %
Паническое расстройство	7 %	13 %
Социофобия	28 %	28 %
Фобия	31 %	29 %

Триггер

Основная статья: Триггер (психология)

Триггером называется стимул, который напоминает о травматическом событии и в силу этого вызывает тяжёлые негативные эмоции у пережившего травму индивида. Ниже перечислены наиболее распространённые триггеры:

• определённое время суток;
• определённое время года или дата;
• объекты;
• детали обстановки, например свет, падающий под определённым углом;
• определённые места — место, где произошло событие, либо все похожие на него места;
• люди, которые присутствовали в момент травмы или те, кто похож на них в каком-либо отношении;
• конфликтные ситуации;
• запахи или вкусовые ощущения, к примеру вкус еды, которую человек ел во время или незадолго до травмирующего события;
• звуки и тактильные ощущения;
• определённое положение тела;
• физическая боль;
• эмоции, такие как, например, чувство своей беззащитности или невозможности контролировать происходящее;
• определённые ситуации — к примеру оказаться в людном месте;
• фильмы и телепередачи на темы, связанные с травмой:

Триггеры могут провоцировать появление посттравматических симптомов, таких как флэшбэки, навязчивые мысли и ночные кошмары. Иногда триггер имеет лишь отдалённую связь с травмирующим событием. В случае прогрессирования ПТСР посттравматические симптомы могут быть активированы даже нейтральным стимулом.

Диагностика ПТСР

Основная статья: Диагностика посттравматического стрессового расстройства

Диагноз ПТСР устанавливается в соответствии с вышеуказанными критериями руководства DSM-5.

При дифференциальной диагностике ПТСР следует принимать во внимание критерии, отличающие ПТСР от расстройств, имеющих сходные симптомы:

• депрессия;
• фобия;
• расстройство приспособительных реакций;
• расстройство личности;
• диссоциативное расстройство;
• психоз (иногда такие пациенты получают диагноз шизофрении);
• тревожное расстройство;
• паническое расстройство;
• социальная фобия;
• обсессивно-компульсивное расстройство.

Специальные опросники и тесты могут быть полезны для уточнения диагноза и оценки интенсивности симптомов ПТСР.

Существует программа, распознающая ПТСР по характеристикам голоса пациента, в частности, по менее внятной речи и по «безжизненному» металлическому тембру. Предполагается, что ПТСР вызывает негативные изменения в зонах мозга, отвечающих за эмоции и за мышечный тонус, что воздействует на тональность голоса.

Симулирование симптомов ПТСР

Основная статья: Симулирование посттравматического стрессового расстройства

Диагностику ПТСР затрудняет возможное симулирование симптомов. Причинами для симуляции может быть, например, желание:

• получить финансовую компенсацию или различные льготы,
• избежать ответственности, например уголовной,
• получить признание и восхищение окружающих (особенно в случае, если симулируется психологическая травма, полученная в бою).

По данным исследований, удовлетворительные результаты для выявления симулирования даёт Миннесотский многоаспектный личностный опросник (MMPI), включающий «шкалу лжи» и «шкалу коррекции» (выявление аггравации и симуляции симптомов).

Классификация ПТСР по степени тяжести

При легкой форме ПТСР сохраняется способность к хорошему функционированию в профессиональной сфере и в области межличностных отношений. В самых тяжелых случаях пациент совершенно неспособен нормально функционировать; его состояние выглядит, как хроническое психическое заболевание. Иногда такие пациенты получают диагноз шизофрении. По степени тяжести можно выделить следующие типы ПТСР:

1. ПТСР без осложнений. При этом типе ПТСР хорошие результаты дает фармакотерапия, нацеленная на симптомы ПТСР, и многие виды краткосрочной психотерапии с фокусом на травме.
2. ПТСР, сопровождаемое коморбидными расстройствами преходящего характера (аддикции, тревожное растройство, депрессия), которое встречается чаще, чем предыдущий вариант. В некоторых случаях коморбидные расстройства становятся более важной проблемой пациента, чем ПТСР. Терапия ПТСР должна быть одновременно направлена на лечение коморбидного расстройства.
3. «Посттравматическое личностное расстройство» (например, пограничное расстройство личности, соматофорное расстройсво и диссоциативное расстройство), которое часто возникает в результате пролонгированных психологических травм в детстве (например, сексуального насилия). Этот тип ПТСР часто сопровождается проблемами в поведении (импульсивность, гнев, доходящий до бешенства, агрессия и аутоагрессия, проблемы сексуального поведения, расстройства пищевого поведения), эмоциональной неустойчивостью, эмоциональным оскудением, депрессией, паническими расстройствами, когнитивными проблемами (например, амнезией или фрагментацией воспоминаний). Часто наблюдается диссоциация. Этот тип ПТСР требует длительной терапии, включающей развитие навыков контроля эмоций и навыков общения (особенно в области семейных отношений), лечение аддикций, развитие навыков, необходимых для трудоустройства. В ходе терапии необходимо создать у пациента чувство безопасности прежде, чем терапевт сможет перейти к работе над травмой.

Фармакотерапия

Практически все группы психотропных средств были использованы для лечения ПТСР:

• эффект антидепрессантов группы СИОЗС был наиболее хорошо изучен. Антидепрессанты этого типа уменьшают тревожность и облегчают для пациента начало процесса психотерапии;
• транквилизаторы также уменьшают тревожность;
• антиконвульсанты и нормотимики снижают нервное возбуждение и паническую тревожность. Они могут назначаться, если медикаменты другого типа оказались неэффективными;
• антипсихотические препараты помогают уменьшить нервное возбуждение и чувство гнева;
• по данным некоторых исследований, празозин может быть эффективен при ночных кошмарах, сопровождающих ПТСР:

Однако ни один из перечисленных медикаментов не излечивает ПТСР, лекарства лишь помогают временно контролировать симптомы.

Есть некоторые предварительные указания на то, что для пациентов, которым не помогли другие типы лечения, может быть эффективной психотерапия в сочетании с использованием MDMA, однако необходимы дополнительные исследования этого вопроса. Данное вещество усиливает состояние осознанности и ясности восприятия, а также уменьшает тревожность, позволяя пациенту активировать травматическое воспоминание без чрезмерной нервно-физиологической активации организма и без переживания мучительных эмоций. Однако MDMA является сильным психоактивным веществом и может иметь опасные побочные эффекты, если оно используется вне терапевтического контекста. Также надо иметь в виду, что MDMA, который используется в этом типе терапии, не является аналогом наркотика экстази — это чистая форма вещества, произведённая в условиях строгого контроля.

Пропранолол ингибирует действие норадреналина (нейромедиатора, ответственного за консолидацию воспоминаний в долговременной памяти). В одном из исследований было установлено, что его приём немедленно после травмирующего события уменьшает тяжесть симптомов ПТСР и может воспрепятствовать возникновению этого расстройства. Кроме того, известно, что воспоминание подвергается повторной консолидации в долговременной памяти в течение нескольких часов после того, как индивид вызвал у себя это воспоминание. Приём пропранолола в этот момент может уменьшить негативное эмоциональное воздействие уже существующих воспоминаний.

Глюкокортикоиды могут быть полезны при назначении на короткий промежуток времени, для профилактики нейродегенеративных процессов, которые могут возникнуть под воздействием стресса.

Психотерапия

Основная статья: Психотерапия посттравматического стрессового расстройства

Исследования показывают, что психотерапия, в особенности когнитивно-поведенческая терапия, может быть эффективна для лечения ПТСР. Для многих методов терапии на данный момент не существует доказательств эффективности, но это не означает, что они не работают — это просто следствие того, что они не были подвергнуты строгой научной проверке.

