Герпетический кератит

Герпесвирусный (герпетический) кератит  — форма кератита, вызванная рецидивом герпетической инфекции в роговице. Эта инфекция может вызываться вирусами герпеса типов 1 (лабиальный), 2 (генитальный) и 3 (зостер).

• Было подсчитано, что одна треть мирового населения страдает от рекуррентных инфекций. Герпетический кератит является наиболее распространённой причиной слепоты роговичного генеза в развивающихся странах..
• Глобальная распространённость (количество новых случаев заболеваний) этого кератита примерно 1,5 млн, в том числе 40 000 новых случаев тяжёлого монокулярного ухудшения зрения или слепоты в год.

Клинические типы заболевания

Первичная инфекция

Герпетический блефарит

Первичная инфекция чаще всего проявляется в виде блефароконъюнктивита, то есть инфекции век и конъюнктивы, которая заживает без рубцов. Симптомы — пузырьки на веках, покраснение конъюнктивы, слезотечение, боль в глазу. Роговица поражается редко.

Рекуррентные инфекции глаз

Периодический герпес глаз вызывается реактивацией вируса в латентно инфицированных сенсорных ганглиях тройничного нерва, выходом вируса вниз по аксону нерва к чувствительным нервным окончаниям и последующим заражением поверхности глазного яблока. Выделяют следующие виды герпетических кератитов.

Ветвящаяся язва (эпителиальный кератит)

Появляются линейно разветвленные язвы роговицы, видимые при исследовании со щелевой лампой после окрашивания флуоресцеиновым красителем. Роговица минимально воспалена.

Пациенты с эпителиальным кератитом жалуются на ощущение инородного тела, чувствительность к свету, покраснение глаза и помутнение зрения.

Во время последующих обострений снижается чувствительность роговицы.

Роговица, окрашенная флуоресцеином: географические эпителиальные дефекты

У пациентов с иммунодефицитом или у использующих кортикостероиды язвы могут стать большими. В таких случаях их называют географическими язвами.

Дисковидный кератит (стромальный кератит)

Стромальный кератит проявляется как дисковидный отёк роговицы. Многолетний отёк роговицы приводит к постоянному образованию рубцов, являющихся основной причиной снижения зрения, связанной с ВПГ.

Симптомы стромального кератита:

• Чувствительность роговицы снижена.
• Присутствует чувство наличия в глазе инородного тела.
• Повышенное глазное давление.
• Присутствует ощущение смещенного глазного диска.
• Наличие водянистых пузырьков.
• Герпетическое поражение глазных сосудов.

Локализованный эндотелиит (локализованное воспаление эндотелиального слоя роговицы) является причиной дисковидного кератита.

Другие формы

• Метагерпетическая язва возникает при нарушении процесса заживления роговицы.

• Некротический кератит

• Кератоувеиты: это, как правило, гранулёматозный увеит с отложениями кератина на эндотелии роговицы. Односторонний увеит с глазной гипертензией почти всегда вызван герпесом.

Причина

Герпетический кератит вызывается рецидивирующей инфекцией роговицы вирусом герпеса. ВПГ является вирусом двухцепочечной ДНК, которая имеет икосаэдрическую капсиду. Вирус чаще всего передается воздушно-капельным путем или, реже, прямой инокуляцией. Инфекция ВПГ-1 встречается чаще в оральной области, а ВПГ-2 — в области половых органов.

Диагностика

Цитологическое исследование мазка с окраской по Папаниколау: видны многоядерные гигантские клетки

Диагноз герпетического кератита, как правило, ставится офтальмологами на основе осмотра глаза. Лабораторные исследования требуются редко (оно бесполезно при стромальных кератитах ввиду отсутствия живого вируса), в сложных случаях, когда клинический диагноз является неопределённым, а также при подозрении на неонатальную инфекцию герпеса.

• Существуют анализы на вирусную ДНК и на антитела к вирусам герпеса. Мазок роговицы по Tzanck или Papanicolaou показывает многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения телец. Однако, это тест с низкой чувствительностью и специфичностью.
• ДНК-тестирование является быстрым, чувствительным и специфичным, но дорогостоящим исследованием.
• Серологические тесты могут показать рост титра антител при первичной инфекции, но бесполезны при рекуррентных эпизодах.

Лечение

Лечение герпеса глаз зависит от его типа: эпителиальный кератит вызван живым вирусом, стромальный — иммунной реакцией, метагерпетический — неспособностью эпителия роговицы к заживлению.

Эпителиальный кератит

Эпителиальный кератит лечат противогерпетическими препаратами, которые очень эффективны и редко вызывают резистентность вируса. Лечение, как правило, длится 10—14 дней. Глазная мазь Ацикловир и глазные капли Trifluridine более эффективны, чем глазные капли Идоксуридин и Vidarabine. Ацикловир в таблетках так же эффективен, как и капли, и не имеет токсического действия на глаз, поэтому рекомендуется в первую очередь.

Ганцикловир и бривудин так же эффективны, как ацикловир.

Валацикловир, про-препарат ацикловира, мог бы быть столь же эффективным для глазных болезней, но он может привести к тромбоцитопенической пурпуре/гемолитически-уремическому синдрому с тяжёлыми формами у пациентов с ослабленным иммунитетом. Таким образом, он должен использоваться с осторожностью, если иммунный статус пациента неизвестен.

Местные кортикостероиды противопоказаны в присутствии активного герпетического кератита эпителия; пациенты с этим заболеванием, которые используют системные кортикостероиды для других показаний, должны учитывать возможность конфликта с системной противовирусной терапией.

Интерферон, используемый либо отдельно в виде капель, либо с санацией, был показан как эффективное средство лечения, особенно при высоких концентрациях.

Стромальный кератит

Герпетический стромальный кератит лечится каплями преднизолона каждые 2 часа и противовирусным препаратом (ацикловир или валацикловир) местно или внутрь. Частота применения преднизолона должна снижаться каждые 1-2 недели в зависимости от степени клинического улучшения. Противовирусные препараты в каплях не абсорбируются роговицей через неповреждённый эпителий, но перорально принимаемый ацикловир проникает в глаз через неповреждённую роговицу и переднюю камеру. Таким образом, ацикловир в таблетках может быть показан при глубоком дисковидном кератите.

Метагерпетическая язва

Лечение включает в себя искусственные слёзы и увлажняющие глазные капли, останавливающие токсические препараты, выполнение окклюзии слёзной точки, лечебные контактные линзы и амниотическую пересадку мембраны. Эти меры направлены на улучшение заживления эпителия роговицы.