В большинстве случаев основной задачей терапии является устранение симптомов ПТСР. Однако иногда следует в первую очередь следует обратить внимание на симптомы и поведение, связанные с коморбидными расстройствами (например, аддикциями или суициальными проблемами). Иногда необходимо работать над стрессом, связанным с проблемами настоящего момента, которые могут вызвать дальнейшее ухудшение состояния пациента или не дают возможности начать терапию. В некоторых случаях в терапевтический процесс должны быть включены члены семьи и значимые люди, если проблемы взаимоотношения с ними неблагоприятно воздействуют на проявление симптомов ПТСР.

Выбор типа терапии лечения должен осуществляться с учётом потребностей пациента, а также его возможностей и предпочтений. Необходимо такеже принять во внимание потенциальные трудности и побочные эффекты.лечения.

При ПТСР часто применяется сочетание разных терапевтических методов. Это связанно со сложностью феномена ПТСР как расстройства, которое проявлятся одновременно на психологическом, биологическом и социальном уровнях.

Дополнительные рекомендации

Физическая активность, в том числе спорт (если не имеется медицинских противопоказаний) помогает пациенту отвлечься от негативных переживаний, восстановить самоуважение и чувство контроля. Пракатика боевых искусств (например, айкидо джиу-джитсу, тхэквондо) и командные виды спорта с участием в соревнованиях помогают выразить гнев в приемлемой форме. Релаксационные асаны йоги, тайчи и цигун являются методами релаксации в движении.

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения

Всемирная организация здравоохранения рекомендует в первую очередь применять следующие методы:

• индивидуальная или групповая когнитивно-поведенческая терапия с фокусом на травме (CBT-T);
• десенсибилизация и переработка движением глаз;
• обучение методикам снижения стресса (например, дыхательные техники, прогрессивная мышечная релаксация);
• помощь в поиске позитивных стратегий копинга и социальной поддержки.

Антидепрессанты могут назначаться, если вышеуказанные методы оказались неэффективными или по какой-то причине их невозможно применить. Антидепрессанты также могут назначаться пациентам, у которых ПТСР сопровождается депрессивными симптомами с интенсивностью на уровне от среднего до высокого. Не следует назначать антидепрессанты детям и подросткам, страдающим ПТСР.

Бензодиазепины могут назначаться на короткий срок и в исключительных случаях (бензодиазепины часто прописываются без достаточной необходимости) при нарушениях сна, если проблемы со сном мешают нормальному функционированию в дневное время. Не следует назначать бензодиазепины детям и подросткам для лечения бессонницы. Не следует назначать бензодиазепины пациентам, страдающим от депрессии из-за потери близкого человека.

Нейробиологические и гормональные механизмы ПТСР

Процесс формирования симптомов ПТСР

Известно, что животное, пережив травмирующую ситуацию, как только оно окажется в безопасности, может начать дрожать всем телом или производить движения самозащиты или бегства, если оно не могло осуществить их в момент травмы. Это позволяет животному произвести сброс стрессовой активности нервной и гормональной систем до уровня нормы. У человека обычно этот естественный процесс нарушается: люди запрещают себе полноценное проявление эмоций страха или ярости. По этой причине нервная система остается в состоянии повышенной активности, соответствующей реакции на опасность, а в крови продолжают циркулировать гормоны стресса. В результате организм продолжает пребывать в состоянии, возникшем в момент травмы, и человек продолжает ощущать себя в опасности, как если бы угроза во внешнем мире продолжала бы присутствовать. Это состояние приводит к сверхбдительности : человек фокусирует внимание на том, что вызывает страх. Он не обращает внимания на прочие стимулы, которые могли бы проинформировать его о том, что сейчас он находится в безопасности. Невозможность расслабиться в свою очередь поддерживает организм в состоянии стресса. Таким образом возникает порочный круг, и симптомы становятся хроническими. Постоянно повышенная активность эмоциональных центров мозга ингибирует работу сознательной части мозга — это затрудняет контроль над эмоциями и мешает человеку использовать логику для анализа ситуации. Не понимая причин внутреннего дискомфорта, человек считает других людей причиной этого дискомфорта (что приводит к раздражительности) или объясняет свое состояние недостатками своего характера (что приводит к потере самоуважения и чувству вины).

В этом состоянии человек неспособен адекватно действовать в последующих стрессовых ситуациях. Его нервная и гормональная системы остаются настроены на определённую защитную реакцию, и он бессознательно воспроизводит те защитные реакции, которые имели место в момент первичной травмы. Часто на уровне подсознания он воспринимает каждую новую ситуацию как схожую с первичной травмой. Его защитные реакции становятся негибкими и неадекватными в новых условиях, и по этой причине они обычно контр-эффективны. Это приводит к возникновению новых психологических травм, утяжеляющих клиническую картину ПТСР.

Клиническая картина ПТСР в значительной степени зависит от того, какой тип защитной реакции нервной системы имел место в момент травмы. Реакция, возникшая в момент опасности, может стать хронической. В соответствии с поливагальной теорией:

• В момент опасности первым активируется вентральный вагальный комплекс, отвечающий за социальное поведение : индивид пытается позвать на помощь. Если помощь будет оказана, ПТСР обычно не возникает.
• Если получение помощи невозможно, активируется симпатическая нервная система, включающая реакцию «бей или беги». Если хроническим становится этот тип реакции, в клинической картине ПТСР может преобладать либо гнев, либо сверхбдительность и паника. В обоих случаях имеет место постоянное нервное возбуждение. Индивид может также бессознательно искать возможность попасть в ситуацию, напоминающую травмирующее событие, для того, чтобы получить возможность наконец сбросить избыток нервной активации, возникший в момент травмы. Однако в большинстве случаев этого сброса не происходит.
• Если индивид не может предпринять какое-либо действие для самозащиты, активируется дорсальный вагальный комплекс, вызывающий реакцию замирания. Если хроническим становится этот тип реакции, в клинической картине ПТСР будут проявляться симптомы диссоциации, отстраненности, отсутствия энергии для действия. У индивида наблюдается повышенная активность парасимпатической нервной системы, дезактивирующей симпатическую нервную систему. Это приводит к состоянию депрессии, утомляемости и сонливости, бездействию и избегающему поведению. Индивид часто проявляет равнодушие к своей участи, неспособен защитить себя в случае опасности, у него снижена чувствительность к боли. При этом он может испытывать желание оказаться в ситуации экстремальной опасности, которая временно выводит его из состояния замирания и позволяет «почувствовать себя живым». Поиск повторяющихся травмирующих ситуаций может быть связан и с тем, что в момент травмы мозг выделяет эндорфины — вещества, уменьшающие чувство боли и страха и даже создающие чувство эйфории. Пережив подобный опыт, индивид может бессознательно вновь и вновь попадать в ситуацию, способствующую выработке эндорфинов. Однако новый травматизм увеличивает стрессовой уровень активации организма, и симптомы ПТСР усиливаются.

Механизм формирования травматических воспоминаний

Механизм записи травматической информации в память значительно отличается от такового при обычных событиях. В этом случае происходят значительные нарушения в нормальной схеме обработки мозгом входящей информации. Схема обработки мозгом любой входящей информации (обычной или связанной с опасностью) в целом выглядит следующим образом:

• Информация от органов чувств (образы, звуки, запахи, ощущение, вкус), поступающая в мозг, в первую очередь обрабатывается таламусом, который играет роль «привратника» — он направляет входящую информацию в нужную зону мозга.
• Миндалевидное тело является своего рода «таможенником», оно распознает, соответствует ли эта информация какой-либо опасности для индивида. Для того, чтобы распознавать опасность, миндалевидное тело сохраняет воспоминания о пережитых прежде опасных ситуациях. Благодаря этому миндалевидное тело может сравнить новую информацию с прошлым опытом об опасностях. Если миндалевидное тело обнаруживает сходство с прежним негативным опытом, оно немедленно активирует защитные реакции организма (такие, как борьба, бегство, замирание, подчинение или диссоциация). При этом в организме запускаются гормональные механизмы стресса. Одновременно миндалевидное тело запоминает все, что было связано с опасностью, а также защитную реакцию организма, которая имела место в момент события. Если реакция обеспечила выживание (даже ценой тяжёлого стресса для индивида), в дальнейшем она будет воспроизводиться в ситуациях, напоминающих травму. Таким образом, миндалевидное тело отвечает за образование защитных условных рефлексов на опасность.
• Миндалевидное тело также передаёт сигнал гиппокампу, который в этой схеме играет роль «администратора». Он записывает входящую информацию, сопровождая её «этикеткой» с обозначением места и времени, когда событие имело место. Гиппокамп сравнивает информацию, полученную от миндалевидного тела, с уже известной информацией о прошлых событиях. Если в результате сравнения выясняется, что новая ситуация не представляет опасности, гиппокамп снижает активность миндалевидного тела и дезактивирует защитную реакцию, которая была активирована миндалевидным телом. При этом гиппокамп сохраняет воспоминание о текущем событии в так называемой автобиографической памяти. В дальнейшем эти воспоминания будут восприниматься, как имевшие место в прошлом, и в силу этого активация воспоминаний не будут вызывать страха и защитных реакций. Если же гиппокамп не может исключить опасность, он активирует зоны мозга, которые смогут участвовать в осуществлении защитной реакции. При этом нарушается процесс записи гиппокампом воспоминания в автобиографическую память.
• Наконец, кора лобных долей мозга отвечает за осознанное восприятие и осознанную реакцию на опасность. Она может более разумно оценить ситуацию, выбрать оптимальную реакцию на неё, а также сохранить воспоминание в более осознанной форме.

В травматической ситуации гиппокамп и кора лобных долей переполнены входящей информацией, которую необходимо обработать очень быстро. К тому же они не могут нормально функционировать из-за интенсивной стрессовой реакции. Часто в момент травмы работа коры головного мозга настолько дезорганизована, что индивид не может ясно мыслить. В результате воспоминание от травмирующей ситуации останется записанным в миндалевидном теле, без указания где и когда событие имело место (как было сказано выше, привязка воспоминания ко времени и месту является ролью гиппокампа) и без его осмысления (что в случае нормального воспоминания выполняется на уровне коры лобных долей мозга). В результате, в дальнейшем реактивация травматического воспоминание будет восприниматься как что-то, происходящее «здесь и сейчас». Все, что хотя бы отдалённо напоминает событие (триггер), будет автоматически (на уровне условного рефлекса) вызвать немедленную защитную реакцию всего организма, без осмысления на уровне сознания происходящего и своей реакции на него.

Миндалевидное тело очень чувствительно к малейшим сигналам потенциальной опасности и имеет тенденцию к преувеличенно сильной реакции на них, поскольку это обеспечивает наилучшие шансы для выживания. Поэтому если новая информация хотя бы отдалённо напоминает что-то, связанное с опасностью в прошлом, то эта новая информация будет играть роль триггера для активации защитных реакций, часто с репереживанием неприятных телесных ощущений, испытанных в прошлом в момент опасности (по этой причине информация, сохраняемая в миндалевидном теле, тесно связана с так называемой телесной памятью). При этом реакция миндалевидного тела на опасность будет автоматической, неосознанной и очень быстрой.

Исследования показали, что травматическое воспоминание связано с высоким уровнем адреналина в крови в момент травмы. При этом снижается активность гиппокампа и таламуса, которые в норме отвечают за интеграцию в памяти входящей информации. В силу этого, травматические воспоминания организованы в памяти не так, как обычные воспоминания. В них не достаёт логики и структуры, они состоят из не связанных между собой фрагментов (звуки, ощущения, зрительные образы отдельных частей объектов). По этой причине пациенту трудно выразить словами то, что он пережил. Ему также сложно организовать в связный рассказ свои воспоминания о событии. При этом фрагментарные воспоминания о травмирующем событии будут более чёткими и ясными, чем обычные воспоминания. Кроме того, обычные воспоминания с течением времени теряют ясность, деформируются и наконец забываются, а травматические воспоминания остаются чёткими и незменными даже через много лет после события. Однако если в момент травмы уровень адреналина в крови очень высок, то процесс запоминания нарушается, и в памяти не остается сознательных воспоминаний о том, что произошло. Роль таламуса в норме также заключается в том, что событие записывается в автобиографическую память мозга в форме структурированной во времени последовательности эпизодов, причем эта последовательность имеет финал. В случае травмы, недостаточная активность таламуса приводит к тому, что травматическое воспоминание не воспринимается как событие, имевшее место в прошлом и уже завершившееся в данный момент.

При попытке рассказать травматическое воспоминание индивид неспособен сократить свой рассказ, выделив главное. К тому же, пересказ обычного воспоминания обычно имеет коммуникативную цель, и индивид способен изменить свое повествование в зависимости от своей цели (например, получить помощь) и контекста общения. При пересказе травматических воспоминаний индивид не может модифицировать свой монолог в соответствии со своими потребностями и конкретной ситуацией.

В одном из исследований было показано, что в записи в память обычного или травматического воспоминания мозг использует разные типы киназ. В экспериментах на животных исследователи блокировали киназу, участвующую в запись в память травматического воспоминания, и у животного не возникло пост-травматических симптомов.

Реактивация травматических воспоминаний

Если в дальнейшем травматическое воспоминание пробуждается под воздействием триггера, это активирует лимбическую систему мозга и мозговой ствол (те части мозга, которые связаны с эмоциональными реакциями на опасность). Это приводит к состоянию нервного возбуждения, мышечной активации и выделению гормонов стресса. При этом уменьшается активация лобных долей мозга, которые отвечают за самоконтроль. Также снижается активность зон мозга, которые отвечают за локализацию событий прошлого во времени и пространстве, и пациенту кажется, что травматическое событие происходит здесь и сейчас. Снижается активность центра Брока, который в норме позволяет выразить свои эмоции в словесной форме. Одновременно при активации воспоминания повышается активность ядерной зоны зрительного анализатора (19 зона цитоархитектонических полей Бродмана) которая, в норме, отвечает за восприятие образов, поступающих в мозг из внешнего мира в первый раз. В норме зрительная информация, поступающая в эту зону, очень быстро перенаправляется в другие зоны мозга, которые интерпретируют её и связывают её с контекстом события. В случае травмы эта зона остается активной, как если бы мозг снова видел травматическое событие во внешнем мире. Также снижается активность левого полушария мозга (См. Межполушарная асимметрия), отвечающего за логическое восприятие, и повышается активность правого полушария, связанного с эмоциональным восприятием. Также для посттравматических воспоминаний характерно то, что если триггер активировал отдельный фрагмент воспоминания, то вслед за ним немедленно активируются все элементы воспоминания о травме.

Различия между обычными и травматическими воспоминаниями

Обычное воспоминание	Травматическое воспоминание
человек может извлекать его из памяти по собственному желанию	появляется независимо от желания человека, часто в форме флэшбэков или ночных кошмаров
человек может не думать о событии, если ему этого не хочется	невозможно усилием воли перестать думать о событии
воспоминание может изменяться благодаря поступлению новой информации	остается неизменным даже если человек узнает новую информацию о травмирующем событии. Например, в момент события человек мог думать, что погибнет. В дальнейшем он понимает, что он жив и вне опасности, но при активации травматического воспоминания он снова чувствует сильный страх, как если бы ему грозила смерть.

Возникновение панических атак при ПТСР

Основная статья: Паническая атака

Под влиянием триггера или при появлении флэшбэка организм реагирует так, как если бы человеку угрожала реальная опасность. Мышцы, в том числе мышцы живота, напрягаются, что препятствует глубокому дыханию. Дыхание становится частым и поверхностным, что приводит к состоянию гипервентиляции. Может появиться головокружение; в крови снижается концентрация CO2, это еще больше усиливает напряжение в мышцах и может вызвать ощущение невозможности действовать. В ответ на состояние мобилизации организма гипоталамус отправляет «сигнал тревоги» нервной системе, что усиливает симптомы, приводит к чувству потери контроля над собой и, как следствие, к ещё большей тревожности. В этом случае абдоминальное дыхание может уменьшить тревожные симптомы.

Функционирование мозга и нервной системы при ПТСР

Даже вне периодов реактивации травматических воспоминаний, активность таламуса остается недостаточной. В норме таламус фильтрует входящую из внешнего мира информацию, отсеивая незначительные зрительные, звуковые и сенсорные стимулы. Это позволяет индивиду сконцентрировать внимание на том, что важно для него в данный момент. При ПТСР фильтрации входящей информации не происходит, что приводит к нарушению способности к концентрации внимания на текущей задаче. При этом мозг подвергается информационной перегрузке поскольку таламус не отфильтровывает незначительные внешние стимулы. Чтобы справиться с состоянием сенсорной перегрузки, пациент может начать использовать психоактивные вещества. Также случается, что пациент волевым усилием создает состояние предельно суженной концентрации внимания на задаче, однако это приводит к потере способности воспринимать приятные стимулы из внешнего мира.

При ПТСР наблюдается повышенная активность миндалевидного тела правого полушария мозга. В мозгу существует 2 миндалевидных тела — в правом и в левом полушарии. Они участвуют в регуляции эмоций и формулировании условных рефлексов, в том числе рефлексов страха. Левое миндалевидное тело отвечает за более детальную обработку эмоциональных стимулов и в большей степени взаимодействует с процессом сознательного мышления. Правое миндалевидное тело участвует в быстрых автоматических эмоциональных реакциях.

При ПТСР отмечается нарушение активности вентромедиальной префронтальной коры головного мозга, участвующей в контроле эмоций; и передней поясной коры, которая в норме регулирует ответ миндалевидного тела на эмоционально окрашенные стимулы, в том числе на те из них, которые вызывают страх (в частности, она координирует взаимодействие мыслей и эмоций).

В норме префронтальная кора отвечает за процессы мотивации для достижения целей. Активность этого типа дает желание достичь цели, энергию, возбуждение и удовольствие при мысли о том, что цель может быть достигнута. Однако мозг устроен так, что необходимость избежать опасности имеет приоритет по отношению к достижению целей, не имеющих отношения к самозащите. При ПТСР организм постоянно находится в состоянии тревожной активации, как если бы индивиду угрожала опасность. По этой причине система мотивации в префронтальной коре дезактивируется, и индивид не имеет ни энергии, ни желания для достижения целей. Префронтальная кора также ответственна за планирование, предвидение возможных последствий от действия и приведение плана в исполнение. Кроме того, она играет важную роль в распознавании эмоций (других людей и своих собственных), в чувстве эмпатии и сострадания по отношению к другим людям и в чувстве сострадания по отношению к самому себе. Наконец, в норме префронтальная кора может ослаблять негативные эмоции, которые были активированы миндалевидным телом. Эти функции префронтальной коры не могут проявится в случае ПТСР.

Также нарушается активность в следующих зонах мозга:

• Задняя поясная кора, отвечающая за физическое ощущение нахождения в определённом месте в пространстве;
• Островковая доля, передающая ощущения от внутренних органов в эмоциональные центры мозга;
• Теменные доли, обрабатывающие и интегрирующие входящую в мозг сенсорную информацию;

Предполагается, что в момент травмы дезактивация этих зон является защитной реакцией, позволяющей в меньшей степени ощущать страх или боль. Но если это состояние в дальнейшем сохраняется, это приводит к тому, что индивид не может правильно воспринимать информацию, поступающую из внешнего мира или от своего собственного тела. У него также слабо выражено ощущение своего «Я».

Имеет место уменьшение объёма гиппокампа, островкового тела и передней поясной коры.

Снижена концентрация

• гамма-аминомасляной кислоты (GABA), уменьшающей активность нервной системы и обладающей успокаивающим эффектом.
• серотонина — это может вызвать тревожность, постоянные негативные мысли о событии (см. Rumination), раздражительность, агрессивность и суицидальные мысли.

Повышена концетрация трийодтиронина, который может увеличивать чувствительность организма к катехоламинам и другим факторам стресса.

Имеет место повышенная чувствительность адреналиновых рецепторов в префронтальной коре мозга, что может иметь следствием возникновение флэшбэков и кошмаров. Параллельно с этим адреналин, в отличие от нормы, не участвует в процессе восприятия окружающего мира; по этой причине в момент флэшбэка пациент испытывает эмоции, не имеющие отношения к безопасной реальной ситуации в данный момент.

Уровень дофамина может быть как повышен, так и понижен, и это определяет тип клинической картины ПТСР:

• при слишком низком уровне дофамина преобладает агедония, апатия, снижение способности к концентрации внимания, нарушения моторных функций;
• при слишком высоком уровне дофамина могут иметь место психотические симптомы и психомоторное возбуждение.

Влияние ПТСР на гормональную систему и физическое здоровье

В целом, при ПТСР организм пребывает в состоянии хронически повышенной стрессовой нагрузки (см. Allostatic load), что соответствует постоянно повышенной концентрации гормонов стресса (адреналин и кортизол). Это часто приводит к высокому артериальному давлению, повышенному уровню холестерина и глюкозы в крови, и может вызывать проблемы со сном. Увеличивается количество провоспалительных цитокинов и уменьшается количество противовоспалительных цитокинов — пептидных информационных молекул, участвующих в работе иммунной системы. Это является одним из факторов риска для возникновения кардиологических заболеваний, диабета, артрита и т. д. По данным некоторых исследований, посттравматический стресс может иметь негативный эффект даже на уровне ДНК, приводя к укорочению теломеров − концевых участков хромосом, что также может привести к разнообразным заболеваниям.

Факторы риска и резилентность

См. также: Психологическая резилентность

ПТСР может возникнуть у любого человека в любом возрасте. Однако у большинства людей после психотравмирующих событий ПТСР не развивается. Риск возникновения ПТСР ависит от многих факторов.

Психологические факторы

Уязвимость психики индивида и особенности его реакции на травму зависят от факторов, имевших место в претравматическом периоде, таких как:

• уровень стресса, состояние усталости или нервного истощения, депрессия, тревожность, аддикции;
• предшествующие психологические травмы (особенно детские травмы), даже если в них нет сходства с нынешним травмирующим событием;
• завышенные требования человека к самому себе усиливают его тревожно-депрессивное состояние, например если после травмы он считает, что должен суметь справиться с негативными эмоциями и вернуться к нормальному функционированию, однако он не способен этого сделать;
• трудности в переживании и выражении собственных эмоций: в этом случае человеку труднее справиться с интенсивными эмоциональными симптомами ПТСР; также ему труднее обратиться за поддержкой или профессиональной помощью;
• такие личностные черты, как незрелость, астенический склад характера, гиперсенситивность (повышенная эмоциональная чувствительность), зависимость, склонность к чрезмерному контролю, направленному на подавление нежелательной эмоции, склонность к виктимизации (тенденция оказываться в роли жертвы при аналогичных ситуациях), склонность к фиксации на травматическом опыте;
• проблемы воспитания в семье, вызывающие последующие нарушения адаптации;
• в силу научения на основе подражания, ребёнок может усвоить и затем воспроизводить в своей жизни реакции на травмы, которые он наблюдал у своих родителей. В частности, он может воспроизводить их неадекватные реакции совладания;
• возрастной фактор: преодоление экстремальных ситуаций труднее даётся юным и пожилым людям;
• склонность к экстериоризации стресса уменьшает интенсивность ПТСР;
• локус контроля: «интернал» (тот, кто считает, что только некоторые факторы находятся вне сферы контроля) склонен к поиску информации и разработке планов действий; ощущение контроля над собой и окружением позволяет ему более успешно справляться с травмирующими ситуациями:
• также травма может оказаться тяжелее для человека, если он имел оптимистический взгляд на жизнь или доверял людям.

Биологическая предрасположенность

Основная статья: Генетика посттравматического стрессового расстройства

Предполагается, что генетический фактор вовлечен приблизительно на 30 % в предрасположененость к ПТСР. При этом одни и те же гены отвечают и за предрасположенность к другим психологическим проблемам:

• Склонность к токсикомании, алкогольной и никотиновой зависимости имеет как минимум 40 % общих с ПТСР генетических особенностей;
• Для тревожного и панического расстройства эта цифра поднимается до 60 %.

Гамма-аминомасляная кислота (GABA) является важнейшим тормозным нейромедиатором центральной нервной системы (ЦНС). Недостаточный уровень её активности может быть обусловлен генетически, и это делает индивида более уязвимым к стрессорам, увеличивая риск возникновения ПТСР.

Исследования близнецов показали, что существует корреляция между тяжестью симптомов ПТСР и меньшим объёмом гиппокампа — зоны мозга, которая взаимодействует с миндалевидным телом в процессе запоминания эмоционально окрашенной информации (в том числе травматической). Гиппокамп также участвует в переносе воспоминаний в долговременную память. Однако выяснено, что психотерапия, занятия йогой и медитацией помогают увеличить размер гиппокампа (при практике медитации осознанности рост гиппокампа отмечается приблизительно через 2 месяца, при занятиях йогой — приблизительно через 6 месяцев).

В одном исследовании было показано, что риск возникновения ПТСР повышается, если имеет место повышенное число рецепторов к стероидным гормонам у лейкоцитов.

Ещё в одном исследовании было обнаружено, что низкий уровень кортизола в периоде, предшествующем травме, увеличивает риск возникновения ПТСР (кортизол необходим для восстановления гомеостаза организма после реакции на стресс).

Предполагается, что некоторые симптомы ПТСР приблизительно на 40% обусловлены генетическим фактором:

• воспалительные реакции в ответ на стресс;
• диссоциация;
• диссоциативные конвульсии (припадки, напоминающие эпилепсию);
• паралич, потеря равновесия и слепота психологического происхождения.

На данный момент в предрасположенности к ПТСР выявлена возможная роль следующих генов

Ген	Однонуклеотидный полиморфизм
RD2 (D2R, D2DR)	rs1799732, rs1801028, rs1079597, rs1800498, rs6277, rs1800497
DRD4 (D4DR)
SLC6A3 (DAT1)
SLC6A4 (HTT, 5HTT, SERT, 5-HTTLPR)	rs4795541, rs25531, rs57098334
HTR2 (5-HT2A)	rs6311
FKBP5	rs3800373, rs992105, rs9296158, rs737054, rs1360780, rs1334894, rs9470080, rs4713916
BDNF	rs6265
NPY	rs16139
GCCR (NR3C1)	rs6189, rs6190, rs56149945
DBH	rs1611115
CNR1 (CB1,CNR)	rs806369, rs1049353, rs806377, rs6454674
GABRA2	rs279836, rs279836, rs279858, rs279871
COMT	rs4680
APOE	rs429358
RGS2	rs4606

Существует гипотеза, что резилентность (способность пережить травму без развития симптомов ПТСР) возникла на генетическом уровне в процессе эволюции. Резилентность к опасости тем выше, чем более в далёкую эпоху появилась опасность данного типа. В частности, отмечаются следующие закономерности:

Вид опасности	Риск сохранения сиптомов ПТСР на протяжении всей жизни	Эпоха возникновения	Частота встречаемости аллелей резилентности к ПТСР
Лесной пожар	4-5%	140,000,000 лет — появление млекопитающих	очень высокая
Физическое насилие в отношении мальчика	22%	20,000,000 лет- появление социальных групп у обезьянообразных (агрессия в отношении детеныша мужского пола со стороны неродных ему самцов наблюдается у большинства обезьянообразных)	средняя
Участие в боевых действиях	39%	12,000 лет - увеличение плотности населения и появление трайбализма (формы групповой обособленности, характеризуемой внутренней замкнутостью и исключительностью, обычно сопровождаемой враждебностью по отношению к другим группам)	низкая

ПТСР у животных

Собака, пережившая разлуку с хозяином, в приюте для домашних животных

Заботливое отношение уменьшает симптомы ПТСР у кота, пережившего психологическую травму

Одно из первых описаний симптомов ПТСР у животных, а также гипотеза о его сходстве с этим состоянием у людей, принадлежит Ивану Петровичу Павлову. В 1924 году, во время наводнения, клетки с подопытными собаками в его лаборатории оказались на две трети затопленными ледяной водой. Животные барахтались, но выбраться не могли. При этом для их спасения сотрудникам лаборатории пришлось погрузить каждую собаку головой в воду, до уровня дверцы клетки. В связи с этим событием Павлов был первым, кто обратил внимание на особые условия, вызывающие возникновение ПТСР : в момент травмы субъект испытывает желание спастись бегством, но не имеет возможности этого сделать — это может привести к возникновению состояния выученной беспомощности, часто наблюдаемой у жертв психологических травм. Павлов обнаружил, что после наводнения у собак появились изменения в поведении: некоторые собаки стали крайне пассивными, они сидели, забившись в угол клетки. Другие собаки, до этого момента послушные, стали бросаться на людей. Павлов писал:

Необыкновенное стихийное бедствие представило нам случай наблюдать и изучать хроническое и патологическое состояние наших собак, происшедшее под влиянием этого события, как чрезвычайно сильного внешнего раздражителя…. Одни из собак по миновании события и водворении на прежнее место остались такими же, какими были. Другие, и именно тормозного типа, оказались после этого нервнобольными, и на очень большой срок.

Также животные часто впадали в сонное состояние, как это уже происходило в лаборатории в голодных 1918—1919 годах, когда животные были истощены. В ответ на незначительные стрессоры у собак учащался или замедлялся ритм сердечных сокращений. Условные рефлексы собак, выработанные в лаборатории, исчезли, и потребовалось много времени для того, чтобы их восстановить. Например, при звуке звонка собака приходили в сильное возбуждение, будто хотела убежать, или проявляла оборонительное поведение. При этом выработанные в лаборатории условные рефлексы после звука звонка у собаки исчезали. В связи с этим Павлов предположил, что сильный раздражитель (звонок) воссоздаёт в мозгу собаки ситуацию наводнения. Для изучения проблемы Павлов в экспериментах стал создавать ситуацию, напоминающую наводнение. Например, когда экспериментаторы пустили струю воды в помещение, где находилась собака, как только животное заметило воду на полу, оно стало задыхаться, визжать и дрожать. Павлов назвал это состояние «экспериментальным неврозом». Посттравматические симптомы у собак коррелировали с их темпераментом. Павлов выделил различные типы посттравматических реакций:

• Собаки, которые реагировали на раздражитель агрессивно или пытались убежать.
• Собаки, которые не реагировали даже на сильный шум.
• Собаки, которые проявляли то, что Павлов назвал «парадоксальным торможением»: слабые стимулы вызывали очень сильную реакцию, в то время как сильный стимул (например шум), вызывал такую же реакцию, как у не травмированных животных. Этот тип реагирования может наблюдаться, например, у жертв домашнего насилия, когда они не проявляют эмоциональной реакции в ответ на поведение агрессора, но при этом вполне могут дать отпор в малозначительных ситуациях.
• Особый тип реакции, который Павлов назвал «ультрапарадоксальным торможением»: собака позитивно реагировала на негативные стимулы, такие как голод или очень сильный шум. Эта ситуация напоминает, например, стремление участников боевых действий вернуться в ситуацию, где они пережили травмирующие события.

В настоящее время ПТСР лучше изучено у домашних и лабораторных животных, но оно наблюдается и у диких особей. Причиной ПТСР у животного может стать сильная физическая боль, потеря свободы или разлука с сородичами, потеря матери в детстве, жестокое обращение, хирургические вмешательства с недостаточно эффективной анестезией, попадание в ДТП, необходимость в юном возрасте постоянно драться за пищу с более сильными членами группы. Разлука или конфликты с сородичами особенно травматичны для животных, живущих в организованных группах и имеющих большую продолжительность жизни, таких, как слоны, китообразные и приматы. Травмированное животное может стать тревожным или агрессивным, не обращать внимание на то, что происходит вокруг, или очень интенсивно реагировать на прикосновения. Посттравматическое состояние может негативно повлиять на физическое здоровье животного и даже уменьшить его продолжительность жизни. Собака, пережив травму, может стать тревожной и сверхбдительной, бояться ситуаций, напоминающих о травматическом событии, неотступно следовать за хозяином, не спуская с него взгляда. Однако возобновление контакта с сородичами или заботливое отношение со стороны людей могут уменьшить симптомы ПТСР у животного. На данный момент ПТСР у животных не считается официальным диагнозом в ветеринарной практике.

ПТСР реже имеет место у животных, играющих в дикой природе роль добычи. Видимо, поскольку эти животные часто попадают в опасные для жизни ситуации, у них есть природный механизм нейтрализации посттравматического состояния в случае, если животному удается уцелеть после нападения хищника.

Интересные факты

Железнодорожная катастрофа, жертвой которой оказался Чарльз Диккенс

В 1865 году Чарльз Диккенс оказался жертвой железнодорожной катастрофы в Стейплхёрсте. Диккенс проявил присутствие духа и оказывал помощь другим пострадавшим. Тем не менее, после события у писателя развились пост-травматические симпотомы, которые не исчезли до самой его смерти, через пять лет, в годовщину катастрофы (9 июня).

Исследователи предполагают, что в романе «Властелин колец» Джона Рональда Руэла Толкина главный герой, Фродо, после возвращения из Мордора имеет явные признаки ПТСР (депрессивное состояние, флэшбэки, болезненные ощущения в давно зажившей ране, взгляд как если бы герой видел что-то «далеко отсюда», тревожность даже в безопасной домашней обстановке, чувство «пустоты и тьмы внутри», неспособность вернуться к прежнему образу жизни, ощущение необратимого изменения собственной личности, чувство ощущение своей чуждости по отношению к окружающему миру), причём симптомы становятся очень интенсивными ежегодно в годовщину травмы или при посещении мест, напоминающих о событиях). Возможно, в этом отразился личный опыт писателя, одного из представителей «Потерянного поколения», который мог пережить «снарядный шок» и другие травмирующие события во время Первой Мировой войны. Толкин описывает состояние Фродо, как «неизлечимое», и действительно в момент написания романа не существовало эффективных методов для лечения ПТСР.

В романе «Бойня номер пять, или Крестовый поход детей» Курта Воннегута реальные события рассматриваются сквозь призму ПТСР у героя — ветерана войны.

В 1943 году, во время посещения госпиталя, американский генерал Джордж Паттон дал пощечину раненому солдату, пережившему тяжёлое нервное потрясение, обвинив его в трусости. Этот поступок вызвал грандиозный скандал, имевший крайне негативные последствия для карьеры генерала. В итоге Паттон не играл никакой роли в высадке Союзников в Нормандии.

Документальные фильмы о ПТСР

Да будет свет (1946)
Let There Be Light
Жанр	документальный фильм
Медиафайлы на Викискладе

На русском языке:

• «Посттравматический синдром» («Теория страха», 2010, режиссёр Погребижская, Е. В.)

На английском языке:

• After the Sirens (2018)
• Crazy (1999)
• Cysgod Rhyfel (2014)
• Flipping Out (2007)
• Gene Boy Came Home (2007)
• Hell and Back Again (2011)
• Да будет свет (1946) (Let There Be Light)
• My Heart of Darkness (2010)
• Of Men and War (2014)
• Poster Girl (2010)
• Prison Dog (2016)
• Reserved to Fight
• Thank You for Your Service (2015)
• Vietnam Requiem (2018)
• When I Came Home (1982)

На французском языке:

• Neurosciences — En finir avec la peur, Arte.
• Jimmy P. (Psychothérapie d'un Indien des plaines), 2013.
• PSYCHOPTIK #1bis
• Sans blessures apparentes (2010).

См. также

• Взгляд на две тысячи ярдов
• Острая реакция на стресс
• Исследования травмы
• Копинг
• Психологическая резилентность
• Синдром войны (книга)
• Яма отчаяния

Литература

Источники

на русском языке

Книги

• Дзеружинская Н.А., Сыропятов О.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство. Пособие для самоподготовки (рус.). — Киев: Украинская военно-медицинская академия, 2014. — ISBN 5457669092, 9785457669093.
• Левин, П.А. Исцеление от травмы. Авторская программа, которая вернет здоровье вашему организму = Healing Trauma: A Pioneering Program for Restoring the Wisdom of Your Body (рус.). — ИГ "Весь", 2012. — 130 с. — ISBN 978-5-9573-2059-3.
• Малкина-Пых И. Г. Экстремальные ситуации (рус.). — М.: Эксмо, 2005. — 960 с. — ISBN ISBN S-699-07805-3.
• Мищенко Л. В. Психическая травма. Практическое пособие (рус.). — Пятигорск: Пятигорский государственный университет, 2018. — 156 с. — ISBN 978-5-534-06650-0.
• Померанец, Ким. Несчастья невских берегов. Из истории петербургских наводнений. — Litres, 2017. — ISBN 5457041425, 9785457041424.
• Коллектив авторов. Психология кризисных и экстремальных ситуаций: психическая травматизация и ее последствия. Учебник (рус.). — СПбГУ, 2017. — 447 с. — ISBN 9785288055836.
• Пушкарев, А.Л., Доморацкий, В.А., Гордеева, Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия (рус.). — М.: Изд-во Института психотерапии, 2000. — 28 с. — ISBN 5-89939-011-5.
• Фролов, Ю. П. И.П. Павлов и его учение об условных рефлексах. — Москва : Книга по Требованию, 2013. — P. 182—183. — ISBN 978-5-458-25401-4.

Статьи

• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)  (неопр.).
• Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического стрессового расстройства (рус.) // Консультативная психология и психотерапия. — 2013. — № 3. — С. 46—72.
• Фоа, Э.Б. Кин,Т.М., Фридман, М.Дж. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства (рус.). — М.: Когито-Центр, 2005.
• Сенявская, Е. ПСИХОЛОГИЯ ВОЙНЫ В XX ВЕКЕ: ИСТОРИЧЕСКИЙ ОПЫТ РОССИИ.
• Фридлендер К. Несколько аспектов shellshock’а в России. 1914—1916.
• Юрьева Л. Н. Кризисные состояния.
• Посттравматический синдром — страх после страха  (неопр.).
• Де Янг,А. PhD, Кенарди, Дж. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей младшего возраста (рус.). — Австралия: Национально-исследовательский центр нарушений здоровья и реабилитации, медицинский факультет, Университет Квинсленда, 2013.

на других языках

Книги

• Boudoukha, A.H. Burn-out et stress post-traumatique. — Paris : Dunod, 2016. — P. 38. — ISBN 9782100743629.
• Brendan M. Greeley. The two thousand yard stare : Tom Lea’s World War II / paintings, drawings, and eye-witness accounts by Tom Lea. — Texas A&M University Press, College Station, 2008. — P. 182—183. — ISBN ISBN 1-603-44008-9.
• Brillon, P. Se relever d'un traumatisme : réapprendre à vivre et à faire confiance (фр.). — Montréal (Québec): Les Éditions Québec-Livres, 2013. — 270 с. — ISBN 9782764033333, 9782764021620.
• Brillon, P. Comment aider les victimes souffrant de stress post-traumatique (фр.). — Montréal (Québec): Les Éditions Québec-Livres, 2013. — 456 с. — ISBN 2764021038, 978-2764021033.
• Burkett, B. G., & Whitley, G. Stolen valor: How the Vietnam generation was robbed of its heroes and history. — Verity Press, 1998. — ISBN 978-0-9667036-0-3.
• Cheveau, C. Guérir d'un traumatisme psychique par hypnose : une technique efficace et rapide pour retrouver une vie normale (фр.). — Paris: J. Lyon, 2014. — 302 с. — ISBN 9782843193347.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. — Fifth. — Arlington, VA : American Psychiatric Publishing, 2013. — P. 271–280. — ISBN 978-0-89042-555-8.
• Dufour, D. Bout du tunnel. — Montréal : Éditions de l'Homme, 2018. — P. 24. — ISBN 9782761948401.
• Josse,E. Le traumatisme psychique : chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent (фр.). — Bruxelles: Groupe de Boeck, 2011. — 191 с. — ISBN 9782804163945.
• Krippner,S. Pitchford,D.B., Davies, J. Post-Traumatic Stress Disorder (Biographies of Disease) (англ.). — Greenwood, 2012. — 177 p. — ISBN 0313386684,978-0313386688.
• Lee, D.A., James,S. The Compassionate-Mind Guide to Recovering from Trauma and PTSD: Using Compassion-Focused Therapy to Overcome Flashbacks, Shame, Guilt, and Fear (англ.). — New Harbinger Publications, 2013. — 224 p. — ISBN 1608828638, 9781608828630.
• Handbook of posttraumatic growth: Research and practice. — Mahwah, NJ : Lawrence Erlbaum, 2006.
• Mintie,D., Staples J.K. Reclaiming Life after Trauma: Healing PTSD with Cognitive-Behavioral Therapy and Yoga (англ.). — Rochester, Vermont: Healing Arts Press, 2018. — 192 p. — ISBN 1620556340, 978-1620556344.
• Ochberg, edited by Frank M. Post-traumatic therapy and victims of violence. — New York : Brunner/Mazel, 1988. — ISBN 0876304900.
• Resnick, P. J., West, S., & Payne, J. W. Malingering of posttraumatic disorders // Clinical assessment of malingering and deception / Rogers, R.. — 3rd. — Guilford Press., 2008. — P. 109–127. — ISBN 978-1-59385-699-1.
• Ross, G. Transformer le trauma en force vitale : guérir la violence individuelle et collective (фр.). — Paris: Éditions Dervy, 2017. — 214 с. — ISBN 9791024201955.
• Van der Kolk, B. Le corps n'oublie rien : le cerveau, l'esprit et le corps dans la guérison du traumatisme. — Paris : Albin Michel, 2018. — ISBN 9782226431233.

Статьи

• Aardal-Eriksson, E., Eriksson,T.E., Thorell,L.H. Salivary cortisol, posttraumatic stress symptoms, and general health in the acute phase and during 9-month follow-up (англ.) // Biological Psychiatry : journal. — 2001. — December (vol. 50, no. 12). — P. 986—993. — doi:10.1016/S0006-3223(01)01253-7. — PMID 11750895.
• Artificial intelligence can diagnose PTSD by analyzing voices (англ.) // Biofeedback. — Medical Express, 2019. — Avril.
• Becker. Dogs and Post-Traumatic Stress Disorder (англ.). — 2012. — 21 November.
• Bertoni, A. Cette découverte ouvre la voie à une meilleure guérison des séquelles post-traumatiques (фр.) // Daily Geek Show. — 2017.
• Bracha H. S. Human brain evolution and the "Neuroevolutionary Time-depth Principle:" Implications for the Reclassification of fear-circuitry-related traits in DSM-V and for studying resilience to warzone-related posttraumatic stress disorder (англ.) // Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry : journal. — 2006. — Vol. 30, no. 5. — P. 827—853. — doi:10.1016/j.pnpbp.2006.01.008. — PMID 16563589.
• Chatzitomaris,A., Hoermann,R., Midgley,J. E., Hering, S., Urban, A., Dietrich,B., Abood A., Klein,H. H., Dietrich,J. W. Thyroid Allostasis-Adaptive Responses of Thyrotropic Feedback Control to Conditions of Strain, Stress, and Developmental Programming (англ.) // Frontiers in Endocrinology : journal. — 2017. — 20 July (vol. 8). — P. 163. — doi:10.3389/fendo.2017.00163. — PMID 28775711. — PMC 5517413.
• Bromis,K., Calem,M., Reinders,A. A., Williams,S. C., Kempton,M. J. Meta-Analysis of 89 Structural MRI Studies in Posttraumatic Stress Disorder and Comparison With Major Depressive Disorder (англ.) // American Journal of Psychiatry : journal. — 2018. — July (vol. 175, no. 10). — P. 989—998. — doi:10.1176/appi.ajp.2018.17111199. — PMID 30021460. — PMC 6169727.
• Brunet,A, Orr,S.P., Tremblay,J., Robertson,K., Nader,K, Pitman, R.K. Effect of post-retrieval propranolol on psychophysiologic responding during subsequent script-driven traumatic imagery in post-traumatic stress disorder (англ.) // Journal of Psychiatric Research : journal. — 2008. — May (vol. 42, no. 6). — P. 503—506. — doi:10.1016/j.jpsychires.2007.05.006. — PMID 17588604.
• Cornelis,M.C.,Nugent,R.N.,Amstadter,A.B.,Koenen,K.C. Genetics of Post-Traumatic Stress Disorder: Review and Recommendations for Genome-Wide Association Studies (англ.) // Current Psychiatry Reports : journal. — 2010. — August (vol. 12, no. 4). — P. 313-326. — doi:i: 10.1007/s11920-010-0126-6^{[Ошибка: Неверный DOI!]}. — PMID 20549395.
• Demakis, G. J., & Elhai, J. D. Neuropsychological and psychological aspects of malingered posttraumatic stress disorder (англ.) // Psychological Injury and Law : journal. — 2011. — Vol. 4. — P. 24—31. — doi:10.1007/s12207-011-9099-y.
• Delahanty,D.L. Toward the predeployment detection of risk for PTSD (англ.) // American Journal of Psychiatry : journal. — 2011. — January (vol. 168, no. 1). — P. 9—11. — doi:10.1176/appi.ajp.2010.10101519. — PMID 21205813.
• Earle N. Bestsellers. Kurt Vonnegut as Billy Pigrim's Case Worker: Slaughterhouse Five Reread for the Era of PTSD (англ.). The American Popular Culture Magazine (7 января 2007). Дата обращения: 14 мая 2010. Архивировано 17 февраля 2011 года.
• El-Solh, A. Management of nightmares in patients with posttraumatic stress disorder: current perspectives (англ.) // Nature and Science of Sleep : journal. — 2018. — Vol. 10. — P. 409—420. — doi:10.2147/NSS.S166089. — PMID 30538593. — PMC 6263296.
• Etkin,A., Wager,T.D. Functional neuroimaging of anxiety: a meta-analysis of emotional processing in PTSD, social anxiety disorder, and specific phobia (англ.) // American Journal of Psychiatry : journal. — 2007. — October (vol. 164, no. 10). — P. 1476—1488. — doi:10.1176/appi.ajp.2007.07030504. — PMID 17898336. — PMC 3318959.
• Eyewitness Charles Dickens survives a train crash, 1865 (англ.) // archive.today.
• Friedman,J.M. PTSD diagnosis and treatment for mental health clinicians (англ.) // Community Mental Health Journal : journal. — 1996. — April (vol. 32, no. 2). — P. 173-189.
• Frueh, B. C., Grubaugh, A. L., Elhai, J. D., & Buckley, T. C. US Department of Veterans Affairs disability policies for posttraumatic stress disorder: Administrative trends and implications for treatment, rehabilitation, and research (англ.) // American Journal of Public Health : journal. — 2007. — Vol. 97, no. 12. — P. U2143—2145. — doi:10.2105/AJPH.2007.115436. — PMID 17971542. — PMC 2089098.
• Griffin,G. D., Charron,D., Al-Daccak,R. Post-traumatic stress disorder: revisiting adrenergics, glucocorticoids, immune system effects and homeostasis (англ.) // Clinical & Translational Immunology : journal. — 2014. — November (vol. 3, no. 11). — P. 27. — doi:10.1038/cti.2014.26. — PMID 25505957. — PMC 4255796.
• Haas,M. Bouncing Forward: Transforming Bad Breaks into Breakthroughs (англ.) // Atria/Enliven. — 2015.
• Haas, M. What is Posttraumatic Growth?  (неопр.)
• Heim, C., Ehlert U., Hellhammer,D.H. The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress-related bodily disorders (англ.) // Psychoneuroendocrinology : journal. — 2000. — January (vol. 25, no. 1). — P. 1—35. — doi:10.1016/S0306-4530(99)00035-9. — PMID 10633533.
• Histoire du trauma  (неопр.).
• U.S. Department of Veterans Affairs Lifestyle Changes Recommended for PTSD Patients  (неопр.). Information on trauma and PTSD for veterans, general public and family from the National Center for PTSD. U.S. Department of Veterans Affairs. Дата обращения: 8 июня 2013. Архивировано 31 июля 2009 года.
• Livingston, Michael (2006). "The Shellshocked Hobbit: The First World War and Tolkien's Trauma of the Ring". Mythlore. Mythopoeic Society. pp. 77—92. Дата обращения: 3 июня 2011.
• Olszewski,T.M., Varrasse,J.F. The neurobiology of PTSD: implications for nurses (англ.) // Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services : journal. — 2005. — June (vol. 43, no. 6). — P. 40—7. — PMID 16018133.
• Romm, C. Animals Can Get PTSD, Too (англ.) // New York. — 2016. — 5 May.
• Saira,M. Of Monsters and Men: Perpetrator Trauma and Mass Atrocity (англ.) // Columbia Law Review : journal. — 2015. — Vol. 115. — P. 1157—1216.
• Shakespeare-Finch,J., Lurie-Beck,J. A meta-analytic clarification of the relationship between posttraumatic growth and symptoms of posttraumatic distress disorder // Journal of Anxiety Disorders. — Philadelphia, PA: Lawrence Erlbaum Associates., 2014. — Март (т. 28, вып. 2). — С. 223—229. — doi:10.1016/j.janxdis.2013.10.005. — PMID 24291397.
• Solon, O. MDMA approved for final trials to treat PTSD before possible legalization (англ.) // The Guardian. — 2016. — 1 December. — ISSN 0261-3077.
• Straker, G. The continuous traumatic stress syndrome: The single therapeutic interview (англ.) // Psychology and Society : journal. — 1987.
• Taylor, S., Frueh, B. C., & Asmundson, G. J. G. Detection and management of malingering in people presenting for treatment of posttraumatic stress disorder: Methods, obstacles, and recommendations (англ.) // Journal of Anxiety Disorders : journal. — 2007. — Vol. 21, no. 1. — P. 22—41. — doi:10.1016/j.janxdis.2006.03.016. — PMID 16647834.
• Tedeshi, R.G., & Calhoun, L.G. Posttraumatic Growth: Conceptual Foundation and Empirical Evidence. — Philadelphia, PA: Lawrence Erlbaum Associates., 2004.
• Tedeschi, R.G., & Calhoun, L.G. Trauma and Transformation: Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, CA: Sage. — housand Oaks, CA: Sage, 1995.
• The Staplehurst Disaster 9 June 1865 The Dickens Project (англ.) : journal. — P. e.

Ссылки

• Рекомендации в отношении ПТСР, Управление по вопросам охраны психического здоровья в штате Нью-Йорк, в переводе на русский язык  (рус.) (2018).

• Рекомендации Всемирной организации здравоохранения в отношении ПТСР (Assessment and Management of Conditions Specifically Related to Stress mhGAP Intervention Guide Module) (англ.) (2013).

• Рекомендации [[Кокрановское сотрудничество|Кокрановского сотрудничества]], психологические методы лечения хронического пост-травматического стрессового расстройства (ПТСР) у взрослых (Psychological therapies for chronic post‐traumatic stress disorder (PTSD) in adults) (англ.) (13 декабря 2013).

• Рекомендации [[:en:National Collaborating Centre for Mental Health|Национального центра содействия психическому здоровью (Великобритания)]] в отношении ПТСР (Post-Traumatic Stress Disorder: The Management of PTSD in Adults and Children in Primary and Secondary Care) (англ.) (2005).